Nutrição do Recém-Nascido
Livia Jacarandá de Faria – UTI Pediátrica do
Hospital de Base de Brasília/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de outubro de 2013
Nutrição do RN
“ Todos os neonatologistas sabem como alimentar
os prematuros. O efeito disto é que 100% dos pré
termos de muito baixo peso tem retardo de
crescimento quando recebem alta hospitalar”
Richard Cooke
Nutrição do RN
 Stress:
Glicogênio reduzido no prematuro, RCIU e
anóxia
Gasto da reserva em 2 a 3hs
Balanço nitrogenado negativo pouco revertido
por fonte exógena
Nutrição do RN
 Objetivos:
Supressão do catabolismo
Quanto menor o rn,mais precoce deve ser –
limitação de reservas, imaturidade
Aproximar o crescimento pós natal do
intraútero ?
Nutrição do RN
O aporte calórico e protéico fornecido na primeira
semana de vida aos RNs de MMBP são fortemente
associados ao neurodesenvolvimento aos 18 meses
de vida(Stephens et al)
Nutrição do RN
I- Metabolismo Hidroeletrolítico
Conteúdo de água – 78 a 90%
Nascimento – desvio de água do intra para o
extracelular
Necessidade hídrica variável com idade e
peso de nascimento
Nutrição do RN
Peso de nascimento
D1e2
Necessidade hídrica
D3
D15-30
750-1000
105
140
150
1001-1250
100
130
140
Feferbaum,2005
1251-1500
90
120
130
1501-2000
80
110
130
Nutrição do RN
 Fatores que influenciam perda hídrica
Prematuridade extrema – 100 a 300%
Calor radiante – 50 a 100%
Fototerapia – 30 a 50%
Taquipnéia- 20 a 30%
Hipertermia- 30 a 50%
Nutrição do RN
•
Redução de perdas:
Incubadora umidificada – 50 a 100%
Envoltório plástico - 30 a 50%
Ventilação mecânica- 20 a 30%
Nutrição do RN
 Na
RN termo- balanço positivo de Na
necessidade diária- 1 a 2mEq/Kg
RN pré termo- menor reabsorção
necessidade- 3 a 4mEq/Kg/d
Ambos têm dificuldade em excretar sobrecarga
Nutrição do RN
K
Insensibilidade do túbulo distal à aldosterona
pode levar a retenção nos primeiros dias de vida
em prematuros
Imaturidade anatômica
2 a 3mEq/Kg/dia
Nutrição do RN
 Ca e P
Prematuros apresentam necessidades aumentadas:
falta de estoques,uso de diuréticos e outras
drogas calciúricas
Ca – 120 a 230mg/kg/dia
P – 60 a 140 mg/kg/dia
Nutrição do RN
Leite Materno:
Ca – 28 a 33mg/dl(45-60mg/Kg/d)
P - 13 a 15mg/dl(22 a 30mg/kg/d)
Boa biodisponibilidade
Não atende necessidade do prematuro
Nutrição do RN
II- Função do TGI
Esvaziamento gástrico e trânsito intestinal
lentificados
Translocação facilitada
Atividade da lactase de 30% em relação ao RNT
Nutrição do RN
Jejum prolongado atrofia de mucosa, facilitação
à translocação
Enteral precoce melhora da tolerância à
glicose,encurtamento do tempo de progressão da
dieta e do tempo de internação,sem aumento do
risco de enterocolite
Nutrição do RN
 Leite Humano
I - Proteinas
 IgA secretora
 Lactoferrina
 Fatores de crescimento(EGF,IGF-1)
 Nucleotideos
 Taurina
Nutrição do RN
 Citocinas,prostaglandinas
 Colecistocinina
 Enzimas Lácteas
 Fatores estimuladores de proliferação de
granulócitos e macrófagos
 Catalase,glutation peroxidase
Nutrição do RN
Relação proteina do soro/caseína= 80:20
