Adriana Maria Kakehasi
DENSIDADE DE CÉLULAS PARIETAIS E ENDÓCRINAS DA MUCOSA GÁSTRICA DO
CORPO (OXÍNTICA) DE MULHERES COM E SEM OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
Universidade Federal de Minas Gerais
2003
Adriana Maria Kakehasi
DENSIDADE DE CÉLULAS PARIETAIS E ENDÓCRINAS DA MUCOSA GÁSTRICA DO
CORPO (OXÍNTICA) DE MULHERES COM E SEM OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação
em
concentração
Faculdade
Medicina,
área
Gastroenterologia,
de
Medicina
da
de
da
Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial para a obtenção do título de Mestre
em Medicina.
Orientador:
Prof.
Alfredo
José
Afonso
Barbosa
Co-orientador: Luiz Gonzaga Vaz Coelho
Laboratório de Patologia Digestiva e Neuroendócrina (LPDN), Faculdade de
Medicina da UFMG, com a colaboração dos Departamentos de Clínica Médica
(Ambulatório de Úlcera Péptica) e Aparelho Locomotor (Reumatologia) e do
Hospital das Clínicas da UFMG (Instituto ALFA de Gastroenterologia).
2003
K13d
mucosa
Kakehasi, Adriana Maria
Densidade de células parietais e endócrinas da
gástrica do corpo (oxíntica) de mulheres com e sem
osteoporose primária/Adriana Maria
Kakehasi. Belo Horizonte,
2003.
82 f. ilust.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Minas Gerais. Faculdade de Medicina.
Área de concentração: Gastroenterologia
Orientador: Alfredo José Afonso Barbosa
Co-orientador: Luiz Gonzaga Vaz Coelho
1. Mucosa gástrica/patologia. 2.
Osteoporose/etiologia. 3. Células parietais gástricas.
4. Células APUD. 5. Contagem de células. 6.
Mulheres. I. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
REITORA: Prof. Dra. Ana Lúcia Almeida Gazzola
VICE-REITOR: Prof. Dr. Marcos Borato Viana
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO: Prof. Dra. Maria Sueli de Oliveira Pires
FACULDADE DE MEDICINA
DIRETOR: Prof. Dr. Geraldo Alves Brasileiro
VICE-DIRETOR: Prof. Dr. Joel Alves Lamounier
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO
COORDENADOR: Prof. Dr. Francisco José Pena
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GASTROENTEROLOGIA
COLEGIADO
Prof. Dr. Aloísio Sales da Cunha (Coodenador)
Prof. Dr. Marco Túlio costa Diniz (Sub-Coordenador)
Prof. Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho
Prof. Dra. Andréa Maria Camargos Rocha
Prof. Dra. Teresa Cristina Abreu Ferrari
Sr. Aguinaldo Soares Lima (Representante Discente)
AGRADECIMENTOS
Professores Luiz Gonzaga Vaz Coelho, Luis de Paula Castro e Aluísio Sales da
Cunha, por acreditarem na idéia deste estudo.
Dra. Cláudia Maria de Castro Mendes, pela mais pronta e eficiente colaboração.
Professor Eugênio Marcos Andrade Goulart, pela orientação estatística.
Sra. Rosângela Castilho Ferreira, pela amizade e carinho com que trabalhou neste
projeto.
Srtas Fabíola e Helen, pela dedicação empenhada na realização deste estudo.
Colegas do Laboratório de Patologia Digestiva e Neuroendócrina (LPDN), pela
harmônica convivência.
Funcionários do Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas da UFMG,
pela disposição em ajudar na realização desta pesquisa.
Alunos André Lopes Portugal e Felipe Assis Lisboa, pela ajuda e assistência em
informática.
Professor Geraldo Cunha Cury, pela ajuda na elaboração final deste manuscrito e
pelos 10 anos de amizade.
Família Kakehasi.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Professor Alfredo José Afonso Barbosa, há 10 anos exercendo importante influência
em minha formação pessoal e profissional. Vivendo a laboriosa arte da pesquisa
científica em nosso país e convivendo sob os preceitos das melhores qualidades
humanas, disso resultam o reconhecimento de seu trabalho e o harmonioso
ambiente de trabalho do Laboratório de Patologia Digestiva e Neuroendócrina.
Muito obrigada.
RESUMO
Introdução e objetivos: A osteoporose, resultante da perda progressiva da massa
óssea, afeta 30% das mulheres na pós-menopausa e estudos experimentais têm
demonstrado a presença de fator gástrico influenciando o metabolismo do cálcio. O
objetivo do presente estudo foi avaliar as alterações histopatológicas da mucosa
gástrica de mulheres na pós-menopausa, com ênfase na densidade de células
parietais e endócrinas da mucosa oxíntica, correlacionando-as com a densidade
mineral óssea. Pacientes e métodos: Foram estudas 50 mulheres no período do
climatério, idade média de 61,7 ± 7 anos, e sem terapia de reposição hormonal,
submetidas à endoscopia digestiva alta e à densitometria óssea através da
absorciometria de raio-X de dupla energia. Fragmentos da mucosa gástrica foram
submetidos às colorações pela eosina-hematoxilina para avaliação histológica, e
pela prata (método de Grimelius) para estudo das células endócrinas, e à
imunohistoquímica com anticorpos monoclonais contra células parietais. A infecção
pelo Helicobacter pylori foi avaliada através da histologia, teste da urease e teste
respiratório com carbono marcado (13C). Resultados: Em 32 (64%) das pacientes a
mucosa gástrica revelou sinais de pangastrite crônica ativa, e em 20 (40%) delas
havia sinais de atrofia da mucosa oxíntica. A prevalência da infecção pelo
Helicobacter pylori nas 50 pacientes foi de 68% (34 pacientes). A prevalência de
osteopenia e osteoporose da coluna lombar, nesta amostra, foi de 42% (21
pacientes) e 36% (18 pacientes), respectivamente. A densidade de células parietais
para pacientes com e sem osteoporose foi 948 ± 188 e 804 ± 203, respectivamente
(p=0,038). A densidade de células endócrinas para pacientes com e sem
osteoporose foi 190 ± 101 e 173 ± 66, respectivamente (p=0,49). Não houve
diferença na taxa de infecção pelo Helicobacter pylori entre mulheres com e sem
osteoporose. Conclusões: O presente estudo sugere que mulheres com
osteoporose apresentam mucosa gástrica melhor preservada do que aquelas com
densidade mineral óssea normal em coluna lombar. Não houve diferença
significativa entre densidade de células endócrinas da mucosa oxíntica, infecção
pelo Helicobacter pylori e a densidade mineral óssea da coluna lombar.
ABSTRACT
Introduction and objetctives: Osteoporosis is a result of progressive bone loss and
affects 30% of postmenopausal women. A gastric factor that could influence calcium
metabolism has been demonstrated by experimental studies. The objective of this
study
was
avaliate
the
histopathological
changes
of
gastric
mucosa
in
postmenopausal women, through parietal and endocrine cell density, correlating
them with bone mineral density. Patients and methods: Fifty postmenopausal
women, mean age 61,7 ± 7 years, without hormonal replacement therapy were
submmited to gastroduodenal endoscopy and bone densitometry by dual energy Xray absorciometry. Tissue samples were submmited to eosin-hematoxilin staining for
histopathological
study,
Grimelius
staining
for
endocrine
cell
and
to
immunhistochemistry with antiparietal cell monoclonal antibody. Helicobacter pylori
infection was avaliated by histology, urease test and breath test with
13
C. Results: In
thirty-two (64%) patients the gastric mucosa showed signs of active chronic
pangastritis, and in 20 (40%) of them, there signs of oxintic atrophy. The prevalence
of Helicobacter pylori infection was 68% (34 patients). The prevalence of lumbar
spine osteopenia and osteoporosis in this sample of patients was 42% (21 patients)
and 36% (18 patients), respectively. The parietal cell density for patients with and
without osteoporosis was 948 ± 188 and 804 ± 203, respectively (p=0,038). The
endocrine cell density for patients with and without osteoporosis was 190 ± 101 e 173
± 66, respectively (p=0,49). There was no correlation between Helicobacter pylori
infection in women with and without osteoporosis. Conclusions: The results of the
present study sugest that women with osteoporosis have a better preserved gastric
mucosa than those with normal lumbar spine mineral density. There was no
significant difference between endocrine cell density in oxintic mucosa, Helicobacter
pylori infection and lumbar spine mineral density.
SUMÁRIO
1. Justificativa
15
2. Revisão da literatura
17
2.1Osteoporose
17
2.2 Osteoporose secundária à gastrectomia
24
2.3 Mucosa gástrica: componentes exócrino e endócrino
28
2.4 Mucosa gástrica e metabolismo ósseo
32
3. Objetivos do trabalho
36
4. Pacientes e métodos
37
4.1 Pacientes
37
4.2 Estudo da infecção pelo Helicobacter pylori
39
4.3 Endoscopia digestiva alta
39
4.4 Colorações para estudo histológico
40
4.5 Avaliação histopatológica
42
4.6 Avaliação da população de células parietais da mucosa oxíntica
43
4.7 Avaliação da população de células endócrinas da mucosa oxíntica
43
5. Análise estatística
44
6. Resultados
45
6.1 Avaliação das pacientes
45
6.2 Avaliação endoscópica
47
6.3 Avaliação histológica da mucosa gástrica
47
6.4 Avaliação da infecção pelo Helicobacter pylori
49
6.5 Avaliação da população de células parietais da mucosa oxíntica
50
6.6 Avaliação da população de células endócrinas da mucosa oxíntica
52
6.7 Avaliação da densidade mineral óssea da coluna lombar e fêmur
54
6.8 Correlação entre células parietais, células endócrinas e densidade
mineral óssea
57
6.9 Correlação entre infecção pelo Helicobacter pylori e densidade
mineral óssea
60
7. Discussão
61
8. Conclusões
71
9. Referências bibliográficas
73
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
FIGURA 1. Mucosa gástrica oxíntica sem alterações histopatológicas relevantes
(normal), A - corpo, B - antro, HE, 50X..
FIGURA 2. Mucosa gástrica oxíntica evidenciando gastrite crônica ativa com sinais
de atrofia glandular, A - corpo, B – antro, HE, 50X.
FIGURA 3. Células parietais da mucosa gástrica oxíntica, A - sem atrofia, B - com
atrofia, pela imunohistoquímica, 50X.
FIGURA 4.
Células endócrinas da mucosa oxíntica, Grimelius, A - 50 e B - 100X.
FIGURA 5.
Densitometria óssea evidenciando osteoporose em coluna lombar (Tscore L2-L4 = - 3,2).
FIGURA 6. Densitometria óssea evidenciando densidade mineral óssea normal em
coluna lombar (T-score L2-L4 = - 0,9).
QUADRO 1. Fatores de risco para osteoporose
LISTA DE TABELAS
TABELA 1.
Características clínicas de 50 pacientes do sexo feminino, no período
do climatério, estudadas no presente trabalho.
TABELA 2.
Diagnóstico histológico da mucosa gástrica e prevalência da infecção
pelo Hp em 50 mulheres no período do climatério.
TABELA 3
Densidade de células parietais, segundo a presença de atrofia na
mucosa gástrica de 50 mulheres no período do climatério.
TABELA 4
Densidade de células endócrinas, segundo presença de atrofia na
mucosa gástrica de 50 mulheres no período do climatério.
TABELA 5.
Diagnóstico densitométrico em coluna lombar e fêmur em 50 mulheres
no período do climatério.
TABELA 6.
Características clínicas das 50 pacientes segundo a presença ou
ausência de osteoporose em coluna lombar.
TABELA 7.
Densidade de células parietais da mucosa oxíntica, de acordo com a
presença de osteoporose em coluna lombar em 50 mulheres no
período do climatério.
