UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Regiane do Nascimento Pires
AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA PRÁTICA DA ATIVIDADE
FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CORONARIANA.
BELÉM-PARÁ
2010
REGIANE DO NASCIMENTO PIRES
AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA PRÁTICA DA
ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA EM
PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA
CORONÁRIANA
Trabalho
de
conclusão
de
Curso
de
Fisioterapia apresentada a Universidade da
Amazônia como pré-requisito para obtenção
da graduação em bacharel em fisioterapia.
Orientador: Prof. Paulo Avila
BELÉM-PA
2010
REGIANE DO NASCIMENTO PIRES
AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA PRÁTICA DA
ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA EM
PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA
CORONÁRIANA
Trabalho
de
conclusão
de
Curso
de
Fisioterapia apresentada a Universidade da
Amazônia como pré-requisito para obtenção
da graduação em bacharel em fisioterapia.
Orientador: Prof. Paulo Avila
___________________________________________________
Prof. Esp. Paulo Avila (Universidade da Amazônia)
Orientador
____________________________________________
Prof. Ms. Saul Rassy (Hospital de Clínicas Gaspar Viana)
Examinador externo
____________________________________________
Prof. Augusto Acácio (Universidade da Amazônia)
Examinador interno
Apresentado em: _____ / _____ / _____
Conceito __________
Belém – Pará
2010
RESUMO
PIRES, R. N. Avaliação da correlação da prática da atividade física e qualidade de vida
entre pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana. Universidade da Amazônia
– UNAMA, Belém – PA, 2010.
A doença arterial coronariana (DAC), em especial, o infarto agudo do miocárdio, é a principal
representante das mortes súbitas. Estas doenças são as principais causas de mortes no Brasil,
com cerca de 30% dos óbitos para todas as faixas etárias. No âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS), 16,2% do total dos recursos públicos são gastos com essa patologia, totalizando
R$ 7,2 milhões. A mortalidade proporcional causada pelas doenças cardiovasculares cresce
progressivamente com a elevação da faixa etária. Obter uma qualidade de vida de
coronariopatas é um desafio terapêutico e devido ao aumento de sobreviventes nesta
categoria, houve um interesse maior de profissionais da área de saúde em estudar como
oferecer uma qualidade de vida a essa população. A reabilitação de doentes coronarianos é
uma tarefa sempre desafiadora para os profissionais da área de saúde. Nesse sentido, a prática
de atividade física tem surgido como alternativa de tratamento e melhora da qualidade de vida
desses pacientes coronarianos. Pesquisas mencionam importantes conexões entre a atividade
física e a qualidade de vida, tais interações se manifestam claramente, considerando os efeitos
benéficos da atividade física sistemática para o bem estar da pessoa. Este estudo teve como
objetivo avaliar a correlação entre a prática de atividade física e a qualidade de vida em
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, podendo ser classificado como
hipotético-dedutivo e de corte transversal. A amostra foi constituída de 39 voluntários, sendo
24 masculinos e 15 femininos, na faixa etária de 45-65 anos, recrutados no Instituto de
Previdência e Assistência de Belém (IPAMB). Empregou-se o International Physical Activity
Questionnaire (IPAQ) para avaliar o nível de atividade física e o SF-36 para avaliar a
percepção de qualidade de vida. Para avaliar a associação entre o nível de atividade física e os
domínios de qualidade de vida dos pacientes, utilizou-se o coeficiente de correlação de
Spearman. A freqüência de classificações de atividade física, segundo o IPAQ, foi de 14
indivíduos sedentários, o que corresponde a 35,90% da amostra; 13 foram classificados como
insuficientemente ativos 33,33% do total; 12 classificados como ativos, 30,77%; e nenhum
dos indivíduos pesquisados foi classificado como muito ativo. Observou-se que a atividade
física apresentou correlações positivas e significantes com quatro domínios de qualidade de
vida: Capacidade Funcional (CFU), Aspectos Físicos (AFI), Aspectos Emocionais (LAE) e
Saúde Mental (SME). Portanto, com base nos resultados, pode-se concluir que a associação
entre prática de atividade física e a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de
insuficiência coronariana existe e é positiva.
Palavras – chave: Doença arterial coronariana, qualidade de vida, atividade física.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 16
1.1OBJETIVOS .......................................................................................................................... 19
1.1.1 Geral .................................................................................................................................. 19
1.1.2 Específicos ......................................................................................................................... 19
2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................ 20
2.1 ANATOMIAS DAS CORONÁRIANAS ............................................................................. 20
2.2 ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA.................................................................................... 21
2.3 ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA.............................................................................. 21
2.4 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SUPRIMENTO SANGUINEO CORONARIANO....... 22
2.5 FLUXO SANGUINEO CORONARIANO NORMAL ........................................................ 23
2.6 DOENÇAS CARDIACAS ISQUÊMICAS........................................................................... 24
2.7 FATORES DE RISCO CORONARIANO........................................................................... 26
2.7.1Tabagismo.......................................................................................................................... 27
2.7.2 Hipertensão arterial (HAS) ............................................................................................. 28
2.7.3 Obesidade ......................................................................................................................... 29
2.7.4 Descondicionamento físico .............................................................................................. 30
2.7.5 Antecedente familiar ........................................................................................................ 31
2.7.6 Diabete melittus ................................................................................................................ 32
2.7.7 Dislipidemia ...................................................................................................................... 33
2.8 QUALIDADE DE VIDA ...................................................................................................... 34
2.8.1 Instrumentos para medir qualidade de vida em cardiopatas ...................................... 36
2.9 EXERCÍCIO FÍSICO ........................................................................................................... 37
2.9.1 Efeitos agudos do exercício físico sobre a função cardiovascular...........................................
38
2.9.1.1 Freqüência cardíaca ........................................................................................................ 38
2.9.1.2 Pressão arterial................................................................................................................. 38
2.9.1.3 Consumo de O2 ..............................................................................................................
39
2.9.1.4 Função ventricular........................................................................................................... 40
2.10 ESTUDOS EMPÍRICOS RELACIONADOS À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA E
QUALIDADE DE VIDA............................................................................................................. 42
3 METODOLOGIA .................................................................................................................. 43
3.1 TIPOS DE ESTUDO E ABORDAGEM .............................................................................. 43
3.2 LOCAL DO ESTUDO........................................................................................................... 43
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO..............................................................................................
44
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO.............................................................................................. 44
3.5 RISCOS E BENEFÍCIOS...................................................................................................... 44
3.5.1 Riscos.................................................................................................................................. 44
3.5.2 Beneficios........................................................................................................................... 44
3.6 COLETAS DE DADOS: ETAPAS E INSTRUMENTOS................................................
45
3.6.1 Técnica da pesquisa.......................................................................................................... 45
3.6.2 Procedimentos para coleta de dados............................................................................... 45
3.6.3 Instrumentos para coletas de dados................................................................................ 45
3.6.3.1 Questionário de qualidade de vida SF-36 ....................................................................... 45
3.6.3.2 Questionário internacional de atividade física IPAQ...................................................... 48
3.7 TRATAMENTOS DOS DADOS.......................................................................................... 48
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................... 53
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................ 62
REFERÊNCIAS........................................................................................................................ 64
APÊNDICE A - Indicadores do nível da prática de atividade física e qualidade de vida de
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 e 65 anos.............................. 68
APÊNDICE B - Termo de aceite livre esclarecido (TCLE)....................................................... 69
APÊNDICE C - Questionário Internacional de atividade Física (IPAQ)................................... 71
APÊNDICE D - Aceite da instituição........................................................................................ 72
APÊNDICE D - Aceite da instituição........................................................................................ 73
APÊNDICE E – Aceite do orientador........................................................................................ 74
ANEXO A – Questionário genérico de qualidade de vida SF-36............................................... 75
ANEXO B – Certificado de aprovação do CEP.......................................................................... 78
PIRES, N.R
Correlação da atividade física e qualidade de vida em pacientes com
diagnóstico de insuficiência coronariana.
Trabalho de conclusão de curso (Bacharelado em Fisioterapia) –
Universidade da Amazônia.
1. Atividade física 2. Insuficiência coronariana 3. Qualidade de vida
AGRADECIMENTO
Ao meu Deus, por ter me dado força nesta caminhada longa em busca do conhecimento.
Aos meus pais, Angelo Pires e Maria do Socorro do Nascimento Pires (In memoria), pelo
apoio incondicional.
Ao professor Dr. Alessandro Correa, pelo apoio em todos os momentos que mesmo com as
adversidades me proporcionou cursar fisioterapia.
A meu Filho Arthur Correa, que me entendeu todas as vezes que não pude dar à atenção, por
todas as vezes que não tive tempo de olhar a lição de casa, não por irresponsabilidade, mas
por cansaço. Filho. A mamãe te ama!
Aos meus irmãos, Geane Pires, Helen Patrícia Pires, Marcelo Pires. Obrigada!
Aos meus avôs, José Ferreira e Raimunda Ferreira principalmente a minha avó por suas
orações.
As minhas Tias Maria José Ferreira, Raimunda Antonia Ferreira, Benedita Correa pelo
pensamento positivo.
Aos meus primos, Jaqueline Correa e Daniel Correa, pelo apoio em todos os momentos, por
ter aceitado e todas as vezes que se dispuseram a ficar com o Arthur até mais tarde.
Ao meu tio Sandoval, pelo apoio incondicional.
A minha querida e adorável professora Carla Cristina Serrão, que iniciou esta caminhada
juntamente comigo. Meu muito, muito obrigado!
Ao meu orientador Paulo Ávila, meu muito obrigado!
A toda família Mácola, Gilson Mácola, Nazaré Mácola, Zingará Mácola, por terem aberto as
portas do local da pesquisa (adoro vocês).
A Dr.ª Fernanda Velloso, muito obrigada por confiar em mim, indicando seus pacientes para
minha pesquisa.
A minha grande Amiga Thaise Vaz. Amiga, você é minha amiga do meu S2 muito obrigada!
Por fim, só tenho a agradecer a Deus ter colocado pessoas maravilhosas em minha vida que só
fizeram acréscimos a ela. Obrigada!
Regiane do Nascimento Pires.
DEDICATÓRIA
Dedico essa monografia a Deus. A minha família Alessandro Correa e meu filho Arthur
Correa com todo carinho.
EPÍGRAFE
“Ama-se mais o que se conquista com esforço”
(Benjamin Disraeli)
LISTA DE FIGURAS
FIGURA- 1 Anatomia e fisiologia do suprimento sanguíneo coronariano ...................... 23
FIGURA- 2 Fatores do equilíbrio oferta/consumo de 02 pelo miocárdio ......................... 25
FIGURA- 3 Formação do trombo sobre placa aterosclerótica instável ...........................
26
LISTA DE QUADROS
QUADRO- 1
Instrumentos genéricos utilizados na avaliação QV em cardiopatia
isquêmica................................................................................................ 36
QUADRO- 2
Pontuação do SF-36 por item de questão..............................................
46
QUADRO- 3
Pontuação do SF-36 por domínio........................................................... 47
QUADRO- 4
Classificação do nível de atividade física IPAQ....................................
48
LISTAS DE TABELAS
TABELA - 1
Classificação da PA (> 18 anos) ................................................................
TABELA - 2
Índice de massa corporal e hipertensão arterial (HAS), condições que
29
favorecem o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV)..........
30
TABELA - 3
Componente da síndrome metabólica segundo NCEP- ATP III. ..............
33
TABELA - 4
Valores de referência para o diagnostico da dislipidemia em adultos........
34
TABELA - 5
Efeitos agudos do exercício físico sobre a função cardiovascular.............. 41
TABELA - 6
Distribuição da freqüência da classificação da atividade física de
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 e 65
anos, segundo o IPAQ................................................................................
TABELA - 7
53
Estatística dos indicadores de qualidade de vida de pacientes com
diagnóstico de insuficiência coronariana entre 45 e 65 anos, segundo SF36................................................................................................................. 55
TABELA - 8
Estatística de associação entre os níveis da prática da atividade física
entre 45 e 65 anos.......................................................................................
56
LISTAS DE GRÁFICOS
GRÁFICO -1
Distribuição da amostra por sexo de pacientes com diagnóstico de
insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos .........................................
GRÁFICO- 2
53
Distribuição de freqüência da Classificação Atividade Física de
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65
anos, segundo o IPAQ...............................................................................
GRÁFICO - 3
Boxplot dos indicadores de qualidade de vida de pacientes com
diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos...................
GRÁFICO - 4
54
55
Relação entre os níveis de prática de atividade física e o indicador de
capacidade funcional de pacientes com diagnóstico de insuficiência
coronariana, entre 45 a 65 anos.................................................................
GRÁFICO - 5
57
Relação entre os níveis de prática de atividade e o indicador de limitação
aspectos físicos de pacientes com diagnóstico de insuficiência
coronariana, entre 45 a 65 anos ..........................................
GRÁFICO - 6
58
Relação entre os níveis da prática da atividade física e os indicadores de
aspectos emocionais e pacientes com diagnóstico de insuficiência
coronariana................................................................................................. 59
GRÁFICO - 7
Relação entre os níveis da prática da atividade física e o indicador de
saúde
mental
da
pacientes
com
diagnostico
de
insuficiência
coronariana.................................................................................................. 60
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVDS - Atividade de vida diária
ACD - Artéria coronária direita
AS - Nó sino atrial
AF - Atividade física
AD - Átrio Direito
AE - Átrio Esquerdo
AVC - Acidente vascular cerebral
DAC - Doença arterial coronariana
DM - Diabetes melittus
FR - Freqüência respiratória
HDL - High Density Lipoproteins
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
IAM - Infarto agudo do miocárdio
IMC - Índice de Massa corpórea
LDL - Density Lipoproteins
OMS - Organização mundial de saúde
PAS - Pressão arterial sistêmica
SUS - Sistema único de saúde
VE - Ventrículo esquerdo
VD - ventrículo direito
16
1 INTRODUÇÃO
A reabilitação de doentes coronarianos é uma tarefa sempre desafiadora para
os profissionais da área de saúde. Nesse sentido, a prática de atividade física tem
surgido como alternativa de tratamento e melhora da qualidade de vida desses
pacientes coronarianos; contudo, em nossa região, são ainda raras as investigações
sobre o tema.
As doenças cardíacas ainda são responsáveis, no mundo, por um terço total
de morte, tornando-se um problema sério de saúde pública. A doença arterial
coronariana é a primeira causa de morte súbita, tendo como principal causa o infarto
agudo do miocárdio. Só no Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por
18 milhões de mortes por ano, sendo as doenças coronarianas e cérebros vasculares
responsáveis por um terço delas (SERRANO; NOBR, 2005)
Tortora (2000) conceitua a doença arterial coronariana (DAC) como sendo
um mecanismo responsável por uma redução no fluxo sanguíneo para o músculo
cardíaco e um processo trombolítico, associada a um evento constritivo.
