Oficina de capacitação em vigilância
epidemiológica da Dengue:
investigação de óbitos e diagnósticos
diferenciais.
09 a 11 de novembro de 2010
Protocolo de investigação de óbitos
suspeitos de Dengue
Grupo Técnico elaborador
Ana Cristina Simplicio
Carlos Alexandre Antunes Brito
Cecília de Araújo Nicolai
Kleber Giovani Luz
Lívia Carla Vinhal
Lúcia Alves Rocha
Ludmila Passos Costa
Vera Lúcia Reis de Souza Barros
Ministério da Saúde 2009
Letalidade Bahia
Metas:
2010: < 2,6%
2011: < 2%
Atual: 2,9%
(fonte Sinan)
Objetivos
- Instrumentalizar a vigilância epidemiológica no processo de
investigação de casos suspeitos de dengue que evoluíram
para óbito;
- Identificar fatores relacionados à assistência do paciente
com dengue que evoluíram para o óbito;
- Determinar o grau de evitabilidade dos óbitos por dengue;
- Subsidiar a adequação imediata dos processos de trabalho
envolvidos no atendimento do paciente com dengue.
Metodologia
Deverá ser realizada uma investigação de cada
caso suspeito de dengue que evoluiu para óbito. A
investigação deve ser conduzida imediatamente
após a notificação do caso utilizando questionário
padronizado (ver anexo).
Investigação de casos (quem deve ser investigado).
Serão investigados todos os óbitos com qualquer uma das
características abaixo:
Óbitos que se encaixam na definição de caso suspeito de
dengue ou FHD;
Casos notificados e/ou confirmados que evoluíram para
óbito;
Declaração de óbitos tendo como causa da morte dengue ou
FHD;
Óbitos cujos resultados laboratoriais inespecíficos
disponíveis suportam a suspeita clínica de dengue (Ex:
plaquetometria < ou igual a 100.000 e extravasamento
plasmático).
Fontes de informação
Notificação do caso
São as unidades hospitalares que geralmente notificam
casos suspeitos de dengue que evoluíram para óbito, por
isso institua que todos os hospitais devem notificar o caso
imediatamente após a ocorrência do óbito;
Apesar da fonte de informação principal ser as unidades
hospitalares, considere os casos informados pela
comunidade, agentes comunitários e até a imprensa.
Investigação do caso
Serviço de saúde: hospital, clínicas, ambulatórios
Preencher questionário padrão com informações para cada
dia de internação do caso.
Fontes de informação
Familiares
Preencher questionário padrão para familiares utilizando
linguagem simples que se adéqüe as diferenças culturais
existentes na comunidade. Dessa forma, use termo de
doenças, sinais e sintomas como eles são conhecidos pela
população e não termos médicos e acadêmicos.
Serviço de verificação de óbitos (SVO), serviços de
patologia, Institutos de medicina legal e similares
Nesses serviços poderá ser encontrados laudos de autópsia
e espécimes coletados pós-morte.
Passos para investigação de casos suspeitos de dengue
que evoluíram para óbito
Imediatamente após o caso ser notificado
Confirmar a ocorrência e local do óbito
É importante verificar se realmente ocorreu o óbito e a
unidade saúde da ocorrência, principalmente se a
informação foi transmitida via telefone.
a serem realizados (ver tópico 5.1).
Passos para investigação de casos suspeitos de dengue
que evoluíram para óbito
Verificar se há amostras biológicas coletadas (laboratórios e
SVO, serviços de patologia, IML ou similares existentes no
estado).
A confirmação do caso como FHD só poderá ser feita com a
confirmação laboratorial, portanto, é importante assegurar a
coleta das amostras. Caso no município ou estado não tenha
um SVO, ou a família não autorize a autópsia, solicite que
um médico realize uma coleta de fragmentos de vísceras
com uma agulha ou uma viscerotomia. Para assegurar a
coleta dessas amostras, os procedimentos devem ser feitos
o mais rápido possível após o conhecimento do óbito pela
vigilância epidemiológica.
Passos para investigação de casos suspeitos de dengue
que evoluíram para óbito
Caso tenha sido realizada necropsia, busque as
informações dos resultados no SVO ou serviço similar, não
aguarde receber o laudo por fax, seja ativo para assegurar
que o material necessário seja coletado.
