SIHAD na Criança
Ou
Afogamento Intra-Hospitalar
Versão Original:
Versão Portuguesa:
Heinrich Werner, M.D.
Lurdes Lisboa, M.D.
Francisco Cunha, M.D.
Pediatric Critical Care
University of Kentucky
Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos, Hospital S. João
Porto – Portugal

Fisiologia do Na+
 Osmolaridade,

Causas de hiponatrmia
AVP (HAD)
 Fisiologia,
SIHAD
Hiponatremia e deslocações de
água
 Tratamento, recomendações
 Casos
 Leituras sugeridas

©hwerner
Grãos de sal
Guerra do Sal
Imposto do Sal
A falta de sal pode ser fatal
©hwerner
Hiponatremia

Na+ < 130 mEq/L

Severa: < 120 mEq/L
Mortalidade de 50% em adultos
©hwerner
Osmolaridade Sérica (calculada)
=
(2 x (Na + K)) + (Ureia / 6) + (glicose / 18)
©hwerner
Osmolaridade Sérica


Calculada
Medida


O método mais exacto é a depressão do ponto de
congelação (usado no Reino Unido)
Hiato Osmolar = Osmmedida – Osmcalculada

Causas de hiato osmolar aumentado






Metanol / Etanol / Isopropanol
Manitol
Etilenoglicol
Glicerol / Sorbitol / Propilenoglicol
Contrastes Radiológicos
Lipemia
©hwerner
Osmolaridade Sérica

Normal: 275 – 295 mOsm/L Isotónico

< 275 mOsm/L = Hipotónico

> 295 mOsm/L = Hipertónico
©hwerner
Hiponatremia – Diagnóstico Diferencial

Isotónica
Pseudohiponatremia
(Osm 275-295)



Proteínas
Lípidos
Hiponatremia Hipertónica
(Osm > 295)


Glicose
Manitol
©hwerner
Hiponatremia – Dx Diferencial
Hipotónica

Hipovolémica





Perdas Renais
Perdas GI
Suor
“Terceiro espaço”

Euvolémica




SIHAD
Défice de glicocorticóides
Hipotiroidismo
Intoxicação por água
Hipervolémica


Formação de edemas
Insuficiência Renal
©hwerner
Hiponatremia
Volume
Causa mais comum de hiponatremia em
doentes hospitalizados
Hipovolémica
Perdas Renais
“””””
“””””
“””””
Perdas Extra-Renais
“””””
“”””””
“””””
Euvolémica
Hipervolémica
“”””””
“””””
SIHAD
“””””
“””””
“””””
©hwerner

Fisiologia do Na+


Osmolaridade, Causas de hiponatrémia
AVP (HAD)

Fisiologia, SIHAD
Hiponatremia e deslocações de
água
 Tratamento, recomendações
 Casos
 Leituras sugeridas

©hwerner
Hormona Antidiurética (HAD)
=
Arginina vasopressina (AVP)
©hwerner
www.vasopressin.sakura.ne.jp/ abc1/steffi
©hwerner
A Glândula Pituitária
http://www.biosbcc.net/barron/physiology/endo/hypopit.htm
©hwerner
AVP: Síntese, Transporte e
Secreção
http://www.biosbcc.net/barron/physiology/endo/hypopit.htm
©hwerner
Homeostase normal da água
Osmolaridade sérica mantida entre 275295 mOsm/L
 AVP corrige grandes variações na ingestão
de água
 A localização dos osmorreceptores é
incerta, provavelmente situam-se no
hipotálamo anterolateral

©hwerner
AVP e homeostase da água
Estímulo primário: aumento da osmolaridade
plasmática
 Hipo-osmolaridade: supressão da secreção
de HAD
 Hiperosmolaridade: aumentam os níveis de
HAD

©hwerner
Receptores AVP

Receptores V1a:


Receptores V2:


Localizados no músculo liso vascular, afectam o
tónus vascular
Rins
Receptores V3:

Pituitária anterior, regulam a libertação da
corticotropina
©hwerner
Resposta renal à AVP
AVP liga-se aos receptores V2 da
vasopressina nas células dos ductos
colectores renais
 V2 → adenilciclase → AMPc
 Os canais de água Aquaporin-2 (AQP-2) são
deslocados para a membrana plasmática
apical
 Reabsorção de água aumentada

©hwerner
Antidiurese e Sede
O limiar osmótico para a sede = 5-10
mOsm/L acima do da libertação da AVP
 O rim regula a água corporal em resposta
a alterações precoces e ligeiras
 A sede é activada por alterações de
maiores dimensões e mais ameaçadoras.