Segundo Nobre e Serrano (2005), as doenças coronarianas são as que mais
consomem os recursos na área de saúde nos países industrializados. No âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS), 16,2% do total dos recursos públicos são gastos com
esta patologia, somando um total de R$ 7,2 milhões. (OMS, 2003). A mortalidade
proporcional causada pelas doenças cardiovasculares cresce progressivamente com a
elevação da faixa etária. A mulher na faixa ataria de 45 a 55 anos possui uma melhor
proteção cardiovascular do que o homem. A partir desta idade o risco cardiovascular
aumenta podendo vir tornarem-se iguais ou superiores que o sexo masculino. Na
mulher, os fatores importantes para o aumento dos riscos cardiovasculares podem ser :
alterações metabólicas, dislipidemias, diabetes e obesidades. (SANCHES et al., 2006).
Há diversos fatores relacionados a patologias cardiovasculares, como:
tabagismos,
hipertensão
arterial,
idade,
sexo,
obesidade,
diabetes
mellito,
dislipidemias e o estresse psicossocial. As manifestações clínicas das doenças
coronarianas podem ocorrer de maneira crônica e aguda, caracterizando angina do
peito e as síndromes coronarianas, trazendo como a mais grave o Infarto agudo do
miocárdio (TORTORA, 2000).
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o diagnóstico da doença
coronariana é realizado através do eletrocardiograma, que oferece ao profissional a
17
atividade elétrica do coração; do teste ergométrico e do cateterismo, considerado o
exame definitivo, sendo um exame invasivo o qual indicará com precisão a forma e a
extensão da gravidade da lesão.
Segundo Regenga (2001), o tratamento da insuficiência coronariana, por
ser uma lesão isquêmica, tem o objetivo de perfundir o miocárdio através da utilização
de medicações, como agentes tromboembolísticos, angioplastia transluminal coronária
e, em casos mais graves, a revascularização do miocárdio.
A angioplastia transluminal, conhecida como stents, é um procedimento
que revolucionou a intervenção coronariana percutânea, oferecendo um resultado em
curto prazo, diminuindo assim a incidência das cirurgias de revascularização de
emergência e a freqüência de reestenose da angioplastia com balão que era de 30% a
40% nos anos 80. Embora os resultados dos procedimentos tenham sido excelentes, a
reincidência de reestenose permanece uma limitação importante. A cirurgia de
revascularização é indicada somente a indivíduos com insuficiência coronariana
aguda, sendo multivascular ou angina debilitante (RUNGE; OHMAN, 2006).
A insuficiência coronariana é uma patologia complexa e causadora de
altos índices de mortalidade, podendo evoluir de maneira súbita ou lentamente. As
síndromes coronarianas representam um dos problemas com maior impacto
socioeconômico, devido comprometer o indivíduo na sua fase mais produtiva.
(OLIVEIRA e CURY, 1995). Obter uma qualidade de vida após um evento como
infarto agudo do miocárdio (IAM) ainda é um desafio terapêutico. Porém
recentemente devido ao aumento de sobreviventes nesta categoria, houve um interesse
maior de profissionais da área de saúde em estudar como oferecer uma qualidade de
vida a essa população (ERLBAUM, 1995 apud ZANNON, 2004).
Indivíduos que tenham passado por um evento de infarto agudo do miocárdio
podem sim retornar as suas atividades e vida diária (AVDS), melhorando assim a
qualidade de vida desses indivíduos. Todavia, há fatores que dificultam esse retorno
as suas AVDS como: grau da doença, sexo, idade, resistência emocional e ausência de
programa de reabilitação (BITTAR, 1993).
Segundo a OMS (2003), qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de
sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive em
relação aos seus objetivos, expectativas e padrões”. Estudos epidemiológicos têm
mostrado a prática de atividade física relacionada com a prevenção, reabilitação de
doenças e qualidade de vida. A qualidade de vida do indivíduo varia de acordo com o
18
seu nível de saúde, de modo que a qualidade de vida de pessoas portadoras de doenças
crônicas tem sido um desafio.
Estudos têm sugerido que pode haver uma associação entre atividade física e
a qualidade de vida de pacientes com insuficiência coronariana. Brown et al. (1999
apud ARAÚJO, 2000) observaram associação entre atividades física e a melhora na
qualidade de vida de pacientes coronarianos. Regenga (2001) cita a existência de
possíveis mecanismos biológicos induzidos pelo exercício físico em relação às
doenças cardiovasculares, como o aumento da contratilidade do miocárdio e do
volume de ejeção, redução da freqüência cardíaca e pressão arterial, aumento da
atividade fibrinolítica, aumento do tônus venoso periférico, melhora na síntese de
óxido nítrico e possíveis aumentos de fluxo sanguíneo coronário, nos vasos colaterais
coronários, capacidade capilar miocárdica, melhorando a oferta de oxigênio e do nível
da demanda cardíaco de oxigênio, beneficiando a qualidade de vida do portador de
coronariopatia.
Apesar da importância, são raros ainda os estudos sobre o tema na região
Norte. De fato, após pesquisa bibliográfica, não foram encontrados, até o momento,
trabalhos acadêmicos dedicados à relação entre a prática da atividade física e a
qualidade vida de coronariopatas que tenham sido realizados nas instituições do
estado. Assim, no intuito de contribuir para preencher esse hiato, esta pesquisa tem a
finalidade de investigar o seguinte problema: há correlação entre a prática
atividade física e a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de
insuficiência coronariana?
19
1.1. OBJETIVOS
1.1.1 Geral
Avaliar a correlação entre a prática de atividade física a qualidade de vida
percebida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana.
1.1.2 Específicos
a) Aplicar questionário internacional de atividade física;
b) Aplicar questionário de qualidade de vida SF 36;
c) Coletar dados como sexo, idade;
d) Identificar pacientes que realizaram reabilitação cardíaca;
e) Orientar os pacientes quanto aos resultados dos questionários de prática
atividade físicos e qualidade de vida.
20
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ANATOMIA DAS CORONÁRIAS
Para Amoretti e Brion (2001), as artérias coronarianas têm como obrigação
satisfazer a demanda metabólica miocárdicas cuja freqüência cardíaca, pressão
arterial, contratilidade do miocárdico e o volume de ejeção sistólica são os principais
determinantes. O débito coronariano pode variar de acordo com a demanda, não existe
uma regulação do débito coronariano, porém ocorre uma adaptação do mesmo à
demanda metabólica. Segundo os autores, o metabolismo enaeróbio do miocárdio
baseia-se num aporte de O2 considerado contínuo, utilizando-se preferencialmente dos
ácidos graxos encontrados nas mitocôndrias do ciclo de Krebs. O oxigênio extraído do
sangue arterial pelo músculo cardíaco é máximo num indivíduo em repouso, fazendo
assim que qualquer mudança metabólica ocorra pelo aumento paralelo do débito
coronariano. O fluxo coronariano, especialmente na parede ventricular esquerda, em
conseqüência da pressão intracárdica, possui uma porcentagem de 70 a 80% durante a
sístole. Além disso, o período cárdico diminui à custa da diástole.
As artérias coronárias constituem-se nos primeiros ramos emergentes da aorta,
logo acima do plano valvar aórtico, e seu início pode ser observado nos dois óstios das
artérias coronárias, situados nos seios aórticos ou seios de valsalva direito e esquerdo.
A existência de apenas um óstio ou mesmo mais de dois pode ocorrer, embora
raramente, havendo relato, na literatura, de até cinco óstios independentes. (MANO,
2006)
As artérias coronárias suprem o miocárdio e o epicárdico do coração, suprindo
também ambos os átrios e ventrículos; entretanto, os ramos atriais normalmente são
pequenos e dificilmente aparentes no cadáver. A dominância do sistema arterial
coronário é definida pela artéria que dá origem à artéria interventricular posterior
(artéria descendente posterior). A dominância da artéria coronária direita é típica, com
esta artéria suprindo a maior parte diafragmática. A artéria coronária esquerda é
dominante em aproximadamente 10% das pessoas (MOORE; DALLEY, 2001).
21
2.2 ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA
A artéria coronária direita (ACD) origina-se do seio direito da parte ascendente da
aorta e corre no sulco coronário. Próximo de sua origem, a artéria coronária direita
normalmente emite um ramo do nó sino atrial (SA) ascendente que supre o nó sino atrial,
descendo assim no sulco coronário e emite o ramo marginal direito que supre a margem
direita do coração à medida que corre para o ápice do coração. Após emitir esse ramo à ACD,
curva-se para a esquerda e continua no sulco coronário até a face posterior do coração. A
junção dos septos e paredes das câmaras do coração à ACD dá origem ao ramo do nó átrio
ventricular, que supre o nó átrio ventricular. A ACD então emite a grande artéria
interventricular posterior que desce no sulco interventricular posterior em direção ao ápice do
coração. Tipicamente a artéria coronária direita supre o átrio direito, maior parte do ventrículo
direito, parte do ventrículo esquerdo, parte do septo atrioventricular (parte terço posterior), nó
sino atrial e o nó atrioventricular. Perpendicular ao vaso de origem, surge quase todos os
ramos ventriculares direitos da artéria coronária direita, enquanto os do sulco átrioventricular direito para a parede anterior do ventrículo direito possuem uma saída em espiral
(MOORE; DALLEY, 2001).
2.3 ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA
Mano (2006) explica que a artéria coronária esquerda origina-se do seio esquerdo da
parte ascendente da aorta e passa entre a aurícula esquerda e o tronco pulmonar no sulco
coronário. Em aproximadamente 40% das pessoas, o ramo do nó sino atrial origina-se do
ramo circunflexo da artéria coronária esquerda e sobe na face posterior do átrio esquerdo até o
no sino atrial. Na extremidade esquerda do sulco coronário a artéria coronária esquerda
dividiu-se em dois ramos, um ramo interventricular anterior (ramo descendente anterior
esquerdo, ramo DAE, circunflexo). O ramo interventricular anterior passa ao longo do sulco
interventricular em direção ao ápice do coração. O ramo interventricular anterior supre ambos
os ventrículos e o septo interventricular. A artéria coronária esquerda supre o átrio esquerdo, a
maior parte do ventrículo esquerdo, parte do ventrículo direito e o no sino atrial em 40% das
pessoas.
A artéria descendente anterior tem direção anterior ocupa o sulco interventricular
anterior e se dirige à ponta do ventrículo esquerdo, podendo, em alguns casos, até mesmo
22
ultrapassá-la e prosseguir por poucos centímetros em direção ao sulco interventricular
posterior, apresentando comprimento médio de 10 a 13 cm e cerca de 3mm de diâmetro. Há
duas categorias de ramos que se originam a partir da artéria descendente anterior: os ramos
septais e os diagonais. Os septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da
parede posterior da artéria descendente anterior, são intramiocárdicos e ocorrem em número
variado, do início da artéria descendente anterior à ponta do ventrículo esquerdo. Já os ramos
diagonais se originam lateralmente à parede esquerda da artéria descendente anterior, têm
sentido oblíquo, se dirigem à parede lateral alta do ventrículo esquerdo e são também
conhecidos como ramos anteriores do ventrículo esquerdo. A artéria descendente anterior,
ainda que geralmente seja uma estrutura epicárdica, pode se converter em intramiocárdica em
alguns trechos do seu trajeto para depois emergir à sua posição epicárdica habitual. Estes
segmentos de músculo sobre a artéria são denominados ponte miocárdica (MOORE;
DALLEY, 2001)
A artéria circunflexa posiciona-se no sulco átrio-ventricular esquerdo e o percorre,
desde o seu início, a partir do tronco da coronária esquerda, apresentando entre 6 e 8cm de
comprimento. Em cerca de 30% dos casos, a artéria do nó sinusal origina-se da artéria
circunflexa em lugar da coronária direita, podendo ocasionalmente, cerca de 10% dos casos,
originam diretamente do tronco da coronária esquerda. Em seu trajeto, ao longo do sulco
atrioventricular, a artéria circunflexa emite inúmeros ramos para a parede lateral do ventrículo
esquerdo. Eles são conhecidos como marginais, quanto mais proximais, e ventriculares
posteriores, quanto mais distais e próximos ao sulco interventricular posterior. Em uma
porcentagem reduzida de casos, a artéria circunflexa pode ocupar o sulco interventricular
posterior, caracterizando uma dominância do tipo esquerdo. Neste caso, este ramo recebe o
nome de interventricular posterior da coronária esquerda (MANO, 2006).
2.4 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SUPRIMENTO SANGUÍNEO CORONARIANO
Segundo Guyton e Hall (1998), as artérias coronárias ficam na superfície do coração,
enquanto que as artérias menores penetram da superfície para a interior da massa muscular
cardíaca. É quase inteiramente por meio dessas artérias que o coração recebe seu suprimento
nutritivo. A artéria coronária esquerda supre sobre tudo as porções anteriores e laterais do
ventrículo esquerdo, enquanto que a artéria coronária direita supre a maior parte do ventrículo
direito e parte posterior do ventrículo esquerdo em 80 a 90% de todas as s pessoas. A maior
23
parte do sangue venoso do ventrículo esquerdo (VE) sai por meio do seio coronário, o que é
cerca de 80%
% do fluxo sanguíneo coronário total e a maior parte do fluxo venoso do
ventrículo direito flui pelas pequenas veias cárdicas anteriores diretamente para o átrio direito
não por meio do seio coronário,
coronário conforme ilustrado na Figura 1.
Artéria coronária
direita
Artéria coronária
esquerda
Figura 1: Artéria coronária direita e esquerda
Fonte: Sciense Photo Library, 2010
2.5 FLUXO
LUXO SANGUÍNEO CORONÁRIO NORMAL.
NORMAL
Segundo Tortora (2002),
(2002) os nutrientes não teriam como se difundir através das
câmaras cardíacas e através
través de todas
to as as camadas de células que formam o material cardíaco.
Razão esta pela qual a parede do coração tem seu próprio meio de nutrição. A nutrição do
músculo cardíaco e feita pelos numerosos vasos que penetram no miocárdio e são chamados
de artérias coronarianas. As artérias coronarianas circundam o músculo cardíaco como uma
coroa. Enquanto que o músculo cardíaco se contrai, o coração recebe uma quantidade muito
pequena de sangue oxigenado através
a
das coronarianas que se formam através da aorta
ascendente; porém, é durante
urante o relaxamento do coração,
coração que ocorre uma alta pressão do
sangue na aorta, o que envia o sangue pelas coronarianas até os capilares e,
e depois, para as
veias coronarianas.
