Leitura crítica de uma revista médica
Adaptado por Luiz F. Marcopito de: Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P - Clinical epidemiology. ___eds. Little, Brown & Co, Toronto, 1985. 370p.
ARTIGOS SOBRE UM EXAME SUBSIDIÁRIO (DIAGNÓSTICO OU PROGNÓSTICO)
 O tipo de estudo foi apropriado?
 Foi feita uma avaliação "cega" (“mascarada”) contra um "padrão-ouro"?
 A definição de “padrão-ouro” é aceitável?
 A reprodutibilidade do exame deveria ter sido avaliada com mascaramento?
 A técnica para a realização do exame é de fácil execução?
 Qual a precisão das estimativas realizadas?
 Quais os valores preditivos do exame em diferentes situações?
ARTIGOS SOBRE CURSO CLÍNICO E PROGNÓSTICO
 Os pacientes foram identificados numa fase inicial e uniforme da doença?
 O estudo foi feito em clínica de atendimento primário ou terciário?
 Qual foi a perda de participantes durante o tempo de seguimento?
 A medida de interesse foi bem definida e avaliada com mascaramento?
 Foram feitos ajustes para outros possíveis fatores prognósticos?
ARTIGOS SOBRE ETIOLOGIA
 O estudo é individual ou ecológico?
 Se individual, o estudo é de coortes, de casos-controles ou transversal?
 Se de coortes, é prospectivo ou retrospectivo?
 Houve mascaramento na investigação da exposição e do efeito?
 Qual a intensidade da associação?
 Qual a intensidade da associação após ajustes para variáveis de controle?
 Há gradiente?
 Há consistência com outros tipos de estudos já realizados?
 A associação encontrada faz sentido (plausibilidade biológica/social)?
ARTIGOS SOBRE TERAPÊUTICA (OU PREVENÇÃO)
 O estudo é experimental ou observacional?
 Os pacientes foram alocados de forma realmente casualizada?
 Houve mascaramento?
 A aderência foi quantificada?
 Houve medidas destinadas a evitar contaminação e co-intervenção?
 Todos os eventos de relevância clínica foram relatados?
 A análise foi de eficácia ou efetividade?
PÁGINA
82
ARTIGOS SOBRE UM EXAME SUBSIDIÁRIO (DIAGNÓSTICO OU PROGNÓSTICO)
 O tipo de estudo foi apropriado?
 Foi feita uma avaliação "cega" (“mascarada”) contra um "padrão-ouro"?
 A definição de “padrão-ouro” é aceitável?
 A reprodutibilidade do exame deveria ter sido avaliada com mascaramento?
 A técnica para a realização do exame é de fácil execução?
 Qual a precisão das estimativas realizadas?
 Quais os valores preditivos do exame em diferentes situações?
PÁGINAS
84 a 87
 O tipo de estudo foi apropriado?
 Foi feita uma avaliação "cega" (“mascarada”)
contra um "padrão-ouro"?
 A definição de “padrão-ouro” é aceitável?
 A reprodutibilidade do exame deveria ter sido
avaliada com mascaramento?
 A técnica para a realização do exame é de fácil
execução?
 Qual a precisão das estimativas realizadas?
 Quais os valores preditivos do exame em
diferentes situações?
 O tipo de estudo foi apropriado?
Estudos retrospectivos não são apropriados para a
avaliação de um exame subsidiário (tanto
diagnóstico como prognóstico).
Para a avaliação de um exame diagnóstico o estudo
transversal é adequado, mas para a avaliação de
um exame prognóstico o estudo longitudinal
prospectivo é obrigatório.
Lê-se à p.329, meio da 2a. col.,
Comentários:
A presente pesquisa tem a
pequena desvantagem de ser
retrospectiva
 Foi feita uma avaliação "cega"
(“mascarada”) contra um "padrão-ouro"?
A validade de um exame é determinada por sua
sensibilidade e sua especificidade.
Estas propriedades têm que ser obrigatoriamente
determinadas contra um reconhecido “padrãoouro” (certeza diagnóstica ou prognóstica).