©hwerner
Sede

A capacidade da AVP para
restringir a perda de água é
limitada
O débito urinário mínimo
obrigatório (baseado na carga
de soluto) é 6-10 ml/kg/d
 As perdas extra-renais (10
ml/kg/d) não são afectadas
pela AVP


A sede compensa estas
perdas irredutíveis
©hwerner
“ O corrente hábito de
beber sem sede é
desnecessário e leva
…uma supressão rápida
da AVP … e induz um
débito urinário
aumentado.”
Robertson GL. Endocrinol Metab Clin North
Am 2001;30(3):671-94, vii.
©hwerner
Osmolaridade : Níveis de HAD e Sede
De:
Berl T, Robertson GL.
Pathophysiology of Water
Metabolism. In: Brenner AM,
ed. Brenner and Rector's
The Kidney. 6th ed.
Philadelphia: W.B.
Saunders; 2000:873.
©hwerner
Estimuladores não-osmóticos da AVP(1)

Hipotensão, hipovolemia


Relação exponencial com o nível de vasopressina
Mediada por barorreceptores (aurícula, aorta, seio
carotídeo)
Thrasher TN. Arterial baroreceptors control plasma vasopressin responses to
graded hypotension in conscious dogs. Am J Physiol Regul Integr Comp
Physiol 2000;278(2):R469-75.


Estimulam a sede
A angiotensina II estimula a libertação de AVP
Keil LC. Release of vasopressin by angiotensin II. Endocrinology
1975;96(4):1063-5.



Insuficiência Cardíaca Congestiva
Cirrose
Síndrome Nefrótico
©hwerner
Resposta
Hormonal à
Hipovolémia
De: mcdb.colorado.edu
©hwerner
Resposta da HAD a
alterações na
osmolaridade,
pressão e volume
Berl T, Robertson GL. Pathophysiology of Water
Metabolism. In: Brenner AM, ed. Brenner and
Rector's The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders; 2000:875.
©hwerner
Estimuladores não osmóticos da ADH(2)

Náuseas, vómitos
Berl T, Robertson GL.
Pathophysiology of
Water Metabolism. In:
Brenner AM, ed.
Brenner and Rector's
The Kidney. 6th ed.
Philadelphia: W.B.
Saunders; 2000:877.
©hwerner
Estimuladores não osmóticos da ADH(3)
 Doença
Pulmonar, ventilação
mecânica
 Alterações do SNC: meningite,
encefalite, tumores, trauma
Kaplan SL, Feigin RD. The syndrome of inappropriate secretion
of antidiuretic hormone in children with bacterial meningitis. J
Pediatr 1978;92(5):758-61.
©hwerner
Estimuladores não osmóticos da ADH(4)
 Hipoglicemia
Baylis PH. Arginine vasopressin response to insulin-induced
hypoglycemia in man. J Clin Endocrinol Metab 1981;53(5):935-40.
 Hipoxia,
hipercapnia
 Stress, medo, dor
 Pós-operatório
©hwerner
Drogas e secreção de AVP

