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RATURA COSTAL COM HÉRNIA INTERCOSTAL E DIAFRAGMÁTICA APÓS CRISE DE TOSSE
RELATO
JORNAL BRASILEIRO DE CIRURGIA TORÁCICA
DE
CASO
Fratura costal com hérnia intercostal e
diafragmática após crise de tosse
Fractured rib with intercostal and diaphragmatic hernia after cough crisis
Lucas Asperti1, Danilo Sesma Costa1, Arnaldo Teruya2, Ruy de Barros Jr.2, Thabbta de Oliveira Nassif Silveira Vianna2,
André Galante Alencar Aranha3
RESUMO
Introdução: A hérnia intercostal transdiafragmática (HITD) é uma entidade clínica
rara. Ocorre por esgarçamento ou ruptura da musculatura diafragmática e intercostal, com protrusão de vísceras abdominais entre os arcos costais. Pode ser secundária a trauma, ou ocorrer após crise de tosse com fratura costal. Relato do caso:
Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 71 anos, fumante, com história
clínica de abaulamento após um episódio de tosse intensa. Confirmado diagnóstico
de HITD após a realização de exame físico e de imagem. Conclusões: O tratamento
da HITD é sempre cirúrgico. A escolha da via de acesso dependerá da extensão da
lesão e cada caso deve ser avaliado individualmente. Uso de fios inabsorvíveis e,
eventualmente, tela, em grandes defeitos musculares, é recomendado.
Descritores: Diafragma/cirurgia. Hérnia/cirurgia. Tosse.
ABSTRACT
Introduction: The intercostal transdiaphragmatic hernia (ITDH) is a rare clinical
entity. It occurs due to a rupture or fraying of the diaphragm and intercostal
muscles, with a protrusion of the abdominal organs between the ribs. It may be
secondary to trauma, or after a cough crisis with rib fracture. Case report: We report
a case of one patient, male, 71 years-old, smoker, with clinical history of a bulging
lesion after an episode of intensive cough. The physical and imaging examination
confirmed the diagnosis of ITDH. Conclusions: The treatment of ITDH is always
surgical. The approach will depend on the extension of the lesion and each case must
be particularly evaluated .The use of nonabsorbable suture, and eventually a soft
prosthetic graft in great muscles defects, is recommended.
Key words: Diaphragm/surgery. Hernia/surgery. Cough.
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Trabalho realizado no Hospital Guilherme Álvaro – SP e na Faculdade de Ciências Médicas de Santos (UNILUS), Santos, SP, Brasil.
Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Santos
(UNILUS), Santos, SP, Brasil.
Cirurgião Assistente do Serviço de Cirurgia Torácica, cirurgião torácico,
Santos, SP, Brasil.
Coordenador da Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia do
Hospital Guilherme Álvaro – SP, Professor Titular de Cirurgia Torácica
da Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Santos, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: André Galante Alencar Aranha.
Av. Siqueira Campos 634, apto 113 – Boqueirão – Santos, SP,
Brasil – CEP 11045-200
E-mail: [email protected]
Artigo recebido: 9/5/2011 • Artigo aceito: 8/7/2011
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A SPERTI L
A
ET AL .
hérnia intercostal transdiafragmática (HITD)
é uma entidade clínica rara. Ocorre por esgarçamento ou ruptura da musculatura diafragmática e intercostal, com protrusão de vísceras
abdominais entre os arcos costais.
inabsorvível e aproximação dos rebordos costais também com fio inabsorvível.
A HITD ode ser secundária a trauma, ou ocorrer após crise de tosse com fratura costal1-9.
Entidade clínica rara, a HITD pode ter conteúdo
de qualquer víscera abdominal através do espaço
decorrente da ruptura diafragmática e intercostal.
No caso apresentado neste artigo, havia apenas herniação hepática parcial.
RELATO DO CASO
DISCUSSÃO
Paciente do sexo masculino, 71 anos, fumante,
com queixa de abaulamento em região de transição toracoabdominal direita há aproximadamente dois anos.
Relatou que, após uma crise de tosse, sentiu dor
intensa, em pontada na região toracoabdominal direita, com piora ao tossir e melhora após ingestão
de analgésicos. Referiu área de equimose em toda
região lateral do abdome acompanhando o quadro
acima descrito e, após alguns dias, evoluiu com abaulamento progressivo da região.
Ao exame físico, apresentava abaulamento redutível no oitavo espaço intercostal, mais evidente à
manobra de Valsalva, além de distanciamento de 4
a 5 cm entre os arcos do espaço citado, com sinais
de separação anterior em sua junção costocondral
(Figura 1).
A radiografia de tórax revelou sinais de fraturas em porção posterior do oitavo arco costal e alargamento do oitavo espaço. A ultrassonografia e tomografia computadorizada evidenciavam herniação
hepática parcial através do oitavo espaço intercostal
(Figura 2).
Foi realizada toracotomia sobre o oitavo espaço
intercostal e identificado esgarçamento diafragmático
junto à parede torácica (Figura 3). Procedeu-se à
reinserção do diafragma aos arcos costais com fio
Figura 2. Tomografia computadorizada evidenciando herniação hepática entre os arcos costais.
Figura 1. Abaulamento da parede torácica durante manobra de Valsalva,
palpando-se afastamento das bordas costais.
Figura 3. Toracotomia com achado de esgarçamento da inserção diafragmática dos arcos costais.
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F RATURA
COSTAL COM HÉRNIA INTERCOSTAL E DIAFRAGMÁTICA APÓS CRISE DE TOSSE
A HITD ocorre mais frequentemente secundária
a trauma aberto ou fechado1-3,6. Há relatos na literatura de aparecimento da HITD após fratura costal
secundária a crise de tosse 1,2,4,8,9 . Fatores predisponentes associados são: DPOC, osteoporose1,2,9, asma,
diabetes e tratamento com esteroides5,7. Pode existir
fraqueza na parede do tórax, podendo estar localizada junto ao esterno, devido à existência de uma
falha dos músculos intercostais externos, ou junto às
vértebras, devido à existência de uma falha dos músculos intercostais internos. A falha da musculatura
intercostal, associada à sua lesão no momento da
fratura dos arcos costais, leva à perda da integridade
da caixa torácica1,6.
A fratura pode ocorrer em consequência de
violenta crise de tosse com contração repentina dos
músculos da parede abdominal, levando ao esgarçamento da musculatura intercostal e também da
inserção do diafragma no gradeado costal1,2,8,9. Perdendo as forças que mantêm as costelas unidas (músculos intercostais e diafragma), as costelas se sepa-
ram, criando um espaço propício ao aparecimento
da hérnia1,9. A pressão intratorácica negativa traz
vísceras abdominais para o espaço formado.
O quadro clínico da HITD caracteriza-se por
um abaulamento progressivo na transição toracoabdominal, iniciado após crise de tosse, sendo redutível
à manobra de Valsalva 1,2,8,9. Se houver fratura espontânea de costela, pode haver dor, hematoma e
sufusões hemorrágicas no local, logo após a crise
de tosse 1,9.
Radiografia simples de tórax, trânsito intestinal
e tomografia de tórax confirmam o diagnóstico1,2,6,9.
CONCLUSÃO
O tratamento das HITD é sempre cirúrgico1,2,6,9.
A escolha da via de acesso dependerá da extensão da
lesão e cada caso deve ser avaliado individualmente6.
Uso de fios inabsorvíveis, e eventualmente tela, em
grandes defeitos musculares é recomendado1,2.
REFERÊNCIAS
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