AUTORIZAÇÃO DE CARTÃO DE CRÉDITO:
Autorizo a ABES – Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental, a
debitar em meu cartão de crédito, o valor de R$ _____________________________,
referente a inscrição para participação do XII SIBESA - Natal/RN (19/05/2014 a
21/05/2014).
NOME:___________________________________________
Número do Cartão:________________________________________
Validade: ______/_______
Código de Segurança: (*) ________________
CARTÃO: MASTERCARD
VISA
DINERS
AMEX
Cota única ( )
Parcelado em 3 vezes sem juros ( )
Assinatura:__________________________________________________
Igual a do Cartão
(*) Mastercard, Visa e Diners: 3 últimos números no verso do cartão; Amex: 4 números na frente, acima do número do cartão
Enviar essa autorização devidamente assinada para o fax (21) 2262-6838
ou para o e-mail simone.trindade@abes-dn.org.br
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