A avaliação “cega” (“mascarada”) é fundamental,
pois evita tendenciosidade, já que quem
interpreta o resultado de um exame não conhece
o resultado do outro, e vice-versa.
Lê-se à p.328, início da 1a. col.,
Material e Métodos:
O material consta de 3.030
exames bacteriológicos
(bacterioscópico + cultura)
realizados em igual número de
amostras de urina
provenientes de crianças com
suspeita de infecção urinária
ou para controle de tratamento
dessa doença,
 A definição de “padrão-ouro” é aceitável?
Pode não existir padrão-ouro em algumas
circunstâncias, ou este pode modificar-se ao longo
do tempo com o avançar do conhecimento
científico.
Lê-se à p.329, 1a. col.,
Comentários:
A urocultura quantitativa é
considerada o "padrão-ouro" do
diagnóstico de infecção urinária.
Lê-se à p.328, fim da 1a. col.,
Material e Métodos:
Quando o exame do esfregaço
corado sugeria infecção,
realizava-se a cultura
quantitativa com a urina
guardada na geladeira; em
caso contrário, aguardava-se
até o dia seguinte, fazendo-se
ou não a cultura quantitativa,
dependendo da quantidade de
crescimento na placa de agarsangue e McConkey.
 A reprodutibilidade do exame deveria ter
sido avaliada com mascaramento?
Exame cujo resultado depende da interpretação
subjetiva de observadores tem que ter sua
concordância intra e inter-observador
(reprodutibilidade) medida com mascaramento.
Se o resultado do exame é expresso de forma
categorizada (e.g., positivo, duvidoso, negativo) a
medida indicada é o índice kappa, e se o resultado
do exame é expresso de forma quantitativa (e.g.,
invasão de tecido em milímetros) a medida indicada
é o coeficiente de correlação intraclasse.
Ambas estatísticas descontam a concordância que
seria esperada apenas por acaso.
Lê-se à p.328, início da 2a. col.,
Material e Métodos:
O resultado do exame
bacterioscópico foi expresso do
seguinte modo:
a) ausência de bactérias:
nenhuma bactéria encontrada
na lâmina;
b) raras bactérias: uma bactéria
por campo em alguns campos;
c) algumas bactérias: uma
bactéria por campo em todos os
campos;
d) freqüentes bactérias: uma a
10 bactérias por campo;
e) numerosas bactérias: mais de
10 bactérias por campo.
 A técnica para a realização do exame é
de fácil execução?
Algumas técnicas de realização de exame
envolvem tantos detalhes que apenas pessoas
altamente treinadas podem executá-las,
dificultando a replicação e o uso rotineiro do
exame.
Lê-se à p.328, meio da 1a. col.,
Material e Métodos:
Todo o material que consta
desta pesquisa foi processado
por um de três técnicos
experientes e especialmente
treinados e sob supervisão e
responsabilidade de um dos
autores (LRT).
Lê-se à p.329, meio/fim da 2a.
col., Comentários:
A presença de pelo menos uma
bactéria por campo (desde que
seja apenas um único tipo de
bactéria)...
... se for vista uma
bactéria/campo, mas não em
todos os campos...
Lê-se à p.330, meio da 1a. col.,
Comentários:
... casos de contaminação
(suspeitar quando estão
presentes mais de um tipo de
bactérias, incluindo cocos,
células epiteliais e com ausência
de leucócitos);
Tabela da página 328
Bacterioscopia
Numerosas
Freqüentes
Algumas
Raras
Negativo
Total
Cultura de urina
Positiva
Negativa
280
2
87
0
100
2
89
14
0
2456
556
2474
Total
282
87
102
103
2456
3030
Tabela da página 328, com apenas duas categorias
Bacterios Positiva
copia Negativa
Total
Cultura de urina
Positiva
Negativa
556
18
0
2456
556
2474
Sensibilidade = 556 / 556 = 100%
Especificidade = 2456 / 2474 = 99,3%
VPP (valor preditivo positivo) = 556 / 574 = 96,9%
VPN (valor preditivo negativo) = 2456 / 2456 = 100%
Total
574
2456
3030
ARTIGOS SOBRE
CURSO CLÍNICO
E PROGNÓSTICO
PÁGINA 89
 Os pacientes foram identificados numa
fase inicial e uniforme da doença?