Resulta em formação de complexos mais suaves
com menor tempo de esvaziamento
Taurina – aminoácido condicionalmente essencial
necessário à conjugação de sais biliares bem como
atua como neurotransmissor
Nutrição do RN
 Lactoferrina:
Modula inflamação,diferenciação celular,possui
atividade antimicrobiana através do mecanismo de
sequestro de Fe
Nutrição do RN
II – Carboidratos:
70% Lactose – 5,3g/dL no colostro e 7g/dL no
maduro
Absorção de 90% - restante reduz a constipação
e promove crescimento de flora não patogênica
Oligossacarídeos – substratos para flora não
patogênica
Nutrição do RN
III – Lipídios:
3 a 4g/dL no maduro e 1,8 a 2,9g/dL no
colostro.45 a 55% do VCT
Presença de dois tipos de lipase
Principais Ags são de 12 a 18C
Colesterol – alta proporção induz maturação
enzimática e importante para mielinização,
produção de Vit D
Nutrição do RN
No LM pasteurizado há perda da atividade de um
dos tipos de lipase,com queda de 30% da absorção
Uso da lipase estimulada por sais biliares
recombinante tem sido estudado
Deve ser assegurado aporte ótimo de ω3 à mãe
Nutrição do RN
IV – OLIGOELEMENTOS:
Selênio
Forte correlação com atividade da glutation
peroxidase . Sugere-se que sua deficiência possa
estar associada a risco de doença pulmonar
crônica e retinopatia da prematuridade
Recomendação:2mcg/Kg/dia,podendo chegar a 5
a 7mcg/Kg/dia no PT
Nutrição do RN
Zinco:
Fundamental no metabolismo de proteínas, carboidratos e
lipídios bem como diferenciação celular e função
hormonal.
Cofator de mais de 300 metaloenzimas, participa da síntese
de colágeno,função imune
É o único oligoelemento que deve ser fornecido desde o
início da NPT
Nutrição do RN
Zinco:
Atenção especial deve ser dada a RNs com perdas
volumosas de secreções intestinais
Em fase de anabolismo o requerimento é
aumentado para síntese tecidual
Recomendação PT:400mcg/kg/dia
termo:250mcg/kg/dia
Nutrição do RN
Cobre:
Cofator de enzimas como superóxido dismutase
Atividade antioxidante,neurotransmissor,
produção de melanina
Perdas aumentadas em estomas,diarréia
Excreção biliar
Nutrição do RN
Cobre:
Sugere-se a suspensão em níveis de bilirrubina D >
2mg/dl
Deficiência:leucopenia,neutropenia, anemia
microcítica,hipopigmentação da pele
Necessidade(após 2 a 4sem de NPT):
20mcg/kg/dia
Nutrição do RN
Manganês:
Cofator enzimático
Excreção biliar
Necessidade: 1mcg/Kg/dia
Suspender se BilD> 2mg/dl
Nutrição do RN
Cromo:
Deficiência associa-se a resistência a insulina e
neuropatia periférica
Início indicado com 2 a 4 semanas de NPT
Dose – 0,2mcg/Kg/dia
Nutrição do RN
Ferro:
Excesso – efeito pró oxidante
Deficiência – anemia
Início da suplementação entre 4 e 6 semanas
2 a 3mg/kg/dia(PN < 1500gr)
2mg/kg/dia(PN 1500 a 2500gr)
Nutrição do RN
V –Vitaminas
Hidrossolúveis – dependente da dieta materna
Lipossolúveis – depósitos prévios
Vit A – baixos depósitos e reduzida absorção no
PT – 1500 a 2800UI/dia
Nutrição do RN
Vit D – baixa concentração,recomendada
suplementação:400- 800UI/dia
Prematuro – 800 a 1000UI/dia
Vit K – 4 a 25mcg/dia
Vit E – 3 a 14UI/dia
Nutrição do RN

ENTERAL