TABELA 8.
Densidade de células endócrinas e relação CP/CE da mucosa oxíntica,
de acordo com a presença de osteoporose em coluna lombar, em 50
mulheres no período do climatério.
TABELA 9.
Prevalência da infecção pelo Hp e correlação com a densidade mineral
óssea em coluna lombar em 50 mulheres no período do climatério.
LISTA DE ABREVIATURAS
APUD
Amine Precursor Uptake and Decarboxilation
CP
Células parietais
Células D
Células produtoras de somatostatina
Células EC Células enterocromafins
Células ECL Células enterochromaffin-like
Células G
Células produtoras de gastrina
DP
Desvio-padrão
DII
Doença inflamatória intestinal
HE
Hematoxilina-Eosina
Hp
Helicobacter pylori
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC
Índice de massa corporal
LPDN
Laboratório de Patologia Digestiva e Neuroendócrina
M
Molar
mm
Milímetros
mm2
Milimetros quadrados
ml
Mililitros
mg
Miligramas
mg%
Miligramas por cento
OMS
Organização Mundial de Saúde
PBS-BSA
Tampão fosfato com 0,1% de albumina bovina
PTH
Paratormônio
UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
µm
Micrômetro
15
1. JUSTIFICATIVA
A osteoporose, conseqüência da perda progressiva de massa óssea e
deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com conseqüente aumento do
risco de fraturas (1), é a doença óssea mais comum, observada em mulheres na
pós-menopausa e, com o avançar da idade, freqüente também em homens. Um
aspecto particular da osteoporose é a normalidade da taxa entre os componentes
mineral e orgânico da matriz óssea, que a distingue da osteomalácia, doença
caracterizada por deficiência relativa da mineralização em relação ao conteúdo
colágeno do osso. A conseqüência mais relevante da osteoporose é a ocorrência de
fraturas, sendo as mais comuns, as fraturas vertebrais, do punho e do fêmur.
Não existem dados precisos sobre a prevalência da osteoporose no Brasil.
Uma estimativa, entretanto, pode ser feita. De acordo com dados do último censo
(ano 2000), admite-se para o Brasil uma população de 163.275.000 habitantes, dos
quais 81 milhões são do sexo feminino. Vinte e seis a trinta milhões estão acima dos
50 anos e, desses, 12 milhões têm mais de 60 anos. Considerando em 25 a 30% a
taxa média relativa à freqüência da osteoporose em mulheres após a menopausa
(2), pode-se estimar em 5,5 milhões o número de pacientes acometidas por essa
enfermidade em nosso país.
Com relação às fraturas ósseas devido à ou associadas à osteoporose no
Brasil, no ano de 1998, o seu número atingiu 94.120 fraturas vertebrais, e 37.000
fraturas de punho e fêmur, cada uma delas. Calcula-se que os custos financeiros
tenham atingido, somente em relação às fraturas de fêmur, cerca de R$
27.300.000,00 (3). A fratura de fêmur apresenta mortalidade de 25% no primeiro ano
e 50% das pacientes necessitam de algum tipo de auxílio definitivo após a sua
ocorrência, perdendo a independência para a vida diária (4).
Um dos fatores mais importantes que determinam o aparecimento da
osteoporose e explica sua maior prevalência no sexo feminino, é a deficiência
estrogênica na pós-menopausa. Além disso, outras condições estão diretamente
16
implicadas, como idade, raça, hábitos de vida, doenças inflamatórias crônicas e
doenças do aparelho gastrintestinal.
Existe clara correlação entre a ocorrência de osteoporose com a retirada
cirúrgica do estômago (gastrectomia) (5-7). Apesar dos resultados não serem
uniformes (8-10), a gastrectomia é reconhecida como um fator de risco para o
desenvolvimento de osteoporose e os pacientes submetidos ao procedimento
cirúrgico apresentam maior incidência de fraturas (8). Uma série de fatores,
relacionados à deficiência de absorção de cálcio e vitamina D, perda ponderal e
desnutrição, podem estar implicados na doença óssea pós-gastrectomia, mas sua
etiopatogênese ainda não está totalmente esclarecida (12-13).
Em estudos experimentais, onde se utilizou o rato como modelo, um grupo
sueco de pesquisadores tem demonstrado a presença de um fator endócrino
gástrico atuando no metabolismo ósseo, uma vez que a administração de extrato
protéico da mucosa oxíntica pôde prevenir a perda óssea observada em ratos
submetidos à gastrectomia (9). Até o presente momento não se conhecem estudos
correlacionando possíveis alterações da mucosa gástrica exócrina e endócrina com
a densidade mineral óssea em humanos.
A infecção pelo Helicobacter pylori (Hp), que tem distribuição mundial e alta
prevalência em nosso meio, pode estar associada a uma série de alterações
histopatológicas da mucosa gástrica, como a gastrite crônica, a úlcera péptica e o
câncer gástrico. Com relação à osteoporose, um recente estudo europeu, mostrou
associação com a infecção pelo Hp, com bases em avaliação sorológica (10).
Diante dessas evidências, este trabalho foi realizado com o objetivo de se
conhecer melhor possíveis inter-relações entre mucosa gástrica, infecção pelo Hp e
osteoporose.
Para
este
objetivo
propôs-se
o
estudo
histopatológico
e
imunocitoquímico da mucosa gástrica de mulheres no período do climatério, com
ênfase na densidade das células parietais (CP) e células argirófilas da mucosa
oxíntica e correlacionando estes dados com a densidade mineral óssea.
17
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Osteoporose
A osteoporose foi descrita inicialmente em 1885 por Pommer, que a
diferenciou da osteomalácia e do raquitismo e, posteriormente, por Albright e
Reifenstein, que descreveram a osteoporose juvenil, a pós-menopausa e a senil
(11).
Definida como perda de massa óssea e alteração da microarquitetura do
esqueleto, a osteoporose é a doença óssea mais comum (12). Resulta da diminuição
absoluta e global da quantidade de tecido ósseo, abaixo daquela requerida para o
suporte mecânico do esqueleto (1). A osteoporose não resulta exclusivamente de
perda óssea. Homens e mulheres, com o avançar da idade, perdem lentamente
massa óssea e indivíduos que não atingem o potencial ósseo máximo durante a
infância e adolescência, podem apresentar osteoporose mesmo sem perda
acelerada. Sua principal conseqüência clínica e que resulta da fragilidade óssea, é o
aumento do risco de fraturas. O defeito básico é a perda tanto da matriz mineral
quanto do componente orgânico, ou seja, a razão entre conteúdo mineral e colágeno
está preservada, o que a diferencia da osteomalácia, na qual existe uma perda
predominante da mineralização.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), pacientes são definidos
como portadores de osteoporose quando apresentam densidade mineral óssea
abaixo de 2,5 desvios-padrão em relação à média observada na população jovem.
Este conceito é apoiado em medidas baseadas na absorciometria de raio-X de dupla
energia (13). Existe uma correlação inversa entre baixa densidade óssea e risco de
fraturas, sendo que o risco de fratura vertebral é multiplicado por 2 a cada
diminuição de um DP na massa óssea (14). É uma doença difusa, que acomete todo
o esqueleto, e sua prevalência aumenta com a idade. Existem também situações de
18
acometimento localizado, como as imobilizações por fraturas e a distrofia simpática
reflexa.
Existem diferenças étnicas e geográficas na epidemiologia da osteoporose,
sendo mais comum em caucasianos do que em negros e mais freqüente em
mulheres do que em homens, numa proporção de 6:1, embora, com o aumento da
expectativa de vida, tenha se tornado um problema de saúde pública em ambos os
sexos (15). No continente europeu, a incidência de fraturas osteoporóticas chega a
variar mais de sete vezes de um país para outro, com as maiores taxas ocorrendo
em países nórdicos (16).
A prevalência de osteopenia/osteoporose nos Estados Unidos é de 28
milhões de pessoas, com 1,5 milhões de fraturas por ano, sendo que 300.000 são
fraturas de quadril (2). No Brasil, estimando-se que 35% das mulheres irão ter
osteoporose após a menopausa (17), esse número pode chegar a mais de cinco
milhões. Apenas um terço das mulheres brasileiras têm a doença diagnosticada e,
dessas, somente 20% estão recebendo tratamento adequado.
A probabilidade da ocorrência de fratura de quadril para mulheres brancas
acima dos 50 anos, durante o tempo restante de vida, é estimado em torno de 14%
(18). Estima-se que a prevalência de fraturas vertebrais em mulheres com mais de
50 anos se aproxime dos 30% (13, 19) e que pelo menos 90% das fraturas de
quadril em mulheres idosas possam ser atribuídas à osteoporose.
Estimativas colocam a osteoporose em lugar de destaque, como uma das
principais causas de morbidade e mortalidade da população feminina, sendo que
após os 65 anos a incidência de fraturas de quadril por osteoporose em mulheres
brancas é maior que a incidência de acidente vascular cerebral, câncer de mama e
diabetes mellitus (20).
A massa óssea é condição determinada geneticamente (21), e estudos
recentes têm demonstrado associação entre osteoporose e polimorfismo gênico,
como por exemplo, polimorfismo dos genes para os receptores para estrógeno e
vitamina D (22).
19
Até a terceira década de vida ocorre ganho ósseo, quando atingimos o “pico
de massa óssea”, sendo que aporte adequado de cálcio e atividade física podem
assegurar o alcance do máximo de massa óssea. A perda óssea que se inicia após
o pico de massa óssea atinge homens e mulheres, mas essas últimas estão mais
predispostas a osteoporose, admitindo-se que isso se deva ao fato de que no
período do climatério os ovários sofrem um processo de atrofia, passando a produzir
menor quantidade de estrógeno, hormônio fundamental para a manutenção da
massa óssea feminina. Este hormônio sexual apresenta efeito antireabsortivo por
diminuir a freqüência de ativação dos ciclos de remodelação óssea, e também por
diminuir a produção local de citocinas, como as interleucinas 1 e 6, estimuladoras da
reabsorção óssea (23). A perda óssea em mulheres na pós-menopausa e sem
terapia de reposição hormonal é mais acentuada nos primeiros anos, atinge
preferencialmente o osso trabecular, e pode chegar a 4% ao ano, com uma perda
aproximada de 15% em cinco anos (24). Mulheres com anorexia nervosa, atletas
profissionais, e aquelas ooforectomizadas também estão sujeitas à falência gonadal
e, conseqüentemente, à perda óssea acelerada.
Fatores de risco para osteoporose como a idade e a densidade mineral
óssea, estão bem estabelecidos, por guardarem estreita relação com a incidência de
fraturas. Outros fatores de risco se relacionam diretamente com a massa óssea e,
conseqüentemente, com risco aumentado de fraturas. Os fatores de risco podem ser
classificados em uma das cinco categorias: idade ou relacionado à idade, genético,
ambiental, hormonal ou doenças crônicas e características físicas ósseas (QUADRO
1). O impacto desses fatores no aparecimento da osteoporose é influenciado pela
idade em que eles se manifestam como pode ser exemplificado pelo efeito
devastador da deficiência estrogênica sobre a massa óssea, iniciada na
adolescência. Tabagismo, baixo índice de massa corporal, e história familiar positiva
para osteoporose são fatores de risco estabelecidos para osteoporose, enquanto
alcoolismo, uso de bebidas cafeínadas e sedentarismo na adolescência têm relação
inconsistente com a densidade mineral óssea (18). Doenças que diminuem os níveis
de estrógeno ou vitamina D, que prejudicam a absorção cálcio, e também aquelas
que determinam processo inflamatório sistêmico, com liberação de citocinas
ativadoras dos osteoclastos, podem alterar negativamente o equilíbrio ósseo.
