SECRETARIA DE ESTADO DA
SAÚDE DO PARANÁ
A Rede de Atenção à Urgência e
Emergência
Abril/2012
OS DESAFIOS PARA OS
SISTEMAS DE SAÚDE
NO INÍCIO DO SÉCULO XXI
Da atenção às condições
agudas para as
condições crônicas
Mudança de modelo de
atenção à saúde
Do sistema fragmentado
para o sistema integrado
Mudança de modelo de
organização do
sistema de saúde
Da gestão dos recursos
para a gestão dos fins
Mudança de modelo de
gestão do sistema de
saúde
MUDANÇA DE MODELOS NO SISTEMA
DE SAÚDE
Redes de Atenção
Condições Agudas e
à Saúde
Crônicas
CIDADÃOS
VIVENDO MAIS
E MELHOR
Gestão da
Clínica
MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Condições crônicas:
• Rede Mãe Paranaense
• Rede Saúde Mental
• Rede de Atenção à Saúde do Idoso
Condições agudas:
• Rede de atenção à urgência e
emergência
•
•
•
•
•
•
Pronto-socorros lotados
Dificuldade de internação
Recusa de recebimento de ambulâncias
Transporte fragmentado e desorganizado
Ausência de atendimento especializado
Atendimento e lotação nos serviços de
urgência de pacientes de baixo risco
• Sistema despreparado para catástrofes
Uma crise mundial
Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point
http://www.nap.edu/catalog/11621.html
HISTÓRICO
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
• É um processo de gestão do
risco clínico que tem por
objetivo estabelecer prioridade
para o atendimento dos cidadãos
que acessam os serviços de
urgência e emergência
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Fundamenta-se em 3 variáveis:
1. Gravidade (risco)
2. Recurso necessário
3. Tempo de resposta
8
OBJETIVOS DA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
 Personalizar o atendimento
 Avaliar o cidadão logo na sua chegada
 Reduzir o tempo para o atendimento: o cidadão
atendido no tempo certo de acordo com a sua
gravidade
 Determinar a área de atendimento adequada: o
cidadão deve ser encaminhado ao setor ou ponto
de atenção adequado
 Gerenciar o tempo de espera
 Retornar informações ao cidadão/familiares
Cuidado com o improviso
Vamos
lá, não
errar
Come
on! podemos
It can‘t go
todas...
wrong every time...
FUNDAMENTAÇÃO PARA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
 The Canadian Emergency Department Triage & Acuity
Scale (CTAS)
 Australasian Triage Scale (ATS)
 Manchester Triage System (MTS)
 Advanced Trauma Life Suport (ATLS)
 Advanced Cardiac Life Suport (ACLS)
 Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Projeto
Acolhimento do Pronto Socorro
 Cartilha de Acolhimento com Classificação de Risco
da Política Nacional de Humanização / MS
 Diretrizes de Classificação de Risco das UPAs
(Unidades de Pronto-Atendimento) de Belo Horizonte
OS PROTOCOLOS CLÍNICOS DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA




Canadense
Americano
Manchester (Inglês)
Australásiano
COMPARAÇÃO ENTRE OS PROTOCOLOS
DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Característica
ATS
CTAS
MTS
ESI
MAT
Escala de 5 Níveis
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Utilização universal no País
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
Baseada em Categorias de sintomas
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
SIM
Baseados em discriminantes chave
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
Baseado em algoritmos clínicos
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
Baseados em escalas de urgência pré-definidas
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM
Tempo de execução (< 3 minutos)
NÃO
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Fonte:J.gomez jimenez,
2007
PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO: O PROTOCOLO DE
MANCHESTER
VERMELHO
Emergência
0 minutos
LARANJA
Muito urgente
10 minutos
AMARELO
Urgente
60 minutos
VERDE
Pouco urgente
120 minutos
AZUL
Não urgente
240 minutos
FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)
15
Fatores que
determinam uma
prioridade:




Ameaça à vida
Ameaça à função
Dor
Duração do
problema
 Idade
 História
 Risco de maus
tratos
O PROTOCOLO DE
MANCHESTER
PROTOCOLO DE MANCHESTER: DOR ABDOMINAL EM
ADULTO
Comprometimento vias aéreas
Respiração inadequada
VERME
LHO
Choque
Dor intensa
Dor irradiando para o dorso
Vômito de sangue
LARANJA
Evacuação de sangue vivo ou escurecido
Sangramento vaginal e > 20 semanas de gravidez
Febre alta
Possível gravidez
Irradiação para ombro
Fezes enegrecidas ou vermelhas
História de vômito agudo de sangue
AMARELO
Vômito persistente
Febre alta
Dor moderada
Dor leve recente
Vômito
VERDE
Problema recente
AZUL
Apresentação
Fluxograma
Identificação da Prioridade Clínica
VERMELHO
Discriminadores
LARANJA
Discriminadores
AMARELO
Discriminadores
Discriminadores
AZUL
VERDE
MATRIZ DOS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Determinante
Classificação de Risco
Ponto ideal na Rede
Tempo Ideal
Dor Abdominal em
Adultos
Hospital Microrregional ou
Hospital Macrorregional*
Atendimento Imediato
Em áreas remotas
Transferência em no
máximo 30 minutos
Dor Abdominal em
Adultos
Hospital Microrregional**
Atendimento em no
máximo 10 minutos
Transferência em no
máximo 30 minutos
Dor Abdominal em
Adultos
Hospital Microrregional ***
Atendimento em 60
minutos.
