ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS
INTERNATO EM PEDIATRIA
Critérios diagnósticos e intervenções
terapêuticas para hipotensão em recémnascido de muito baixo peso
Bruno Almeida Oliveira
Kellen Fanstone Ferraresi
Coordenação: Paulo R. Margotto
Hospital Regional
da Asa
Sul
– Unidade
de Pediatria
- 2007
BRUNO ALMEIDA
/ KELLEN
FANSTONE
/ ESCS / INTERNATO
2007
BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007
INTRODUÇÃO
• Inexistência de critérios uniformizados
para o diagnóstico de HIPOTENSÃO em
RNMBP(RN de muito baixo peso)
• Existência de parâmetros dos valores
normais da PA (pressão arterial)
Idade
gestacional
Peso de
nascimento
Idade pósnatal
• PA → avaliação do status cardiovascular
→ determina intervenções
• NÃO é o único parâmetro → MAS é o mais
utilizado.
DC(débito cardíaco) e RVP (resistência vascular
periférica): difíceis de serem medidos em RN
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INTRODUÇÃO
• Questões ainda sem repostas atualmente:
–É
possível
determinar
clinica
e
apuradamente a taxa de perfusão tecidual?
– Sinais clínicos não específicos do status
cardiovascular são importantes?
– Os neonatologistas os utilizam na hora de
intervir em casos de hipotensão?
• Existência de muitos algoritmos para o
tratamento da hipotensão:
Hipotensão resistente a vasopressores
Expansão de
volume
Suporte
inotrópico
Corticoesteróides
DOPAMINA / DOBUTAMINA / EPINEFRINA
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INTRODUÇÃO
• Associação:
neurológico.
Hipotensão
e
dano
• Não há evidência de que o tratamento
resulte em melhora ou redução das
conseqüências clinicamente importantes
(hemorragia
IV
e
leucomalácia
periventricular).
• Melhor entendimento da prática atual
informará os tipos de estudos prospectivos
que englobarão esses aspectos.
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OBJETIVOS
• Identificar
as
práticas
correntes
considerando os critérios usados para
definir hipotensão
• Determinar as principais condutas no
suporte circulatório em neonatos de muito
baixo peso durante as primeiras 72 horas
de vida, realizadas por neonatologistas do
Canadá
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MÉTODOS
• Questionário de 18 itens foi enviado aos
neonatologistas de unidades neonatais
(níveis 2 e 3) de todo o Canadá.
• Anonimato e participação voluntária foi
garantida.
• Aprovação ética pelo Instituto de Ética em
Pesquisa.
• Critério de inclusão: endereçamento dos
questionários preenchidos completamente.
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MÉTODOS
• As questões abordavam:
– Critérios diagnósticos de HIPOTENSÃO e
suas variáveis: IG, peso, níveis pressóricos
e sinais clínicos.
– Conduta:
• Drogas utilizadas como 1°, 2° ou 3° escolha
(volume, vasopressor-inotrópico, inotrópico
e esteróide).
• Doses de ataque e de manutenção
• Uso do bicarbonato de sódio
– Dados dos neonatologistas:
• Número de anos da prática médica.
• Quantidade de RN com muito baixo peso
atendidos anualmente.
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RESULTADOS
• 120 questionários foram enviados.
• 96 questionários retornaram.
• Taxa de resposta: 79%.
• 2 médicos recusaram participar
– Motivo: aposentadoria.
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RESULTADOS
• PARTICIPANTES:
– 77% trabalhavam em unidades que
assistiam, no mínimo, 50 RNMBP
anualmente.
– 43% em unidades que atendiam, no
mínimo, 100 RNMBP anualmente.
– 57% tinham no mínimo 10 anos de
experiência
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RESULTADOS
• CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
– 25,8% confiavam somente no valores
pressóricos absolutos para o diagnóstico.
– 74,2% combinavam os valores pressóricos
e os sinais clínicos de perfusão tecidual
(cor, tempo de enchimento capilar e débito
urinário).