20
O tecido ósseo é composto pela matriz extracelular e pelas células
responsáveis pela formação e reabsorção ósseas. Esta matriz constitui-se
principalmente de fibras colágenas tipo I e cristais de hidroxiapatita. As células são
de dois tipos, os osteoclastos, de origem hematopoética e responsáveis pela
reabsorção óssea, e os osteoblastos, provenientes de células mesenquimais,
produtores da matriz óssea.
Existem dois tipos de tecido ósseo segundo sua disposição histológica, o
osso cortical, que é compacto e está presente em ossos longos, e o osso trabecular,
que tem taxa de mineralização menor, sendo formado por lâminas horizontais e
verticais
que
se
interconectam.
O
osso
trabecular
ou
esponjoso
é
microscopicamente igual ao cortical, mas seu metabolismo é mais intenso e está
presente nas vértebras, íleo e extremidades dos ossos longos.
Seja no osso cortical ou trabecular, um processo contínuo de formação
acoplado à reabsorção, chamado ciclo de remodelamento, garante um tecido são e
forte, pois há inicialmente a retirada do osso velho por ação dos osteoclastos e
deposição de nova matriz, posteriormente mineralizada pelos osteoblastos. O
equilíbrio entre esses dois processos garante a manutenção da massa óssea em
indivíduos adultos e qualquer alteração no sentido de ruptura deste equilíbrio é
capaz de resultar em osteoporose. A perda óssea acelerada, em mulheres em
menopausa recente, está associada à atividade reabsortiva aumentada. Já em
pacientes idosas ocorre diminuição da atividade osteoblástica, mas o resultado final
é o mesmo, culminando com baixa densidade mineral óssea.
A avaliação clínica de pacientes com suspeita de osteoporose inclui a
identificação de fatores de risco na intenção de determinar aqueles com indicação
para realização de densitometria óssea, intervenção preventiva relacionada a
hábitos de vida e investigação de causas secundárias. Queixas de dores ósseas são
úteis, alertando principalmente para pesquisa de causa secundária de osteoporose,
ou distúrbio sistêmico envolvendo o esqueleto, uma vez que a osteoporose primária
não é condição dolorosa, até que ocorram fraturas. Pacientes podem queixar-se de
dor em coluna vertebral, aumento da cifose torácica ou diminuição da estatura,
embora muitas fraturas vertebrais passem despercebidas. Ao contrário, fraturas de
21
quadril e punho raramente não são diagnosticadas, pela necessidade de
atendimento médico para imobilização ou mesmo tratamento cirúrgico.
A avaliação laboratorial na osteoporose deve ser definida individualmente,
sendo que muitos exames, indicados após minuciosa avaliação clínica, podem
definir diagnóstico de causas secundárias para osteoporose. A pesquisa dos níveis
sanguíneos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina estão, geralmente, dentro dos
limites da normalidade em pacientes com osteoporose primária.
Os marcadores de remodelação óssea são capazes de predizer variações na
massa óssea e risco de fraturas (25), e podem ser úteis no acompanhamento da
eficácia do tratamento e aderência do paciente, por sofrerem alterações mais
precocemente do que medidas de massa óssea através da densitometria (26).
Devido grande variação individual e ainda limitações técnicas para dosagem dos
marcadores de formação e reabsorção óssea, mais estudos são necessários para
determinação do benefício de seu uso, e quais os marcadores de maior valor prático.
Não há como identificar indivíduos que irão sofrer fraturas por osteoporose,
mas a verificação dos fatores de risco pode auxiliar a identificação de pessoas com
maior chance para ocorrência deste evento. A densidade mineral óssea continua
sendo o melhor preditor isolado de risco de fratura, tanto quanto a hipertensão
arterial para o acidente vascular cerebral (27). A densitometria óssea mede a
quantidade de cálcio presente nas regiões avaliadas, e baseia-se no princípio de
que a quantidade de radiação atenuada pelo tecido ósseo relaciona-se à espessura
e composição. A absorciometria de raio-x de dupla energia é mundialmente usada,
com excelente acurácia e precisão, utilização de baixas doses de radiação e
capacidade de medir a densidade mineral óssea em sítios apendicular e axial (28).
Outros métodos diagnósticos existem, porém nenhum suplanta a densitometria
óssea em sua utilidade e segurança, tendo se tornado padrão-ouro para o
diagnóstico de osteoporose (29). O uso da radiografia convencional é útil para o
diagnóstico de fraturas, mas é método pouco preciso para o diagnóstico de
osteoporose, pois a perda óssea deve exceder 30-40% para ser observada através
deste exame complementar (30) e, embora o ultrassom ósseo apresente atributos
desejáveis, como baixo custo e utilização de pequena quantidade de radiação, ainda
22
não existem critérios universalmente aceitos para o diagnóstico ultrassonográfico de
osteoporose.
A osteoporose evolui silenciosamente e, se não tratada, o faz com acúmulo
de graves limitações para pacientes acometidas, muitas vezes associadas a quadro
álgico decorrente das fraturas, com necessidade constante de cuidados e
medicações. Nenhum tratamento disponível até o momento, principalmente se
iniciado em fase avançada, é capaz de restaurar a saúde óssea em seu sentido mais
completo, ou seja, não conhecemos meios para devolver-lhe a microarquitetura
óssea, ainda que a quantidade de massa óssea venha a aumentar. O ideal seria
garantir osso forte e resistente durante o crescimento, evitar doenças, hábitos de
vida e drogas sabidamente capazes de diminuir massa óssea, e minimizar excesso
medicamentoso e quedas para os idosos.
23
QUADRO 1. Fatores de risco para osteoporose
Idade ou relacionado à idade
Aumento de 1,4-1,8 vezes o risco para osteoporose a cada década de vida
Genético
Étnico: Caucasóides e orientais > negros
Sexo: mulheres > homens
História familiar
Ambiental
Deficiência de cálcio
Sedentarismo
Medicações: corticosteróides, anticonvulsivantes
Tabagismo
Quedas
Endócrino ou doenças crônicas
Deficiência estrogênica
Deficiência androgênica
Gastrectomia
Hipertireoidismo
Cirrose hepática
Doença inflamatória intestinal
Características físicas ósseas
Densidade
Tamanho e geometria
Microarquitetura e composição
24
2.2 Osteoporose secundária à gastrectomia
A osteoporose primária pode ocorrer em homens e mulheres, em qualquer
idade, mas é mais freqüente nas mulheres após a menopausa e em homens em
idade avançada. Por sua vez, o termo osteoporose secundária é aplicado quando
identificamos causa responsável que não a idade e a deficiência estrogênica da
menopausa natural. Uma série de causas secundárias, como endocrinopatias,
doenças malignas, uso de medicações, doenças crônicas inflamatórias e
gastrintestinais, podem determinar perda óssea e aumentar o risco de fraturas.
Aproximadamente 20% das mulheres inicialmente diagnosticadas como
portadoras de osteoporose primária apresentam causa secundária identificável e,
nos homens, esse percentual pode chegar a 64% (18, 31).
Um grupo importante de pacientes sob o risco de desenvolvimento de
osteoporose secundária é aquele com desequilíbrio endócrino, seja endógeno ou
exógeno. O tipo mais comum de osteoporose secundária é a induzida por corticóide,
porque doses suprafisiológicas causam diminuição da formação e aumento da
reabsorção óssea, perda renal de cálcio e diminuição de sua absorção intestinal. A
incidência de fraturas osteoporóticas em pacientes usuários de corticóide pode
chegar a 30 a 50% (32). O hipertireoidismo também está relacionado à perda óssea
trabecular, caracterizada por aumento das áreas de reabsorção e do número de
osteoclastos locais, mas o risco de fraturas é relativamente baixo, pela
reversibilidade da osteopenia, com o tratamento adequado (33).
A ocorrência de osteoporose induzida pela heparina está relacionada ao
tempo de uso (mais de quatro a cinco meses) e à dose (mais de 15.000 unidades ao
dia), mas os mecanismos ainda não estão totalmente esclarecidos, sugerindo-se que
esta droga seja capaz de estimular a diferenciação de osteoclastos (32). A utilização
prolongada de anticonvulsivantes, como difenilhidantoína e fenobarbital, pode
causar baixa massa óssea por acelerar o metabolismo hepático da vitamina D (34).
25
Um grupo heterogêneo de doenças do trato gastrintestinal e do fígado são
responsáveis por distúrbios osteometabólicos, podendo ocorrer osteoporose,
hiperparatireoidismo secundário ou osteomalácia, embora não sejam conhecidos os
mecanismos que determinam que tipo específico de doença óssea cada paciente
apresentará (35). O trato gastrintestinal está, obviamente, associado à absorção de
nutrientes críticos à saúde óssea, e situações de enfermidade em qualquer de seus
segmentos, seja pela presença de processo inflamatório, seja pela alteração
anatômica em casos de ressecções, podem fazer com que distúrbios deles
resultantes tenham influência negativa sobre a homeostase óssea.
Os distúrbios osteometabólicos que ocorrem em pacientes com doenças do
trato gastrintestinal têm prevalência variável, e diminuição da massa óssea pode ser
encontrada em até 50% dos pacientes com doença celíaca e em 41% dos pacientes
com Doença de Crohn (36). Na doença celíaca os mecanismos etiopatogênicos
incluem deficiência na absorção de cálcio e vitamina D, mas hipogonadismo e
resistência periférica à testosterona em homens parecem contribuir. Pacientes com
Doença de Chron parecem ter risco maior para osteoporose do que pacientes com
colite ulcerativa, relacionando-se ao uso de corticóide, baixo índice de massa
corporal e deficiência de testosterona.
Os osteoclastos são ativados por citocinas produzidas em vigência de
processo inflamatório sistêmico, como as interleucinas 1, 6 e o fator de necrose
tumoral. Os osteoblastos expressam um ligante de superfície (receptor activator of
NF-κB ligand, ou RANKL) que pode se ligar a receptores ativadores de osteoclastos
(receptor activator of NF-κB, ou RANK) ou à osteoprotegerina, receptor solúvel e
neutralizador, também produzido pelos osteoblastos (37-39). A importância deste
sistema de interação entre células ósseas para melhor entendimento da osteoporose
baseia-se em evidências nas quais a deficiência genética de RANKL, com
conseqüente impossibilidade de ativação dos osteoblastos, leva a quadro grave de
osteopetrose, e que o estrógeno aumenta os níveis de osteoprotegerina ao mesmo
tempo em que diminui os de RANKL, minimizando ativação osteoclástica. Também
existe relação reguladora entre RANKL e células efetoras dos processos
inflamatórios e auto-imunes, linfócitos T e células dentríticas, podendo ser este um
mecanismo
pelo
qual
as
doenças
inflamatórias
sistêmicas
influenciam
o
26
metabolismo ósseo, podendo levar ou contribuir para o aparecimento da
osteoporose (40).
A gastrectomia é, reconhecidamente, um fator de risco para osteoporose (4143), cuja incidência pode chegar a 40% dos pacientes submetidos ao procedimento
cirúrgico (44). Em estudo epidemiológico, 355 homens americanos com mais de 60
anos foram avaliados com relação a fatores de risco para osteoporose e, após
análise multivariada, a presença de gastrectomia correlacionou-se a baixa massa
óssea, assim como a idade, a presença de artrite reumatóide e a corticoterapia (45).
No estudo de Adachi (5), a incidência de osteoporose pós-gastrectomia foi de 37%:
18% em homens e 71% em mulheres, estando relacionada à idade e sexo feminino.
Dados de um estudo multicêntrico envolvendo 9704 mulheres com mais de 65 anos,
publicados em 1993, mostraram que a cirúrgia gástrica se relacionava à baixa
massa óssea em antebraço e calcâneo (46). A diminuição da massa óssea causada
pela gastrectomia ocorre não só em sítios apendiculares como também na coluna
vertebral (47).
