Máquinas e Dialisadores
André L Pimentel, Msc
Pró-Renal – Barbacena (MG)
23 –abr,2009
Agradecimentos
• Dr. Sérgio Wyton L. Pinto
• Dr. Rogério Baumgratz de Paula
• Organizadores do I Encontro Interestadual de Nefrologia
•
•
•
•
Margareth Lúcia da Rocha
Prof. Edson de Souza
Prof. José H. Rocco Suassuna
José Lopes Júnior
• AMICEN- Associação Mineira dos Centros de Nefrologia
• Sociedade Mineira de Nefrologia
Máquinas e Dialisadores
Em 1913 três cientistas
trabalhando no Dept.
Farmacologia utilizaram
métodos e
equipamentos para
vividifusão em animais;
Abel JJ,Rowntree LG,Turner BB. On the removal of diffusible substances
from the circulating blood of living animals by dialisys. J Pharmacol Exp
Ther 1914;5:275-316.
Abel JJ, RowntreeLG,Turner BB. On the removal of diffusible substances
from the circulating blood of living animals by dialisys. Trans Assoc Am
Physians 1913;28:51-4.
Johns Hoptkins Medical School
O primeiro dispositivo
para HD extra-corpórea
é desenvolvido em Baltimore em
1913 por Abel, Rowntree e Turner
Thomas Grahan (1855),
químico britânico
foi o primeiro a distinguir
colóide de cristalóide e
passíveis de serem separadas
por membranas
Johns Hoptkins Medical School
Um tambor rotatório é desenvolvido
por Willem Kollf f e Berk(EUA). A primeira diálise
clinicamente com sucesso é realizada
17-março,1943 em um paciente de 29ª.
George Haas (1926) testa um
dialisador
Algodão como fonte de celulose (1833)
1918 –Howell ,Holt e MacLean
descrevem a heparina, que Best em
Toronto purifica posteriormente
1950 – Dr. Tito Ribeiro de Almeida
utiliza o primeiro rim artificial no Brasil
1945 – Willem J. Kollf, pioneiro dos
órgãos artificiais, faz tratamento em
paciente com IRC
1946 - Nils Alwal, cânulas de vidro, anticoagulação entre as diálise,
celofane enrolado em um tambor, ultrafiltração
1946 – Procedimento de G.Murray, tambor de
borracha inflado com pistão, catabolhas e termostato,
dialisato com ringer lactato
1960 – Scribner e Quinton mostram para
o mundo shunt arteriovenoso externo
permanente
1960-1965, desenvolveram-se os
dialisadores do tipo COIL (celofane
enrolado em espiral) e KILL (placas
de celofane paralelas)
1966 – Grande passo por Brescia e Cimino
com criação cirúrgica da FAV
Máquinas e Dialisadores
Celulose
Heparina
Acesso Vascular
This image from the archives of LIFE magazine, which first appeared on
April 28, 1947,
CAMERON JS. Practical haemodialysis began with cellophane and heparin: the crucial role of William Thalhimer
(1884-1961). Nefrol Dial Transplant 2000, 15:1086-1091
Equipamentos e insumos
para hemodiálise
• Máquinas de Diálise;
• Solução de diálise (banho de diálise);
• Linhas para transportar a solução e o sangue;
• Água para diálise
• Dialisador (capilar).
Máquinas de hemodiálise
• Requisitos mínimos para máquinas estão
definidos na Portaria RDC 154 2004, AAMI RDS 5
2003 (EUA) e IEC 601-2-16 1989 (Europa e outros
países);
• Máquina automática que controla o
funcionamento de dois sistemas de transporte de
líquidos: um circuito de circulação extracorpórea
de sangue (circuito de sangue) e outro para
preparação e circulação do banho de diálise
(circuito hidráulico).
Circuito de Sangue
MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36
Pressão arterial
negativa
alta
Pressão
venosa
alta
Parada bomba de sangue
Parada da bomba de
sangue
Pressão
venosa
baixa
Detecção de ar no
catabolhas
Parada da bomba de
sangue e clampe
a=acesso arterial;pa=monitor de pressão arterial;BP=bomba de sangue;D=dialisador;DC=circuito dialisato;pv= monitor de pressão venosa;BT=catabolhas;AD=detector de ar; v=acesso venoso.
POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26
ANOMALIA
RESPOSTA
AUTOMÁTICA
Sistemas de Vigilância do Circuito de
Sangue
Circuito Hidráulico
MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36
pH do banho fora do
padrão
Condutividade
do bicarbonato
final fora do
padrão
Temperatura
do banho fora
do padrão
Sangue no banho
efluente
Taxa de UF
inadequada
POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib
Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26
RESPOSTA
AUTOMÁTICA
ANOMALIA
Sistemas de Vigilância do Circuito
Hidráulico
Banho descartado
Parada da bomba de
sangue, clampe na linha
arterial e venosa
Soa o alarme
W=água; H+D=aquecida e desgaseificada; A=ácido; AP=Bomba de conc. ácido; B=bicarbonato;AP=bomba de conc. bcar.; BS=sistema de diluição; C=condutividade e temperatura; D=Dialisador;
BL= vazamento de sangue; BY=bypass; X= drenagem
PERFIS
Condutividade de bicarbonato;
Condutividade final do banho;
Temperatura do banho;
Fluxo arterial;
Fluxo do banho;
Taxa de UF;
Duração da sessão.
STANDARD
•
•
•
•
•
•
•
POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26
Programação da sessão de HD
BIOSENSORES e
BIOCONTROLES
NOME
SINAL CAPTADO
EQUIVALENTE
INFORMAÇÃO
PELO SENSOR
BIOLÓGICO DETECTA
Hemoconcentraçã
o
CLÍNICA
Dialisância iônica
Dose de Diálise, Conc Sódio,
Monitor de Volume
Adsorção de luz monocromática
Sanguíneo
Monitor de dialisância
iônica
Velocidade ultrassonica
Condutividade do banho na entrada
e saída do dialisador
Monitor de Uréia
Adsorção UV
Diminuição relativa do VS
Recirculação e Fluxo do
acesso
Fluxo do acesso vascular
Concentração de uréia
Dose de Diálise
Estado nutricional protéico
Recirculação e Fluxo do
acesso
SCHNEDITZ D. Extracorporeal sensing techiniques. Contrib Nephrol 2005; 149:35-41
Monitor de Temperatura
Radiação infravermelho
Temperatura do sangue
nas linhas arterial e venosa
Temperatura corporal
BIOCONTROLES
NOME
OBJETIVO
VIA DE RESPOSTA
Controle de Volume
Queda adequada do volume
Taxa de Ultrafiltração
Sanguíneo
de sangue
Condutividade do banho
LOCATELLI F et all. Haemodialisys with on-line monitoring equipament:tolls or toys. Nephrol Dial Tranplant 2005;20:2043-2049
Controle de Sódio
Concentração plasmática de sódio
Condutividade do banho
Desinfecção e Desincrustação
• Proliferação de germes na parede dos circuitos
hidráulicos dão lugar a formação do biofilm;
• Atravessam as membranas e provocam
respostas inflamatórias crônicas;
• Desinscrustantes: ácido acético, cítrico e
lático;
• Desinfectantes: calor (80-90⁰) ou vapor de
água sob pressão (autoclave), hipoclorito
(dióxido de cloro) e ácido peracético.
CAPPELLI G. et all. Effects of biofilm formation on haemodialysis monitor disinfection .Nephrol Dial Transplant (2003) 18:2105=2111
Fatores que determinam a
característica dos dialisadores
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Desenho do dialisador;
Características da membrana;
Superfície da membrana;
Temperatura;
Fluxo de sangue;
Fluxo de dialisato;
Polarização dos solutos;
Interação sangue-membrana (adesão);
Técnica de depuração extracórporea;
Capacidade para o reuso;
Características do paciente.
BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodiaáisis. Sociedad Española de Nefrología 2008
Distensibilidade e Deformação do
Capilar
O capilar não se distende frente a elevações de fluxo-pressão. Se a pressão ultrapassa
alguns limites, se rompe, porém não se distendeu antes.
BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.
