AUTORIZAÇÃO DE COMPRA COM
CARTÃO DE CRÉDITO DE TERCEIROS – NET
EU
PORTADOR DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE - RG
CPF/ CNPJ
AUTORIZO O LANÇAMENTO DE DÉBITO EM MEU CARTÃO REFERENTE A COMPRA DE
PRODUTOS JUNTO A EMPRESA UP! - FEITA PELO DISTRIBUIDOR CONFORME DADOS ABAIXO:
NOME DO DISTRIBUIDOR
ID DISTRIBUIDOR
NÚMERO DO CARTÃO DE CRÉDITO
BANDEIRA DO CARTÃO DE CRÉDITO
VISA
MASTERCARD
NÚMERO DO PEDIDO
DINERS
VALOR DO PEDIDO (R$)
(ASSINATURA DO TITULAR DO CARTÃO DE CRÉDITO) – IDÊNTICO À ASSINATURA DOS DOCUMENTOS
ENVIAR ESTA AUTORIZAÇÃO JUNTAMENTE COM CÓPIA SIMPLES
DO RG E CPF DO TITULAR DO CARTÃO DE CRÉDITO PARA:
[email protected], OU FAX: (11) 2185-5858.
OBS.: SEU PEDIDO SOMENTE SERÁ LIBERADO APÓS A ANÁLISE DE CRÉDITO.
DATA DE VALIDADE
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