Guyton e Hall (1998)
1998) explicam que o fluxo sanguíneo coronário de repouso no homem
é em média aproximadamente 225 ml/min., o que é cerca de 0,7 a 0,8 mililitros por grama de
músculo cardíaco, ou 4 a 5% do débito cardíaco total. No exercício extenuante, o coração do
24
adulto jovem aumenta seu débito cardíaco de quatro a sete vezes e bombeia este sangue contra
uma pressão arterial mais alta que o normal. Conseqüentemente, a produção de trabalho do
músculo cardíaco sobre graves condições pode aumentar de seis a oito vezes. O fluxo
sanguíneo coronário aumenta até quatro vezes para fornecer os nutrientes extras requeridos
pelo coração. Obviamente esse aumento não é tão grande quanto o aumento da carga de
trabalho, que significa que a relação do fluxo coronário com o gasto de energia pelo coração
diminui; no entanto, a “eficiência” da utilização cardíaca de energia aumenta para compensar
esta deficiência.
2.6 DOENÇAS CARDÍACAS ISQUÊMICAS
Para Josep e Libonati et al. (2004), as doenças isquêmicas estão relacionadas ao auto
número de mortalidade de portadores dessa patologia. A insuficiência coronariana é uma
deficiência na irrigação miocárdica ocasionada pela diminuição da luz ou diâmetro interno de
uma ou mais artérias coronarianas. O processo de diminuição do diâmetro interno de uma
artéria coronária ocorre principalmente devido ao depósito de colesterol na camada média da
artéria. No ponto onde as placas gordurosas se acumulam, o revestimento interno engrossa, o
vaso sanguíneo estreita-se e o fluxo sanguíneo fica mais lento. Tal acúmulo de gordura
também é chamado de placas ou lesões.
À medida que os ateromas crescem, alguns se rompem e fragmentos livres caem na
corrente sangüínea ou pode ocorrer à formação de pequenos coágulos sangüíneos sobre sua
superfície. Para que o coração se contraia e bombeie o sangue normalmente, o músculo
cardíaco (miocárdio) necessita de um fornecimento contínuo, através das artérias coronárias,
de sangue enriquecido de oxigênio. No entanto, à medida que a obstrução de uma artéria
coronária agrava, pode ocorrer uma isquemia (irrigação sangüínea inadequada) do miocárdio
com conseqüente lesão cardíaca. A causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença
arterial coronariana, cujas principais complicações são a angina e o infarto do miocárdio
(GOTTLIEB; BONARDI; MORIGUCHI, 2005)
Segundo Stefanini, Kasinski e Carvalho (2005), no caso da patogenia das doenças
coronarianas,
condições
predisponentes
favorecem
ao
precoce
aparecimento
e
desenvolvimento dessas placas, condições estas denominadas de fatores de riscos, podendo
ser classificados como tratáveis e não – tratáveis. Segundo os autores, o histórico familiar,
idade, sexo e pós-menopausa representam fatores não tratáveis. Autores citam também que a
25
hipertensão arterial, a hipercolesterolemia, a diabete mellito e a taxa sanguínea baixa do
colesterol de alta densidade (HDL colesterol) representam os fatores tratáveis.
Quando ocorrer obstrução severa da luz das artérias coronárias (> 70% da área
luminal), o indivíduo poderá apresentar episódios de isquemia miocárdica, devido à
desproporção entre o consumo e a oferta do oxigênio a célula miocárdica (Figura 2)
Resistência
vascular
coronária
Resistência
artério venosa
de O2
Pressão
aórtica
Fluxo
coronário
Estado contrátil
Freqüência cardíaca
Pressão arterial
Pressão
Ventricular
Tensão da parede
ventricular
Volume
Ventricular
Oferta de O2
Consumo de O2
Isquemia =>Necrose
Figura 2: Fatores do equilíbrio oferta/consumo de 02 pelo miocárdio.
Fonte: Adaptado de Stefanini, Kasinski e Carvalho, 2005.
Segundo Runge e Ohman (2006), para conseguir manter um suprimento adequado de
O2 ao músculo cardíaco, um aumento na necessidade de oxigênio será acompanhado por um
aumento do fluxo coronariano. Se ocorrer uma obstrução apicárdica subjacente, significa que
durante o fluxo sanguíneo ocorrerá uma dilatação compensatória no leito além da obstrução.
Esse evento poderá gerar redução nas reservas do fluxo sanguíneo coronariano, incapacitando,
assim, as coronárias de suprir a necessidades de oxigênio à medida que o miocárdio aumenta,
criando diferença entre a oferta e a demanda de O2 ao músculo cardíaco. A vasorreatividade
parece ter a responsabilidade pelos componentes circadianos, sazonais e emocionais
associados às angina, podendo modificar de indivíduo para indivíduo. O aumento da
vasorreatividade e ruptura das placas de ateroma podem diminuir o fluxo sanguíneo do
miocárdio, sendo o primeiro através do aumento da demanda do fluxo e o segundo, através do
estreitamento súbito ou oclusão do vaso sanguíneo.
26
A aterosclerose é um processo inflamatório, principal representante das doenças
cardiovasculares ligado ao idoso uma vez que aparece em indivíduos adultos, onde a
incidência tem tido um aumento significante a partir dos 45 anos de idade. A literatura tem
mostrado estudos relatando a prevalência em 40% de placa aterosclerótica em autopsias
adultos jovens, sugerindo assim, que este processo acontece ainda durante a infância. A
aterosclerose e a causa primordial com 50% de todas as mortes juntamente com IAM e AVC
nos povos ocidentais. Atualmente, um milhão de pessoas por ano nos Estados Unidos é
internado com IAM, sendo que 300 mil morrem antes de chegar ao hospital (GOTTLIEB;
BONARDI; MORIGUCHI, 2005).
Segundo dados da DATASUS, no Brasil, no ano de 2000, houve 579.960 óbitos
entre indivíduos com idades iguais ou superiores a 55 anos. Segundo os atestados de óbito,
36,5% destes (211.598) foram devidos a doenças cardiovasculares.
Para Stefanini, Kasinski e Carvalho (2005), a ruptura de uma placa aterosclerótica é
considerada com mais freqüência a responsável pelos quadros de doenças coronarianas.
Muitas vezes, o vaso afetado a luz do vaso não tem a luz totalmente obstruída antes da
ruptura. Cerca de 2/3 dos casos, a obstrução inferior é de 50%. Um lugar muito comum para
placa aterioesclerótica são os primeiros centímetros das principais artérias coronárias,
conforme é demonstrado na Figura 3.
Figura 3: Formação do trombo sobre placa aterosclerótica instável.
Fonte: Stefanini, Kasinski e Carvalho, 2005.
2.7 FATORES DE RISCO CORONÁRIANO
Segundo Amoretti e Brian (2001), a redução do débito coronariano pode ser devido a
diversas patologias que reduzem a superfície transversa da micro circulação, tais como a
27
hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, obesidade, dislipidemia, descondicionamento físico,
sexo e idade. Esses fatores podem contribuir para diminuição da reserva coronariana, como a
hipertrofia da camada média das arteríolas, fibrose perivascular, compressão extrínseca dos
vasos. Os fatores de riscos são sintomas ou sinais em pessoas não doentes que são associadas
estatisticamente a maior probabilidade de desenvolver uma doença. Os fatores de riscos para a
DAC podem ser divididos em modificáveis e não modificáveis.
Doenças cardiovasculares coronarianas, dislipidemias, hipertensão, obesidade e
diabetes mellito formam um conjunto de morbidades geralmente associadas entre si,
constituindo-se em graves problemas de Saúde Pública. No Brasil, tais morbidades são
responsáveis por grande número de mortes prematuras entre adultos (MARTINS et al , 1993).
2.7.1 Tabagismo
Para Boas (2005), as doenças cardiovasculares estão diretamente interligadas ao
tabagismo sendo a campeã entre as doenças relacionadas ao tabaco.
Segundo Martinez, 2004 a estimativa da OMS é que cerca de um terço da população
adulta mundial é fumante e de 80000 a 100000 começam a fumar diariamente. O número de
cigarros vendidos diariamente chega a um número de 15 milhões diariamente. Nos Estados
unidos, um milhão de pessoas morrem por ano por causa de doenças cardiovasculares, sendo
600 mil de aterosclerose estando 200 mil associadas ao tabagismo. Os prejuízos causados a
saúde decorrente ao uso do cigarro este diretamente relacionado ao numero e a idade em que
se iniciou esta prática.
Para Corrêa (2003), o tabagismo ativo ainda é a principal causa de morte por doenças
previsíveis no Brasil em 1990 causava três milhões de morte ao ano.
Hoje, segundo estudos da UFMG o tabagismo é responsável pela morte de um a cada
cinco homens e de uma a cada dez mulheres no Brasil. segundo também estudos realizados na
UFRJ em 2008 do sistema único de saúde (SUS) e a previdência social gastam anualmente
cerca de 37 milhões de reais com doenças e mortes causadas pelo tabagismo passivo.
Cantos et al, (2004), citaram em seu trabalho que o consumo do cigarro é um fator
independente bem estabelecido, tanto em homens como em mulheres referente a DAC.O
tabagismo na formação e na evolução da placa aterosclerótica é capaz de produzir lesões
endotelial de forma direta levando a uma melhor oxidação do LDL reduzindo a produção do
HDL. A redução da resposta vasodilatoras depende do endotélio durante o esforço pode,
28
inclusive, induzir vaso constrição em repouso. Esse efeito é possível observar tanto nos
fumantes ativos como nos passivos. Para Martinez, 2004 o tabagista acaba sendo grande
canditado a desenvolver doenças isquêmicas e aterosclerose uma vez que, os radicais livres
que constam no tabaco, acabam favorecendo a oxidação da LDL diminuindo o aporte de O2
arterial. O autor cita ainda que, alterações hemodinâmicas como, o aumento da freqüência
cárdica e conseqüentemente aumento do débito cardíaco e consumo do oxigênio em repouso
são conseqüências em decorrência da presença da nicotina, devido à liberação da
noradrenalina e adrenalina.
A abstinência, para Martinez, 2004 pode reduzir os riscos coronarianos até dez anos
para pessoas sintomáticas e dois a três anos para pessoas que apresentam doença coronariana.
Para Boas (2005), os efeitos deletérios envolvem ações sobre a parede dos vasos
sanguíneos, sistema de coagulação e lipídeos. Dentre esses efeitos deletérios o autor cita:
alterações eletrofisiológicas incluindo aumento ventricular e atrial, aumento fibrinogênico,
ativação das plaquetas, ativação das plaquetas e aumento das hemácias, aumento das
catecolaminas circulantes, alterações metabólicas, diminuição do HDL, aumento do LDL,
resistência a insulina, disfunção endotelial e estresse oxidativo, espessamento endotelial e
formação de placas e outros.
2.7.2 Hipertensão arterial (HAS)
Nos dias de hoje estudos mostra que a pressão arterial sistólica (PAS) é considerada
um importante indicador de doença coronariana. Hipertensão arterial é uma patologia
sistêmica que envolve estruturas das artérias do miocárdio associado à disfunção endotelial, a
constrição e ao remodelamento cardíaco. De acordo com a IV diretriz Brasileira, considerouse hipertensão arterial quando pressão sistólica se encontra em níveis iguais ou a cima de 140
mm/hg ou quando a PA diastólica for igual ou maior que 90 mm/hg em duas ou mais
ocasiões, na ausência de medicação hipertensiva.
A TABELA 1 mostra a classificação da PA para indivíduos adultos. Boas (2005)
citam tipos de hipertensão arterial: hipertensão sistólica isolada, hipertensão arterial
predominantemente arterial e a hipertensão combinada. A primeira ocorre com aumento da
idade até a sexta década de vida ocorrendo depois um declínio a segunda aumenta com o
decorrer da idade (tornando-se hipertensão sistólica isolada forma mais comum após os 60
anos de idade).
29
Tabela - 1 Classificação da PA (> 18 anos)
Classificação
Sistólica (mmhg)
Ótima
< 120
Normal
< 130
Normal-alta
130-139
HIPERTENSÂO
ARTERIAL
Estágio (leve)
Estágio II (moderado)
Estágio III (grave)
Hipertensão sistólica isolada
FONTE: Boas (2005)
140-159
160-179
≥ 180
≥ 140
Diastólica (mmhg)
80
< 85
85-89
90-99
100-109
≥ 110
< 90
Weber (1994) apud Martinez (2004) explicam em seu trabalho a ligação entre a
hipertensão arterial e a doença coronariana através de uma hipótese de três componentes que
juntas sinergicamente contribuem para uma coronariopatia: 1) modificação proliferativa e
hipertrófica do tecido vascular causada pela anormalidade neuroendócrina e parácrinas, 2)
fatores de risco que possam acelerar a formação de lesões ateroscleróticas e 3) os efeitos
hemodinâmicos causados pela flutuação da pressão arterial e FR, podendo precipitar eventos
agudos pelas desestabilizações da lesão vascular.
2.7.3 Obesidade
A prevalência de obesidade tem aumentado em todo o mundo e vem se tornando o
maior problema de saúde na sociedade moderna na maioria dos países desenvolvidos e em
desenvolvimento. Quando comparados aos indivíduos com peso normal, aqueles com
sobrepeso possuem maior risco de desenvolver diabetes mellitus1 (DM), dislipidemia.
Pitanga e Lessa (2005), relatam em seus estudos que, a obesidade abdominal esta
relacionada com o aumento do risco do IAM, acidente vascular cerebral e morte prematura. E
este estudo foi importante na medida em que, até então existia associação somente entre
índices de obesidade geral e as doenças mencionadas. Na época o mais alto riscos de infarto
agudo do miocárdio (IAM) foram encontrados em homens com alta quantidade de gordura
abdominal, sugerindo que homens magros, porém com gordura corporal concentrada no
abdome, são aqueles com mais risco para desenvolver doenças cardiovasculares. Umeda,
30
2005 conceitua obesidade como, “o excesso de peso atribuído ao aumento do peso corporal, a
autora indica o IMC como parâmetro mais utilizado para diagnostico e classificação da
doença.
Para Martinez (2004), a obesidade é um dos fatores modificáveis que contribui
bastante para DAC, estando ela acompanhada ou não de outros fatores.
Tabela 2- Índice de massa corporal e hipertensão arterial (HAS), condições que favorecem o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) Carneiro et al, 2003.