Pacientes têm que ser identificados num ponto inicial e
uniforme no curso de sua doença, de forma que todos
sejam incluídos no estudo: aqueles que sucumbem ou
que se recuperam completamente, bem como os que
persistem doentes.
Por exemplo, um estudo de base hospitalar sobre curso
clínico do infarto agudo do miocárdio deixará de incluir
os infartados (cerca de 30%) que morrem antes de chegar
ao hospital.
Por sua vez, estudos sobre risco de câncer de cólon em
pacientes com colite ulcerativa provavelmente irão
superestimá-lo se o estudo for retrospectivo (feito a partir
de casos de câncer).
 Os pacientes foram identificados numa
fase inicial e uniforme da doença?
Pacientes têm que ser identificados num ponto inicial e
uniforme no curso de sua doença, de forma que todos
sejam incluídos no estudo: aqueles que sucumbem ou
que se recuperam completamente, bem como os que
persistem doentes.
Por exemplo, um estudo de base hospitalar sobre curso
clínico do infarto agudo do miocárdio deixará de incluir
os infartados (cerca de 30%) que morrem antes de chegar
ao hospital.
Por sua vez, estudos sobre risco de câncer de cólon em
pacientes com colite ulcerativa provavelmente irão
superestimá-lo se o estudo for retrospectivo (feito a partir
de casos de câncer).
 Os pacientes foram identificados numa
fase inicial e uniforme da doença?
Pacientes têm que ser identificados num ponto inicial e
uniforme no curso de sua doença, de forma que todos
sejam incluídos no estudo: aqueles que sucumbem ou
que se recuperam completamente, bem como os que
persistem doentes.
Por exemplo, um estudo de base hospitalar sobre curso
clínico do infarto agudo do miocárdio deixará de incluir
os infartados (cerca de 30%) que morrem antes de chegar
ao hospital.
Por sua vez, estudos sobre risco de câncer de cólon em
pacientes com colite ulcerativa provavelmente irão
superestimá-lo se o estudo for retrospectivo (feito a partir
de casos de câncer).
 O estudo foi feito em clínica de
atendimento primário ou terciário?
Pacientes atendidos em clínicas altamente
especializadas costumam ser muito diferentes
daqueles da população geral, de maneira que os
resultados de estudos assim realizados podem
não se aplicar à maioria dos pacientes da prática
clínica diária.
Risco de convulsão não febril após convulsão febril:
estudos feitos em clínicas especializadas / hospitais (),
e em estudos de base populacional ()
JAMA 1980; 243:1337
 Qual foi a perda de participantes
durante o tempo de seguimento?
É natural que perdas durante o tempo de seguimento
ocorram, mas elas não devem ser excessivas a ponto
de alterar muito a estimativa da medida de interesse.
Os autores têm que fornecer no número de perdas no
seguimento, porque são várias as razões que levam
uma pessoa a deixar de participar de um estudo sobre
curso clínico e prognóstico: recusa ao tratamento,
melhora, falecimento, mudança de domicílio, ou
simplesmente se cansam de participar.
 Qual foi a perda de participantes
durante o tempo de seguimento?
É natural que perdas durante o tempo de seguimento
ocorram, mas elas não devem ser excessivas a ponto
de alterar muito a estimativa da medida de interesse.
Os autores têm que fornecer o número de perdas no
seguimento, porque são várias as razões que levam
uma pessoa a deixar de participar de um estudo sobre
curso clínico e prognóstico: recusa ao tratamento,
melhora, falecimento, mudança de domicílio, ou
simplesmente se cansam de participar.
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 39 (60%)
tenham experimentado uma recaída
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 39 (60%)
tenham experimentado uma recaída
O que aconteceria com a porcentagem de recaídas
se, daquelas 6 perdas no seguimento, todos se
sentiram tão bem que acharam não mais ser preciso
retornar ao serviço de assistência?