LH pré termo(14dias) :
maior concentração de calorias,lipideos (DHA),
proteina,Na e IgA ; menor concentração de
lactose,Ca e P
Sempre preferência para o da própria mãe
Nutrição do RN
 Enteral mínima:
Precoce  estímulo a peptídeos endógenos,
maturação da musculatura do TGI, melhor
oxigenação;manutenção da IgA
LM- fonte de lactobacilos
Nutrição do RN
 Probióticos:
Tentativa de manter TGI livre da flora patogênica
e supercrescimento bacteriano
Indefinição quanto a espécies ótimas
Nutrição do RN
 Aditivos(enriquecimento do LH):
Uso sugerido em RN com PN< 1500gr e/ou
IG<32sem
Objetivos: melhor crescimento, especialmente do
PC, adequação da mineralização óssea
Início com volume de dieta de 100ml/kg/dia
Nutrição do RN
* Sugestão de Progressão:
¼ da dose
2 a 3 dias- ½ da dose
2 a 3 dias- 2/3 da dose
2 a 3 dias- dose total
Máximo – 5g/100ml FM85®
Melhor ganho ponderal e mineralização
Nutrição do RN
Calorias:
FM85 – 85
Osmolaridade:
FM85- 363
Nutrição do RN
 NPT:
Suporte nutricional precoce
Prevenção do choque metabólico
Aporte: 40Kcal/kg/d – mínimo
60 a 80Kcal/Kg/d- basal
90- 120Kcal/Kg/d- crescimento
Nutrição do RN
I- Aminoácidos:
Uso precoce( primeira prescrição)- estímulo à
secreção de insulina,melhor prognóstico e
crescimento
Objetiva assemelhar aminograma ao de RNs
alimentados com LH
Pré termo- cisteína,taurina e tirosina essenciais
Nutrição do RN
 Iniciar com 1,5g/Kg/dia com aumentos de 0,5 a
1g/kg/d até 3- 4 g/kg/d
 Não houve indução a toxicidade
 Fase inicial pouco valor relação N/cal não
protéicas
 Prevenção do catabolismo – 2,5g/kg/d
 Crescimento – 2,7 a 3,5g/kg/d
Nutrição do RN
Glutamina- trofismo intestinal,ativação do sistema
imune.Não tem se traduzido com redução de
mortalidade
Condicionalmente essenciais - taurina, tirosina,
histidina, ácido aspártico e ácido glutâmico
Nutrição do RN
Para atingir-se anabolismo: 1/200,com oferta de 2
a 4g/Kg/d de aa’s até 72hs
Não houve aumento de acidose ou níveis de uréia
Nutrição do RN
As soluções apropriadas promovem balanço
nitrogenado e ganho ponderal semelhantes, com
aminograma compatível a RNPT alimentado com
LH
Observada menor incidência de colestase
Quanto mais precoce a enteral,menos colestase
Nutrição do RN
II-Lipídeos
ω3, ω6 e ω9
Preferência por solução a 20%
Início precoce – 0,5 a 1g/Kg/dia até 3
Prevenção da deficiência de ácidos graxos
essenciais
Taxa máxima de 0,18g/kg/h
Nutrição do RN
Possível benefício das soluções ω3, com efeito
antiinflamatório,observando-se redução do stress
oxidativo e consequentemente da colestase e
retinopatia da prematuridade
Nutrição do RN
Hipertrigliceridemia- comprometimento do SRE,
deslocamento da bilirrubina
Risco- peroxidação ( exposição direta à
luz),hipertensão pulmonar, imunossupressão
Pré termo- redução do clearance de lipídeos
Máx de TGL – 250mg/dl
Nutrição do RN
Considerar suplementação com carnitina em uso de
NPT exclusiva por 2 a 3 semanas
Nutrição do RN
Heparina:
Liberação de lipases lipoprotéicas endotelial e
hepática,com estímulo da lipólise.Não há melhora
na prática e pode aumentar instabilidade.