Drogas causadoras de
hipotensão/hipovolémia


anestésicos
Drogas hipertensoras


Diuréticos, vasodilatadores, sedativos,
Vasopressores, glicocorticóides, fenciclidina, ketamina
Drogas que causam náuseas/vómitos
©hwerner
Drogas e secreção de AVP
Estimulantes
Morfina
Barbitúricos
Carbamazepina
Insulina
Lítio /Tricíclicos/ISRS
Nicotina
Ciclofosfamida
Vincristina
Ecstasy
Inibidores
Haloperidol
Prometazina
Fenitoína
Clonidina
Glicocorticóides
©hwerner
Hiponatremia
Volume
Causa mais comum de hiponatremia em
doentes hospitalizados
Hipovolémia
Perdas Renais
“””””
“””””
“””””
Perdas Extra-Renais
“””””
“”””””
“””””
Euvolémia
Hipervolémia
“”””””
“””””
SIHAD
“””””
“””””
“””””
©hwerner
SIHAD

Bartter and Schwartz, 1967
Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of
antidiuretic hormone. Am J Med 1967;42(5):790-806.

Definição:
Hipoosmolaridade sérica (hiponatrémia)*
 Osmolaridade Urinária > diluição máxima(>50100 mOsm/L), e geralmente NaU > 30mEq/L
 Euvolémia


“Diluição sérica, urina não diluída”
* Na ausência de pseudohiponatremia
©hwerner
SIADH

Definição

Na ausência de
 Hipotiroidismo
 Insuficiência
Adrenal
 Polidipsia Psicogénica
 Potomania de cerveja
©hwerner
SIHAD
A presença de qualquer AVP em estados
de hipoosmolaridade é anormal
 A maioria dos doentes tem níveis de AVP
dentro dos valores normais

©hwerner
SIHAD na Criança

Infecção a HHV-6 (exantema súbito)
Shimura N. Pediatr Int 2004;46(4):497-8.

Fusão espinal por escoliose (30 – 100%
incidência)
Bell GR. J Bone Joint Surg Am 1986;68(5):720-4.
Lieh-Lai M. Crit Care Med 1999;27(3):622-7.

Reparação de fenda do palato
Gomola A. Paediatr Anaesth 1998;8(1):69-71.
Coleman JJ. Ann Plast Surg 1984;12(2):207-12.

Infecção a VSR
van Steensel-Moll H. Arch Dis Child 1990;65:1237-9.
Hanna S. Acta Paediatr 2003;92(4):430-4.
©hwerner
Que crianças
hospitalizadas
não correm risco
de SIHAD ?
©hwerner

Fisiologia do Na+
 Osmolaridade,

Causas de hiponatrémia
AVP (HAD)
 Fisiologia,
SIHAD
Hiponatremia e trocas de água
 Tratamento, recomendações
 Casos
 Leituras sugeridas

©hwerner
SIHAD
A morbilidade relaciona-se com
hiponatremia
©hwerner
Hiponatremia e o SNC
H2O
Início Agudo (rápido)
©hwerner
Hiponatremia e o SNC
Extrusão
Início Crónico (lento)
©hwerner
©hwerner
SIHAD e Hiponatremia
Nível inapropriado de AVP
Ingestão de água livre
excede a saída
Hiponatremia Sintomática
Tipicamente
feito por todos !
©hwerner
Secreção Apropriada de HAD
Secreção Inapropriada de HAD
Diminuição da Secreção Renal de Água
Fluído Hipotónico
Hyponatremia
©hwerner
Hiponatremia Sintomática
Náuseas, vómitos
 Diminuição do nível de consciência
 Coma
 Convulsões
 Paragem Respiratória
 Morte

©hwerner
Hiponatremia Sintomática

As crianças podem ter maior risco de
desenvolver encefalopatia hiponatrémica



Maior ratio cérebro/crânio
? Compromisso da regulação do volume cerebral por
extrusão osmótica
Maior risco de hipoxemia
Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children:
hyponatremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002;23(11):37180.
©hwerner
Hiponatremia Sintomática
Nem todos os doentes têm a usual progressão
dos sintomas: sintomas de fase avançada podem
desenvolver-se subitamente
©hwerner
Adaptação à hiponatremia
A resposta reguladora de volume protege
do edema cerebral
 É demasiado lenta para proteger das
alterações agudas
 A recuperação após adaptação completa
é igualmente lenta