Transferência no mesmo
dia (24 horas)
Dor Abdominal em
Adultos
UAPS
Atendimento em 120
minutos
Dor Abdominal em
Adultos
UAPS
Atendimento em 240
minutos
*Aneurisma dissecante de aorta
**Inclui PA Microrregional
***Tratamento Clínico
ALGORITMO PARA A ATENÇÃO À
DEMANDA ESPONTÂNEA
CIDADÃO PROCURA A UAPS POR DEMANDA ESPONTÂNEA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
EMERGÊNCIA?
LARANJA
VERMELHO
URGÊNCIA?
SUPORTE
BÁSICO
DE VIDA
SUPORTE
BÁSICO
DE VIDA
S.N
SAMU
URGÊNCIA URGÊNCIA
MENOR
MAIOR
(AMARELO) (VERDE)
SAMU
SAMU
P.S
P.S
P.A
PRIORIDADE
UAPS
ELETIVO (AZUL)
AGENDAMENTO
UAPS
PROTOCOLO DE MANCHESTER
• Garante critérios uniformes ao longo do
tempo e com diferentes equipes
• Acaba com triagem sem fundamentação
científica
• Só pode ser feita por enfermeiro ou médico
• Garante a segurança
– Do cidadão que será avaliado
– Do profissional de saúde
• É rápido
• Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha,
Alemanha, Holanda
• Prevê auditoria
O PROTOCOLO DE MANCHESTER:
EVIDÊNCIAS INTERNACIONAIS
PROTOCOLO DE MANCHESTER
Portugal
•
•
•
•
•
•
Vermelho = 0,5 a 1%
Laranja = 6 a 10%
Amarelo = 40%
Verde = 35%
Azul = 5%
Branco = não pertence ao Serviço de
Urgência
Evidências sobre a eficiência e segurança
do Protocolo de Manchester
•
•
•
•
•
Does the Manchester triage system detect the critically ill? Cooke
MW, Jinks S, J Accid Emerg. Medicine 1999;
Validation of physiological scoring system in the A& E
department- Subbe CP, Slater A, Menon D, Gemmel L-Emerg Med
Journal, 2006;
Detecting High risk patients with Chest pain- Speak D, Teece S,
Mackway-Jones K- Emergency nurse 2003;
Is Manchester (MTS) more than a triage system? Studying it`s
association with death and admission in a large Portuguese
Hospital- (EMJ-2009);
Reliability and validity of Manchester Triage system in a general
emergency department patient population in the netherlands:
results of a simulation study-Emergency Medicine Journal 2008.