Além de relacionar-se à baixa massa óssea, a gastrectomia também se
associa ao aumento no risco de fratura. Num recente trabalho, foram estudados 730
homens com mais de 60 anos em seis países europeus e a gastrectomia foi
encontrada em 3,6% dos pacientes com fratura de quadril, representando risco
relativo de 1,79 (IC 95% 1,13-2,85) (48). Em estudo de 438 pacientes submetidos à
gastrectomia por úlcera péptica, seguidos por 15,6 anos, a incidência de fratura de
quadril foi de 25% com risco relativo de 2,5 (IC 95% 1,9-2,3) e a de vértebras foi de
41% com risco relativo de 4,7 (IC 95% 3,8-4,7) (47). As mulheres sofreram mais
fraturas que os homens, 72% e 48%, respectivamente, e o risco de fratura não
esteve associado ao tabagismo, alcoolismo ou índice de massa corporal. Em 2001,
metanálise de Espallargues (49), identificou 80 fatores de risco para osteoporose e
classificou-os de acordo com sua força de associação. Deste total, apenas 15%
foram considerados alto risco para osteoporose quando presentes e a gastrectomia
encontrava-se entre eles.
A prevalência de osteoporose pós-gastrectomia parece não diferir entre os
dois procedimentos utilizados para realização da cirurgia, gastrectomia parcial ou
total, e nem mesmo em relação à indicação da cirurgia, úlcera péptica ou neoplasia,
27
parece existir diferença (5) (47). O tempo decorrido da cirurgia parece estar
relacionado a risco aumentado para osteoporose, pois Liedman, em 1997, não
encontrou diferença na densidade mineral óssea de pacientes após cinco anos do
procedimento cirúrgico quando comparados ao grupo controle, demonstrando que
mais tempo seria necessário para o aparecimento da doença osteometabólica (50).
Durante longo período de observação, em média 20 anos, de 165 homens e
62 mulheres gastrectomizados, evidenciou-se osteoporose em 22% e 86% dos
pacientes, respectivamente. Neste estudo o exame diagnóstico para a osteoporose
foi a radiografia convencional do segundo metacarpo direito e o diagnóstico de
osteomalácia baseou-se apenas na elevação da fosfatase alcalina e seu retorno aos
níveis normais após teste terapêutico com vitamina D (51).
Em 1997, Zittel e colaboradores (52) estudaram 60 pacientes de ambos os
sexos, cinco a vinte anos após a gastrectomia, utilizando radiografia convencional e
tomografia computadorizada quantitativa da coluna lombar, além da dosagem sérica
de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. A diminuição do cálcio sérico em 68% dos
pacientes operados, poderia explicar a prevalência de 55% de fraturas vertebrais
encontrada nesses pacientes. A causa da hipocalcemia seria a diminuição da
ingesta de leite e derivados para evitar a intolerância alimentar, a diminuição da
liberação do cálcio ligado a proteínas pela ação ineficiente das proteases em
ambiente agora alcalino, o aumento da velocidade do trânsito alimentar e a exclusão
de áreas como o duodeno e jejuno proximal, impedindo a absorção de cálcio. Em
estudo experimental em porcos gastrectomizados, Maier, em 1999 (53), observou
que os animais poderiam apresentar dificuldade de absorção do cálcio, pois
encontrou baixa densidade mineral óssea associada à hipocalcemia e aumento
secundário dos níveis de PTH.
Contrariando a hipótese de dificuldade na absorção de cálcio pela perda da
acidez gástrica, estudo da densidade mineral óssea em uso de drogas bloqueadoras
da secreção ácida, não encontrou diferença significativa em relação ao grupo
controle (54). Por outro lado, estudos comparando pacientes submetidos à
gastrectomia ou vagotomia, mostraram que somente aqueles submetidos à
ressecção gástrica evoluíram com baixa massa óssea (55, 56).
28
Um outro mecanismo passível de contribuição para a osteoporose pósgastrectomia seria a diminuição da absorção da vitamina D ocasionada pela
esteatorréia ou pela alteração da dieta, com menor oferta alimentar desta vitamina.
Entretanto, parte da vitamina D utilizada no organismo humano provém da ação da
luz solar sobre a pele, o que seria suficiente para suprir as necessidades diárias.
Mellstron e colaboradores (57), em 1993, estudaram 129 homens submetidos à
gastrectomia parcial comparando-os a um grupo controle. A idade média dos
pacientes era de 72,1 anos e o tempo médio decorrido da cirurgia foi de 28,5 anos.
Os resultados mostraram diminuição da massa óssea em pacientes operados em
relação aos controles e maior prevalência de fraturas vertebrais (19% contra 4%).
Neste estudo não foram encontradas diferenças nos níveis de cálcio, PTH ou
vitamina D. De interesse, a endoscopia digestiva alta realizada em 78 pacientes
após a cirurgia evidenciou a presença de gastrite atrófica em 76 deles, mas não
relata pesquisa para a presença do Hp. A biópsia óssea marcada com tetraciclina foi
realizada em sete pacientes com fraturas vertebrais e em nenhuma das amostras
havia evidências de osteomalácia. Além disso, nos estudos de Liedman (50), os
níveis de cálcio, fósforo e vitamina D também eram normais nos pacientes
gastrectomizados.
Embora a gastrectomia tenha indicação cada vez menos freqüente, mais
estudos são necessários para tentar esclarecer a etiopatogenia da doença óssea
pós-gastrectomia, principalmente aqueles que envolvam mulheres, grupo mais
predisposto à ocorrência da osteoporose.
2.3 Mucosa gástrica: componentes exócrino e endócrino
A mucosa gástrica humana pode ser dividida em três tipos diferentes: a
mucosa cárdica, restrita à zona proximal, próxima da abertura do esôfago e de
função ainda desconhecida, a mucosa oxíntica (fúndica ou do corpo), a mais
extensa e rica em células parietais responsáveis pela secreção de ácido e a mucosa
29
antral ou pilórica caracterizada pela presença de glândulas mucosas situada na
região distal do órgão.
A estreita mucosa da região cárdica do estômago não é ainda bem definida
pelos diversos autores, em parte devido ao fato de apresentar variações de seu
padrão histológico entre diferentes indivíduos e mesmo entre diferentes regiões
amostradas para exame. Possui glândulas mucosas, tipo antrais, freqüentemente
com presença de numerosas células patietais ou mesmo apenas glândulas do tipo
oxíntica.
Entre os diversos tipos celulares que compõem a mucosa gástrica fúndica, as
células parietais apresentam características estruturais típicas, principalmente pela
riqueza de mitocôndrias e de canalículos secretores, estes responsáveis pela
produção de íons H+ que são secretados na luz do estômago, de considerável
importância nos mecanismos digestórios locais. As células parietais são cúbicas ou
cilíndricas baixas, apresentam núcleo em posição central, e citoplasma que se cora
em vermelho intenso pela Hematoxilina-Eosina (HE). As células parietais se
distribuem ao longo da espessura de toda a mucosa do corpo e fundo do estômago
do homem, concentrando-se mais no terço médio e sendo mais rarefeitas na base
da mucosa. Nesta última região localizam-se principalmente as células responsáveis
pela secreção dos pepsinogênios, chamadas de células zimogênias ou principais, de
citoplasma mais basófilo quando coradas pelo HE. As fovéolas da mucosa oxíntica
são curtas e constituídas por células mucosas que secretam produtos de pH neutro
ou fracamento acidófilo, o mesmo acontecendo com o epitélio mucoso de
revestimento.
Por sua vez, a mucosa antral é constituída quase que exclusivamente por
glândulas mucosas que se abrem na luz através de fovéolas longas e revestidas por
epitélio mucoso que também secretam mucinas neutras ou fracamente acídicas.
O Hp é encontrado exclusivamente na mucosa gástrica, e associa-se a
inúmeras afecções, como a gastrite crônica, a úlcera péptica e o câncer gástrico.
Sua presença está universalmente associada a achados histológicos de gastrite,
mais intensa nas regiões do antro e cárdia, de onde, com o passar do tempo atinge
30
o corpo, resultando em redução da secreção ácida e, eventualmente, em diminuição
da população de glândulas e conseqüente atrofia da mucosa (58).
A mucosa gástrica, do mesmo modo como a mucosa intestinal, é sede de
numerosas células endócrinas, principalmente na região das glândulas oxínticas. No
final da década de 1960, com o isolamento dos primeiros hormônios gastrintestinais
e a produção de anticorpos contra os mesmos, iniciou-se a utilização e
aperfeiçoamento de métodos imunocitoquímicos para a identificação dos diferentes
hormônios nos tipos específicos de células endócrinas. Pearse verificou, estudando
essas células, que elas eram capazes de descarboxilar o L-5-hidroxitriptofano e o Ldiidroxifenilalanina em suas respectivas aminas, a serotonina e a dopamina, graças
à enzima L-aminoácido descarboxilase, e passou a agrupá-las dentro de um grupo
denominado Amine Precursor Uptake and Decarboxilation (APUD) (59).
Entre os mamíferos, as células endócrinas do sistema digestivo estão
distribuídas ao longo da mucosa gastrintestinal, no pâncreas e vias biliares. As
células endócrinas mais bem conhecidas são as antrais, com papéis mais ou menos
bem definidos, e facilmente identificadas através de anticorpos. As células da
mucosa cárdica têm sido pouco estudadas e, dados recentes, têm demonstrado que
a maioria delas ou mesmo a única, são constituídas pelas células endócrina
enterocromafim (EC) produtora de serotonina (60). Na mucosa oxíntica, apesar de
sediar numerosas células endócrinas, não conhecemos bem todos os seus tipos
nem o papel que cada uma desempenha na homeostase gástrica. O elemento
predominante é a chamada célula Enterochromaffin-like (ECL), que não mantém
contato com a luz glandular, ou seja, é fechada, muito sensível a gastrina,
respondendo num primeiro momento através do aumento da atividade da enzima
formadora de histamina, a histidina decarboxilase e, num segundo tempo, com
hiperplasia celular (61). A histamina, provavelmente o mais importante estimulador
da secreção ácida entre os mamíferos, provém de duas fontes na mucosa do corpo
gástrico, das células ECL e dos mastócitos.
As células ECL podem ser facilmente identificadas através das características
ultraestruturais de suas vesículas de secreção, que apresentam dimensões variáveis
sendo, de um modo geral grandes, às vezes totalmente vacuolizados e outras vezes
com “núcleo” (core) elétron-denso, pequeno e excêntrico. A mucosa gástrica
31
humana apresenta uma concentração relativamente pequena de células ECL e um
número proporcionalmente maior de mastócitos e, na impossibilidade de se
demonstrar com precisão as células ECL à microscopia ótica, alguns autores têm
utilizado metodologia e critérios que dão números aproximados desses elementos.
Por exemplo, aplicando-se a imunocitoquímica (Cromogranina A) ou utilizando-se o
método da prata (Grimelius), obtém-se o número total de células endócrinas da
mucosa, do qual se subtrai o número das células positivas para serotonina e
somatostatina, considerando a diferença como o número de células ECL.
A análise ultraestrutural, quantitativa e qualitativa da mucosa oxíntica
humana, através da microscopia eletrônica, mostra população mais heterogênea de
células endócrinas, classificadas de acordo com seus grânulos de secreção. As
células ECL foram as mais freqüentemente encontradas (30 a 40%), seguidas pelas
células P (20 a 30%) e depois as células D (20 a 25%). As células P possuem
grânulos de secreção semelhantes aqueles do epitélio respiratório, não apresentam
produto conhecido e podem ser identificadas apenas pela microscopia eletrônica.