©hwerner
Adaptação à hiponatremia
Electrólitos Cerebrais
Osmóis orgânicos
Berl T, Robertson GL. Pathophysiology of Water Metabolism. In: Brenner
AM, ed. Brenner and Rector's The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders; 2000:905.
©hwerner
Hiponatremia Crónica :
Risco do tratamento
H2O
©hwerner
Mielinólise Pôntica Central

Síndrome neurológico raro ? Associado ao
rápido tratamento da hiponatremia não aguda
Lancet. 1988 Jun 25;1(8600):1439-41.
Pontine and extrapontine myelinolysis following rapid correction of hyponatraemia.
Laureno R, Karp BI.
Department of Neurology, George Washington University School of Medicine, Washington DC.
Central pontine and extrapontine myelinolysis is caused by the rapid correction of hyponatraemia. Acceptance of this concept has been
impeded by recent reports attributing myelinolysis to uncorrected hyponatraemia, overcorrection of hyponatraemia, or hypoxia. Several new
names have been proposed for this disease, but all are less specific than pontine and extrapontine myelinolysis. This proliferation of
terminology is unnecessary and adds to the confusion surrounding the aetiology of myelinolysis.
©hwerner
Tratamento da hiponatremia: riscos ?
Edema
Cerebral
Hiponatrémico
Mielinólise
Pôntica
Central
©hwerner
Hiponatremia e MPC


A maioria dos doentes com MPC após
hiponatremia sofreram paragem respiratória, que
ocorreu frequentemente antes do tratamento da
hiponatremia
Quando estudados prospectivamente doentes
com hiponatremia sintomática grave sob rápido
aumento do Na sérico com NaCl hipertónico não
tiveram morbilidade
Arieff A, Ayus J. Treatment of symptomatic hyponatremia: Neither haste nor
waste. Critical Care Med 1991;19(6):748-51.
Sarnaik A, Meert K, Hackbarth R, Fleischmann L. Management of
hyponatremic seizures in children with hypertonic saline: A safe and effective
strategy. Critical Care Med 1991;19(6):758-62.
©hwerner

Fisiologia do Na+
 Osmolaridade,

Causas de hiponatrémia
AVP (HAD)
 Fisiologia,
SIHAD
Hiponatrémia e trocas de água
 Tratamento, recomendações
 Casos
 Leituras sugeridas

©hwerner
Aguda vs. Crónica
vs.
Como saber?
©hwerner
Aguda ou Crónica?
Sintomática ou assintomática?
©hwerner

A hiponatremia sintomática requer
terapêutica activa com a administração de
fluidos salinos hipertónicos,
independentemente da duração ou
gravidade.
Arieff AI. Treatment of hyponatremic encephalopathy with antagonists to
antidiuretic hormone. J Lab Clin Med 2001;138(1):8-10.
©hwerner
Tratamento
©hwerner
Inibição da libertação da HAD

É possível usar um indutor da inibição da
libertação da HAD eficaz e até agradável
Walker J, Budweiser L. Rapid communication: A novel inhibitor. J
Junk 1978;92(5):758-61.
©hwerner
Tratamento

Aguda, sintomática
Solutos salinos hipertónicos
 Diuréticos (furosemida?)


Crónica
Restrição de fluidos
 Remover a causa
 Demeclociclina
 Bloqueador dos receptores (V2) da HAD

©hwerner
Tratamento
Défice de Na+ = Nadesejado – Nasérico x Peso(kg) x 0,6
ml 3%NaCl = Nadesejado – Nasérico x Peso(kg) x 1,2
No entanto ….
©hwerner
Tratamento

A fórmula não é precisa para o tratamento
da hiponatremia sintomática
O peso total varia com a fluidoterapia
 A administração de Na+ leva a um aumento
da excreção Na+
 Usando a fórmula o aumento de Na+ é muitas
vezes inferior ao esperado

©hwerner
Fórmula de Nguyen – Kurtz
Nguyen MK, Kurtz I. An analysis of current quantitative approaches
to the treatment of severe symptomatic SIADH with intravenous
saline therapy. Clin Exp Nephrol 2005;9(1):1-4.
©hwerner
Solução Salina Hipertónica
Objectivo: ↑ o Na+ sérico rapidamente
cerca de 5 mEq/L
 Depois corrigir mais lentamente (0,5 – 1
mEq/L/h)

ml NaCl 3 %= Nadesejado– Nasérico x Peso x 1,2
= 5 x Peso(kg) x 1,2
= 6 mL\kg
©hwerner
Fluidos Hipotónicos – Como começou?
Holliday MA, Segar WE. The
maintenance need for water in
parenteral fluid therapy. Pediatrics
1957;19(5):823-32.
©hwerner
1957
©hwerner
1957

Não é a data das recomendações!