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 39 (60%)
tenham experimentado uma recaída
O que aconteceria com a porcentagem de recaídas
se, daquelas 6 perdas no seguimento, todos se
sentiram tão bem que acharam não mais ser preciso
retornar ao serviço de assistência?
Porcentagem de recaídas na melhor hipótese:
39
39
 =  = 55%
(65+6)
71
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 39 (60%)
tenham experimentado uma recaída
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 39 (60%)
tenham experimentado uma recaída
O que aconteceria com a porcentagem de recaídas
se, daquelas 6 perdas no seguimento, todos se
sentiram tão mal que acharam melhor trocar de
serviço de assistência?
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 39 (60%)
tenham experimentado uma recaída
O que aconteceria com a porcentagem de recaídas
se, daquelas 6 perdas no seguimento, todos se
sentiram tão mal que acharam melhor trocar de
serviço de assistência?
Porcentagem de recaídas na pior hipótese:
(39+6)
45
 =  = 63%
(65+6)
71
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 39 (60%)
tenham experimentado uma recaída
Porcentagem de recaídas na melhor hipótese:
39
39
 =  = 55%
(65+6)
71
Porcentagem de recaídas na pior hipótese:
(39+6)
45
 =  = 63%
(65+6)
71
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 1 (1,5%) tenha
falecido
O que aconteceria com
a porcentagem de óbitos
se, daquelas 6 perdas no seguimento,
todos tivessem sobrevivido?
Porcentagem de óbitos na melhor hipótese:
1
1
 =  = 1,4%
(65+6)
71
Suponha que, num estudo sobre prognóstico de 71
pacientes, 6 (8%) tenham se perdido no seguimento
Suponha ainda que, dos 65 restantes, 1 (1,5%) tenha
falecido
O que aconteceria com
a porcentagem de óbitos
se, daquelas 6 perdas no seguimento,
todos tivessem falecido?
Porcentagem de óbitos na pior hipótese:
(1+6)
7
 =  = 9,9%
(65+6)
71
 A medida de interesse foi bem definida e
avaliada com mascaramento?
Por exemplo, se num estudo sobre o prognóstico de
pacientes com isquemia cerebral transitória a medida de
interesse for definida apenas como ocorrência de
“derrame”, ficará a dúvida se os casos mais leves
devem ou não ser incluídos. A clara definição é,
portanto, fundamental.
O mascaramento do observador é um ponto crucial,
porque se este sabe quais pacientes têm o fator
prognóstico estudado, tenderá a observá-los com mais
atenção.
 A medida de interesse foi bem definida e
avaliada com mascaramento?
Por exemplo, se num estudo sobre o prognóstico de
pacientes com isquemia cerebral transitória a medida de
interesse for definida apenas como ocorrência de
“derrame”, ficará a dúvida se os casos mais leves
devem ou não ser incluídos. A clara definição é,
portanto, fundamental.
O mascaramento do observador é um ponto crucial,
porque se este sabe quais pacientes têm o fator
prognóstico estudado, tenderá a observá-los com mais
atenção.
 Foram feitos ajustes para outros possíveis
fatores prognósticos?
A falta de ajuste para outros fatores pode levar à atribuição
errônea de papel determinante a uma característica que, na
verdade, era simplesmente um “marcador” de outras de
real importância, ou mascarar o papel determinantes de
fatores realmente importantes.
Por exemplo, no estudo de Framingham (1978), a incidência
de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) e doença
reumática do coração (DRC) foi semelhante à de pacientes
com FA sem DRC.
Estes últimos, no entanto, eram mais idosos e mais
hipertensos. Após ajuste para essas variáveis, a
associação de DR com FA aumentou em seis vezes o risco
de AVC.
 Foram feitos ajustes para outros possíveis
fatores prognósticos?
A falta de ajuste para outros fatores pode levar à atribuição
errônea de papel determinante a uma característica que, na
verdade, era simplesmente um “marcador” de outras de
real importância, ou mascarar o papel determinantes de
fatores realmente importantes.
Por exemplo, no estudo de Framingham (1978), a incidência
de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) e doença
reumática do coração (DRC) foi semelhante à de pacientes
com FA sem DRC.