Classificação
Valores (Kg)/m2
Desejável
18,5 a 24,9
Sobrepeso
25 a 29,9
Obesidade
> 30
Obesidade mórbida
> 40
Fonte: Boas (2005)
Para Boas (2005), o tecido adiposo principalmente o branco é responsável pela
produção de uma serie de ocitocinas, ou adipocitocinas, que desempenham um papel
importante em um estado pró-trombolitico, pró-esclerotico e pró- inflamatório da DAC. A
autora, ainda fala que, a medida da circunferência abdominal e outro parâmetro avaliador para
determinar obesidade.
Pesquisas realizadas por Pitanga e Lessas (2006), relataram que a gordura vem sendo
considerada como fator de risco primordial em contraposição a outro indicador de obesidade
fator já amplamente estudado.
De acordo com Associação sobre indicadores de obesidade ABESO, 2001 apud
Martinez, 2004 o Índice de massa corpórea (IMC) entre o valor 18 e 24 Kg.m-2 diminui a
freqüência em 25% a mortalidade coronariana tendo como valor normal 18 a 25 Kg.m-2.
2.7.4 Descondicionamento físico
Segundo Bedinghaus, Leshan e Diehr (2001), o sedentarismo é comum fator de riscos
de DAC em mulheres.
Na redução da mortalidade geral por doenças cardíacas, Shephard e Balady (1999)
apud Martinez (2004) enumeram possíveis mecanismos biológicos induzido pelo exercício
físico como: redução da freqüência cardíaca e da pressão sanguínea em repouso e durante os
exercícios; expansão do volume plasmático; aumento da contratilidade miocárdica e aumento
31
do volume de ejeção; aumento do tônus venoso periférico; mudanças no sistema fibrinolítico,
aumento do vaso dilatação do endotélio independente; e possíveis
aumento do fluxo
sanguíneo coronário ; melhora na função endotelial; milhando a oferta de oxigênio do
miocárdio e do nível da demanda cardíaca de oxigênio.
Martinez (2004) cita a redução da obesidade, o aumento da sensibilidade a insulina e a
melhora do perfil lipídico, mudança no estilo de vida, diminuição da vontade de fumar e
redução relativa de apetite como influencia metabólica. Ainda segundo o Autor, o exercício
físico vem se mostrando um forte protetor cardíaco independendo da idade e outros fatores. A
ausência da prática de atividade física e um fator de riscos nos países industrializados,
fazendo disso um fator de importância para saúde pública.
Para Paffenbarger (1993) apud Martinez (2004), a prática da atividade moderadamente
intensa reduziria de 23 % para 29% o risco de morte. E necessário segundo Martinez 2004 o
entendimento do mecanismo envolvido durante a atividade física, para que haja uma
orientação adequada em relação tempo, freqüência, intensidade, modo, bem como o tipo de
exercício.
Estudos realizados por Steptoe et al (2001) apud Marteinez (2004), onde foram
selecionados pessoas com um ou mais fatores de riscos modificáveis- fumar regularmente
pelo menos um cigarro por dia, colesterol alto (6,5 a 9 mmol/L) ou a combinação de IMC de
25 a 35 kg.m-2 com baixa atividade física (menos de doze sessões moderadas de exercícios por
20 minutos ou mais , nas últimas 4 semanas)- após aconselhamento sobre qualidade de vida ,
supõe-se que mudanças no estilo de vida , como a diminuição da gordura corporal e o
aumento no numero de atividade física podem reduzir o risco do aparecimento de doenças
cárdicas .
Para Tortora (2002), não importa qual o estado físico da pessoa, ele pode ser melhorado
em qualquer idade, pela atividade física regular. O autor cita também sobre a eficácia de
alguns axercícios para melhorar a saúde cardiovascular como os exercícios aeróbicos,
qualquer atividade que trabalhe os grandes músculos do corpo por pelo menos vinte minutos,
aumentando o debito cárdico e o metabolismo.
2.7.5 Antecedente familiar.
Segundo Ronaldini et al, (1996), estudos associam histórico familiar de DAC e a
presença de fatores de riscos para a aterosclerose em crianças e adolescentes. Segundo ainda o
32
autor a presença de DAC prematura, em ascendente de 55 a 65 anos de idade, respectivamente
para o sexo masculino e feminino, confere um risco significativo para a doença.
Para Gus, FIschmann e Medina (2002) Os antecedentes familiares como Fator de
risco Coronariano não modificável e independente e deve ser ainda muito estudado , mas já
considerado. Pacientes em primeiro grau precocemente com cardiopatia coronariana tem
maior risco de desenvolver DAC.
2.7.6 Diabete melittus (DM)
A doença cardiovascular é responsável por até 80% das mortes em indivíduos com
diabetes melittus (DM) do tipo 2. De fato, o risco relativo de morte por eventos
cardiovasculares, ajustado para a idade, em diabéticos é três vezes maior do que o da
população em geral. Estudo observacional recente mostrou que o risco de morte por doença
arterial coronariana em pacientes com DM do tipo 2 é semelhante àquele observado em
indivíduos não diabéticos que tiveram um infarto agudo do miocárdio prévio.As mulheres,
que habitualmente têm menor risco de doença cardiovascular do que os homens, passam a ter
maior risco do que elas se forem diabéticas (GUS, FISCHMANN e MEDINA, 2004)
O DM do tipo 2 sabidamente associa-se a vários fatores de risco cardiovasculares,
incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, resistência à insulina,
microalbuminúria
e
anormalidades
nos
lipídios
e
lipoproteínas
plasmáticas,
caracteristicamente elevação de triglicerídeos e redução de colesterol contido na lipoproteína
de alta densidade (colesterol HDL). A associação desses fatores de risco tem sido denominada
síndrome metabólica ou síndrome X. A relação entre hiperglicemia e doença cardiovascular
pode ser atribuída à prevalência elevada desses fatores de risco nos pacientes com a síndrome
metabólica ou a um antecedente comum a todos esses fatores (GUS, FISCHMANN,
MEDINA, 2004).
Para Boas (2005), o diabete melittus é uma doença caracterizada por uma doença
total ou parcial da insulina ou da sua ação, ocasionando níveis elevados de glicose e
alterações no metabolismo de lipídios e proteínas.
Segundo a classificação da Associação Americana de Diabetes, o diabete pode ser
dividido em tipo I(Insulino-dependente), tipoII (insulini-independente), diabete melittus
gestacional e outros tipos.
33
Tabela 3 - Componente da síndrome metabólica segundo NCEP- ATP III
Componentes
Níveis
Obesidade
abdominal
Circunferência .
abdominal
Homens/mulheres
>102 Homem >88 Mulher
Triglicerídeos
> 150 mg/dl
HDL colesterol
Homens/mulher
< 40 homem / < 50 mg/dl
Pressão arterial
> 130 mmHg/85 mmHg
Glicemia de jejum
>110 mg/dl
Fonte: Boas, 2005, p. 3
Segundo Martinez (2004), indivíduos com diabetes têm maior risco de desenvolver
doenças coronarianas que os não diabéticos. Isso pode se dever ao fato de existir associação
de fatores de riscos tradicionais como hipertensão e dislipidemia e mudanças que podem
ocorrer em diabéticos como alterações do sistema trombolítico, composição lipoproteica,
função cárdica endotelial, tônus muscular, função microvascular e mudanças oxidativas.
2.7.7 Dislipidemia.
Martinez (2004) define a dislipidemia como sendo um valor anormal de uma ou mais
frações lipídicas no plasma. O autor cita ainda que normalmente, os lipídios são compostos,
que se encontram estratificados na forma de triacilglicirol (TG), colesterol e fosfolipídio. O
triacilglicerol é uma molécula formada por uma condensação de uma molécula de glicerol
com três de ácido graxo, sendo um importante substrato energético para utilização imediata
ou armazenamento no tecido adiposo. O colesterol é um álcool monoinsaturado, que
geralmente se encontra na forma de éster, em ligação com ácidos graxos, e é elemento
essencial para síntese da membrana plasmática.
Alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do
metabolismo são alterações característica da dislipidemia. Essas alterações irão repercutir
sobre os níveis séricos das lipoproteínas e as concentrações do seu diferente componentes
(BOAS, 2005). A autora classificou as lipoproteínas de acordo com suas características físicoquímicas: quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), lipoproteína de
baixa densidade (LDL), lipoproteína de densidade intermediarias (ILDL) e lipoproteína de
34
alta densidade (HDL). Os valores de referência para o diagnóstico de dislipidemia em adultos
estão descritas na tabela 4
Tabela 4- valores de referência para o diagnostico da dislipidemia em adultos
Lipídeos
CT
Valores
<200
200-239
240
< 100
100-119
130-159
160- 189
≥ 190
< 40
> 60
< 150
150-200
201-499
500
LDL- C
HDL- C
TG
Categoria
Ótimo
Limítrofe
Alto
Ótimo
Desejável
Limítrofe
Alto
Muito alto
Baixo
Alto
Ótimo
Limítrofe
Alto
Muito alto
Fonte: Boas (2005) p. 7
Para Boas (2005) O HDL tem como maior componente protéico, a proteína A-I
constituindo 70% a 80% da massa protéica. Quando essa proteína se encontra em níveis
baixos tem uma virtual ausência de HDL e desenvolve m prematuramente a doença coronária.
O VLDL (30%) possui como maior componente protéico a proteína B, (60%) do IDL e LDL
(95%), sendo assim a concentração desse componente podem ser iguais ao numero de suas
partículas aterogênicas que estão relacionadas ao aumento do número do risco de doença
coronária. Segundo ainda a autora, níveis de colesterol total (CT) e LDL colesterol (LDL-C)
acima do nível desejado, o risco para DAC aumenta significativamente. A autora cita também
que para o nível de HDL colesterol (HDL-C), a relação de risco é inversa: quanto mais
elevado seu valor, menos o risco de DAC. A alta concentração de TG também é um fator
importante, sendo ela a fonte de principal reserva do organismo humano e esta também
relacionada à DAC.
2.8 QUALIDADE DE VIDA
Segundo Culmmins (2000) e Rapley (2003), desde os anos 60 do século XX, que a
expressão “qualidade de vida” vem sendo utilizada de forma cada vez mais freqüente. O
interesse pela qualidade de vida (QV) surgiu ligado ao sistema de indicadores sociais, em que
prevalecia uma abordagem essencialmente economista que observava o crescimento
35
econômico da sociedade através da evolução do respectivo Produto Interno Bruto (PIB) ou do
rendimento percapta.
O deslocamento progressivo do conceito de qualidade de vida vem sendo associado a
teorias que refletem como: satisfação com a vida, felicidade, existência com significado e bem
estar subjetivo; na maioria das vezes utilizada indiscrinadamente como sinônimos. Esse fato
tem contribuído, para dificultar na delimitação científica do conceito. No entanto, ainda que
relacionadas, essas designações são estruturalmente diferentes no conceito de QV. (FISCH,
2000).
A curiosidade e a aplicabilidade da expressão QV na área da saúde, ocorreu, sobretudo
da definição de saúde assumida pela OMS (1949) como sendo, ”Um estado completo de bemestar físico, mental e social” e, não somente ausência de doença. Esta definição implica que,
as iniciativas de promoção a saúde, não seja apenas controle de sintomas, ou aumento da
expectativa de vida, mais sim, um conjunto de bem estar (FEINSTEIN, 1987).
Segundo Fleck et al. (2008), o final do século XX foi marcado por um alto número
de doenças crônicas devido, em parte, a melhor prevenção de doenças infecciosas,porém
ocorreu um grande aumento do número de indivíduos que adotarão um habito de vida não
saudável. Sendo assim, as doenças cardiovasculares, ainda são maiores responsáveis por cerca
de um quarto de todas as mortes no mundo e por aproximadamente metade das mortes em
países desenvolvidos. As doenças coronarianas, ainda é particularmente a principal causa de
morte e incapacidade nos países de primeiro mundo, impondo restrições ao funcionamento
físico, psicológico,social e ocupacional do individuo,resultando na redução funcional global
na qualidade de vida, não apenas para o paciente, mas para toda a família. Segundo ainda o
autor, os recentes avanços nos estudos relacionados à terapeuta dessa patologia têm colocado
aos profissionais da área de saúde um grande número de alternativas relacionado ao seu
tratamento; no entanto, essas alternativas não têm apresentando vantagens em relação ao
aumento de sobrevida quando comparadas entre si, além de representarem um significativo
aumento no custo da saúde. Nesse sentido, na ausência de tais benefícios, a avaliação da QV
pode oferecer uma medida adicional de efetividade dos diferentes tratamentos.
Durante a evolução clínica da doença, há inúmeros fatores que podem interferir na
QV dos pacientes, como sintomas de angina e insuficiência cárdica, capacidade reduzida ao
exercício, o estresse psicológico associado a uma doença crônica (THONPSON, 2003, p.603695 apud FLECK et al., 2008).
Pacientes com cardiopatia isquêmica tem qualidade de vida pior em relação à
população em geral. Torres et al. (2004) compararam pontuações do SF-36 de pacientes com
36
IAM e angina instáveis com pontuações da população espanhola e notaram que pacientes com
cardiopatia apresentavam pontuação 25% abaixo do percentual da população em geral, em
todos os domínios do instrumento, principalmente na faixa etária abaixo de 65 anos. Brown et
al. (1999), da mesma maneira comparando pontuação na SF-36 de pacientes, quatro anos pós
infarto, encontraram importante redução na qualidade de vida em relação à população do
Reino Unido.
Para Almeida (1998), existem conexões importantes entre QV e aptidão Física e tais
conexões se manifestam claramente, quando consideramos os efeitos benéficos da atividade
física (ATF) sistemática para bem estar das pessoas. Esta estreita associação entre a prática
regular de ATF e a prevenção e tratamento de problemas de saúde, tem-se evidenciado, por
interferir, no processo de saúde doenças, alem de propiciar, melhoria no processo de
qualidade de vida (QV) Porém se faz necessário a adoção de comportamentos saudáveis,
evidenciando o importante papel coadjuvante da atividade física (ATF) e do exercício físico
na busca de um estilo de qualidade de vida melhor.
2.8.1 Instrumentos para medir qualidade de vida em cardiopatas.
O termo “Qualidade de vida” foi primeiramente mencionado em 1964, por Lyndon
Jonhson, presidente dos EUA, ao declarar. “Os objetivos não podem ser medidos através dos
balanços dos bancos. Eles só podem ser medidos, através de qualidade de vida que
proporcionam as pessoas” (SIVIERO, 2003).
Atualmente existem dois tipos de instrumentos para verificar QV: Os genéricos e os
específicos. Os genéricos abrangem um conjunto de funções, percepção de saúde e sintomas,
e podem ser utilizados, em diversas populações permitindo a comparação entre diferentes
patologias. No quadro 1 observam-se exemplos de instrumentos genéricos mais utilizados na
avaliação da qualidade de vida na cardiopatia isquêmica.