As guidelines de 1957 foram derivadas de
crianças que estavam bem

As crianças hospitalizadas actualmente
terão provavelmente aumento dos níveis
de AVP (HAD)
©hwerner
Recomendações
Não usar por rotina fluidos hipotónicos em
crianças hospitalizadas
 Glicose a 5% + NaCl a 0.9% ou NaCl a 0.9%


Não aplicável em



Prematuros e recém-nascidos termo
Risco elevado de sobrecarga de fluidos
Perdas contínuas de água livre
©hwerner
Recomendações
Ajustar os fluidos de manutenção IV
aos estados de doença
Restrição de fluidos
Fluidos Hipotónicos
Estados edematosos
Insuficiência Renal
Deficit de água livre
Defeitos na concentração
renal
Perdas extra-renais de
água livre
Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from
dysnatremias in children. Pediatr Nephrol 2005;20(12):1687-700.
©hwerner
Recomendações
Aplica-se a unidades de saúde com ar
condicionado ou não-tropicais
 Crianças internadas em unidades sem ar
condicionado ou com instalações quentes,
podem ter maiores perdas de água

©hwerner
Recomendações

Hiponatremia Sintomática
Solução salina Hipertónica
 Tratamento em UCIP


Hiponatremia Assintomática
Restrição de fluidos
 Remover a causa

©hwerner
Caso 1
Can J Anaesth. 1991 Mar;38(2):225-6.
Symptomatic hyponatraemia due to inappropriate antidiuretic
hormone secretion following minor surgery.
Soroker D, Ezri T, Lurie S, Feld S, Savir I.
Department of Anesthesia, Kaplan Hospital, Rehovot, Israel.
A rare case of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
occurring after minor surgery is presented. A ten-year-old, previously healthy
boy underwent general anaesthesia for detorsion and right orchiopexy.
Throughout the operations, which lasted for one hour, he received 120 ml
Ringer's lactate solution. The immediate postoperative period was uneventful.
Twenty-two hours postoperatively he was found unconscious with
generalized tonic-clonic seizures. Simultaneously obtained serum sodium
concentration (121 mEq.L-1) serum osmolarity (265 mEq.L-1), urine sodium
concentration (87 mEq.L-1) and urine osmolarity (525 mEq.L-1) suggested
inappropriate antidiuretic hormone secretion which was confirmed by an
elevated serum arginine-
Que informação essencial falta neste abstract?
©hwerner
Caso 2
Can J Anaesth. 1992 Jan;39(1):97-8.
SIADH following minor surgery
To the Editor:
Soroker et al. presented a case of the postoperative syndrome of inappropriate antidiuretic hormones
(SIADH).1 We have had a similar case and others have been reported.
Our patient was a 33-yr-old woman with pelvic adhesions secondary to endometriosis. Laparotomy was
scheduled and anaesthesia was induced with thiopentone and maintained with O2:N2O, and isoflurane. Surgery
was uneventful. Estimated blood loss was 150 ml, intravenous fluids were 2800 ml of lactated Ringer's and
normal saline. Urine output was 650 ml. In the post-anaesthesia care unit (PACU) she was awake with stable
vital signs.
In the PACU the intravenous fluid was changed to D5W. The next morning she was walking and taking ice
chips. At 10:00 she complained of dizziness and a floating sensation; one hour later she complained of a
headache. At 17:00 she was noted to be smiling and feeling drowsy but at 19:15 p.m. she was found
unresponsive, cyanotic and pulseless. Cardiopulmonary resuscitation restored a haemodynamic function.
Laboratory values were normal except for a plasma sodium concentration of 116 mEq • L"1, a chloride of 80
mEq • L~l and a glucose of 416 mg-dr1. Computerized tomography showed diffuse cerebral oedema. A
neurology consultation and an iso-electric EEG were obtained and the patient was declared brain dead. An
autopsy showed hypoxic-ischaemic damage to the brain.
Que factores colocaram o doente em risco de SIHAD?
Que factores contribuíram para a hiponatremia?
©hwerner
Caso 3




