ANEXO IV
FICHA DE INSCRIÇÃO DO CURSO DE LÍNGUA BRASILEIRA DE SINAIS – LIBRAS
DADOS PESSOAIS
NOME:
SEXO:
F
M
DATA DE NASCIMENTO:
/
/
NATURALIDADE:
UF:
NACIONALIDADE:
CPF:
.
.
-
RG:
ÓRGÃO EMISSOR:
UF:
ESTADO CIVIL:
SOLTEIRO(A)
EM UNIÃO ESTÁVEL
DIVORCIADO(A)
CASADO(A)
SEPARADO(A) JUDICIALMENTE
VIÚVO(A)
NOME DO CÔNJUGE:
FILIAÇÃO
NOME DA MÃE:
NOME DO PAI:
REFERÊNCIAS PARA CONTATO (RESIDENCIAL)
LOGRADOURO:
(rua, avenida etc.)
Nº
BAIRRO/LOCALIDADE:
MUNICÍPIO:
CEP:
TEL.:
DADOS FUNCIONAIS
UF:
-
E-MAIL:
-
CEL.:
-
SRE:
MUNICÍPIO:
ESCOLA:
FUNÇÃO ATUAL:
VÍNCULO:
PEDAGOGO
EFETIVO
PROFESSOR
TÉCNICO EDUCACIONAL
DESIGNAÇÃO TEMPORÁRIA
NÚMERO FUNCIONAL:
CARGA HORÁRIA SEMANAL:
DISCIPLINA QUE LECIONA:
h
NENHUMA (somente para não docentes)
BIOLOGIA
ARTES
FILOSOFIA
FÍSICA
EDUCAÇÃO FÍSICA
GEOGRAFIA
MATEMÁTICA
LÍNGUA ESPANHOLA
HISTÓRIA
QUÍMICA
LÍNGUA INGLESA
SOCIOLOGIA
LÍNGUA PORTUGUESA
OUTRA
ENSINO MÉDIO
ENSINO FUNDAMENTAL
EJA
OUTRA (especificar)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
TEMPO DE EXPERIÊNCIA NA EDUCAÇÃO
COMO DOCENTE:
meses
COMO NÃO DOCENTE:
meses
Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são a expressão da verdade e que tenho
ciência de todo o conteúdo do Edital do Curso de Língua Brasileira de Sinais - LIBRAS.
Assinatura do Cursista
Assinatura e Carimbo do Diretor
ANEXO V
TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE
CURSO DE LÍNGUA BRASILEIRA DE SINAIS – LIBRAS
Eu,______________________________________,
nº.
funcional
(
somente
para
servidores)
______________,declaro, para fins de direito que, assumo o compromisso de frequentar, fora do horário de
trabalho, o curso para o qual me inscrevi e que estou ciente de que não terei direito à compensação de horas e
que, em caso de desistência não justificada ao longo do curso, ficarei impossibilitado de frequentar qualquer
outro oferecido pela SEDU, em um período de 03 meses, contados a partir da data de início do curso.
Vitória, (ES),____ de ___________ de 2014.
____________________________
Cursista
______________________
Matrícula