Fluxos preferenciais
Sup = 2.2 m2
8300 fibras
Velocidade média = 1,07 cm/sec
Linha
Arterial
Vmin=0,79 cm/sec
Vmin=1,25 cm/sec
V= 7,43 cm/sec
Vmin= 0,79 cm/sec
Qb = 350 ml/min
BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;.
Propriedades das membranas de
diálise
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Permeabilidade hidráulica;
Permeabilidade a solutos (difusão);
Capacidade de adesão a proteínas plasmáticas;
Resistência mecânica;
Resistência química;
Resistência ao calor como método de esterilização;
Resistência química como método de reutilização;
Biocompatibilidade;
Capacidade de adsorção de ET no lado do líquido
dialisato.
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
Classificação das membranas
ORIGEM
NATURAL
SINTÉTICA
ESTRUTURA
SIMÉTRICA
ASSIMÉTRICA
CARACT FISICOQUÍMICAS
HIDROFÍLICA ou
HIDROFÓBICA
CARGA ELÉTRICA NA
SUPERFÍCIE
PRESSÕES
PERMEABILIDADE
HIDRÁULICA
PERMEABILIDADE A
SOLUTOS
BIOCOMPATIBILIDADE
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
CLASIFICAÇÃO DAS MEMBRANAS
ORIGEM NATURAL
(CELULÓSICA)
celulose regenerada
Cuprophane®
Cupromonio de Rayon
Bioflux®
Éstersaponificado de celulose
celulose modificada
acetilada
acetato de celulose
diacetato de celulose
DEAE
sinteticamente
Hemophan®
CMS®
injetada por PEG
vitamina E
PEG
Excerbane®
SINTÉTICO
copolímeros hidrofilizados
copolímeros hidrofiloshidrófobos
poliacrilonitrilo
PAN69® e AN 69ST
poliacrilonitrilo
poliacrilonitrilo
polimetilmetacrilato
policarbonato
PAN DX
SPAN
PMMA
Gambrane®
polissulfona
Polisulfona®, Helixone®
APS®, Toraysulfone®
poliariletersulfona
Diapes®, Purema®, Polyamix®,
Arylane®
PES®
STM
PA
polyester polimer alloy
polyamida
poliamida
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
triacetato de celulose
Classificação das membranas ESTRUTURA
• Simétricas
Homogêneas em toda
sua espessura (5 µ );
Celulose
PMMA,PAN AN69
• Assimétricas
Espessura muito reduzida
( 1 µ ) e suporte para manter
sua sustentação;
Reter toxinas bacterianas e
adesão de proteínas
PAN DX, polisulfonas,
PEPA, poliamida
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
Classificação das membranas
Biocompatibilidade
• Um dos principais
critérios de eleição de um
dialisador;
• Membranas com
superfície de carga
negativa são mais
trombogênicas (PAN NA
69, PAN DX) que
polisulfonas e celulose
regenerada;
• Ativação do C (-OH);
• Ativação celular
(leucopenia transitória);
• Indução de stress
oxidativo (-OH);
• Aumento da síntese de
citoquinas;
• Ativação das cininas;
• Aumento da síntese de ß2 microglobulinas estimulados
pelas membranas que
ativam C ;
VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035
Desta forma...
Técnicas convectivas empregar capilares de
alto fluxo, elevada adesão a moléculas médio
PM e com resistência a UF;
SINTÉTICAS
ALTO FLUXO
SEMISINTÉTICAS
TRIACETATO
ÁGUA ULTRAPURA
Água ultrapura ou chamada WFI (Water for injection) o valor da condutividade deve ser
inferior 1,3 µsiemens/cm. Utiliza-se o Sistema de Osmose Reversa de dupla passo. O pré-tratramento é composto por filtro de areia, dosador de metabissulfito de sódio (redução do cloro
Livre), abrandador e dosador de hidróxido de sódio (para redução do teor CO2 –desgaseificação);
Engenheiro de Água – Lucano M. Nascimento – Vexer Engenharia (Curitiba (PR)
all
[Intervention Review]
Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with
end-stage renal disease
Alison M MacLeod1, Marion K Campbell2, June D Cody3, Conal Daly4, Adrian Grant5, Izhar Khan1, Kannaiyan S Rabindranath6, Luke Vale7, Sheila A Wallace2
1Department
of Medicine and Therapeutics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 2Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 3Cochrane Incontinence Review Group, University of Aberdeen, Foresterhill, UK. 4Renal Unit, Western
Infirmary Glasgow, Glasgow, UK. 5School of Medicine, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 6Renal Unit, Churchill Hospital, Oxford, UK. 7Health Economics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009 (Status in
this issue: Unchanged)
Conclusão dos Autores: Nós não encontramos nenhuma evidência quando as
membranas sintéticas foram comparadas com as membranas de celulose e celulose
modificadas em termos de redução da mortalidade e na redução de sintomas
adversos relacionados à diálise.