2 anos, sexo feminino, 48
horas de vómitos e diarreia
Boca seca, oligúria
Temp. 39,2 ºC
Letargia ligeira, mas
apresenta o seu urso de
peluche à enfermeira
©hwerner
ADMISSION ORDERS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Admit to pediatric floor
Diagnosis: Dehydration, R/o sepsis
Condition: stable
NPO except clear liquids
Strict Ins and Outs
Cefuroxime 750 mg iv. Q 6 hours
IV: Start with bolus of 20 ml/kg (300 ml)
Use standard pediatric fluid
Then run IV at 200% maintenance (120 ml/hr)
If no urine output 2 hrs after floor admission, repeat
above fluid bolus
©hwerner
Débito urinário mínimo apesar de
repetidos bólus de fluidos
 Torna-se cada vez mais sonolenta
 Convulsão tónico-clónica generalizada
 Levada para a sala de procedimentos
para realizar punção lombar
 Durante a PL: apneia, pupilas dilatadas

Na TAC herniação das amígdalas
cerebelares
 Na+ 118 mEq/L

©hwerner
Caso 4







3 anos, sexo feminino submetida a reparação
de fenda palatina
Transferida do recobro para o serviço de
pediatria às 09:30
Glicose a 5% 1/4 Soro Fisiológico para
manutenção
Tenda humidificadora
19:00 : 35 ml de débito urinário
22:30 encontrada sem vida
Morte cerebral
©hwerner
Caso 5
2 anos, sexo feminino, estado asmático
grave, insuficiência respiratória com
hipercapnia que necessitou de intubação
 Sedação, bloqueio neuromuscular,
hiperinsuflação dinâmica em ventilação
mecânica
 PaCO2 permanece à volta de 120
 Maximização terapêutica incluindo infusão
de ketamina

©hwerner
Caso 5
Glicose a 5% 1/4 SF para manutenção
 Débito urinário 3-4 ml/kg/h


Antigénio VSR positivo
©hwerner
Caso 5
18 horas mais tarde:
 Na+ diminui de 138 para 128mEq/L
 Pupilas fixas e dilatadas
Autopsy Report
1. Status asthmaticus
2. Right ventricular hypertrophy
3.
Marked cerebral edema, with
cerebellar herniation
Que factores colocaram o
doente em risco de SIHAD?
Que factores podem ter
contribuído para o edema
cerebral?
©hwerner
Finalmente, outro síndrome:
SIADHD
©hwerner
Leituras Sugeridas
1. Arieff A, Ayus J. Treatment of symptomatic hyponatremia: Neither haste nor waste. Critical
Care Med 1991;19(6):748-51.
2. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy
children. Bmj 1992;304(6836):1218-22.
3. Ayus JC, Olivero JJ, Frommer JP. Rapid correction of severe hyponatremia with intravenous
hypertonic saline solution. Am J Med 1982;72(1):43-8.
4. Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am
J Med 1967;42(5):790-806.
5. Berry P, Belsha C. Hyponatremia. Pediatr Clin North Am 1990;37:351-63.
6. Bohn D. Problems associated with intravenous fluid administration in children: do we have the
right solutions? Curr Opin Pediatr 2000;12(3):217-21.
7. Coleman JJ, 3rd. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone associated
with cleft palate: report of a case and review of the literature. Ann Plast Surg 1984;12(2):207-12.
8. Hanna S, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic
seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003;92(4):430-4.
9. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics
1957;19(5):823-32.
10. Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
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©hwerner
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