Usar se volume < 2ml/h
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III- Hidratos de carbono
Principal fonte- glicose
TIG- 5 a 7
Monitorização estrita da glicemia
Nutrição do RN
IV- Eletrólitos:
Solubilidade do Ca e P- dependente do pH, aa’s e
temperatura
Preferir soluções de fósforo orgânico
Relação Ca:P – 2 a 1,5 revelou melhor mineralização
Maior estabilidade: 1,7 a 1,3
Nutrição do RN
GlucCa 10% - 1ml= 0,47mEq Ca
1ml = 9,4mg Ca
Fosfato ácido de K – 1ml = 2mEq
1ml = 42mg
1ml = 1,1mmol
Nutrição do RN
Sais orgânicos 100% compatíveis com Ca:
Glicerofosfato dissódico:
1ml = 0,33mmol P = 31mg P
1ml = 2mEq Na
Nutrição do RN
 Cuidados com Doença Metabólica Óssea:
Sugere-se administração de altas doses de Ca e P
Alumínio é contaminante das soluções de
NPT,podendo acumular-se em áreas de
mineralização
Nutrição do RN
Monitorização da NPT:
Início- controle diário de eletrólitos,ur e
creatinina
Estável- eletrólitos 2 a 3x/semana
TGL,FAL,TGO,TGP,bils e
plaquetas- 1x/semana
Acesso central se Osm>600mOsm/L
Nutrição do RN

Complicações:
Infecção
Candida,Malassezia furfur
Via exclusiva,manipulação cuidadosa
Translocação bacteriana
Nutrição do RN
Metabólicas:
hiperglicemia
hipoglicemia
osteopenia
hipercapnia
esteatose
Nutrição do RN
 Colestase:
Jejum(redução do peristaltismo, falta de
hormônios intestinais,supercrescimento
bacteriano)
Stress oxidativo
NPT – deficiência de taurina (conjugação,
atividade da colesterol 7 α hidroxilase)
Nutrição do RN

Desmame:
Iniciar quando RN tolera >50ml/kg/d VE
Suspender quando dieta >100 a 120ml/kg com
pelo menos 50% da necessidade calórica
Desmame lento da TIG
Nutrição do RN
 Taxa de Crescimento Pós Natal
Lenta – baixo nível de cognição
Rápida –obesidade e baixo nível cognitivo.
Nutrição do RN
 Programação Metabólica
“ Estímulo ou agravo em fases críticas do
desenvolvimento levando a efeitos futuros na
morfologia ou fisiologia de um órgão”
Barker et al : aumento de 10 vezes na resistência
a insulina aos 50 anos
Nutrição do RN
Adultos que nascidos prematuros apresentam risco
maior de hipertensão e resistência a insulina; esse
risco é acrescido do risco de dislipidemia e
obesidade em adultos nascidos com retardo de
crescimento
Nutrição do RN
Aleitamento – efeito protetor(insulina, leptina,
T3,T4)
Crianças alimentadas com LM apresentaram na
idade adulta melhor perfil lipídico e sensibilidade
a insulina, além de QI mais alto
Nutrição doRN
Excesso calórico – resistência a insulina?
Promover crescimento mais lento com controle por
IMC?PC?
Nutrição do RN
 RESUMINDO...
Padronizar condutas
Iniciar suporte nutricional nas primeiras 24hs
Nutrição enteral é padrão ouro
Enteral mínima precoce
Controle aporte hídrico- PCA
Nutrição do RN
Ganho de peso de 20 a 30g/dia,mas importante
avaliar PC e IMC?
Composição corporal
Preferir lipídeo a 20%
Fósforo orgânico
Controle da adequação protéica – ur até 40 a 45
sem acidose
Controle com gl,Na,DU,diurese
Nutrição do RN
Respeitar máximo de cátions divalentes – Ca + Mg
= 16mEq/L
Preferência para acesso exclusivo
Hipomotilidade comum- manter trófica
Resíduo não deve interferir na administração da
dieta
Nutrição do RN
Se TGL> 250mg/dL, considerar suspensão por
24hs e retornar com 1g/Kg/d
Controle de P,FAL e albumina a partir de 15 dias
no PT < 1500 g –repetir a cada 15dias
PENSAR NO FUTURO...