Apesar de um número relativamente grande de trials randomizados-controlados nesta
área, nenhum estudo reportou qualquer melhora na qualidade de vida.
startsearc
tables
Qualificação do uso
das membranas
Membranas
Cuprophan®
Baixo
Fluxo
•••
Alto
Fluxo ß2microbulina Esterelização Biocompatibilidade
Bioflux®
•
↔
ET
•
•
Triacetato de celulose
•
•
••
↔
vapor
••
•
Excebane®
•
•
••
↔
vapor
••
•
•••
•••
↔
gamma
•••
••
••
••••
↔
vapor
••
••
Poliacrilonitrilo (PEI
AN69 ST)
PMMA
Polisulfonas
••
•••
••••
•••
↔
todos ••••
•••
Preço
U$60,00
U$35,00
U$ 27,00
U$ 26,00
U$ 28,00
Fatores a considerar na escolha dos
dialisadores
•
•
•
•
•
•
Coeficientes de permeabilidade in vivo;
Técnica de depuração que se vai empregar;
Biocompatibilidade;
Capacidade de retenção de ET;
Método de esterelização;
Preço.
CALVO JAH. Atualización em Hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología.2008
PRODUTOS
Máquinas
e Dialisadores
Especificação
Expectativas
Idéias
e
Necessidades
Resultados
PRODUTOS
Máquinas
e Dialisadores
Idéias
e
Necessidades
PRODUTOS
Máquinas
e Dialisadores
Expectativas
Idéias
e
Necessidades
Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores
Pesquisa
• Método de Survey – obtenção de informações se
baseia no interrogatório (intenções, atitudes,
percepções) dos participantes;
• Questionário estruturado com 20 questões sendo
2 abertas (qualitativa) de modo a provocar
respostas específicas;
• Uma escala do tipo Lickert de 5 pontos foi
utilizada – Totalmente insatisfeito a Totalmente satisfeito;
• Entrevistas telefônicas;
MALHOTA N. Pesquisa de Marketing: uma orientação aplicada. 3ª.ed –Porto Alegre:Bookmann,2001: 177-205
PIMENTEL AL. Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados.2009
Panorama Brasil de Máquinas e
Dialisadores (PBMD)/2009
684
327
CENSO SBN 2008
47,8%
677
324
CBMD
47,8%
31
Região Centroeste e DF
61
50,8%
Unidades
117
59
50,4%
Região Norte
Unidades Avaliadas
Percentual
331
149
Região Sudeste
45,0%
22
14
Região Norte
63,6%
146
71
48,6%
Região Sul
0
100
200
300
400
500
600
700
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009
REGIÃO SUL
146 Unidades de Diálise
71 UD avaliadas (48,6%)
4257 pacientes em diálise
1115 máquinas de HD ativas
77 máquinas HD inativas (6,9%)
55% usam reuso automatizado
73% usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a assistência técnica
oferecida para as máquinas de HD?
45% estão indiferentes
Como você se sente em relação a disponibilidade e
preços das peças das máquinas?
70% estão totalmente insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina antes de ter sido realizado a venda?
41,6% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina após ter sido realizada a venda?
35% estão indiferentes
Como você se sente em relação aos recursos que a
máquina oferece para HD?
83,3% estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor do
capilar antes de ter sido realizado a venda?
40% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor do
capilar após ter sido realizada a venda?
58,3% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de
superfície corpórea e dialisância dos capilares
disponíveis no mercado?