Quadro 1
- Instrumentos genéricos utilizados na avaliação QV em cardiopatia isquêmica
Instrumentos genéricos
Instrumentos específicos
Sickkness Impact Profile
Nottingham Health profile
MOS Short- Form 36 (SF- 36)
WHOQOL-bref (The WHOQOL Group)
Seattle Angina Questionnaire
New York Heart Association Functional
Minne Living With Heart Failure Questionnaire
Canadian Cardiovascular Society Classification
Fonte: Fleck et al. (2008)
37
Os genéricos mais comumente utilizados em doentes coronarianos são Sickness
Impact profile (SIP) e o MOS- Short- form 36 (SF-36) (WERE et al., 1993 apud FLECK,
2008) o segundo, já traduzido, validado e adaptado no Brasil.
Para Fleck et al. (2008) os instrumentos específicos buscam problemas intimamente
ligado a uma determinada doença, ou sintoma.Quando utilizado, como único instrumento de
avaliação,é limitado, podendo perder aspecto importante referente a uma doença. No quadro 1
cima mostra os instrumentos específicos mais utilizados com desempenho satisfatório em
estudos internacionais foram: Seattle Angina Questionnaire, que avalia o estado funcional do
paciente com angina em cinco domínios relevantes: Limitação física, estado da angina,
freqüência da angina, satisfação com a percepção do tratamento da doença. O Minne Living
With Heart Failure Questionnaire, onde o questionário ao ser utilizado avalia sinais e
sintomas típicos de insuficiência cardíaca.
A qualidade de vida pode ser analisada através de questionários, que após
terem sido aplicados a uma determinada população, podem servir de orientação para a
terapêutica administrada a esses indivíduos. Existem questionários que foram criados
para avaliar mudança na qualidade de vida do paciente pós-infarto agudo do
miocárdio e doenças crônicas dentre elas a IC que segue ao IAM. Os questionários são
de fácil entendimento, que abordam as funções físicas, emocionais e sociais,
apresentando total confiabilidade.
2.9 EXERCÍCIO FÍSICO
Segundo Us Department of Health And Human Services, (1996) A atividade física
(AF) representa qualquer movimento corporal que é produzido pela contração da musculatura
esquelética que aumenta a substancialmente o gasto energético. Incluindo também as
atividades da vida diária (banhar-se, vestir-se), atividades realizadas no trabalho (andar,
levantar, carregar objetos) e atividades de lazer (exercitar-se, praticar esportes, dançar).
O termo exercício físico e um termo utilizado inadequadamente como sinônimo de
atividade física, representa uma das formas de atividade física. Por se tratar de uma
modalidade de AF que é, em geral, planejada, estruturada e repetitiva, tendo por objetivo a
melhoria da aptidão física ou a reabilitação orgânico-funcional (CASPERSEN, POWELL α
CHRISTENSON, 1985).
38
A prática regular de atividade física durante a semana, com intensidade e tempo
moderado continuamente, tem mostrado benéfica na redução do risco de varias patologias,
incluído a DAC. A vida atual nas grandes cidades é tão corrida propiciando pouca ou
nenhuma oportunidade para a atividade física, principalmente o lazer. Com os avanços e
tecnologias, cada vez mais reduz no trabalho a atividade muscular aumentando mais a
capacidade intelectual. Se o lazer da população não fosse sedentário, e o dia a dia cheio de
comportamentos agressivos ou danosos a saúde o fato de não estar envolvido em uma
atividade física não traria tanta conseqüência (COX, SHEPHARD e COREY, 1987).
A ausência da prática da atividade física assim como (dislipidemia, hipertensão
arterial, e o fumo) são considerados fatores de riscos para a DAC. Berlin e Colditz (1990) we
Powell et al. (1987) demonstraram que pessoas moderadamente ativas quando comparadas
aos sedentários, apresentam menos risco de sofrerem ataque cardíacos independentes de
outros fatores de riscos.
2.9.1 Efeitos agudos do exercício físico sobre a função cardiovascular
2.9.1.1 Freqüência cárdica
Segundo diretrizes Brasileiras de cardiologia o exercício físico tem grande efeito
sobre a FC, esses efeitos parecem ser devido à redução da hiperatividade simpática e ao
aumento da atividade parassimpática mudando o marca-passo cardíaco ou mesmo melhorando
a função sistólica.
Apesar de o treinamento físico induzir a melhora da potência aeróbica máxima, ele
não modifica, de modo apreciável, a freqüência cardíaca máxima. Ou seja, pacientes treinados
aerobicamente alcançarão a mesma freqüência cardíaca máxima de antes do treinamento,
porém serão necessários níveis mais intensos de esforço para que essa freqüência cardíaca
máxima seja alcançada.
2.9.1.2 Pressão arterial
Fuchs et al. (1993) afirma que o treinamento físico reduz a pressão arterial de
repouso e durante exercício submáximo. Da mesma forma que ocorre com a freqüência
39
cardíaca, o treinamento físico parece provocar pouca alteração na pressão arterial máxima
aferida no pico do esforço.
Brum et al. (2004) realizou um estudo envolvendo 217 pacientes de ambos os sexos,
com idade variando de 35 a 83 anos, mostrou que a adesão a medidas não farmacológicas,
dentre as quais a prática de exercício físico, promoveu sensível efeito na redução dos níveis
pressóricos.
No estudo de Overton et al. (1998), a medições do fluxo sanguíneo, através do
doppler, nas artérias ilíaca, mesentérica superior e renal de ratos, geneticamente hipertensos,
treinados a 60% e 70% do VO2 máximo, não mostraram diminuição na resistência vascular
regional em nenhuma das artérias, sugerindo que a redução do débito cardíaco seja o
mecanismo responsável.
Estudo realizado por Grassi et al. (1994) mostra que, após 10 semanas de exercícios
físicos em jovens normotensos, houve a redução significativa dos níveis de PA sistólica e
diastólica, bem como da atividade simpática (redução de 36%), fato não observado no grupo
controle, que não realizou exercícios físicos.
Ishikawa et al. (1999) estudaram 109 indivíduos hipertensos nos estágios I e II e
realizaram treinamento leve por oito semanas, em academias. Constataram que houve redução
significativa da pressão arterial em todos eles; os indivíduos idosos apresentaram menor
redução nos níveis pressóricos do que os indivíduos jovens. Nesse estudo, não foi observada a
influência do sexo nos resultados.
2.9.1.3 Consumo de O2
Segundo Froelicher e Myers (2000), o consumo de oxigênio é determinado pelo
débito cardíaco e pela diferença arteriovenosa de oxigênio. O consumo máximo de oxigênio
(VO2 máx) avalia de forma específica a capacidade aeróbica de um indivíduo. O sistema de
transporte do oxigênio sofre uma adaptação favorável com o treinamento físico, que se
exterioriza através de maiores valores de VO2 máx. O consumo de oxigênio é determinado
pelo débito cardíaco e pela diferença arteriovenosa de oxigênio. Nos pacientes portadores de
cardiopatia, o treinamento aumenta em 10% a 30% o VO2 máx, sendo este aumento mais
evidente nos primeiros três meses de treinamento.
40
2.9.1.4 Função ventricular
Para Froelicher e Myers (2000), uma mesma intensidade de esforço submáximo, o
indivíduo treinado apresenta o mesmo débito cardíaco, porém à custa de freqüência cardíaca
mais baixa e volume sistólico maior. A maior extração periférica de oxigênio durante o
exercício pode permitir que o indivíduo treinado atinja a mesma intensidade de exercício com
menor débito cardíaco. Como a freqüência cardíaca no esforço máximo é semelhante no
indivíduo treinado e no destreinado, o aumento do débito cardíaco ocorre devido a aumento
no volume sistólico. Segundo autor nem um estudo até o momento mostrou melhora da fração
do ventrículo esquerdo, com a prática da atividade física.
O exercício físico caracteriza-se por uma situação que retira o organismo de sua
homeostase, pois implica no aumento instantâneo da demanda energética da musculatura
exercitada e, conseqüentemente, do organismo como um todo. Assim, para suprir a nova
demanda metabólica, várias adaptações fisiológicas são necessárias e, dentre elas, as
referentes à função cardiovascular durante o exercício físico (BRUM et al., 2004)
Segundo a sociedade Brasileira de cardiologia a prática da atividade física em
pacientes com insuficiência coronariana estável, tem beneficiado a qualidade vida dos
coronariopatas, através dos seus benefícios fisiológicos como: melhora da angina em repouso,
a atenuação da isquemia induzida pelo esforço a melhora da capacidade funcional, e o
controle de alguns dos fatores de risco para doença cardiovascular.
Segundo Brum et al. (2004), os estudos realizados nessa área hoje são abrangentes e
envolvem desde estudos clínicos até estudos com experimentação animal, com intuito de
investigar os mecanismos pelo qual o exercício físico agudo e crônico influenciam o sistema
cardiovascular de indivíduos controle e portadores de diversas cardiopatias e distúrbios
metabólicos.
Na tabela 5, é apresentado um sumário das principais respostas cardiovasculares ao
exercício físico agudo. No entanto, o tipo e a magnitude da resposta cardiovascular dependem
das características do exercício executado, ou seja, o tipo, a intensidade, a duração e a massa
muscular envolvida. Brum et al. (2004) classificou, na tabela acima, dois tipos de exercício :
exercício dinâmicos ou isotônicos e estáticos ou isométricos sendo que cada um tem uma
resposta diferente no sistema cardiovascular.
41
TABELA 5 - Efeitos agudos do exercício físico sobre a função cardiovascular.
EXERCÍCIO
FC
VS
DC
RVP
PA
PAS
DINÂMICO
MECANISMO
Mecanorreceptores
musculares e comando
central atividade
simpática
PAD
ESTÁTICO
Ativação dos
quimiorreceptores
atividade simpática
RESISTIDO
?
Nota: As setas para cima, para o lado e para baixo indicam, respectivamente, o aumento, a manutenção ou a
diminuição da função cardiovascular. FC é a freqüência cardíaca, VS é o volume sistólico, DC é o débito
cardíaco, resistência vascular periférica, PA é a pressão arterial, PAS é a pressão arterial sistólica e PAD é a
pressão arterial diastólica.
FONTE: Adaptado de Brum et al. (2004, p.22).
Segundo autores supracitados, durante o exercício estático observa-se o aumento da
freqüência cardíaca, com manutenção, e até redução do volume sistólico, podendo haver até
um pequeno aumento do débito cardíaco. Em contrapartida observa-se aumento da resistência
vascular periférica, que resulta na elevação exacerbada da pressão arterial. È importante
observar que a resposta cardiovascular do exercício estático é dependente da intensidade do
exercício. Por outro lado, nos exercícios dinâmicos, como as contrações são seguida de
movimentos articulares, não existe obstrução mecânica do fluxo sangüíneo, de modo que,
nesse tipo de exercício, também se observa aumento da atividade nervosa simpática, que é
desencadeado pela ativação do comando central mecanorreceptores musculares e, dependendo
de intensidade do exercício metaborreceptores musculares.
Para Regenga (2001), possíveis mecanismos biológicos induzidos pelo exercício
físico em relação às doenças cardiovasculares como: aumento da contratilidade do miocárdio
e do volume de ejeção, redução da freqüência cardíaca e pressão arterial, aumento da
atividade fibrinolítica, aumento do tônus venoso periférico, melhora na síntese de óxido
nítrico e possíveis aumentos de fluxo sanguíneo coronário, nos vasos colaterais coronários,
capacidade capilar miocárdica, melhorando a oferta de oxigênio e do nível da demanda
cardíaco de oxigênio beneficiando a qualidade de vida do doente coronariano.
42
2.10 ESTUDOS IMPÍRICOS RELACIONADOS À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA E
QUALIDADE DE VIDA.
Brown et al. (1999 apud ARAÚJO, 2000) submeterem 900 pacientes infartados a
questionário de qualidade de vida SF-36, com objetivo de verificar mudanças na qualidade de
vida das mesmas, 476 delas, após quatro anos da intervenção relataram melhora na
capacidade de trabalho, aumentando assim os níveis de qualidade de vida. Os autores relatam
ainda que, após submeterem 124 pacientes a atividade física após infarto agudo do miocárdio
por um período de cinco anos, reduziu o número de mortalidade entre esses indivíduos,
através do incremento cardiorespiratório desses pacientes, melhorando a qualidade de vida
dos mesmos.
Macedo et.(2006) na tentativa de demonstrar o impacto da prática da atividade física
na melhoria da qualidade de vida obtiveram resultados significantes quando compararam
indivíduos praticantes de atividade física e indivíduos pouco ativos.
A fim de estudar qualidade de vida em pacientes coronarianos, Benetti; Nahaa;
Rabelo et al. (2001) pegaram 45 pacientes e dividiram em três grupos, GI,GII,GII e
submeteram cada grupo a um tratamento diferenciado onde o GI era tratamento clínico,
reabilitação cárdica mais exercícios físicos supervisionados, GII tratamento clínico mais
atividade física espontânea e o GII tratamento clínico convencional. O resultado do estudo o
grupo GI obteve escores superior aos escores do GII e GII sendo estatisticamente significante
seguindo a mesma linha de pesquisa onde a prática de atividade física contribui para uma
melhora de qualidade de vida.
Mazo; Mota; Gonçalves (2004) em seu estudo de análise da relação da atividade
física e qualidade de vida em mulheres idosas utilizando outro questionário o Whoqol
abreviado, verificou que a atividade física tem efeitos benéficos, proporcionando um
envelhecimento saudável e melhoria na qualidade de vida no idoso.
Costa e Duarte (2002) avaliaram qualidade de vida com o SF-36 em 18 pessoas
acometidas de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), sendo eles submetidos
posteriormente a um programa de atividade física regular durante seis meses. Ao termino do
período do programa, foi novamente reaplicado o SF-36 e comparado estatisticamente os
dados verificando uma significativa melhoria da qualidade geral de vida dos participantes.
43
3 METODOLOGIA
3.1 TIPOS DE ESTUDO E ABORDAGEM
Para a classificação do presente estudo, utilizou-se a tipologia proposta por Marconi e
Lakatos (2005) na qual as autoras distinguem o método de abordagem dos métodos de
procedimentos. O primeiro se caracteriza por uma abordagem mais ampla e nível de abstração
mais elevada dos fenômenos estudados. Já os métodos de procedimentos são definidos como
etapas mais concretas de investigação. Assim, chegou-se à seguinte classificação:
a) Quanto ao método de abordagem, o estudo pode ser classificado como hipotéticodedutivo, uma vez que parte da identificação de um problema, que é a necessidade de
verificação empírica da existência de correlação entre atividade física e a qualidade de
vida do paciente com diagnóstico de insuficiência coronariana, seguindo da proposição
de hipóteses que devem ser submetidas a testes de falseamento.
b) Quanto aos métodos de procedimento, classifica-se como método estatístico, pois serão
utilizados processos estatísticos para, quantitativamente, testar a hipótese proposta de
existência de correlação entre atividade física e a qualidade de vida do paciente com
diagnóstico de insuficiência coronariana.