Entre estas células endócrinas da mucosa oxíntica estariam aquelas responsáveis
pela secreção de fator implicado na deposição de cálcio nos ossos.
Na mucosa antral ocorrem três tipos de células endócrinas, que podem ser
caracterizadas morfologicamente à microscopia eletrônica ou pela imunocitoquímica;
são as células G, produtoras de gastrina, as células D, produtoras de somatostatina
e as células EC, que produzem serotonina. As células G compõem cerca de 60%
das células endócrinas antrais, localizam-se no terço superficial da mucosa,
próximas a luz glandular, de onde podem receber estímulos. As células D têm
distribuição mais irregular e se localizam na metade basal da mucosa. As células EC
antrais são menos numerosas, apresentam conteúdo serotoninérgico e seu papel
fisiológico na mucosa gástrica é desconhecido.
A gastrina é o principal peptídeo da mucosa gástrica que regula a secreção
ácida em suas três fases: cefálica, gástrica e intestinal, e estimula a proliferação dos
componentes da mucosa do corpo gástrico. Por outro lado, a acidez é o principal
fator inibidor da secreção de gastrina, ocorrendo através do estímulo de secreção de
somatostatina pelas células D pela diminuição local do pH (62).
32
2.4 Mucosa gástrica e metabolismo ósseo
Tem sido verificado desde o início da década de 1970 que a gastrina e a
pentagastrina têm efeito hipocalcemiante em ratos e suínos (63) (64). A princípio,
tentou-se explicar que a diminuição dos níveis séricos de cálcio em resposta à
gastrina pudesse ocorrer devido ao aumento da secreção de calcitonina pelas
células C da tireóide (63). Schulak e Kaplan (65) demonstraram, em 1974, que a
queda do cálcio sérico em resposta à gastrina ocorria mesmo em animais
submetidos à retirada cirúrgica da tireóide e paratireóide, sugerindo que não havia
dependência de liberação de calcitonina para explicar a hipocalcemia.
Posteriormente, realizaram experimento em que os animais eram submetidos
a retirada cirúrgica de segmento intestinal, do estômago, dos rins e da glândula
suprarenal, para então receberem a infusão de gastrina.(66) O objetivo desse estudo
era avaliar a participação de outros órgãos que não a tireóide ou paratireóide, na
resposta hipocalcemiante à administração da gastrina. Observaram que os animais
continuavam a apresentar queda da calcemia em resposta à gastrina mesmo após
ablação intestinal, renal ou suprarenal. Assim, estavam eliminadas as hipóteses de
que a hipocalcemia induzida pela gastrina fosse ocasionada por aumento da
excreção renal de cálcio, ação de substância calcitonina-like produzida pela
suprarenal, ou por influência na ativação da vitamina D. Interessantemente, em
animais nos quais o procedimento cirúrgico consistiu de gastrectomia, não foi
observada a hipocalcemia esperada em resposta à gastrina, sugerindo a existência
de um outro efetor gástrico, e deixando um papel intermediário à gastrina. Estudouse qual porção da mucosa gástrica seria responsável por tal efeito e demonstrou-se
que a retirada de 25% distais da mucosa (antrectomia) não alterava a resposta
hipocalcemiante, mas com a retirada da mucosa oxíntica (fundectomia), nenhuma
alteração na dosagem de cálcio sérico acontecia após a infusão da gastrina. Estava
então tendo início a idéia de que o estômago pudesse participar da homeostase do
cálcio, assim como a calcitonina, o PTH e a vitamina D.
Ainda com relação à calcitonina, Fahrenkrug e colaboradores (67), em 1977,
não encontraram influência da hipergastrinemia crônica nas concentrações séricas
de calcitonina, observando os dados obtidos em 13 pacientes com elevação da
33
gastrina causada pela acloridria, em casos de anemia perniciosa. Um outro estudo,
no início da década de 80, também não encontrou correlação entre a
hipergastrinemia de pacientes com anemia perniciosa com os níveis sanguíneos de
calcitonina (68).
Mais uma vez, Kaplan e colaboradores (69) evidenciaram a
participação do estômago na regulação do cálcio, demonstrando um efeito
hipocalcemiante com a administração de gastrina, histamina e colecistocinina que,
entretanto, era perdido quando os animais previamente eram submetidos à
gastrectomia.
Estudo experimental, utilizando o rato como modelo, Per Person e
colaboradores observaram que a colecistocinina, mas não a gastrina, era capaz de
estimular a secreção de calcitonina pelas células C da tireóide (70). Em animais
submetidos à antrectomia, com conseqüente diminuição dos níveis de gastrina, ou
naqueles fundectomizados, com hipergastrinemia, o número de células C da tireóide
e a concentração sérica de calcitonina mantiveram-se semelhantes aos controles.
Com o conhecimento de que ocorria hipocalcemia em resposta à gastrina,
mais especificamente, através da mucosa oxíntica, estudos experimentais foram
conduzidos no sentido de determinar qual órgão poderia estar sendo responsável
pelo acúmulo deste cátion. Assim, a hipocalcemia em ratos, após a administração de
gastrina , não pôde ser explicada pela deposição de cálcio nos rins, fígado,
músculos e pulmões (71). Neste mesmo trabalho, a utilização de cálcio marcado (45
Ca) sugeriu que a inibição do efluxo de cálcio dos ossos fosse o responsável pela
hipocalcemia induzida pela gastrina. Os animais receberam o cálcio marcado e
procedeu-se à retirada de uma tíbia para controle do osso contralateral. A seguir,
administrou-se gastrina intraperitoneal para comparar, após uma hora, a quantidade
de cálcio nos dois ossos. O resultado foi o achado de que a tíbia, sob a ação da
gastrina, continha 25% a mais de cálcio do que a tíbia controle.
Com essa descoberta, iniciava-se agora uma nova etapa nos estudos das
inter-relações entre mucosa gástrica e metabolismo ósseo que havia começado 10
anos atrás, quando ocorreram as primeiras observações entre os níveis séricos de
cálcio e gastrina.
Como era evidente a relação entre a mucosa oxíntica, com os
níveis sérico de cálcio e sua retenção óssea, Persson e Hakanson (9), em 1989,
apresentaram
elegante
trabalho
tentando
esclarecer
a
natureza
do
fator
34
hipocalcemiante da mucosa oxíntica. Utilizando extratos de mucosa oxíntica,
mostraram que a administração a animais gastrectomizados era capaz de restaurar
o efeito hipocalcemiante de maneira idêntica ao da gastrina quando administrada a
animais controles. Submetendo o extrato à digestão com duas diferentes enzimas, a
leucina aminopeptidase e a tripsina, foi possível mostrar que o fator hipocalcêmico
da mucosa gástrica era de natureza protéica e de baixo peso molecular. A ação da
primeira enzima, mas não da segunda, causava inatividade do extrato em relação ao
cálcio, sugerindo a existência de peptídeo sem aminoácidos básicos residuais. Neste
mesmo trabalho, verificaram que a hipocalcemia em resposta à gastrina não ocorria
por perda gástrica ou excreção renal de cálcio, uma vez que a queda do cálcio
sérico não era acompanhada pelo aumento da quantidade deste cátion no suco
gástrico e urina dos animais. Finalmente, a administração de gastrina ou do extrato
obtido da mucosa oxíntica, mostrou aumento da captação do
45
Ca em rádio e
esterno, sugerindo que ambos, tanto o extrato quanto a gastrina, apresentam o
mesmo efeito hipocalcêmico. Este achado, somado aos conhecimentos anteriores,
indicava que a gastrina teria papel de mediadora desse efeito, ou seja, a gastrina
estaria atuando sobre um fator presente na mucosa oxíntica que seria o responsável
final pela hipocalcemia.
gástrico
possivelmente
Pela primeira vez, a partir desses achados, esse fator
responsável
pela
hipocalcemia,
foi
denominado
gastrocalcina.
Em 1993, Persson e colaboradores (72) mostraram em estudo experimental
que a falta da produção ácida do estômago não era responsável pela perda óssea
observada em animais submetidos à gastrectomia, uma vez que a administração de
omeprazol, um potente inibidor da secreção ácida, não ocasionava perda de massa
óssea. Completando esse estudo, os autores forneceram um suplemento parenteral
de cálcio a animais gastrectomizados, garantindo o aporte do íon, possivelmente
não absorvido pela perda do ácido, resultado da retirada do estômago. Apesar da
reposição, esses animais não deixaram de perder massa óssea, que chegou a 40%
após seis semanas.
A importância da integridade da mucosa gástrica e da densidade óssea foi mais
uma vez estudada em 1995, demonstrando-se uma perda da espessura dos ossos
do crânio, através de análise microscópica, em ratos submetidos à gastrectomia, e
que também ocorria apesar da reposição de cálcio (73).
35
Como a utilização de extrato protéico de mucosa oxíntica foi possível induzir a
mesma hipocalcemia observada quando da administração da gastrina, inclusive em
animais gastrectomizados, hipotetizou-se a existência de produto hormonal existente
naquele extrato e que as células ECL poderiam ser as responsáveis pela sua
produção. Essas células contêm numerosas vesículas e alguns grânulos densos,
estocam
histamina
e
peptídeos
derivados
da
cromogranina-A,
como
a
pancreastatina, em proporções variadas, e são as células endócrinas predominantes
na mucosa oxíntica (74).
Assim, em 2001, demonstrou-se o efeito de extratos de grânulos e vesículas
derivados de células ECL na mobilização do cálcio intracelular em culturas de
osteoblastos (75). Os extratos causaram elevação do cálcio intracelular, mas isso
não se deveu à ação da histamina ou da pancreastatina. Esse efeito pôde ser
abolido pela pré-digestão pela leucina aminopeptidade, remetendo à existência de
um novo hormônio osteotrópico produzido na mucosa gástrica, implicado no
aparecimento da osteopenia pós-gastrectomia.
Em 2002, mais dois estudos publicados por Hakanson e colaboradores (76, 77)
trouxeram novas informações sobre a doença óssea causada pela gastrectomia.
Levando em consideração que a perda óssea advém do desequilíbrio entre
formação e reabsorção ósseas, estudou-se a recuperação em defeito ósseo
causado cirurgicamente na mandíbula de ratos previamente gastrectomizados e
seus controles, sendo que os resultados não mostraram diferenças entre os dois
grupos, sugerindo que o efeito osteopênico da gastrectomia ocorre por aumento da
reabsorção óssea e não por diminuição da formação (77). Num segundo trabalho,
os animais foram divididos em grupos para serem submetidos à gastrectomia e
ooforectomia. O efeito da administração de bisfosfonato (alendronato), estrógeno ou
PTH foi estudado quanto à capacidade de prevenir a osteopenia esperada após
cada um desses procedimentos. Através do estudo da massa óssea em vértebra
lombar e fêmur, constatou-se que o alendronato era capaz de prevenir a perda
óssea após a gastrectomia e ooforectomia enquanto o estrógeno e o PTH somente
demonstraram essa propriedade nos animais ooforetomizados. Este estudo, além de
discutir os diferentes mecanismos de ação destas drogas, propõe, pela primeira vez,
um diferencial terapêutico do alendronato e provavelmente de outros bisfosfonatos,
no manejo de pacientes gastrectomizados com baixa massa óssea (76).
36
Todos os dados discutidos acima colocam em evidência a participação do
estômago no metabolismo do cálcio e na densidade mineral óssea. Essa
participação pode dever-se não só pela facilitação da absorção do cálcio e da
vitamina D, mas também pela possível produção de um peptídeo capaz de
influenciar o metabolismo ósseo, impedindo a reabsorção óssea ou aumentando a
incorporação do cálcio nos ossos.