 Os pacientes com prioridades mais altas
(vermelho, laranja) são admitidos no
hospital numa proporção muito maior que
os de menor prioridade
 Associação entre grau de prioridade e
mortes: 17 vezes maior no grupo de laranjas
e vermelhos
 Houve redução de mortes com o uso da
classificação de risco
Hipóteses comprovadas
H. M. G. Martins, L. Cuña, P. T.Freitas EMJ 2009
26
27
FONTE: HFF
VERMELHO
LARANJA
AMARELO
VERDE
AZUL
SEM
TRIAGEM
Readmissão até às 72h
0,00
0,84
6,54
0,58
0,00
0,00
Duração superior a 6h
1,33
3,52
3,98
0,38
0,67
0,00
Internação diferente de Cuidados
Intensivos
5,74
7,16
2,45
0,19
0,10
0,27
511,63
0,79
0,24
0,00
0,00
3,86
Realização de 2 ou mais análises
iguais
0,00
0,84
6,54
0,58
0,00
0,00
Realização de 2 ou mais análises
diferentes
1,39
5,97
2,64
0,11
0,00
0,00
Realização de 2 ou mais exames
de imagiologia
0,60
7,52
4,31
0,20
0,14
0,02
Realização de 2 ou mais
medicações EV
1,45
1,68
6,12
0,37
0,15
0,05
Observação por 2 ou mais
Médicos
0,95
3,89
3,87
0,35
0,08
0,00
RISCO RELATIVO
Internação em Cuidados
Intensivos
Fonte: Humberto Machado - Tese de Mestrado na universidade Nova Lisboa
NHS: EVIDENCE ADOPTION CENTRE
Model of Care Managing Emergengy
Department Attendences: A rapid review of
research literature. Feburary, 2011
 Conclusões:
 A atenção à U/E na APS reduz o número de
encaminhamentos para os serviços de urgência
 O atendimento por telefone reduz a demanda para
os hospitais
 A triagem realizada pelos enfermeiros é custo
efetiva
ARTIGOS
 LOWY A, KOHLER B, NICHOLL J. Attendance at accident and
emergency departments: unnecessary or inappropriate?
Journal of Public Health Medicine 1994;16(2):134-40.
 VAN UDEN CJT, CREBOLDER HFJM. Does setting up out of
hours primary care cooperatives outside a hospital reduce
demand for emergency care? Emergency Medicine Journal
2004;21(6):722-3.
 RICHARDS SH, WINDER R, SEAMARK D, SEAMARK C, EWINGS
P, BARWIck A, et al. Accessing out-of-hours care following
implementation of the GMS contract: an observational study.
British Journal of General Practice 2008;58(550):331-8.
 CAMPBELL JL. General practitioner appointment systems,
patient satisfaction, and use of accident and emergency
services--a study in one geographical area. Family Practice
1994;11(4):438-45.
ARTIGOS
•
WARD P, HUDDY J, HARGREAVES S, TOUQUET R, HURLEY J,
FOTHERGILL J. Primary care in London: an evaluation of
general practitioners working in an inner city accident and
emergency department. Journal of Accident & Emergency
Medicine 1996;13(1):11-5
• MURPHY AW, BURY G, PLUNKETT PK, GIBNEY D, SMITH M,
MULLAN E, et al. Randomised controlled trial of general
practitioner versus usual medical care in an urban accident and
emergency department: process, outcome, and comparative
cost. BMJ 1996;312(7039):1135-42
• ROBERTS E, MAYS N. Can primary care and community-based
models of emergency care substitute for the hospital accident
and emergency (A & E) department? Health Policy
1998;44(3):191-214
O PROTOCOLO DE
MANCHESTER: A EXPERIÊNCIA
DA SMS DE UBERLÂNDIA
Rede de Atenção em Saúde
Setor Norte
Setor Leste
UAI (8)
UBS (8)
UBSF (39)
UFU (2)
CAPS (6)
DST/AIDS
AMB. OFT.
C. REGUL.
ZOON. (2)
CRM
Setor Centro
CA DIAB.
CRST
C. RADIOL.
FONOAUD.
L. LÁB. PAL.
V. EPIDEM.
V. SANIT.
A. FARMAC.
GIDS
LAB. CQ
TUB/HANS.
M. PL/TANC
Setor Oeste
Setor Sul
Setor Norte
UAI Roosevelt
UBS Santa Rosa
UBS Brasil
UBS N. S. das Graças
2 Eq. PSF
Sala de Classificação
Cidadã classificada como AZUL,
atendimento agendado na APS
Cidadã classificada como AZUL:
Agendamento na APS
Cidadã classificada como AZUL,
atendimento na APS
AUDITORIA DO PROTOCOLO
DE MANCHESTER
• Nº de entradas-6212
• Episódios classificados-5313
– Vermelho: 09 (0,17%)
– Laranja: 276 (5,2%)
– Amarelo: 925: (17,4%)
– Verde: 3811 (71,8%)
– Azul: 180 (3,4%)
•
•
•
•
•
Branco: 112 (2,1%)
Tempo médio admissão e classificação: 12’37”
Tempo médio classificação: 1’17”
Classificações corretas: 78%
Tempo atendimento médico: V-(0) L-(9’42”) A-(13’) V-(29’
A-(30’)
• Nº de entradas-18.630
• Episódios classificados-16.160
– Vermelho: 32 (0,2%)
– Laranja: 662 (4,1%)
– Amarelo: 1.115: (6,9%)
– Verde: 13.832 (85,6%)
– Azul: 517 (3,2%)
•
•
•
•
•
Branco: 0 (0%)
Tempo médio admissão e classificação: 13’41”
Tempo médio classificação: 1’35”
Classificações corretas: 83%
Tempo atendimento médico: V-(0) L-(14’3”) A-(33’3”)
V- (51’) A- (75’
PESQUISA DE SATISFAÇÃO DA
POPULAÇÃO
87%, dizem que são bem atendidos nas UAIs e 84%
consideram o atendimento médico ótimo ou bom
“A pesquisa mostra que mais de 80% dos usuários estão
satisfeitos com o serviço prestado e com isso, vamos
aprimorar ainda mais o sistema. 95% dos pacientes
confiam no atendimento e isso pra gente é muito
importante”, afirmou o secretário Municipal de Saúde,
Gladstone Rodrigues da Cunha.