O estudo pode ser ainda classificado como tipo corte transversal já que as observações
foram colhidas em um período determinado de tempo.
3.2 LOCAL
O estudo foi realizado no Instituto de Previdência e Assistência do Município de Belém
(IPAMB) no período de fevereiro a abril de 2010. De segunda a sexta-feira de 8h. às 10h da
manhã.
44
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
•
Indivíduos com diagnóstico de insuficiência coronariana, ambos os sexos, com idade
entre 45 e 65 anos;
•
Pacientes portadores de doenças coronarianas crônicas;
•
Pacientes que tenham realizado angioplastia a partir de seis meses;
•
Pacientes que realizaram revascularização do miocárdio a partir de um ano.
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
•
Todos que não se enquadrem nos critérios de inclusão
•
Indivíduos que se recusarem a assinar o TCLE
•
Portadores de Insuficiência cardíaca grave
•
Pacientes que tenham realizado revascularização do miocárdio no período de 1ano e
angioplastia no período de 6 meses.
3.5 RISCOS E BENEFÍCIOS
3.5.1 Riscos
Durante a realização desta pesquisa, os pacientes que aceitarem colaborar respondendo
aos questionários poderão sentir-se constrangidos em responder alguma pergunta do
questionário.
3.5.2 Benefícios
Os dados encontrados na pesquisa poderão contribuir para acrescentar à literatura os
resultados referentes ao tema, além de verificar a correlação dos benefícios da atividade física no
incremento da qualidade de vida do paciente com diagnóstico de insuficiência coronariana.
Podendo beneficiá-los com orientações sobre a importância da prática de atividade física, para o
beneficio da qualidade de vida dos mesmos.
45
3.6 COLETAS DE DADOS: ETAPAS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
3.6.1 Técnica de pesquisa
Relativamente à técnica, optou-se pela observação direta e extensiva, mais
especificamente, a técnica de formulário, definida por Marconi e Lakatos (2005) como um
“roteiro de perguntas enunciadas pelo entrevistador e preenchidas por ele com as respostas do
pesquisado” (p. 224).
3.6.2 Procedimentos para coleta de dados
Os pacientes foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão da pesquisa,
sendo os mesmos encaminhados pelo médico cardiologista do IPAMB. Após assinar o termo
livre esclarecido (Apêndice B), os mesmos respondiam as perguntas dos questionários feitas
pela pesquisadora.
3.6.3 Instrumentos para coleta de dados
Na coleta de dados, foi utilizado o questionário de qualidade de vida SF- 36 Genérico
e o Questionário Internacional de Atividade Física (adaptado), indicados por Boas (2005) e
descritos a seguir:
3.6.3.1 Questionário de qualidade de vida SF- 36 Genérico
O questionário de qualidade de vida SF 36 genérico (apêndice A), trás, em sua
estrutura, um conceito amplo sem fazer referências as disfunções ou agravos específicos. As
medidas de avaliação genérica são úteis para demonstrar se o paciente consegue executar
determinadas atividades de sua vida diária, e como se sente executando-as. Ciconelli (1999)
46
traduziu e validou a SF-36. A SF 36 é um instrumento, que questiona o paciente sobre sua
saúde, é um questionário multidimensional.
O SF-36 é composto por 11 questões, num total de 36 itens que abordam oito
componentes, também denominados domínios ou dimensões, quais sejam:
•
Capacidade funcional (dez itens),
•
Aspectos físicos (quatro itens),
•
Dor (dois itens),
•
Estado geral da saúde (cinco itens),
•
Vitalidade (quatro itens),
•
Aspectos sociais (dois itens),
•
Aspectos emocionais (três itens),
•
Saúde mental (cinco itens).
O SF inclui ainda uma questão (36º item) sobre a percepção do paciente de sua saúde
atual e há um ano. O indivíduo recebe um escore em cada domínio, que varia de 0 a 100, sendo 0
o pior escore e 100, o melhor escore.
Quadro 2 –
Questão
01
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Pontuação do SF-36 por item de questão.
Pontuação
1=>5,0
2=>4,4
3=>3,4
4=>2,0
5 =>1,0
Soma normal dos valores dos itens da questão
Soma normal dos valores dos itens da questão
Soma normal dos valores dos itens da questão
1=>5
2=>4
3=>3
4=>2
5=>1
1=>6,0
2=>5,4
3=>4,2
4=>3,1
5=>2,2
Se 8=>1 e 7=>1 =========6
1=>6,0
Se 8=>1 e 7=>de 2 a 6 =====5
2=>4,75
Se 8=>2 e 7=>de 2 a 6 =====4
3=>3,75
Se 8=>3 e 7=>de 2 a 6 =====3
4=>2,25
Se 8=>4 e 7=>de 2 a 6 =====2
5=>1,0
Se 8=>5 e 7=>de 2 a 6 =====1
Se a questão 07 não for respondida
1=>6,0
2=>4,75
3=>3,75
4=>2,25
5=>1,0
A, D, E, H = valores contrários (1=6, 2=5, 3=4, 4=3, 5=2, 6=1)
Vitalidade = A + E + G + I
Saúde Mental = B + C + D + F + H
Soma normal dos valores dos itens da questão
Soma de:
A + C (valores normais)
B + D (valores contrários: 1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1)
Fonte: Adaptado
de Villas Boas et al. (2005) e Ciconelli et al. (2008).
6=>1,0
47
Os cálculos dos escores da qualidade de vida dos pacientes a partir dos dados obtidos
pela aplicação do SF-36 foram efetuados em três etapas, conforme orientação de Villas Boas
(2005), Ciconelli et al. (2008) e Pimenta et al. (2008).
Na primeira etapa, atribuiu-se a pontuação para cada um dos itens respondidos pelos
pacientes, conforme quadro 2.
Na segunda etapa, calcularam-se os valores de cada um dos oito domínios contemplados
pelo questionário SF-36 (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde,
vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental) e soma dos pontos obtidos em
cada item relativo ao domínio correspondente, para cada paciente.
Na terceira etapa, calculou-se o valor transformado dos domínios com o uso dos valores
mínimos e máximos possíveis em cada item para calcular o valor transformado, com o emprego
da fórmula:
Yij =
X ij − min j
vj
×100
(1)
Onde j representa o domínio; i representa o paciente avaliado, Yij é o valor do domínio j para o
paciente i, Xij é o valor da questão do domínio j para paciente i; minj é o valor mínimo possível
para o domínio j; e vj variação (score range ou máxj - minj). Os valores de minj, máxj, e vj são
apresentados no Quadro 3.
Quadro 3 – Pontuação do SF-36 por domínio.
Item
Questão
Limite
minj
10
4
2
5
4
2
3
5
Limite
maxj
30
8
12
25
24
10
6
30
Capacidade Funcional
3
Aspecto Físico
4
Dor
7+8
Estado Geral de Saúde
1 + 11
Vitalidade
9 A, E, G, I
Aspectos Sociais
6 + 10
Aspecto Emocional
5
Saúde Mental
9 B, C, D, F, H
Fonte: Adaptado de Villas Boas et al. (2005) e Ciconelli et al. (2008).
Variação
vj=máxj-minj
20
4
10
20
20
8
3
25
48
3.6.3.2 Questionário internacional de atividade física (adaptado)
Para avaliação do nível de ATF foi utilizada a versão curta do International Physical
Activity Questionaire (IPAQ), com a classificação sugerida pela Umeda (2005).
O IPAQ é um instrumento que permite estimar o tempo semanal gasto na realização de
caminhada e da prática de atividade física (ATF) de intensidade moderada vigorosa. Ao IPAQ,
foram acrescidas perguntas referentes à reabilitação cárdica (Apêndice C)
A classificação do nível de ATF dos pacientes, a partir dos dados obtidos pela aplicação
do IPAQ, foi realizada conforme orientação de Boas (2005) e apresentada a seguir:
Quadro 4 – Classificação do nível de atividade física IPAQ (adaptado de 45).
Classificação
Critério
Sedentário
Insuficientemente Ativo
Ativo
Muito Ativo
Não realizou nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos
durante a semana.
Realiza atividade física por pelo menos 10 minutos por semana, porém
insuficiente para ser classificado como ativo. Pode ser dividido em dois grupos:
a) Atinge pelo menos um dos critérios da recomendação
a. Freqüência: 5 dias/semana OU
b. Duração: 50 min./semana
b) Não atingiu nenhum dos critérios da recomendação
Obs: Para realizar essa classificação somam-se a freqüência e a duração dos
diferentes tipos de atividade
(CAMINHADA + MODERADA + VIGOROSA)
Cumpriu as recomendações
a) VIGOROSA: > 3 dias / sem e > 20 minutos por sessão
b) MODERADA ou CAMINHADA: > 5 dias/ sem e 30 minutos por sessão
c) qualquer atividade somada: > 5 dias/sem e > 150 minutos/sem
(CAMINHADA + MODERADA + VOGOROSA)
Cumpriu as recomendações e:
a) VIGOROSA: > 5 dias/sem e > 30 minutos por sessão OU
b) VIGOROSA: > 3 dias/ sem e > 20 minutos por sessão + MODERADA e/ou
CAMINHADA: > 5 dias/sem e > 30minutos por sessão
Fonte: adaptado de Boas (2005, p. 32)
3.7 TRATAMENTOS DOS DADOS
Os dados da pesquisa foram inseridos em planilha eletrônica para armazenamento
digital e cálculo de pontuação da qualidade de vida e atividade dos pacientes. Para o tratamento
estatístico, fez-se o uso de programa de estatística R que pode ser definido como um sistema de
análise estatística, matemática e gráfica (R DEVELOPMENT CORE TEAM, 2010). Corrêa
49
(2007) destaca que entre as vantagens do programa R estão a sua simplicidade e ser um
programa estatístico utilizado por uma vasta comunidade acadêmica, estando disponível
gratuitamente no sítio http://www.r-project.org/ , sob os termos da GNU General Public License.
Foram calculadas as pontuações de qualidade de vida e a prática de atividade física dos
pacientes com base nos dados obtidos por meio dos questionários SF-36 e IPAQ,
respectivamente, como detalhado a seguir.
O tratamento estatístico dos dados, realizado com apoio do programa estatístico R,
iniciou pela descrição dos pacientes que participaram da entrevistas, destacando faixa etária e
sexo. Posteriormente, calcularam-se as estatísticas descritivas, média, desvio-padrão, valores
mínimos e máximos das nove variáveis estudadas (oito referentes à qualidade de vida e uma
referente à aptidão física).
Na definição das variáveis, incluiu-se a classificação de seu nível de mensuração,
por ser uma característica determinante no seu tratamento estatístico. As variáveis estudadas,
neste estudo, foram classificadas em dois níveis de mensuração1: o ordinal e o intervalar. O
nível de mensuração ordinal proporciona informação sobre a ordenação da categoria, mas não
indica a magnitude de diferenças entre os números. Dada uma escala nominal, se a relação de
“esta é maior do que aquela” e essa relação vale para as demais classes, tem-se uma escala
ordinal. Já o nível de mensuração intervalar indica a ordenação e a distância entre as
categorias (SIEGEL, 1975; LEVIN; FOX, 2004).
A seguir não listadas as variáveis de interesse da pesquisa juntamente com as
respectivas siglas:
a) Capacidade funcional (CFU), variável de nível de mensuração intervalar;
b) Aspectos físicos (AFI), variável de nível de mensuração intervalar;
c) Dor (DOR), variável de nível de mensuração intervalar;
d) Estado geral da saúde (EGS), variável de nível de mensuração intervalar;
e) Vitalidade (VIT) , variável de nível de mensuração intervalar;
f) Aspectos sociais (ASO), variável de nível de mensuração intervalar;
g) Aspectos emocionais (LAE), variável de nível de mensuração intervalar;
h) Saúde mental (SME), variável de nível de mensuração intervalar
i) Nível de aptidão física (CAF), variável de nível de mensuração ordinal.
1
Há ainda o nível de mensuração nominal que é o caso da do sexo dos indivíduos estudados, no entanto, essa
variável não foi objeto de testes estatísticos, sendo uma variável apenas descritiva no contexto desta pesquisa,
não contribuindo para o teste da hipótese nula, nem para conclusões adicionais.
50
A seguir, com a finalidade de medir a associação entre a atividade física e a
qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, optou-se pela
utilização de um teste não-paramétrico, o coeficiente de correlação de Spearman, uma vez que
a variável de classificação de atividades física (CAF) é uma variável de nível de mensuração
ordinal, já que classifica os indivíduos e níveis de atividade física (em ordem crescente:
sedentário, insuficientemente ativo, ativo e muito ativo) e, segundo esclarecimento de Siegel
(1975), os clássicos testes paramétricos2 exigem que as variáveis sejam de escala de
mensuração intervalar; portanto, a alternativa não paramétrica é a recomendada, neste estudo,
pelo fato da variável Nível de aptidão física (CAF), cuja correlação com as demais será
testada, não possuir o nível de mensuração intervalar exigida pelos testes paramétricos, mas
somente ordinal.
Siegel (1975) explica que o coeficiente de correlação de Spearman (rs) mede o
nível da relação linear entre duas variáveis. O seu valor varia entre -1 e 1. Um coeficiente de
correlação igual a -1 indica correlação linear negativa perfeita. Um coeficiente de correlação
igual a 1 indica correlação linear positiva perfeita. Quanto mais próximo estiver da unidade,
mais forte será a correlação. Quando seu valor é zero, indica total ausência de relação linear.
Quanto mais próximo de zero mais fraca será a correlação. O também denominado “rho” (ρ)
de Spearman, é aqui designado simplesmente por rs e calculado por meio da seguinte equação
n
rs =
6∑ d i2
i =1
n3 − n
(2)
onde n é o número de observações e ∑di2 é a soma dos quadrados das diferenças entre os
postos.
No intuito de facilitar o entendimento do nível de associação entre as variáveis,
calculou-se também o coeficiente de determinação (r2) pelo fato dessa medida de associação
ser expressa em termos percentuais. O coeficiente de determinação é simplesmente elevando
o coeficiente de correlação, como demonstrado na seguinte equação:
2
A medida de associação paramétrica entre duas variáveis é o coeficiente de correlação de Pearson (SIEGEL,
1975).