Nutrição do RN
Bibliografia
 Lapillone A,Griffin IJ. Feeding preterm infants today for later
metabolic and cardiovascular outcomes.Jpediatr 2013;162:S7-16
 Bhatia J,Griffin I,Anderson D.Selected macro/micronutrient
needs of the routine preterm infant.Jpediatr 2013;162:S48-55
 Sathyaprasad CB,Miller M.Role of trace elements in parenteral
nutrition support of the surgical neonate.Jpediatr surgery
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 Nehra D,Fallon EM,Carlson JS.Provision of a Soy-based
intravenous lipid emulsion at 1g/kg/d does not prevent
cholestasis in neonates.Jpen 2013;37(4):498-505
 Senterre T,Rigo J.L’alimentation parentérale du prématuré
:comment la prescrire pour otimiser la croissance et le
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 NehraD,CarlsonJS,FallonEM.A.S.P.E.N Clinical Guidelines:
nutrition support of neonatal patients at risk for metabolic
bone disease.Jpen.2013 May,17
 ShoumanB,Abdel-Hady H,Badr R.Dose of intravenous lipids
and rate of bacterial clearance in preterm infants with blood
stream infections.EurJPediatr.2012;171:811-816
 Agostini C,BuoncoreG,Carnielli VP,De Curtis M. Enteral
nutrient supply for preterm infants:commentary from the
European society for paediatric gastroenterology,hepatology
and nutrition commitee on nutrition.JPGN,2010. 50(1): 8591
Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto
CONSULTEM TAMBÉM!
Nutrição enteral
Autor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira, Alessandra de Cássia
Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia
Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,
ESCS, 2013
 OBJETIVOS
 A alimentação adequada do recém-nascido tem como finalidade promover um
crescimento semelhante ao intra-uterino, tendo como resultado um crescimento e
neurodesenvolvimento normais. A despeito da melhora contínua na assistência, o
crescimento do recém-nascido (RN) de muito baixo peso ocorre consideravelmente
abaixo da taxa intra-uterina. A causa deste déficit de crescimento é a nutrição inadequada
e parece ser responsável por déficits cognitivos no desenvolvimento em longo prazo, já
que ocorre num período em que o desenvolvimento do sistema nervoso é
particularmente sensível à privação nutricional,
 De fato, o retardo de crescimento pós-natal é um problema universal e surge devido à
baixa ingesta calórica e protéica, o crescimento neonatal deficiente dos RN pré-termo
está diretamente relacionado a um deficiente crescimento e neurodesenvolvimento nas
idades de 1 a 3 e aos 7 anos. Não está muito claro, no entanto, se o atraso no
desenvolvimento pós-natal destes bebês é causa ou conseqüência deste fato, ou seja, eles
não são bem alimentados porque são pequenos e clinicamente comprometidos ou são
pequenos e doentes porque não são bem alimentados?
Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI
Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira,
Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo
em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Monitorização do suporte nutricional (nutrição enteral / nutrição
parenteral) (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP ,
Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 28/9/2012)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Estratégias para a alimentação do pré-termo: intravenoso e oral.
Quando e como?
Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
 MOTIVOS PARA SUSPENDER A DIETA: SÃO MUITOS!
 Devemos administrar os nutrientes suficientes de maneira que o recém-nascido (RN) pré-




termo tenha um crescimento adequado na mesma velocidade caso tenha nascido a termo. Esta
é a meta, porém, quase 100% destes RN pré-termos chegam a termo com déficits bastante
acentuados em termos de teor proteico, independente do regime agressivo ou convencional.
Qual é o principal motivo para que isto ocorra? Na verdade, são muitos os motivos que atrasam
o início da nutrição enteral (foram citados 24!).
-distensão abdominal: não conheço nenhum RN prematuro que em algum momento não
tenha alguma distensão abdominal
-aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles,
em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para
a suspensão da dieta oral
-uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição
-Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia,
hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio
trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia (só porque
precisa de cirurgia não vamos deixar o recém-nascido passar fome), baixos níveis de saturação
de oxigênio, está no ventilador (como o ventilador diminui a absorção de nutrientes pelo
intestino e sua utilização para o metabolismo normal?), o recém-nascido não parece estar bem
e outras desculpas que continuam amontanhando-se (nunca termina!).