Estes últimos, no entanto, eram mais idosos e mais
hipertensos. Após ajuste para essas variáveis, a
associação de DR com FA aumentou em seis vezes o risco
de AVC.
 Foram feitos ajustes para outros possíveis
fatores prognósticos?
A falta de ajuste para outros fatores pode levar à atribuição
errônea de papel determinante a uma característica que, na
verdade, era simplesmente um “marcador” de outras de
real importância, ou mascarar o papel determinantes de
fatores realmente importantes.
Por exemplo, no estudo de Framingham (1978), a incidência
de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) e doença
reumática do coração (DRC) foi semelhante à de pacientes
com FA sem DRC.
Estes últimos, no entanto, eram mais idosos e mais
hipertensos. Após ajuste para essas variáveis, a
associação de DR com FA aumentou em seis vezes o risco
de AVC.
ARTIGOS SOBRE
ETIOLOGIA
PÁGINA 90
Força de evidência
Mais forte
Tipo de estudo individual observacional sobre etiologia
Estudo prospectivo de coortes, com mascaramento
Estudo prospectivo de coortes, sem mascaramento
Estudo retrospectivo de coortes, com mascaramento
Estudo retrospectivo de coortes, sem mascaramento
Estudo de casos e controles, com mascaramento
Estudo de casos e controles, sem mascaramento
Série de casos
Mais fraca
Estudo transversal
ARTIGOS SOBRE
TERAPÊUTICA
(E PREVENÇÃO)
PÁGINA 91
PÁGINA 91
Força de evidência
Mais forte
Mais fraca
Tipo de estudo sobre terapêutica e/ou prevenção
Ensaio clínico casualizado com alto poder estatístico
Ensaio clínico casualizado com baixo poder estatístico
Estudo de coortes concorrentes
Estudo de coortes não-concorrentes (históricas)
Série descritiva de casos
Os estudos observacionais atualmente
enfrentam forte descrédito
na avaliação de prevenção,
após os reveses sofridos com as
substâncias antioxidantes
[beta-caroteno, vitaminas E e C]
e terapêutica de reposição hormonal:
estudos experimentais casualizados
forneceram resultados opostos aos de
estudos observacionais na prevenção de
doença cardiovascular.
No que se refere a prevenção,
estudos experimentais casualizados
forneceram resultados
opostos aos de estudos observacionais
com relação às substâncias antioxidantes
na prevenção de doença cardiovascular
Mortalidade por doença cardiovascular
em pessoas recebendo beta-caroteno
6 estudos
observacionais
de coortes
4 estudos
experimentais
casualizados
.
0,1
.
0,5
.
0,75
.
1
.
1,25
.
1,5
.
1,75
Risco relativo e intervalo de confiança de 95%
Egger M et al. - Br Med J 1998; 316:140-4
Ainda em relação a doenças cardiovasculares,
exemplos semelhantes ocorreram com
terapêutica com reposição hormonal
vitamina E
vitamina C
porque nos estudos observacionais, a coorte
que aparentemente recebia proteção com o uso
dessas substâncias provavelmente diferia em
muitas características da coorte que não as
usava.
Porcentagem (%) de mulheres
em cada quartil de nível plasmático de vitamina C,
de acordo com algumas características
socioeconômicas e pessoais da vida adulta
(British Women’s Heart and Health Study, 4286 mulheres com 60-79 anos de idade
aleatoriamente selecionadas de 23 cidades britânicas)
Quartil de dosagem de vitamina C
Mais
baixo
Médio
baixo
Médio
alto
Mais
alto
Com ocupação manual
61,7
56,1
46,0
44,7
Com habitação subsidiada
19,1
11,2
10,3
8,5
Tabagistas
17,6
11,5
7,6
6,4
Obesas (IMC>30 kg/m2)
31,5
28,0
24,6
21,1
Com atividade física no lazer
11,1
18,0
20,5
22,9
% de mulheres
Lawlor DA et al. – Lancet 2004; 363:1724-7
 Os pacientes foram alocados de
forma realmente casualizada?
 Os pacientes foram alocados de
forma realmente casualizada?