“Os esforços que todos nós estamos fazendo, são
reconhecidos pela população. Não vamos parar por ai.
Vamos continuar investindo e apoiando todas as ações de
saúde no nosso município, porque essa é uma prioridade
do meu governo”, destacou o prefeito.
A REDE DE ATENÇÃO À
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM
MINAS GERAIS
APVP / 1000 hab - 2005
82,58
69,61
RJ
ES
66,79
PR
64,91
RS
64,28
SP
63,59
MG
57,43
57,06
SC
DF
*Source: IDB – BasicShimazaki;
data and
Indicatorsdores, 2006 – DataSUS
Mafra; Cordeiro; Ferreira;
de Lucia
Source: SES MG, 2008, drawn
up by INDG
APVP
APVP
Doença Cardiovascular - 2005
14,99
12,20
RJ
ES
12,11
SP
11,80
PR
11,30
RS
Fonte: IDB – Indicadores e Dados Básicos 2006 – Datasus
Fonte: SES MG, 2008, elaborado por INDG
11,25
MG
9,69
9,55
DF
SC
APVP
Trauma - 2005
24,31
22,81
19,77
17,18
ES
RJ
PR
DF
16,44
SC
Fonte: IDB – Indicadores e Dados Básicos 2006 – Datasus
Fonte: SES MG, 2008, elaborado por INDG
15,79
SP
14,84
14,61
MG
RS
O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
A MUDANÇA DOS OBJETIVOS PARA A
ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
OBJETIVO
LEVAR O USUÁRIO PARA O
HOSPITAL
MAIS PRÓXIMO
1.Encaminhar corretamente o cidadão
2.Ao ponto de atenção à saúde certo,
capaz de prestar o cuidado efetivo
3.No menor tempo possível
FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
A MACRORREGIÃO NORTE DE MINAS
 Área Territorial: 122.176 Km²
(SP: 1.523 Km²)
 População: 1.558.610
(SP: 10.990.249 hab)
 Densidade: 12,6 Hab/ Km²
(SP: 7.216 hab/ Km²)
 8 microrregiões
 86 municípios
 Até 500 km de distância até a sede
microrregional
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
UAPS
300
HOSP. LOCAL
9
HOSP. MICRO
3
HOSP. NÍVEL 3
4
HOSP. NÍVEL 1
4
OS PONTOS
DE ATENÇÃO
À SAÚDE
COMPETÊNCIA
DOS PONTOS
DE ATENÇÃO

UAPS: é local de atendimento de agudos

Hospitais locais de baixa escala: têm importância na rede quando o
acesso a um serviço de maior densidade tecnológica ultrapassa uma
hora de deslocamento

UPA: Unidade de Pronto Atendimento: são estruturas intermediárias
entre atenção primária e hospitais; têm sentido portanto em municípios
maiores ou como estruturas de estabilização simples e devem ser
formalmente vinculadas ao hospital de referência

Hospitais microrregionais: têm que ser referência para no mínimo
100.000 habitantes e alguns deles devem responder a traumas mais
complexos de forma definitiva ou como estabilização

Hospitais macrorregionais: se especializam de acordo com o fluxo prédeterminado e alguns têm que ter escala mínima de um milhão de
habitantes para se tornarem referência (ex: trauma maior)


Hospitais de Referência ao Trauma Maior
Hospitais de Referência para a Urgência Clínica (Doenças Cardiovasculares)
MATRIZ DE COMPETÊNCIA DOS PONTOS DE
ATENÇÃO
PONTO DE
ATENÇÃO
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
CallCenter
•Classificar o risco
rede
•Orientar
interligada192 •Ativar a ambulância
Domicílio
APS
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Município
•Identificar sinais de alerta
•Adotar atitudes de prevenção;
•Acionar o 192
Município
•1º atendimento vermelho ,laranja e
amarelo
•Atendimento verde e azul
Município
MATRIZ DE COMPETÊNCIA DOS PONTOS DE
ATENÇÃO
PONTO DE
ATENÇÃO
UPA
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
•Estabilização vermelho e laranja
•Atendimento amarelo e verde
•Acolhimento e encaminhamento azul
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Município
> 200.000
habitantes
Hospital
