CONSELHO REGIONAL DE TÉCNICOS EM RADIOLOGIA
19ª Região com Jurisdição nos estados do
d Amazonas e Roraima
Serviço Público Federal
SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO PESSOA JURÍDICA
( ) Registro Principal
(
) Registro Secundário
AREA DE ATUAÇÃO
(
) Radiodiagnóstico
(
) Veterinária (
) Industrial
( ) Prestadora de Serviços
( ) Diagnóstico
( ) Outros
ESPECIFICAÇÃO DE SERVIÇOS PRESTADOS
(
(
(
(
) Radiologia Convencional
) Radiologia Veterinária
) Radiologia Odontológica
) Radiologia Industrial
(
(
(
(
) Mamografia
) Densitometria Óssea
) Ressonância Magnética
) Radioterapia
(
(
(
) Tomografia Computadorizada
) Litotripsia
) Hemodinâmica
(
) Pet Scan
IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Nome Fantasia da Empresa
Endereço
Bairro
CEP
Cidade/UF
Tel. Residencial
Tel. Celular
E-mail
Inscrição CNPJ
Licença Func. SES
Instr. de Constit. N°
Livro
Estabelecimento:
( ) Único
Folha
(
Data
) Filial
(
) Matriz
NOME DA ENTIDADE MANTENEDORA
Entidade
Bairro
CEP
Cidade/UF
Tel. Residencial
Tel. Celular
E-mail
CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO
(
(
(
(
) Particular
) Público
) Inst. de Poder Público
) Civil
(
(
(
(
) Federal
) Fundação
) Militar
) Estadual
(
(
(
(
______________________________________________
Assinatura do Solicitante
) S/ Fins lucrativos
) C/ Fins lucrativos
) Autarquia
) Cooperativa
(
(
(
(
) Municipal
) Emp. Pública
) Sindicato
) Outros
______________________________________________
Local e Data
CRTR 19ª REGIÃO
CONSELHO REGIONAL DE TÉCNICOS EM RADIOLOGIA
Rua Rio Eiru(antiga Av. Rio Branco) Qd: 36 Nº: 24 Conj. Vieiralves – N. Sª das Graças - CEP: 69053-520
69053
Manaus-AM
Fone: (92) 3308-6914 Fax: ( 92 ) 3213-9583
9583
E-mail:
mail: [email protected] Site: www.crtr19.gov.br
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Serviço Público Federal
IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
PROPRIETÁRIO – SÓCIO – ADMINISTRADOR
Nome Completo:
Endereço Residencial:
Bairro
CEP
Cidade/UF
______________________________________________
Assinatura/Carimbo
MÉDICO RADIOLOGISTA RESPOSAVEL
Nome Completo:
Endereço Residencial:
Bairro
CEP
Cidade/UF
______________________________________________
Assinatura/Carimbo
SUPERVISOR DAS APLICAÇÕES DAS TÉCNICAS RADIÓGICAS
Nome Completo:
Endereço Residencial
Bairro
CEP
Cidade/UF
______________________________________________
Assinatura/Carimbo
PROFISSIONAIS TÉCNICOS QUE PRESTAM SERVIÇOS À INSTI TUIÇÃO
NOME
N° CRTR
OBS
CRTR 19ª REGIÃO
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CONSELHO
ELHO REGIONAL DE TÉCNICOS EM RADIOLOGIA
19ª Região com Jurisdição nos estados de Amazonas e Roraima
Serviço Público Federal
Ilmo. Sr.
Presidente do Conselho Regional de Técnicos em Radiologia 19ª Região
A Empresa ___________________________________________________________________,
inscrita no CNPJ sob o
Nº______________________________, situado à _______________________________________________,seus respectivos
responsáveis de acordo com a Resolução CONTER nº 07/89 e da Lei 6.839/80, vem requerer
a V.Sª. inscrição/registro neste Conselho Regional de Técnicos em Radiologia da 19ª Região.
( X ) Registro Pessoa Jurídica
Para tanto junto os seguintes documentos, observando a posição de cópias frente e verso na frente do p apel.
• Documentação: todos os documentos autenticados em cartório.
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS (resolução CONTER n° 07/1989 e 44/1992)
( ) Cópia do Contrato Social da Empresa
( ) Comprovante de endereço da Empresa
( ) Cópia da Carteira de Identidade dos Sócios
( ) Cópia do CPF dos Sócios
( ) Cópia do RG dos
os Tecnólogos, Técnicos e Auxiliares
Auxil
em Radiologia que prestam serviços para a Empresa
Emp
( ) Cópia do CPF dos Tecnólogos, Técnicos e Auxiliares
Auxi
em Radiologia quee prestam serviços para a Empresa
Em
( ) Cópia da Carteira de Habilitação Profissional dos Tecnólogos, Técnicos e Auxiliares em Radiologia que
Prestam serviços para a Empresa.
( ) Cópia de Inscrição do CNPJ da Empresa
( ) Taxa de Inscrição, cópia boleto bancário R$ 113,00
( ) Certidão Negativa de débitos dos profissionais junto ao CRTR 19ª Reg.
( ) Laudo de vistoria da vigilância sanitária (ANVISA).
( ) Cópia do Certificado CRM.
Nestes Termos,
Pede Deferimento,
_________________________________________________
Local e Data
_____________________________________________
Responsável pela Empresa
* Lei
Nº 6.839/1980.
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