Isso costuma estar informado já no título ou no
resumo do artigo.
 Os pacientes foram alocados de
forma realmente casualizada?
Isso costuma estar informado já no título ou no
resumo do artigo.
Para verificar se o sorteio deu certo, procure pelas
características de base dos grupos sendo
comparados, que os autores costumam apresentar
na primeira tabela da seção de Resultados.
 Os pacientes foram alocados de
forma realmente casualizada?
Isso costuma estar informado já no título ou no
resumo do artigo.
Para verificar se o sorteio deu certo, procure pelas
características de base dos grupos sendo
comparados, que os autores costumam apresentar
na primeira tabela da seção de Resultados.
Quando as amostras são pequenas (situação de
baixo poder estatístico) o sorteio pode não gerar
grupos completamente comparáveis.
Características iniciais dos participantes
Ramipril (n=4645)
Placebo (n=4652)
Idade (anos)
Pressão arterial (mm Hg)
Freqüência cardíaca (batimentos/minuto)
Índice de massa corpórea (kg/m2)
História de doença arterial coronária (%)
História de isquemia cerebral (%)
Doença vascular periférica (%)
Hipertensão arterial sistêmica (%)
Diabetes melito (%)
Colesterol total aumentado (%)
HDL-colesterol diminuído (%)
Tabagismo atual (%)
Uso de beta-bloqueadores (%)
Uso de aspirina / antiplaquetários (%)
Uso de anti-lipídicos (%)
Uso de diuréticos (%)
Uso de bloqueador de canal de cálcio (%)
Hipertrofia de ventrículo esquerdo (%)
Microalbuminúria (%)
66  7
139  20 / 79  11
69  11
28  4
79,5
10,8
42,3
47,6
38,9
65,4
18,1
13,9
39,2
75,3
28,4
15,3
46,3
8,2
20,5
66  7
139  20 / 79  11
69  11
28  4
81,4
11,0
44,8
46,1
38,0
66,4
18,9
14,5
39,8
76,9
28,8
15,2
47,9
8,7
21,6
Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G - Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk
Fonte:
N Engl J Med 2000; 342:145-53. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril,
patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342(3):145-53
on cardiovascular events in high-risk patients.
 Houve mascaramento?
Às vezes o mascaramento não é possível
(por exemplo: tratamento clínico versus cirúrgico;
drágeas versus cápsulas).
Toda vez que for possível, é altamente desejável o
mascaramento duplo (participantes e observadores)
– para eliminar o viés de aferição.
Pacientes com prurido crônico grave entraram num ensaio
clínico duplo mascarado do tipo “cross-over design”, para testar drogas
anti-pruriginosas.
Cada um dos 46 pacientes recebeu, por uma semana seguida numa ordem casualizada - ciproheptadine, trimeprazine ou placebo.
Havia uma semana de repouso, sem qualquer comprimido,
aleatoriamente introduzida na seqüência dos tratamentos.
Os efeitos foram avaliados por meio de um “escore de prurido”:
maior o escore, pior o prurido.
Escore
Ciproheptadine
Trimeprazine
Placebo
Nada
28
35
30
50
Fischer RW - Comparison of antipruritic drugs administered orally. A double blind study. JAMA 1968; 203:418-9
 A aderência foi quantificada?
 A aderência foi quantificada?
Como regra geral, considera-se como aderente o
participante que cumpre pelo menos 80% da prescrição.
 A aderência foi quantificada?
Como regra geral, considera-se como aderente o
participante que cumpre pelo menos 80% da prescrição.
Mesmo que o grupo controle esteja designado a receber
placebo, a aderência deve ser medida, porque se sabe
que os participantes aderentes (até ao placebo) têm
melhor desempenho que os não-aderentes.
 A aderência foi quantificada?
Como regra geral, considera-se como aderente o
participante que cumpre pelo menos 80% da prescrição.
Mesmo que o grupo controle esteja designado a receber
placebo, a aderência deve ser medida, porque se sabe
que os participantes aderentes (até ao placebo) têm
melhor desempenho que os não-aderentes.