56,6% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009
REGIÃO NORTE
22 Unidades de Diálise
14 UD avaliadas (63,6%)
819 pacientes em diálise
244 máquinas de HD ativas
20 máquinas HD inativas (8,1%)
7,1% usam reuso automatizado
52,8% usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a assistência técnica
oferecida para as máquinas de HD?
41,4% estão indiferentes
Como você se sente em relação a disponibilidade e
preços das peças das máquinas?
45,7% estão insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina antes de ter sido realizado a venda?
44,2% estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina após ter sido realizada a venda?
39,2% estão indiferentes
Como você se sente em relação aos recursos que a
máquina oferece para HD?
74,2% estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor Do
capilar antes de ter sido realizado a venda?
57,1% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor do
capilar após ter sido realizada a venda?
37,1% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de
superfície corpórea e dialisância dos capilares
disponíveis no mercado?
61,4% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009
REGIÃO SUDESTE
146 Unidades de Diálise
71 UD avaliadas (48,6%)
13.737 pacientes em diálise
3874 máquinas de HD ativas
170 máquinas HD inativas (4,3%)
55 % usam reuso automatizado
62,5 % usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação a assistência técnica
oferecida para as máquinas de HD?
46,2% estão satisfeitos
Como você se sente em relação a disponibilidade e
preços das peças das máquinas?
46,7% estão totalmente insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina antes de ter sido realizado a venda?
47,5 estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina após ter sido realizada a venda?
40% estão satisfeitos
Como você se sente em relação aos recursos que a
máquina oferece para HD?
52,5 estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor de
capilar antes de ter sido realizada a venda?
73,5% estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor de
capilar após de ter sido realizada a venda?
58,7% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as opções de superfície
corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no
mercado?
52,5% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados..2009
Como você se sente em relação a disponibilidade e
preços das peças das máquinas?
46,6% estão totalmente insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina antes de ter sido realizado a venda?
47,2% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina após ter sido realizada a venda?
REGIÃO NORDESTE
117 Unidades de Diálise
59 UD avaliadas (50,4%)
4481 pacientes em diálise
1335 máquinas de HD ativas
96 máquinas HD inativas (7,1%)
27,7% usam reuso automatizado
62,2% usam capilares polisulfona
53,8% estão indiferentes
Como você se sente em relação aos recursos que a
máquina oferece para HD?
61,1% estão totalmente satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor do
capilar antes de ter sido realizado a venda?
40% estão indiferentes
Como você se sente em relação ao fornecedor do
capilar após ter sido realizada a venda?
58,3% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de
superfície corpórea e dialisância dos capilares
disponíveis no mercado?
50% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009
Como você se sente em relação a assistência técnica
oferecida para as máquinas de HD?
65% estão satisfeitos
Como você se sente em relação a disponibilidade e
preços das peças das máquinas?
47,5% estão insatisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina antes de ter sido realizado a venda?
72,5% estão satisfeitos
REGIÃO CENTROESTE E DF
22 Unidades de Diálise
14 UD avaliadas (63,6%)
819 pacientes em diálise
244 máquinas de HD ativas
33 máquinas HD inativas (13,5%)
32,5% usam reuso automatizado
52,5% usam capilares polisulfona
Como você se sente em relação ao fornecedor da
máquina após ter sido realizada a venda?
52,5% estão satisfeitos
Como você se sente em relação aos recursos que a
máquina oferece para HD?
65% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009
Como você se sente em relação ao fornecedor Do
capilar antes de ter sido realizado a venda?
83,7% estão satisfeitos
Como você se sente em relação ao fornecedor do
capilar após ter sido realizada a venda?
53,7% estão satisfeitos
Como você se sente em relação as diferentes opções de
superfície corpórea e dialisância dos capilares
disponíveis no mercado?
80% estão satisfeitos
PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009
Conclusão
• Acessibilidade na aquisição de máquinas com
mecanismos facilitadores compatíveis com a
realidade das unidades de diálise;
• Oferta de dialisadores permitindo cada vez mais
individualizar o tratamento focando na qualidade
de vida, na morbi-mortalidade e no custoefetividade;
• Remuneração da diálise mais justa e equilibrada
com a qualidade dos serviços ofertados e
repasses imediatos viabilizando o tratamento
maior do que o esperado.