51
r 2 = ( rs ) 2
(3)
onde rs é coeficiente de correlação de Spearman anteriormente calculado.
Finalmente, para testar formalmente a hipótese de nulidade de que NÃO há
correlação entre a atividade física e a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de
insuficiência coronariana, os valores de rs calculados foram comprovados, conforme orienta
Siegel (1975), por meio da seguinte prova:
t = rs
n−2
1 − rs2
(4)
onde rs é coeficiente de correlação de Spearman e n é o número de observações. Para um
número de observações maior do que 10, a fórmula Nº tem uma distribuição t de Student com
n-2 graus de liberdade.
Os valores reportados nos resultados imediatamente abaixo dos coeficientes de
correlação de Spearman são os valores-p. Os valores-p são conhecidos como “o nível de
significância, que representa o menor nível a partir do qual H0 pode ser rejeitada para um
determinado conjunto de dados” (LEVINE et. al., 2005, p.317). Se o valor-p for maior ou
igual ao nível de significância (α), a hipótese nula não é rejeitada. Se o valor-p for menor do
que o nível de significância (α), a hipótese nula é rejeitada (LEVINE et. al., 2005, p.317;
LEVIN e FOX, 2004, p. 234). O nível de significância adotado nesta pesquisa foi de 5%.
Para determinação do tamanho da amostra foram seguidas as orientações de
Levine et al. (2005) e Fávero et al. (2009). Para cálculo do tamanho da amostra, inicialmente,
deve-se determinar se a população a ser estudada é finita ou infinita em relação à quantidade
de indivíduos com as características de interesse. No caso, observou-se que, no período
estudado, foram atendidos 820 pacientes cardiopatas, dos quais 53 apresentaram as
características de interesse, na faixa etária de 45 a 65 anos que atenderam os critérios de
inclusão, correspondendo a 6,46% do total. Como a proporção de indivíduos que pertence à
categoria que se está interessado em estudar é maior do que 5% da população, diz-se que a
população é finita.
Considerando que o nível de mensuração da variável de interesse, nomeadamente
a variável que classifica a prática atividade física dos indivíduos (CAF), é ordinal e de cuja
associação com as demais deve ser avaliada, optou-se pela fórmula para proporções para
52
determinação do tamanho ótimo da amostra (n0), com fator de correção para populações
finitas, sugerida por Levine et al. (2005) e Fávero et al. (2009):
n0 =
Npq ( Z α / 2 ) 2
pq ( Z α / 2 ) 2 + ( N − 1)e 2
(5)
onde n0 é o tamanho da amostra; N é o tamanho da população; Z é uma variável normal
padronizada correspondente ao grau de confiança desejado; e é o erro de amostragem, que
corresponde á margem de erro máximo de estimativa, identificando a diferença entre a
proporção amostral e a verdadeira proporção; p é a proporção de indivíduos que pertence a
categoria que estamos interessados em estudar, q é a proporção populacional de indivíduos
que não pertencem à categoria que estamos interessados em estudar (q = 1-p).
Nesta investigação, N = 820; Z a 5% de confiança é Z0,05/2 = 1,96; e escolhido foi
de 10%, p = 0,0646, q = 0,9354 (= 1-0,0646), de forma que o tamanho da amostra (n0) deve
ser, no mínino, de 23 indivíduos, como recomendam os autores. Ressalta-se que foram
analisados 39 indivíduos, ou seja, um número superior ao mínimo necessário, (n0) = 23
indivíduos.
53
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram entrevistados
entrevistado 39 pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana,
entre 45 a 65 anos. No gráfico 1,
1, é exibida a distribuição da amostra estudada por sexo. Podese observar que 24 indivíduos da amostra são do sexo masculino, representando 62%
62 do total,
e 15 são do sexo feminino, 38% do total.
15; 38%
Masculino
24; 62%
Feminino
Gráfico 1 Distribuição da amostra por sexo de pacientes com
diagnóstico de insuficiência coronariana,
coronariana, entre 45 a 65 anos.
anos
Fonte: Pesquisa
Pesqui de campo.
Tabela 6 – Distribuição de freqüência da Classificação Atividade Física de pacientes
com diagnóstico de insuficiência coronariana,
coronariana, entre 45 a 65 anos,
anos segundo o IPAQ.
Classificação
fa
%
Sedentário
14
35,90
Insuficientemente
uficientemente Ativo
13
33,33
Ativo
12
30,77
Muito Ativo
0
0,00
Total
39
100,00
Fonte: Pesquisa de campo.
A Tabela 6 e o Gráfico 2 apresentam a distribuição de freqüências de
classificações de atividade física dos pacientes da amostra, segundo o IPAQ. 14 indivíduos
foram classificados como sedentário o que corresponde a 35,90% da amostra; 13 foram
classificados como insuficientemente ativos 33,33% do total; 12 foram classificados como
ativos 30,77%; e nenhum dos indivíduos pesquisados foi classificado como muito ativo.
54
14
Frequência
12
10
8
6
4
2
0
Sedentário
Ins. Ativo
Ativo
Muito Ativo
Classificação Prática de Atividade Física
Gráfico 2 – Distribuição de freqüência da Classificação Atividade Física de pacientes
com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos,
anos, segundo o IPAQ.
Na análise do nível de atividade física (ATF) o elevado percentual de indivíduos
sedentários e a ausência de muito ativo era uma possibilidade esperada, tendo em vista que os
voluntários eram de faixa etária média 65 anos que realizaram revascularização do miocárdio
(RV), angioplastia ou doença arterial crônica, porém nunca realizaram fisioterapia ou
participaram de programas
as reabilitação cárdica.
Valores diferentes foram observados em estudo de corte transversal realizados por
Porto e Campos (2009) ao avaliarem
avaliar
qualidade de vida (QV) e nível de atividade física em
pacientes de reabilitação cárdica em fase ambulatorial,
ambulatorial, encontraram valores diferentes na
analise da atividade física. Foi observado um percentual elevado de indivíduos ativos e muito
ativos, tendo em vista que todos os voluntários eram participantes de programas formais de
reabilitação cárdica.
Benetti et al (2002) avaliaram qualidade de vida em 42 pacientes coronarianos, com
idade média de 61 anos, vinculados de um programa de reabilitação cárdica,
cárdica os pacientes
foram divididos em 3 grupos, onde GI recebeu tratamento com exercícios físicos regulares,
GII recebeu
ecebeu apenas recomendações de higiene dietética e orientação sobre a importância da
reformulação de hábitos alimentares, e que praticaram atividade física espontânea e o GII
apenas recebeu orientações. Os resultados do estudo relacionado ao ponto de vista físico a
55
percepção de qualidade de vida dos sujeitos do GI onde foi realizada a prática da atividade
fisica foi bem superior aos demais.
Tabela 7 Estatísticas dos indicadores de qualidade de vida de pacientes com diagnóstico
de insuficiência coronariana entre 45 a 65 anos, segundo o SF-36.
Indicador
Média
DP
Mediana
Mín.
Máx.
CFU
58,21
26,67
65,0
0,0
100,0
AFI
44,87
37,25
50,0
0,0
100,0
DOR
55,59
19,21
52,0
10,0
100,0
EGS
40,00
14,89
37,0
10,0
80,0
VIT
60,51
18,31
55,0
20,0
100,0
ASO
59,29
17,38
62,5
12,5
87,5
LAE
47,01
43,07
33,3
0,0
100,0
SME
65,64
19,04
64,0
8,0
100,0
0
20
40
Escore
60
80
100
Fonte: Pesquisa de campo.
CFU
AFI
DOR
EGS
VIT
ASO
LAE
SME
Indicadores de qualidade de vida
Gráfico 3– Boxplot dos indicadores de qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de
insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos.
Fonte: Pesquisa de campo.
Nesta pesquisa, identificou-se que os voluntários entrevistados não possuem uma boa
percepção do seu estado de saúde relacionado à qualidade de vida, com valores médios e
medianos abaixo de 70 pontos. Campos e Porto (2009), apesar na inexistência de pontos de
56
corte na escala do SF-36, consideraram, em sua pesquisa, que uma boa percepção de
qualidade de vida, utilizando SF-36, resulta em valores acima de 70 pontos em uma escala de
1 a 100 para qualquer um dos oito domínios do questionário. Os indivíduos estudados por
Campos e Porto (2009) eram todos os voluntários eram participantes formais de um programa
de reabilitação cárdica e apresentaram boa percepção do grupo em relação à própria qualidade
de vida, com valores medianos acima de 71,9 pontos nos oitos domínios do SF-36, em
contraste com os indivíduos examinados nesta pesquisa na qual nem um paciente participava
ou participou de qualquer programa de reabilitação cárdica.
Na tabela 8, são apresentadas as estatísticas de associação entre a classificação da
prática de atividade física (CAF), segundo o IPAQ, e os oito indicadores de qualidade de vida
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos. Constatam-se
coeficientes de correlação significativos entre a prática de atividade física e quatro
indicadores de qualidade de vida: CFU, AFI, LAE e SME.
Tabela 8 – Estatísticas de associação entre nível da prática de atividade física e indicadores de
qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65
anos.
Est.
CFU
AFI
DOR
EGS
VIT
ASO
LAE
SME
rs
r2
0,6647**
0,6593**
0,1680
0,0067
0,2607
-0,0126
0,5169**
(0,0000)
(0,0000)
(0,3067)
(0,9679)
(0,1089)
(0,9393)
(0,0008)
0,00
6,80
0,02
44,18
43,46
2,82
26,71
0,3214*
(0,0460)
10,33
NOTA: rs é o Coeficiente de correlação de Spearman, r2 é o Coeficiente de determinação, CFU é o indicador de
capacidade funcional, AFI é a limitação por aspectos físicos, DOR é o indicador de dor, EGS é o estado geral da
saúde, VIT é o indicador de vitalidade, ASO corresponde aos aspectos sociais, LAE é a limitação por aspectos
emocionais e SME é a saúde mental.
Fonte: Elaborado pelo autor a partir dos dados da pesquisa de campo.
Observa-se a existência de correlação positiva (rs = 0,6647), forte e significativa
(P<1%) entre o nível de atividade física (CAF) e o indicador de capacidade funcional (CFU),
ou seja, quanto maior o nível de prática atividade física do indivíduo, maior sua capacidade
funcional, sugerido que a prática de atividade física pode contribuir para a melhoria da
capacidade funcional dos indivíduos.
60
40
0
20
Capacidade Funcional (CFU)
80
100
57
Sedentário
Ins. ativo
Ativo
Muito ativo
Classificação do nível de prática de atividade física (CAF)
Gráfico 4 Relação entre os níveis de prática de atividade físico e o indicador de capacidade
funcional de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos.
Fonte: Pesquisa de campo.
O Gráfico 4 exibe com maior clareza a associação positiva entre CAF e CFU. Os
indivíduos classificados como insuficientemente ativos têm a possibilidade de apresentar
escores de CFU maiores do que os escores alcançados pelos indivíduos sedentários, logo
podem apresentar níveis de qualidade de vida melhor. Na medida em que a classificação de
atividade física vai sendo elevada de sedentário para insuficientemente ativo e ativo, maiores
podem ser os escores de CFU obtidos pelos indivíduos, o que confirma a correlação positiva
medida pelo coeficiente de correlação de Spearman.
O coeficiente de determinação entre CAF e CFU indica que 44,18% das variações
em CFU podem ser explicadas pelas variações no nível de atividade física dos indivíduos da
amostra, os demais 55,82% são atribuídos a fatores não considerados na pesquisa. Tal fato
evidencia a relevância da prática de atividade física como instrumento para a melhora na
qualidade de vida dos indivíduos.
A correlação entre o nível de atividade física (CAF) e o indicador de aspectos
físicos (AFI) é positiva (rs = 0,6593), forte e significativa (P<1%) ou seja, quanto maior o
nível de prática atividade física do indivíduo, maior seu escore de AFI, sugerido que a prática
58
de atividade física pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida em termos de
60
40
0
20
Aspectos Físicos (AFI)
80
100
aspectos físicos.
Sedentário
Ins. ativo
Ativo
Muito ativo
Classificação do nível de prática de atividade física (CAF)
Gráfico 5 Relação entre os níveis de prática de atividade e o indicador de lim aspectos físicos de
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos.
Fonte: Pesquisa de campo.
O Gráfico 5 exibe a associação positiva entre CAF e AFI. Os indivíduos
classificados como insuficientemente ativos podem apresentar níveis de escores de AFI mais
elevados do que os escores alcançados pelos indivíduos sedentários, logo podem possuem
níveis qualidade de vida melhor. Quando se compara os escores dos indivíduos
insuficientemente ativos com os dos ativos, observa-se que, em geral, aqueles podem ter
escores menores do que os ativos, apesar da existência de uma observação atípica (outlier) no
grupo dos ativos, trata-se de um indivíduo que obteve um escore de AFI muito baixo quando
comparado com demais indivíduos classificados no grupo de ativos.
O coeficiente de determinação entre CAF e AFI indica que 43,46% das variações
em AFI podem ser explicadas pelas variações no nível de atividade física dos indivíduos da
amostra, os demais 56,54% devem ser atribuídos a fatores não considerados na pesquisa.
Novamente, a importância da prática de atividade física como instrumento para a melhora na
qualidade de vida dos indivíduos é evidenciada.
60
40
0
20
Aspecotos Emocionais (LAE)
80
100
59
Sedentário
Ins. ativo
Ativo
Muito ativo
Classificação do nível de prática de atividade física (CAF)
Gráfico 6 Relação entre os níveis de prática de atividade e o indicador de aspectos emocionais de
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos.
Fonte: Pesquisa de campo.
A correlação observada entre nível de atividade física (CAF) e o indicador de
aspectos emocionais (LME) também é positiva (rs = 0,5169) e significativa (P<1%), contudo,
é moderada, Assim, quanto maior o CAF, maior o escore de LME, sugerido que a prática de
atividade física contribui para melhoria do nível da qualidade de vida dos indivíduos em
termos emocionais, conforme é exibido no Gráfico 7, no qual pode-se observar que, na
medida em que a classificação de atividade física vai sendo elevada de sedentário para
insuficientemente ativo e ativo, maiores são as medianas dos escores de LAE obtidos pelos
indivíduos. O coeficiente de determinação entre CAF e LME indica que 26,71% das variações
em LME podem ser explicadas pelas variações no nível de atividade física dos indivíduos da
amostra.
60
40
20
Saúde Mental (SME)
80
100
60
Sedentário
Ins. ativo
Ativo
Muito ativo
Classificação do nível de prática de atividade física (CAF)
Gráfico 7 - Relação entre os níveis de prática de atividade e o indicador de saúde mental de
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos (Pesquisa de campo).