3. OBJETIVOS DO TRABALHO
1. Estudar as alterações histopatológicas da mucosa gástrica, em pacientes
do sexo feminino no período do climatério, enfatizando os seguintes
parâmetros:
(a) Presença e características gerais da gastrite;
(b) Densidade glandular da mucosa antral e oxíntica, principalmente
desta última, com ênfase na avaliação e número de células parietais
e endócrinas como parâmetros para avaliar o grau de atrofia
glandular;
(c) Presença do Helicobacter pylori.
2. Estudar a densidade mineral óssea das pacientes.
3. Correlacionar os resultados obtidos do estudo histopatológico da mucosa
gástrica com aqueles da densitometria óssea.
4. PACIENTES E MÉTODO
37
4.1 Pacientes
As pacientes foram atendidas no Ambulatório de Dispepsia do Serviço de
Gastroenterologia e no Ambulatório do Serviço de Reumatologia, ambos
funcionando no Anexo Bias Fortes da Faculdade de Medicina da UFMG, situado à
Alameda Álvaro Celso, 175.
Os atendimentos foram agendados conforme demanda espontânea de ambos
os serviços ou por encaminhamento médico. As queixas que motivaram as consultas
e os encaminhamentos foram a presença de dispepsia e o próprio conhecimento da
realização deste estudo por parte das pacientes. Após avaliação clínica, análise dos
critérios de inclusão e exclusão, as pacientes foram orientadas sobre os objetivos do
estudo, bem como todos os procedimentos envolvidos em suas etapas e, em
conformidade com termo de consentimento livre e esclarecido. aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da UFMG (Anexo 1), deram
seu consentimento por escrito em participar da pesquisa.
Os critérios de inclusão foram:
1. Pacientes do sexo feminino;
2. Pacientes com idade igual ou superior a 50 anos;
3. Pacientes há mais de cinco anos sem apresentar fluxos menstruais;
4. Pacientes em concordância em participar do estudo e que tivessem
assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de exclusão foram:
1. Tabagismo;
2. Etilismo;
3. Uso de terapia de reposição hormonal;
38
4. Uso de anticonvulsivantes;
5. Uso de medicação bloqueadora da secreção ácida gástrica;
6. Uso de medicação antiinflamatória não-hormonal ou corticóide;
7. Uso de suplemento de cálcio, vitamina D ou seus metabólitos ativos
(alfacalcidol ou calcitriol);
8. História de distúrbio tireoidiano ou uso de hormônio tireoidiano exógeno;
9. Presença de úlcera péptica ativa ou em cicatrização à endoscopia
digestiva alta;
10. História de doença neoplásica ou síndrome de má-absorção intestinal;
11. Uso de diurético tiazídico.
As pacientes foram atendidas no período de março de 2002 a março de 2003
e cinqüenta pacientes satisfizeram os critérios de inclusão, não apresentavam
critérios para exclusão e concordaram em participar do estudo. As pacientes foram
encaminhadas inicialmente para realização de teste respiratório e endoscopia
digestiva alta, ambos no Instituto Alfa de Gastroenterologia no Hospital das Clínicas
da UFMG. Após esta etapa, as pacientes foram encaminhadas para o Instituto de
Patologia Clínica Hermes Pardini, à Rua Aimorés, 66, mediante agendamento prévio
e de acordo com a conveniência individual, para coleta de amostra de sangue e
exame de densitometria óssea.
Na amostra de sangue foram realizados os seguintes exames: hemograma,
pesquisa para a presença do anticorpo anticélula parietal, e dosagens para
determinação das concentrações séricas de cálcio iônico, fósforo, paratormônio,
fosfatase alcalina óssea específica e vitamina B12.
Os métodos utilizados foram a quimioluminescência para o PTH e vitamina
B12, o imunoensaio por captura para a fosfatase alcalina óssea específica, o método
do eletrodo seletivo com correção automática para a variação do pH para o cálcio
iônico, o método cinético U.V. para o fósforo, a imunofluorescência para o anticorpo
anticélula parietal, e a contagem automatizada através de citometria de fluxo para o
39
hemograma. Dois mililitros de soro foram congelados à - 70°C, para estudos
posteriores.
A densitometria óssea foi analizada sempre por um único profissional após ter
sido realizada em um único aparelho, utilizando-se equipamento Lunar Prodigy (GE
Medical System, Lunar Radiation Corp., Madison, WI) sendo obtidas de todas as
pacientes, medidas da densidade mineral óssea da coluna lombar e fêmur proximal
direito, expressas em g/cm2 e em desvios-padrão em relação à média da densidade
mineral óssea da população jovem (T-score) e da população de mesma faixa etária
(Z- score).
Após a realização de todas as etapas do estudo, as pacientes foram
solicitadas a retornarem para nova consulta médica para entrega dos resultados dos
exames, orientação, acompanhamento e tratamento, se pertinente.
4.2 Estudo da infecção pelo Hp
A presença da bactéria Hp foi avaliada através do teste respiratório com
carbono marcado (13C), do teste da urease e da histologia. Os dois primeiros foram
realizados no Instituto Alfa de Gastroenterologia e o terceiro no Laboratório de
Patologia Digestiva e Neuroendócrina (LPDN). Foram consideradas infectadas as
pacientes que apresentaram positividade para a presença da bactéria ao exame
histológico ou em pelo menos dois dos exames acima relacionados.
4.3 Endoscopia Digestiva Alta
Todos os exames endoscópicos foram realizados no Instituto Alfa de
Gastroenterologia, sempre pelo mesmo profissional e seguindo um mesmo
40
protocolo. À aplicação de anestésico, para facilitar a introdução do endoscópio,
segui-se a administração endovenosa de 2,5 mg de midazolam. Os aparelhos
utilizados foram os endoscópios do Serviço de Endoscopia do Instituto Alfa de
Gastroenterologia, das marcas Fujinon e Olympus, utilizando pinça padrão para
biópsia endoscópica.
Foram colhidos, sempre nesta ordem, três fragmentos da mucosa antral (um
distal, um proximal e um para teste da urease) e oito fragmentos da mucosa oxíntica,
compreendendo quatro da grande curvatura e quatro da parede posterior. Duas
amostras da mucosa oxíntica, uma da grande curvatura e outra da parede posterior,
foram armazenadas a - 70°C para estudos posteriores.
4.4 Colorações para estudo histológico
Os fragmentos foram fixados em formol tamponado ou líquido de Bouin por
quatro a seis horas, lavados em álcool 70% e mantidos nesta solução por 18 a 24
horas até o início do processamento para inclusão em parafina. Para esta última
finalidade os fragmentos, sempre que possível, eram orientados através de exame
em lupa estereoscópica Stemi SV 11 (Zeiss, Alemanha) para melhorar a obtenção
de cortes histológicos de 4 µm contendo todos os elementos da mucosa gástrica,
quais sejam: epitélio de revestimento, região foveolar, camada glandular e muscular
da mucosa, esta última representada inteiramente ou apenas pela presença dos
feixes musculares mais superficiais localizados na base da região glandular.
Todas as lâminas foram rotuladas de acordo com os registros padronizados
do LPDN e separadas por região. Em todos os fragmentos da mucosa antral e
oxíntica foram procedidas colorações pelo HE para avaliação histológica da mucosa
gástrica. Após esta avaliação, somente fragmentos que apresentavam toda a
espessura da mucosa foram selecionados para as colorações especiais para células
parietais e endócrinas.
Utilizou-se para a demonstração de células parietais o método da
imunoperoxidase indireta e anticorpo monoclonal específico (78). O método inclui
41
várias etapas de incubação dos cortes com anticorpos e, finalmente, a revelação.
Entre cada uma das etapas os cortes foram lavados com PBS 0,01 M. As diferentes
etapas de incubação foram:
1.
Tratamento dos cortes histológicos com soro normal de coelho,
diluído a 1:50 em PBS-BSA 0,5%, para células parietais, e incubação
das lâminas em câmara úmida por 30 minutos;
2.
Tratamento dos cortes histológicos com soro monoclonal (isotipo
IgG2a) 5H7H8, diluído 1:8, que reage especificamente contra células
parietais de mamíferos, seguido de incubação em câmara úmida a
4°C pelo período de 18-24 horas;
3.
Tratamento dos cortes histológicos com anticorpo de coelho
antitimoglobulinas de camundongo, conjugado com peroxidase (Dako
Corporation), diluído a 1:100 em PBS-BSA, e incubação em câmara
úmida por 30 minutos;
4.
Três banhos consecutivos em tampão-fosfato 0,01 M, pH 7,2, por
cinco minutos cada e revelação em solução de diaminobenzidina (25
mg%) em tampão fosfato 0,01 M, pH 7,2, com 0,03% de H2O2, por
cinco minutos, com controle ao micorscópio;
5.
Lavagem em tampão-fosfato 0,01 M, pH 7,2, e contra coloração com
hematoxilina diluída por 30 segundos, desidratação e montagem em
bálsamo.
Para verificação e estudo da distribuição das células endócrinas presentes na
mucosa oxíntica, foi realizada a coloração pela prata, utilizando-se a técnica de
Grimelius (79). Resumidamente, os cortes histológicos foram mergulhados em
solução de nitrato de prata a 0,08 mg% em tampão acetato 0,02 M, pH 5,6, por 3,5
horas a 60°C. Após este período os cortes foram submersos em solução reveladora
constituída de hidroquinona (1,0g) e sulfito de sódio anidro (5,0g) em 100 ml de água
destilada por dois minutos, a 60°C, com controle microscópico.
42
4.5 Avaliação histopatológica da mucosa gástrica
Todos os fragmentos foram corados pelo HE para o estudo histológico da
mucosa. Foi considerada dentro da normalidade a mucosa que apresentava
ausência ou número muito reduzido de células inflamatórias mononucleadas
dispersas na lâmina própria. Além disso, foi também utilizado como critério de
normalidade a preservação da integridade morfológica do epitélio glandular.
A avaliação da presença e intensidade de infiltrado inflamatório na mucosa
antral e oxíntica através da coloração pelo HE, foi feita considerando-se os seguintes
aspectos: (a) presença de polimorfonucleares e mononucleares na lâmina própria,
graduando-se a intensidade em discreta, moderada e intensa; (b) distribuição do
infiltrado na mucosa (superficial, metade superior ou ocupando toda a mucosa); (c)
presença de metaplasia intestinal; (d) presença de sinais histológicos convencionais
de atrofia glandular, também graduada em discreta, moderada e intensa; (e)
presença da bactéria Hp (80). A pesquisa do Hp foi feita em locais de epitélio
gástrico íntegro, sem metaplasia intestinal, e nos casos em que a mucosa
apresentava sinais inflamatórios. Não se encontrando a bactéria durante o exame
histológico, procedeu-se a coloração pelo Giemsa para confirmação ou não do
resultado.
4.6 Avaliação da população de células parietais da mucosa oxíntica
A atrofia glandular do corpo gástrico, assim como no antro, foi estudada
primeiramente de acordo com a avaliação dos cortes histológicos corados pela HE,
seguindo as recomendações do Sistema Sydney revisado para classificação de
gastrites (80), que recomenda a utilização de uma escala visual para graduação da
variável, classificando a atrofia em ausente, discreta, moderada ou intensa.
43
Posteriormente, o estudo da densidade glandular da mucosa oxíntica foi
realizado nas lâminas coradas para células parietais, em microscópio binocular de
luz, com auxílio de ocular reticulada, em aumento 400 vezes (ocular de 10 vezes e
objetiva de 40 vezes). O retículo da ocular era constituído por um quadrado dividido
em 10 colunas e 10 fileiras. No aumento utilizado (400X), cada lado do quadrado
media 0,2 mm (200 µm) e cada divisão menor, 0,02 mm.