Assegurar o envio adequado das amostras
Após a coleta das amostras, assegurem que o meio de
armazenamento e transporte seja adequado as
necessidades dos exames a serem realizados (ver tópico
5.1).
Investigar o caso no hospital da ocorrência do óbito
utilizando o questionário padronizado
Inicie a investigação pelo hospital de ocorrência do óbito
preenchendo as informações para cada dia de internação até
o óbito. Caso se verifique que houve internação em outras
unidades hospitalares, busque informações nessas
unidades. O acompanhamento de cada dia de atendimento
só precisa ser feito para as internações hospitalares. Os
atendimentos realizados em emergências ou consultórios
médicos não precisam ser investigados a não ser que estas
informações referentes a esses atendimentos sejam
extremamente importantes para conclusão do caso.
Entrevistar a família
O objetivo principal na entrevista com a família é fazer um
rastreamento dos serviços de saúde por onde o paciente foi
atendido ou tentou ser atendido. Informações como
patologias prévias, sinais e sintomas serão importantes, mas
caso você observe que todas as respostas são sim, relativize
as respostas levando em conta o estado emocional do
familiar entrevistado;
Entrevistar a família
Aguarde a família finalizar os rituais do funeral e realize a
visita. Não aguarde muito tempo, pois quanto mais tarde,
mais informações serão esquecidas pelos familiares;
Siga o questionário, mas fique a vontade para ouvir
livremente os familiares, trata-se momento difícil e às vezes
as pessoas precisam falar reclamar, denunciar;
Tente entrevistar a pessoa mais próxima do caso no período
da doença. No caso de criança a mãe é o ideal, mas se
havia alguém que acompanhou melhor o paciente, tente
entrevistar essa pessoa.
Fazer o rastreamento das unidades de saúde envolvidas
no atendimento do caso
É importante saber os lugares onde o paciente foi atendido,
ou aqueles em que ele tentou ser atendido. Então, após a
identificação inicie a entrevista solicitando que o entrevistado
conte a história da busca por atendimento em serviços de
saúde desde o momento em que ficou doente até o dia do
óbito;
Após obter informações dos familiares quanto aos serviços
onde o caso foi internado, esses serviços devem ser
visitados para preenchimento do questionário padronizado
referente a cada dia de internação.
Fazer o rastreamento das unidades de saúde envolvidas
no atendimento do caso
Discutir os resultados da investigação com a comissão
de óbitos
Após a investigação em prontuários, entrevistas com
familiares, recebimento de todos os laudos e exames
laboratoriais, reuna-se com a comissão de investigação de
óbitos do hospital de ocorrência de óbitos ou com comissão
municipal ou estadual de avaliação de casos de dengue para
entregar o resultado da investigação e discutir o caso.
Dicas para uma boa investigação
Seja ativo, não espere o resultado chegar até você;
Acompanhe pessoalmente o andamento das amostras;
Divida as informações com a equipe para que sempre
alguém responda também pela investigação;
Sempre que possível, faça uma cópia do prontuário;
Respeite o luto e sentimento da família, seja discreto;
As informações coletadas são sigilosas e somente as
autoridades poderão divulgá-las;
As fontes de informação sobre óbitos por dengue podem ser
desde a comunidade até a imprensa. Não menospreze as
fontes alternativas.
•Material para exames específicos
Descrição das variáveis (help da investigação)
Questionário para investigação nos serviços de
saúde
História prévia do caso
Nas questões abaixo se deve marcar x em pelo menos
uma opção. Caso não encontre a informação o correto é
marcar x na opção “não registrada”.
As informações quanto a patologias previas geralmente
são encontradas na anamnese do paciente feita no
momento da internação.
Manifestações clínicas
A primeira linha da tabela deve ser preenchida com a
data do dia de internação em que as informações estão
sendo coletadas. Preencher uma ficha dessa para cada
dia de internação. Contar início do dia a partir de
00h01min até 24 horas.
Preencher o peso em quilogramas para cada dia de
internação. Caso não encontre essa informação,
escrever não registrado.