Microrregional
sem UTI
•Estabilização vermelho
•Atendimento vermelho e laranja de acordo com
os protocolos
•Atendimento amarelo e verde
•Acolhimento e encaminhamento azul
Microrregião
Hospital
Microrregional
com UTI
•Estabilização vermelho
•Atendimento vermelho e laranja de acordo com
os protocolos
•Atendimento para amarelo e verde
•Atendimento referenciado segundo protocolo
•Acolhimento e encaminhamento azul
Microrregião
•Estabilização vermelho,laranja e amarelo
Microrregião
SAMU
MATRIZ DE COMPETÊNCIA DOS PONTOS DE ATENÇÃO
PONTO DE
ATENÇÃO
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
•Estabilização para vermelho e laranja
Macrorregião
Pronto Socorro
do Hospital
Macrorregional
•Atendimento vermelho, laranja e
amarelo
Macrorregião
Hospital
Macrorregional
•Atendimento vermelho,laranja e
amarelo
•Encaminhamento verde e azul
Macrorregião
Hospital de
Longa
Permanência
•Pacientes de longa permanência
Macrorregião
SAMU
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PIRAPORA - MG
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
QUALIFICAÇÃO:
 Reforma da estrutura, adequação dos fluxos,
equipamentos
 Construção de 60 novos leitos de terapia
intensiva na região (40 em municípios pólos
microrregionais)
 Informatização do Protocolo de Manchester
 Capacitação em Manchester:
 485 enfermeiros da APS
 383 enfermeiros dos Hospitais de referência
 Outras capacitações: ATLS, ACLS, Winfocus
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
TRANSPORTE SANITÁRIO
 Regionalização do SAMU
 Atuava somente no município de Montes
Claros
 Estendido para toda a região com aumento
de 44 ambulâncias (6 USA e 38 USB)
 Custeio compartilhado pelos municípios
(15%), estado (37,5%) e união (50%)
 Início em março/2009
 Parceria com a Polícia Militar MG
 1 helicóptero
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
USUÁRIO
PONTOS DE ATENÇÃO
CALL CENTER
(central estadual)
193 / 190
COMPLEXO REGULADOR
URGÊNCIA
NÃO
URGÊNCIA
central macrorregional
1 coordenador geral
192
CENTRAL DE
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
CENTRAL DE LEITOS
CONSULTAS, EXAMES E OUTROS
PROCEDIMENTOS
1 médico regulador
1 equipe de técnicos
1 médico regulador
1 equipe de técnicos
1 equipe de apoio de especialistas
Segue protocolo de classificação de risco.
Avalia a necessidade de enviar uma equipe com ou
sem médico ao local da ocorrência.
Decide junto com o médico regulador de leitos o
encaminhamento para o hospital.
Transfere para o Call Center as chamadas não
urgentes.
REDE
Verifica continuamente as demandas e disponibilidade
da rede.
Prioriza o atendimento à U/E.
Gerencia a lista de espera, interferindo quando é
extrapolado o teto físico e/ou financeiro.
Orienta a auditoria.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
HC - UFMG
HJXXIII
vermelho
laranja
amarelo
verde
azul
branco
Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira; de Lucia
O ATENDIMENTO AO INFARTO AGUDO
DO MIOCÁRDIO
Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira; de Lucia
Reduzindo o
atendimento e a espera
Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira;
de Lucia
VENCENDO AS DISTÂNCIAS:
SÃO JOÃO DA BARRA
PELA TERRA, ÁGUA OU AR
Shimazaki; Mafra; Cordeiro; Ferreira;
de Lucia
“Nesse mundo de transformações e
turbulências crescentes, as pessoas
precisam de ajuda para aprender e
inovar. As organizações também.
Não basta apenas fazer o que sempre
foi feito. É preciso fazer o que nunca
foi feito antes.”
FONTE: CHIAVENATO (2002)
GRATA!
[email protected]