Em cada um dos fragmentos selecionados para a contagem de células
parietais, seguiu-se um mesmo procedimento: contagem das células marcadas com
o anticorpo específico dentro da abrangência da ocular reticulada que era movida
perpendicularmente, a partir da base da mucosa, em direção ao epitélio superficial.
Foram contadas tantas colunas quantas foram possíveis, em cortes que
apresentavam toda a espessura da mucosa. Muitos dos fragmentos obtidos da
mucosa oxíntica não puderam ser utilizados para esta finalidade em virtude de terem
sido cortados tangencialmente. A área foi então calculada considerando-se a altura
média da mucosa glandular e a extensão percorrida pela ocular reticulada. Desta
maneira, foi calculada a densidade de células parietais (células/ mm2) em cada
lâmina e, posteriormente, para cada paciente.
4.7 Avaliação da população de células endócrinas da mucosa oxíntica
O estudo da população de células endócrinas na mucosa oxíntica foi
realizado em lâminas contendo fragmentos submetidos à coloração de Grimelius,
que evidencia todas as células endócrinas da mucosa com exceção das células D.
Para esta avaliação utilizou-se microscópio de luz, e foram contadas as células
positivas para a prata, em toda a espessura da mucosa, da base ao epitélio de
revestimento.
Esta
espessura
geralmente
microscópicos no aumento de 400x.
abrangia
um
ou
dois
campos
Nestas condições, o diâmetro do campo
microscópico era de 0,45 mm e para o cálculo da área foi realizada a medida da
altura média da mucosa em cada fragmento submetido à contagem. As contagens
foram feitas nos mesmos fragmentos por dois observadores independentemente.
44
Convencionou-se contar somente células que exibiam morfologia e localização
características. O resultado final expressa a média da densidade de células
endócrinas (células/ mm2) encontrada cada fragmento.
5. Análise estatística
Para o armazenamento e análise de dados foi empregado o programa
estatístico SPSS 8.0 (Statistical Package for social Sciences) para Windows,
Chicago, IL, USA. Para todos os testes de significância utilizou-se o nível de
confiança de 95%. Para avaliação de diferença entre freqüências foi utilizado o teste
do Qui-quadrado e para avaliação de diferença entre variáveis contínuas utilizou-se
o teste T de Student e a regressão linear.
45
6. RESULTADOS
6.1 Avaliação das pacientes
Foram examinadas, no período de março de 2002 a março de 2003,
aproximadamente 120 pacientes provenientes da região metropolitana de Belo
Horizonte, das quais 55 pacientes foram incluídas neste estudo, por satisfazerem
inicialmente os critérios de inclusão e concordarem em participar. Todas as
pacientes foram avaliadas clinicamente e acompanhadas durante todo o estudo pelo
mesmo pesquisador (A.M. Kakehasi).
Com a realização dos exames laboratoriais, foram excluídas pacientes que
apresentaram pesquisa para o anticorpo contra células parietais positiva, num total
de quatro, e uma paciente para a qual foi feito o diagnóstico de hiperparatireoidismo,
devido à elevação do PTH e hipercalcemia, confirmados em duas ocasiões. Esta
última paciente foi encaminhada à Endocrinologia para avaliação complementar e
cirurgia. Assim, 50 pacientes constituíram o grupo que seguiu o estudo conforme o
protocolo determinado. A idade média das pacientes foi de 61,6 ± 7 anos, variando
de 50 a 79 anos e o tempo médio de climatério foi de 12,7 ± 8 anos; 41 (82%)
pacientes eram pardas, sete (14%) brancas e duas (4%), negras. O índice de massa
corporal (IMC) variou de 20 a 43, com média de 27,3 ± 4,5. A média de gestações
por paciente para aquelas que engravidaram foi de 5 ± 3,82, e 86% delas
amamentaram. Vinte e sete por cento das pacientes praticavam atividade física
regular, mais freqüentemente caminhada, e 17 (33%) delas relatavam ingestão diária
de dois ou mais copos de leite.
Seis pacientes (12%) apresentavam história de fraturas ósseas, sendo quatro
fraturas de punho, uma vertebral e uma de quadril. A média de idade para as
pacientes com história de fratura foi de 68,5 anos; três delas apresentavam
osteoporose, e as outras três, osteopenia. Por outro lado, a idade média das
46
pacientes sem relato de fratura foi de 61 anos. História familiar para osteoporose foi
positiva em sete casos (14%).
Queixas dispépticas estiveram presentes em 41 (82%) pacientes. As mais
freqüentes foram dor epigástrica em queimação em 25 pacientes e empachamento
pós-prandial em nove. Outras queixas compreendiam náuseas, pirose e desconforto
em hipocôndrio esquerdo em duas pacientes cada, e disfagia e eructação em uma
paciente cada.
Nenhuma paciente apresentou alteração nos níveis séricos de vitamina B12,
anemia ou outro distúrbio hematológico. Os níveis de PTH, cálcio, fósforo e fosfatase
alcalina óssea específica estavam dentro dos limites da normalidade. Os dados
sumarizados referentes às características clínicas das pacientes são mostrados na
TAB 1.
TABELA 1. Características clínicas de 50 pacientes do sexo feminino, no período do
climatério, estudadas no presente trabalho.
Característica
Resultados (%)
Idade média (anos)
61,7 ± 7
Índice médio de massa corporal (Kg/m2)
27,3 ± 4,5
Menopausa (tempo médio/anos)
12,7 ± 8
História fratura prévia
6 (12)
História familiar para osteoporose
7 (14)
Exercício físico regular
13 (27)
Ingestão de leite (≥ 400mg Ca/dia)
17 (33)
Queixas dispépticas
41 (82)
47
6.2 Avaliação endoscópica
O exame endoscópico revelou, em 44 (88%) pacientes, sinais de pangastrite
enantematosa leve predominantemente do antro. Em quatro pacientes o achado
endoscópico foi compatível com gastrite enantematosa antral e em duas pacientes a
mucosa gástrica apresentava aspecto normal. Em 11 pacientes estavam presentes
também as seguintes alterações: cicatriz de úlcera duodenal em três casos, pólipos
gástricos em dois casos, esofagite e hérnia de hiato por deslizamento em dois casos
e pâncreas ectópico, erosões superficiais, atrofia mucosa e duodenite em um caso
cada um deles.
6.3 Avaliação histológica da mucosa gástrica
O estudo histológico pelo HE, dos fragmentos das regiões antral e oxíntica da
mucosa gástrica das 50 pacientes, revelou:
1. Mucosa gástrica sem alterações histopatológicas relevantes (normal), 11
pacientes (FIG.1);
2. Gastrite antral ou predominantemente antral, 7 pacientes;
3. Pangastrite crônica ativa (GC ativa do antro e do corpo) sem evidências de
atrofia glandular, 12 pacientes;
4. Pangastrite crônica ativa com sinais de atrofia glandular, 20 pacientes (FIG.2).
A atrofia foi classificada como discreta em 10, moderada em 3 e intensa em 7,
de acordo com a avaliação da população glandular da mucosa oxíntica e
antral. A atrofia da mucosa oxíntica foi o parâmetro para a classificação,
considerando sempre obrigatória a presença de sinais histológicos de atrofia
da mucosa oxíntica.
48
Esses resultados são mostrados na TAB.2.
FIGURA 1.
Mucosa gástrica oxíntica sem alterações histopatológicas relevantes
(normal), A- corpo, B - antro, HE, 50X..
49
FIGURA 2.
Mucosa gástrica oxíntica evidenciando gastrite crônica ativa com
sinais de atrofia glandular, A- corpo, B - antro, HE, 50X.
6.4 Avaliação da infecção pelo Hp
O teste respiratório, realizado por todas as pacientes, foi positivo em 34
(68%). A presença do Hp visualizado à histologia ocorreu em 34 casos (68%) e o
teste da urease, realizado em 41 casos, foi positivo em 27 deles (66%). Assim, a
prevalência da infecção pelo Hp foi de 68%. Nenhuma paciente com mucosa
gástrica normal à avaliação histológica estava infectada pelo Hp; por outro lado, 90%
daquelas com gastrite crônica ativa e sinais de atrofia eram positivas (TAB.2).
50
TABELA 2. Diagnóstico histológico da mucosa gástrica e prevalência da infecção
pelo Hp em 50 mulheres no período do climatério.
Diagnóstico histológico
(%)
N° de
Hp positivo
pacientes
(%)
Normal (22)
11
0
Gastrite antral ou predominante em antro (14)
07
5 (71)
Pangastrite crônica ativa, sem atrofia (24)
12
11 (92)
Pangastrite crônica ativa, atrofia discreta (20)
10
9 (90)
Pangastrite crônica ativa, atrofia moderada/intensa
10
9 (90)
(20)
6.5 Avaliação da população de células parietais da mucosa oxíntica
A média da densidade de CP foi de 855 ± 208 CP/mm2 para as pacientes em
geral. As pacientes foram agrupadas de acordo com a presença ou não de atrofia
glandular em três grupos: (a) sem atrofia, 30 pacientes, (b) atrofia discreta, 10
pacientes e (c) atrofia moderada/intensa, 10 pacientes (FIG.3). Em correspondência
com estes grupos classificados de acordo com a presença de atrofia glandular à
histologia, observou-se as seguintes populações de CP/mm2: grupo sem atrofia, 948
± 152; grupo com atrofia discreta, 816 ± 157, e grupo com atrofia moderada/intensa,
618 ± 208 (TAB.3). A diferença da média de CP/mm2 entre estes três grupos foi
estatisticamente significativa (p<0,001).
51
FIGURA 3. Células parietais da mucosa gástrica oxíntica, A - sem atrofia, B - com
atrofia, pela imunohistoquímica, 50X.
TABELA 3. Densidade de células parietais, segundo a presença de atrofia, na
mucosa gástrica de 50 mulheres no período do climatério.
Diagnóstico histológico
Mucosa gástrica sem sinais de
atrofia
Pangastrite crônica ativa, atrofia
discreta
Pangastrite crônica ativa, atrofia
moderada/intensa
N° de
Média de células
pacientes
parietais/mm2
30
948 ± 152
P<0,001
10
816 ± 157
10
618 ± 208
52
6.6 Avaliação da população de células endócrinas da mucosa oxíntica
A média de CE/mm2 foi de 179 ± 80 CE/mm2 para as pacientes em geral
(FIG.4). Em relação ao grau de atrofia da mucosa gástrica, a densidade de CE/mm2
foi 183 ± 91 para o grupo sem atrofia, 199 ± 67 CE/mm2 para o grupo com atrofia
discreta e 144 ± 43 CE/mm2, para o grupo com atrofia moderada/intensa. Não houve
diferença significativa entre esses resultados (TAB.4).
A relação entre a densidade de CP e das CE (CP/mm2 / CE/mm2) foi de 6,4 ±
3 no grupo sem atrofia e 4,87 ± 1,45 no grupo com atrofia. A diferença entre as
relações não foi estatisticamente significativa.
53
FIGURA 4.
Células endócrinas da mucosa oxíntica, Grimelius, A – 50X e B - 100X
54
TABELA 4. Densidade de células endócrinas, segundo presença de atrofia na
mucosa gástrica de 50 mulheres no período do climatério.