Manifestações clínicas
Escrever o nome do hospital referente ao dia de
internação em que está sendo preenchido questionário.
No subitem de sinais de alerta do item clínica e exames,
marcar com X os sinais e sintomas registrados no
prontuário referente a cada dia de internação.
Busque essas informações na evolução médica ou de
enfermagem.
Exames laboratoriais
Registrar a data de coleta de cada exame solicitado;
Em resultado, escrever os valores dos resultados de
cada exame.
Manejo
A informação quanto à quantidade, o tipo de líquido
recebido geralmente está na prescrição medica ou na
evolução de enfermagem. Quando o paciente esta na
UTI há m formulário especifico para o balanço hídrico
onde essas informações são registradas.
As informações quanto aos medicamentos podem ser
encontradas na prescrição médica. È importante, além
de ver o que foi prescrito, prestar atenção se foi
realmente administrado.
Anotar a quantidade de líquido infundido no período de
24 horas, iniciando à 00h01min até 00 h. No primeiro dia
de internação deve somar o total de horas do momento
de internação até 00 h. do dia.
.
Procedimentos pós- óbito
Preencher a data da coleta para cada procedimento;
Marcar x para cada espécime coletada em cada
procedimento;
Preencher uma das opções (compatível ou não
compatível) para cada tipo de exame (histologia, imuno
e isolamento).
.
Prontuários e fichas de pronto atendimento
Registrar as 4 principais hipóteses diagnósticas escritas
no prontuário.
Declaração de óbito
Registrar a causa do óbito conforme escrito na
declaração de óbito
O caso foi notificado no sinan antes do óbito?
Essa questão busca saber se a vigilância foi informada
do caso apenas depois do óbito, ou o caso já havia sido
notificado quando era suspeito de dengue ou febre
hemorrágica da dengue.
Conclusão
Escrever conclusão preliminar do caso, a avaliação final
deve ser feita por um comitê. Esse comitê pode ser um
comitê de óbitos do hospital, municipal ou comitê
estadual de dengue.
.
Questionário para familiares
Serviços de saúde procurados durante a doença
Registrar todas as datas e serviços de saúde que o
paciente procurou para tratar da doença. Incluir como
serviços de saúde unidades de programa de saúde da
família, pronto socorro e o hospital onde ocorreu o óbito.
Devem ser incluídos os serviços em que o paciente
tentou ser atendido, mas por algum motivo não chegou a
ser atendido pelo médico.
.
Questionário para familiares
Fez de medicação por conta própria?
Perguntar se o paciente tomou algum medicamento por
conta própria sem orientação médica. Caso tenha
tomado perguntar qual. Caso o entrevistado não lembre
o nome do medicamento, citar os medicamentos que
constam no questionário. No item antiinflamatório não
hormonal, citar os medicamentos mais usados como:
diclofenaco, AAS, nimesulide.
Sinais e sintomas
Marcar uma das opções. Caso o entrevistado não
lembre ou não saiba responder, preencher ignorado.
Deve-se marcar x em pelo menos uma das opções.
.
Questionário para familiares
Patologias prévias
Marcar uma das opções. Caso o entrevistado não
lembre ou não saiba responder, preencher ignorado.
Deve-se marcar x em pelo menos uma das opções.
.
Questionário para familiares
Teve dificuldade de ser internado?
Essa questão visa saber se o paciente teve algum
problema ou dificuldade antes de ser internado. Para
não induzir a resposta do entrevistado à pergunta pode
ser feita da seguinte forma: como foi a internação do
paciente? Em seguida, caso não obtenha a resposta
exata pode ser perguntado se houve alguma dificuldade
para conseguir internar o paciente. Considere como
dificuldade situações como: demora para ser realizada a
internação com longa espera na recepção, espera em
maca na emergência sem atendimento médico.
.
ATITUDE
O MELHOR REMÉDIO CONTRA A DENGUE
Movimento Bahia unida contra
Dengue
Contatos:
GTFAD/ SCDTV/DIVEP/ SUVISA/SESAB
Telefax 71 3116-0029/ 0024/ 0051
gerenciadengue@gmail.com
www.saude.ba.gov.br/comitedengue
www.saude.ba.gov.br/entomologiabahia/dengue