– 87,1% critérios da British Association of
Perinatal Medicine (BAPM) (PA <Idade
gestacional)
– Outros critérios utilizados:
• Wakins, em relação ao peso
• Zubrows
• Ponto de corte de 30 mmHg (3%)
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RESULTADOS
• DROGAS UTILIZADAS:
– Droga de 1° escolha: 97% expansor
volumétrico.
• 95%: SF / 5%: Plasma ou albumina
– Dopamina: mais comum vasopressorinotrópico utilizado.
– Dobutamina: usada por 43% dos médicos
– Epinefrina: utilizada por 62% dos
neonatologistas, entretanto como droga de
3° ou 4° escolha.
– Hidrocortisona: esteróide de escolha.
– Após a dopamina, é a mais popular droga
utilizada.
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RESULTADOS
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RESULTADOS
• REGIMES TERAPÊUTICOS:
– 91% utiliza o seguinte regime:
• Expansor
dopamina.
volumétrico
seguido
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de
DISCUSSÃO
• 1° grande estudo: critérios diagnósticos da
hipotensão em RNMBP e seu manejo
terapêutico.
• 75% dos médicos incluíram os sinais
clínicos no diagnóstico da hipotensão.
• Critério diagnóstico mais utilizado: PA
média < idade gestacional, seguidos dos
critérios de Walkins e Zubrows.
• 75% dos médicos utilizaram os valores
pressóricos associados aos sinais clínicos.
• Infusão de volume é a conduta inicial pela
maioria dos participantes (SF).
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DISCUSSÃO
• Algoritmos recentes sugerem o limite de
infusão volumétrico de 10 ml/kg.
 30% utilizam este limite antes de iniciar
a terapia com inotrópicos
• Outras fontes mostram uma faixa mais
ampla: 20 – 60 ml/kg.
• Há 3 condutas predominantes relatadas:
– Volume e dopamina, seguidos de esteróide
ou dobutamina ou epinefrina
• Dopamina: ↑ efetivamente a PA
Risco de induzir ↑ RVP → ↓ DC
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DISCUSSÃO
• Dobutamina → frequentemente inefetiva
em ↑ PA
Parece promover ↑ do DC e do fluxo tecidual, podendo ser a droga
+ apropriada a ser usada na disfunção miocárdica comprovada
• Epinefrina → pode ↑ a PA e o DC
 Faltam dados que apóiem seu uso
• Não há dados que evidenciem efeitos
clinicamente importantes para qualquer
um desses agentes utilizados.
• Esteróides: agentes mais comumente
utilizados após o uso da dopamina.
 ↑ PA, entretanto há risco potencial de
efeitos adversos a curto prazo e não há
dados que comprovem a importância.
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DISCUSSÃO
• Dramática variação entre as doses de
esteróides utilizadas
 Dose inicial: 0,1 a 5 mg/kg
0,6 a 20 mg/kg
• Limitações ao tipo de estudo:*
– Viés para aqueles que não responderam
– Considera RN com peso < 1500g, sem
levar em conta a IG
– A causa da hipotensão não foi mencionada
* Apesar da alta taxa de resposta (>79%)
• Grande variação existente nas condutas:
pobre entendimento sobre a função
cardíaca normal dos RNMBP.
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DISCUSSÃO
• Falta de evidência clínica que demonstre
uma abordagem específica ao suporte
circulatório.
• Um dos principais conceitos evidenciado
pelo estudo:
– Popularidade do uso de corticoesteróides na
intervenção terapêutica da hipotensão
Apesar da incidência de efeitos adversos a curto prazo e,
potencialmente, a longo prazo
• Abordagem apropriada da hipotensão em
RNMBP continua incerta
• Estudos maiores comparando diferentes
intervenções
terapêuticas
com
um
apropriado seguimento a longo prazo são
necessários.
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Referências do artigo:
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Consultem também:
• Manuseio do choque no recém-nascido
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no
neonato de muito baixo peso durante a primeira semana
de vida
Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana
Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcão
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• Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a
dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de
resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos
prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento
Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto
• Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um
problema identificável que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
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• Hipotensão neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana
Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz
Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius
Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto
• Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido
Autor(es): Anthony Chang (USA)
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Consultem no site
www.paulomargotto.com.br
• Farmacologia neonatal
• Choque no recém-nascido
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