O quarto indicador de qualidade de vida que apresenta correlação significativa
(P<5%) com o nível de atividade física (CAF) é o de saúde mental (SME), correlação essa
positiva (rs = 0,3214) e moderada, sugerindo que a atividade física contribui para a melhora,
ainda que moderadamente, a saúde mental dos indivíduos. O exame desse gráfico X revela a
possibilidade de obtenção de maiores escores de SME, a medida em que o nível de atividade
física aumenta. O coeficiente de determinação entre CAF e LME indica que 10,33% das
variações em SME podem ser explicadas pelas variações no nível de atividade física dos
indivíduos da amostra.
Portanto, diante do fato de que as correlações entre o nível prática de atividade
física dos indivíduos pesquisados e quatro dos indicadores de qualidade de vida são
significantes, pode-se rejeitar a hipótese nula de que não há correlação entre a atividade física
e a qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana. Com base
nos resultados, parece razoável concluir que a associação entre prática de atividade física e a
qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana existe e é
positiva.
61
Os resultados dessa pesquisa estão em linha com os resultados de outras
investigações relatados na literatura. Brown et al. (1999 apud ARAÚJO, 2000) também
observaram associação entre atividades física e a melhora na qualidade de vida de pacientes
coronarianos. Rabelo et al (2001) observaram que pacientes submetidos a tratamento clínico
reabilitação
cárdica
mais
exercícios
físicos
supervisionados
obtiveram
escores
significantemente maiores do que pacientes submetidos a tratamento clínico mais atividade
física espontânea e do que pacientes submetidos somente a tratamento clínico convencional.
Macedo et al. (2006), na demonstraram o impacto da prática da atividade física na melhoria
da qualidade de vida obtiveram resultados significantes quando compararam indivíduos
praticantes de atividade física e indivíduos pouco ativos. Finalmente, Porto e Campos (2008),
observaram boa percepção do grupo em relação à própria qualidade de vida, com valores
medianos acima de 71,9 pontos nos oitos domínios do SF-36, tendo em vista que todos os
voluntários eram participantes formais de um programa de reabilitação cárdica, sendo, neste
aspecto, diferentes dos indivíduos examinados nesta pesquisa na qual nem um paciente
participava ou participou de qualquer programa de reabilitação cárdica.
62
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo da pesquisa foi avaliar a correlação entre a prática da atividade física e
qualidade de vida em pacientes com diagnostico de insuficiência coronariana. Nos últimos
anos, muitas têm sido as discussões entre os profissionais da área de saúde relacionadas à
inclusão de pessoas portadoras de doenças cardíacas em programas de atividade física, quer
seja como apoio da reabilitação, atividades recreativas, manutenção da saúde ou
desenvolvimento da potencialidade desses indivíduos.
O questionário utilizado SF-36 é um instrumento, que avalia genericamente o estado
de saúde e qualidade de vida do individuo, distribuído entre oito domínios e 36 itens, os quais
deverão ser discutidos e analisados individualmente, já que saúde e qualidade d e vida não
devem ser vista apenas como uma soma total de cada um desses domínios.
Em função dos resultados encontrados na amostra estudada, pode-se confirmar que
existe associação entre a prática da atividade física e a percepção da qualidade de vida quando
avaliada pelo SF-36.
A conclusão da pesquisa vem, portanto, confirmar as suposições de autores sobre a
associação positiva entre a prática da atividade física e qualidade de vida, estando em linha
com outras investigações encontradas na literatura especializada.
Infelizmente, em nossa região, ainda há uma carência muito grande de estudos
relacionados ao tema da pesquisa, talvez por essa razão sejam poucos os profissionais
especializados e habilitados em reabilitação cárdica, impossibilitando que o cardiologista ou o
médico responsável indique seu paciente para um profissional, ficando esse paciente a mercê
de panfletos e mantendo uma vida limitada, prejudicando sua capacidade física e emocional
contribuindo assim, para uma qualidade de vida aquém do que poderia ser alcançada.
Diante dos resultados, pode-se considerar a utilização de protocolos fisioterapêuticos
que incluam a prática de exercícios físicos necessários para melhores condições físicas,
mentais e sociais, de forma que esse paciente consiga, pelo seu próprio esforço, reconquistar
sua posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva, melhorando, desta
forma, a sua qualidade de vida.
Finalmente, para pesquisas futuras, no intuito de obter novas informações sobre
associação da avaliação da correlação da atividade física e qualidade de vida em pacientes
coronarianos, a amostra poderia ser ampliada, recrutada em locais diferentes, incluindo outras
faixas etárias. Sugere-se também a avaliação da evolução de pacientes que sigam um
63
protocolo da prática de atividade física em comparação com outros protocolos sem a inclusão
da prática de atividade física.
64
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68
APÊNDICE A – indicadores de nível de prática de atividade física e qualidade de vida de
pacientes com diagnóstico de insuficiência coronariana, entre 45 a 65 anos.
I IDADE
1
65
2
65
3
63
4
58
5
62
6
59
7
60
8
56
9
61
10
63
11
62
12
65
13
57
14
58
15
45
16
65
17
55
18
46
19
54
20
46
21
65
22
62
23
63
24
65
25
62
26
49
27
58
28
60
29
52
30
60
31
59
32
48
33
50
34
55
35
60
36
59
37
49
38
60
39
63
SEXO
M
M
F
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
F
M
M
F
M
M
M
F
M
M
M
F
F
F
M
F
F
F
M
M
M
F
F
M
M
F
CAF
Sedentário
Sedentário
Ativo
Ativo
Ins. ativo
Ativo
Ins. ativo
Sedentário
Ativo
Ins. ativo
Ativo
Ativo
Ins. ativo
Sedentário
Sedentário
Ativo
Sedentário
Ins. ativo
Sedentário
Sedentário
Sedentário
Ins. ativo
Ativo
Sedentário
Ativo
Sedentário
Ins. ativo
Ins. ativo
Ativo
Ins. ativo
Ativo
Ativo
Ins. ativo
Ins. ativo
Ins. ativo
Ins. ativo
Sedentário
Sedentário
Sedentário
CFU
0
45
75
95
40
100
95
40
85
60
70
65
65
75
15
60
70
55
60
55
15
30
60
5
100
45
65
70
70
75
70
85
85
60
70
80
20
30
10
AFI
DOR
50
52
0
10
75
100
75
31
100
62
100
80
25
61
25
41
50
64
100
72
75
72
100
41
75
74
0
31
0
74
25
62
0
52
50
52
0
74
0
74
0
51
0
51
0
52
0
74
100
41
0
41
50
41
50
41
75
51
50
74
75
62
100
100
75
41
25
41
25
41
100
41
25
41
50
74
25
31
EGS
17
10
42
40
32
32
32
32
42
32
27
27
27
77
62
52
52
37
42
42
55
80
52
30
52
37
37
37
32
32
32
32
57
50
52
52
45
20
20
VIT
30
70
95
95
100
60
80
80
80
70
85
55
55
65
55
45
45
50
45
45
65
85
55
75
65
65
45
60
60
50
45
80
40
40
45
55
55
20
50
ASO
87.5
50.0
12.5
87.5
75.0
75.0
87.5
62.5
37.5
50.0
37.5
50.0
50.0
62.5
87.5
62.5
62.5
75.0
50.0
50.0
50.0
75.0
75.0
50.0
75.0
87.5
62.5
50.0
75.0
50.0
50.0
62.5
37.5
37.5
50.0
62.5
62.5
37.5
50.0
LAE
0.0
33.3
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
0.0
66.7
66.7
33.3
100.0
66.7
100.0
0.0
0.0
0.0
66.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
66.7
66.7
100.0
100.0
100.0
66.7
33.3
33.3
100.0
100.0
0.0
33.3
0.0
SME
44
24
92
96
72
52
88
76
88
88
84
60
60
68
52
64
72
44
64
64
68
68
56
60
84
84
52
64
84
56
56
100
64
64
60
72
72
8
36
NOTA: CAF é a classificação do nível atividade física, AFI é a limitação por aspectos físicos, DOR é dor, EGS é o
estado geral da saúde, VIT é a vitalidade, ASO correspondem aos aspectos sociais, LAE é a limitação por aspectos
emocionais e SME é a saúde mental.
Fonte: dados da pesquisa de camp
69
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
CORRELAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA E A QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES
COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CORONARIANA
Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que
estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós,
mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
Eu,
___________________________,
residente
e
domiciliado
na
______________________, portador da Cédula de identidade, RG ____________ , e
inscrito no CPF_________________ nascido (a) em _____ / _____ /_______ , abaixo
assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário (a)
do estudo “AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA PRÁTICA ATIVIDADE FÍSICA E A
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA
CORONARIANA”.
Estou ciente que:
I) A pesquisa será realizada no Instituto de Previdência e Assistência ao município de
Belém (IPAMB) – localizada na Avenida Almirante barroso, 2070 – Belém-Pa, cujo o
objetivo é Avaliar se existe correlação entre a prática da atividade física e a
qualidade de vida em pacientes que tenham diagnóstico de Insuficiência
Coronariana;
II) Os dados serão coletados no próprio IPAMB - através da aplicação do questionário
internacional de atividade física (IPAQ) e questionário de qualidade de vida SF
36;
III) Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionário de avaliação;
IV) Durante a realização desta pesquisa, os pacientes poderão sentir-se constrangido
em responder alguma pergunta relacionado aos questionários.
V) A participação neste projeto não tem objetivo de me submeter a um tratamento, bem
como não me causará nenhum gasto.
VI) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
VII) A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não
virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
VIII) A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados
referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da saúde e
não causará nenhum risco a minha integridade física, psicológica, social e
intelectual;
IX) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo
minha participação voluntária;
70
X) Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo;
XI) Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que
meus dados pessoais não sejam mencionados;
XII) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais
e finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém,___de________ de 2009
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Voluntário:___________________________________________________
Testemunha 1 : _______________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 : ________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
Paulo Ávila
Regiane Pires do Nascimento – 8881-9171/ 32337632
71
APÊNDICE C - IPAQ
Nome: ________________________________________________________
Data : ___/___/___ Idade: ____ Sexo F ( ) M ( )
As perguntas estão relacionadas o tempo que você gastou fazendo atividade física na
ÚLTIMA SEMANA. As perguntas incluem as atividades que você fez no trabalho, para ir de
um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte de suas atividades em
casa ou no jardim.
Para responder às perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo menos 10
minutos contínuos de cada vez.
1a. Em quantos dias da ultima semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos
em casa ou no trabalho, para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma
de exercício?
Dias___ por SEMANA
( ) Nenhum
1b. Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo
total você gastou caminhando por dia?
horas: ______ minutos: _____
2a. Em quantos dias na ultima semana você realizou atividades MODERADAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica
aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa,
no quintal ou no jardim ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua
respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA)?
( ) Nenhum
dias ____por SEMANA
2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos
contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ minutos: _____
3a. Em quantos dias da ultima semana você realizou atividades VIGOROSAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar,
cuidar do jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO
sua respiração ou batimentos do coração?
dias: _____ por SEMANA ( ) Nenhum
3b. Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas pelo menos 10 minutos contínuos,
quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades ?
horas: ______ minutos: _____
Realizou reabilitação cardíaca SIM (
)
Não (
)
72
73
74
75
ANEXO A - QUESTIONÁRIO GENÉRICO DE QUALIDADE DE VIDA / SF-3647
Nome: ______________________________________ RG: ____________ Data: __/__/__
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão
informados sobre como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de
vida diária. Responda cada questionário assinalando a resposta. Caso você esteja inseguro ou
em dúvida sobre como responder, por favor tente responder o melhor que puder.
1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente
1
Muito Boa
2
Boa
3
Ruim
4
Muito Ruim
5
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral,
agora?
Muito Melhor
1
Um Pouco Melhor
2
Quase a Mesma
3
Um Pouco Pior
4
Muito Pior
5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente
durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer
estas atividades? Neste caso, quando?
Atividades
a) Atividades Vigorosas, que
exigem muito esforço, tais como
correr, levantar objetos pesados,
participar em esportes árduos.
b) Atividades moderadas, tais
como mover uma mesa, passar
aspirador de pó, jogar bola, varrer
a casa.
c)
Levantar
ou
carregar
mantimentos
d) Subir vários lances de escada
e) Subir um lance de escada
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou
dobrar-se
g) Andar mais de 1 km
h) Andar vários quarteirões
i) Andar um quarteirão
j) Tomar banho ou vestir-se
Sim, dificulta
muito
Sim, dificulta
um pouco
Não, não
dificulta de
modo algum
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
1
2
2
3
3
1
2
3
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
76
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua
saúde física?
Sim
Não
1
2
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava
ao seu trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras
atividades.
1
2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras
atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra).
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com
seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum
problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?
Sim
Não
1
2
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava
ao seu trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz.
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à
família, amigos ou em grupo?
De forma nenhuma
1
Ligeiramente
2
Moderadamente
3
Bastante
4
Extremamente
5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma
1
Muito leve
2
Leve
3
Moderada
4
Grave
5
Muito grave
6
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho
normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma
1
Um pouco
2
Moderadamente
3
Bastante
4
Extremamente
5
77
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido
com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma
resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente, em relação às
últimas 4 semanas.
a) Quanto tempo
você tem se sentindo
cheio de vigor, de
vontade, de força?
b) Quanto tempo
você tem se sentido
uma pessoa muito
nervosa?
c) Quanto tempo
você tem se sentido
tão deprimido que
nada pode animá-lo?
d) Quanto tempo
você tem se sentido
calmo ou tranqüilo?
e) Quanto tempo
você tem se sentido
com muita energia?
f) Quanto tempo
você tem se sentido
desanimado
ou
abatido?
g) Quanto tempo
você tem se sentido
esgotado?
h) Quanto tempo
você tem se sentido
uma pessoa feliz?
i) Quanto tempo
você tem se sentido
cansado?
Uma
pequena
Nunca
parte do
tempo
Todo
Tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
78
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar
amigos, parentes, etc.)?
Todo
Tempo
1
A maior parte do
tempo
2
Alguma parte do
tempo
3
Uma pequena
parte do tempo
4
Nenhuma parte
do tempo
5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
a)
Eu
costumo
adoecer um pouco
mais facilmente que
as outras pessoas
b) Eu sou tão
saudável
quanto
qualquer pessoa que
eu conheço
c) Eu acho que a
minha saúde vai
piorar
d) Minha saúde é
excelente
Definitivamente
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não
sei
A maioria
das vezes
falso
Definitivamente falso
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
79