Isso terá implicação no tipo de análise: a análise será de
eficácia se levar em consideração apenas os aderentes,
e será de efetividade (ou de “intention to treat”) se incluir
todos os participantes.
Coronary Drug Project Research Group
Influence of adherence to treatment and response of
cholesterol on mortality in the coronary drug project
CLOFIBRATE versus PLACEBO
Efeito da aderência à prescrição
sobre a mortalidade em cinco anos, homens do
Coronary Drug Project Research Group
No homens
Aderência à
prescrição
Mortalidade*
< 80%
882
26%
≥ 80%
1.813
16%
* Ajustada para 40 fatores de risco e outras características de base
Adaptado por Sackett DL, Haynes RB, Tugwell, 1985, de: N Engl J Med 1980; 303: 1038-41
Efeito da aderência à prescrição
sobre a mortalidade em cinco anos, homens do
Coronary Drug Project Research Group
No homens
Aderência à
prescrição
Mortalidade*
< 80%
882
26%
≥ 80%
1.813
16%
* Ajustada para 40 fatores de risco e outras características de base
Adaptado por Sackett DL, Haynes RB, Tugwell, 1985, de: N Engl J Med 1980; 303: 1038-41
 Houve medidas destinadas a evitar
contaminação e co-intervenção?
Contaminação: pessoas no grupo controle recebem
a intervenção em estudo (por exemplo, num ensaio
clínico sobre uma nova dieta, pessoas no grupo controle
podem ter acesso à dieta experimental e adotá-la), o que
leva a diminuição na diferença de efeito entre os grupos
sendo comparados.
Co-intervenção:
aplicação de procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos adicionais ao grupo
experimental (por exemplo, se uma nova droga para
tratamento de artrite reumatóide provoca cefaléia, o
grupo experimental pode estar fazendo uso adicional de
aspirina) o que causa aumento espúrio na diferença em
desfechos clínicos com relação ao grupo controle.
 Houve medidas destinadas a evitar
contaminação e co-intervenção?
Contaminação: pessoas no grupo controle recebem
a intervenção em estudo (por exemplo, num ensaio
clínico sobre uma nova dieta, pessoas no grupo controle
podem ter acesso à dieta experimental e adotá-la), o que
leva a diminuição na diferença de efeito entre os grupos
sendo comparados.
Co-intervenção:
aplicação de procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos adicionais ao grupo
experimental (por exemplo, se uma nova droga para
tratamento de artrite reumatóide provoca cefaléia, o
grupo experimental pode estar fazendo uso adicional de
aspirina) o que causa aumento espúrio na diferença em
desfechos clínicos com relação ao grupo controle.
 Houve medidas destinadas a evitar
contaminação e co-intervenção?
Contaminação: pessoas no grupo controle recebem
a intervenção em estudo (por exemplo, num ensaio
clínico sobre uma nova dieta, pessoas no grupo controle
podem ter acesso à dieta experimental e adotá-la), o que
leva a diminuição na diferença de efeito entre os grupos
sendo comparados.
Co-intervenção:
aplicação de procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos adicionais ao grupo
experimental (por exemplo, se uma nova droga para
tratamento de artrite reumatóide provoca cefaléia, o
grupo experimental pode estar fazendo uso adicional de
aspirina) o que causa aumento espúrio na diferença em
desfechos clínicos com relação ao grupo controle.
 Todos os eventos de relevância clínica
foram relatados?
 Todos os eventos de relevância clínica
foram relatados?
Um tratamento pode aumentar significantemente o
FEV1 em asmáticos, mas pode não reduzir o número
de visitas a prontos-socorros ou de internações
hospitalares...
Eventos de relevância clínica
no ensaio clínico casualizado sobre
clofibrate na prevenção de doença coronária
Placebo
Clofibrate
Média de mudança no
colesterol sérico (%)
+1
-9
Infarto do miocárdio não-fatal
por 10.000
7,2
5,8
Infarto do miocárdio (fatal e
não-fatal) por 10.000
8,9
7,4
Total de óbitos por 1.000
pessoas
5,2
6,2
Lancet 1980; 2:379-85