Diagnóstico histológico
N° de pacientes
Média de células
endócrinas/mm2
Mucosa gástrica sem
sinais de atrofia
30
183 ± 91
Pangastrite crônica
ativa, atrofia leve
10
199 ± 67
Pangastrite crônica
ativa, atrofia
moderada/intensa
10
P>0,05
144 ± 43
6.7 Avaliação da densidade mineral óssea da coluna lombar e fêmur
A densitometria forneceu resultados da medida óssea na coluna lombar e no
fêmur proximal em números absolutos e classificados de acordo com os critérios da
OMS (13), descrito como se segue:
1. Até –1,0 DP: densidade óssea normal;
2. De –1,0 a -2,5 DP: osteopenia;
3. Abaixo de –2,5: osteoporose.
Dezoito (36%) pacientes apresentavam osteoporose da coluna lombar
(FIG.5), 21 (42%) osteopenia e 11 (22%) apresentaram densidade óssea normal à
densitometria (FIG.6). Com relação ao fêmur, o estudo da densidade mineral óssea
55
mostrou osteoporose em 3 (6%) casos, osteopenia em 23 (46%) e 24 (48%)
pacientes apresentaram densidade óssea normal à densitometria.
O tempo de menopausa para pacientes com densidade mineral óssea em
coluna lombar normal, osteopenia e osteoporose foi de 14, 13 e 12 anos,
respectivamente (p=0,61). O IMC também não foi diferente em pacientes com e sem
osteoporose na coluna lombar, 26 e 27, respectivamente (p=0,38). Os dados
referentes à densidade mineral óssea em coluna lombar e fêmur das 50 pacientes
estão na TAB. 5.
FIGURA 5.
Densitometria óssea evidenciando osteoporose em coluna lombar (T-
score L1-L4 = - 3,6).
56
FIGURA 6. Densitometria óssea evidenciando densidade mineral óssea normal em
coluna lombar (T-score L2-L4 = - 0,9).
57
TABELA 5. Diagnóstico densitométrico em coluna lombar e fêmur em 50 mulheres
no período do climatério.
Densidade mineral óssea
Coluna lombar (%)
Fêmur (%)
Normal
11 (22)
24 (48)
Osteopenia
21 (42)
23 (46)
Osteoporose
18 (36)
3 (6)
Total
50 (100)
50 (100)
6.8 Correlação entre CP, CE e densidade mineral óssea
As pacientes foram divididas em dois grupos, com e sem osteoporose, este
último englobando pacientes com densidade mineral óssea normal, e aquelas
classificadas como osteopênicas. Isto foi feito tanto para coluna lombar como para
fêmur proximal. Os dois grupos não diferiam entre si quanto à idade, IMC, idade da
menarca e tempo de menopausa. (TAB.6).
A densidade média de CP na mucosa oxíntica para pacientes sem
osteoporose da coluna lombar foi de 804 ± 203 CP/mm2 e de 948 ± 188 CP/mm2
para o grupo com osteoporose. A análise estatística mostrou relação significativa
entre o número de CP e a presença de osteoporose da coluna lombar, sendo que
pacientes com osteoporose mostraram maior densidade de CP, p=0,038 (TAB.7). De
fato, das 18 pacientes com osteoporose apenas cinco (28%) apresentavam sinais
histológicos de atrofia glandular e baixa densidade de CP, enquanto que em 15 das
32 (47%) pacientes sem osteoporose foram encontrados sinais de atrofia da mucosa
oxíntica. Procedendo-se à análise multivariada incluindo idade, IMC e prevalência de
infecção pelo Hp, esta correlação continua presente.
58
A média da densidade de CE, corada pelo Grimelius, na mucosa oxíntica, foi
179 ± 80 CE/mm2 para o grupo em geral, 190 ± 101 CE/mm2 para o grupo com
osteoporose da coluna lombar e 173 ± 66 CE/mm2 para o grupo sem osteoporose. A
relação CP/CE para os grupos com e sem osteoporose em coluna lombar foi 6,4 ±
3,7 e 5,2 ± 2,3, respectivamente. Não foi encontrada diferença estatisticamente
significativa entre a densidade de células endócrinas e relação CP/CE, nos grupos
com e sem osteoporose em coluna lombar (TAB.8).
TABELA 6. Características clínicas das 50 pacientes segundo a presença ou
ausência de osteoporose na coluna lombar.
Característica
Sem osteoporose
Com
osteoporose
Idade média (anos)
62
61
p=0,70
Índice de massa corporal
27
26
p=0,38
Menarca (média, anos)
16
13
p=0,28
Tempo de menopausa (média,
13
12
p=0,43
(Kg/m2)
anos)
59
TABELA 7. Densidade de células parietais da mucosa oxíntica, de acordo com a
presença de osteoporose da coluna lombar em 50 mulheres no período
do climatério.
Densidade mineral
N
Células parietais
(%)
(CP/mm2)
Normal/ Osteopenia
32 (64)
804 ± 203
Osteoporose
18 (36)
948 ± 188
óssea
p=0,038
TABELA 8. Densidade de células endócrinas e relação CP/CE na mucosa oxíntica,
de acordo com a presença de osteoporose em coluna lombar, em 50
mulheres no período do climatério.
Densidade mineral
N
Células endócrinas
(%)
(CE/mm2)*
Normal/Osteopenia
32
173 ± 66
5,2 ± 2,3
Osteoporose
18
190 ± 101
6,4 ± 3,7
óssea
*
p=0,49
** p=0,18
Relação CP/CE**
60
6.9 Correlação entre infecção pelo Hp e densidade mineral óssea da coluna
lombar
A prevalência da infecção pelo Hp nos pacientes com densidade mineral
óssea normal em coluna lombar foi 64% (sete em 11 pacientes), 81% naqueles com
osteopenia (17 em 21) e 55% naqueles com osteoporose (10 em 18). Estas
diferenças não foram estatisticamente significativas, p=0,22 (TAB.9).
TABELA 9. Prevalência da infecção pelo Hp e correlação com a densidade mineral
óssea da coluna lombar em 50 mulheres no período do climatério.
n
Helicobacter pylori (%)
Normal
11
7 (64%)
Osteopenia
21
17 (81%)
Osteoporose
18
10 (55%)
Total
50
34 (68%)
Densidade mineral
óssea
p = 0,22
61
7. DISCUSSÃO
O crescente reconhecimento da importância da osteoporose, a elevada
prevalência da infecção pelo Hp, bem como evidências epidemiológicas e
experimentais que relacionam a mucosa gástrica a distúrbios osteometabólicos,
foram os motivos que levaram à realização desta pesquisa. Entretanto, poucos
dados existem na literatura que possam esclarecer o verdadeiro elo entre mucosa
gástrica e doença osteometabólica. Trabalhos realizados em laboratório, utilizandose principalmente o rato como modelo, têm demonstrado possível correlação entre
estômago e tecido osso. Embora na espécie humana algumas doenças do tubo
digestivo, como a doença inflamatória intestinal (DII) e a doença celíaca (36), sejam
freqüentemente associadas a distúrbios osteometabólicos, poucos dados sobre
mecanismos etiopatogênicos estão disponíveis na literatura sobre o estômago.
Assim
sendo
resolveu-se
proceder
ao
presente
trabalho
levando-se
em
consideração principalmente os trabalhos do grupo de pesquisadores da
Universidade de Lund, Suécia, correlacionando conteúdo mineral ósseo com
possíveis fatores osteotróficos presentes na mucosa gástrica oxíntica.
A osteoporose é definida como doença sistêmica, caracterizada por baixa
massa óssea e deteriorização da microarquitetura, com conseqüente fragilidade
óssea e aumento no risco de fraturas. De acordo com dados da OMS, uma em cada
três mulheres brancas com idade entre 60 e 70 anos, terá osteoporose e aos 80
anos esse percentual será de 70% (81). Fratura óssea é a manifestação clínica final
indesejável da osteoporose, mais freqüente em punho, fêmur e corpos vertebrais. A
incidência de fraturas de quadril nos Estados Unidos, no ano de 1990, ultrapassou
200.000, com estimativa que este número seja de 450.000 no ano de 2025 e mais
de 500.000 em 2050 (82). No Brasil, no ano de 1998, ocorreram 94.120 fraturas
vertebrais e cerca de 70.000 de punho ou fêmur. Calcula-se que os custos
financeiros tenham atingido, somente em relação às fraturas de fêmur, cerca de R$
27.300.000,00 (3). A fratura de fêmur apresenta mortalidade de 25% no primeiro
ano, decorrente, em grande parte, de processos infecciosos e fenômenos
62
tromboembólicos. Mais da metade das pacientes necessitam de algum tipo de
auxílio definitivo após a fratura, com prejuízo da independência para a vida diária (4).
Apesar do número de pessoas afetadas pela osteoporose poder chegar a
75.000.000 na Europa, Estados Unidos e Japão (83), com o advento de métodos
complementares não invasivos capazes de mensurar a massa óssea e aumento dos
custos sócio-econômicos das fraturas, é que a osteoporose tornou-se motivo de
numerosos estudos, cujos resultados mudaram a visão mundial sobre a
enfermidade. Com o reconhecimento de fatores de risco para osteoporose e
desenvolvimento de drogas antireabsortivas eficazes, a intervenção médica pôde
alterar o curso natural da doença, reduzindo a ocorrência de fraturas e suas
conseqüências clínicas.
Mesmo
com
a
evolução
dos
conhecimentos
sobre
os
aspectos
epidemiológicos, diagnósticos e terapêuticos da osteoporose, e com seu crescente
custo sócio-econômico, este problema ainda não é abordado de maneira efetiva em
programas de cuidados à saúde, principalmente considerando-se que 70% dos
brasileiros utilizam o sistema público de saúde. Dados do Departamento de
População e Indicadores Sociais, sobre assistência médico-sanitária do Instituto
Brasileiro de Geografia a Estatística (IBGE), no ano de 2002, mostram que existiam
apenas dois aparelhos de raio-X para densitometria óssea disponíveis ao Sistema
Único de Saúde, na cidade de Belo Horizonte e Região Metropolitana.
A osteoporose é classificada em primária ou secundária, esta última
ocorrendo quando estão presentes fatores ou condições clínicas e ambientais
responsáveis pela perda óssea (32, 84). Embora um dos fatores mais comuns ao
aparecimento da osteoporose seja a deficiência estrogênica causada pela atrofia
ovariana primária da menopausa, diferentes alterações hormonais podem contribuir
para baixa massa óssea. Amenorréia primária ou secundária, inclusive aquela
causada pela corticoterapia, ou mesmo hipogonadismo subclínico, são capazes de
impedir aquisição máxima ou diminuir a massa óssea. Além do uso de corticóide,
muitos medicamentos podem interferir negativamente no tecido ósseo. A
difenilhidantoína e o fenobarbital são capazes de acelerar o metabolismo da
vitamina D, enquanto a heparina e vários agentes imunossupressores causam
osteoporose através de mecanismos variados.
63
Entre tantas doenças sistêmicas contribuintes para osteoporose secundária,
como hiperparatireoidismo, hipertireoidismo e mieloma múltiplo, estão as doenças do
fígado e do trato gastrointestinal (35, 36, 85). Na doença celíaca, redução na
densidade mineral óssea tem sido encontrada em até 47% das mulheres acometidas
e os mecanismos etiopatogênicos incluem deficiência na absorção de cálcio e
vitamina D, hipogonadismo e resistência periférica a testosterona em homens.
Pacientes com Doença de Crohn têm até 41% de redução na massa óssea, que se
relaciona ao uso de corticóide, baixo índice de massa corporal e deficiência de
testosterona.
A necessidade de tratamento cirúrgico para úlcera péptica é, hoje, exceção,
em grande parte pela disponibilidade de potentes drogas inibidoras da secreção
ácida e do tratamento para erradicação do H.pylori. Apesar disso, pacientes
operados anos atrás, hoje na sexta ou sétima décadas de vida, ainda representam
grupo
alvo
para
doenças
osteometabólicas,
pois
a
gastrectomia
é,
reconhecidamente, um fator de risco para osteoporose. A despeito de vários estudos
tentarem estabelecer a etiologia da doença óssea pós-gastrectomia, não existem
evidências para defini-la de modo exato; costuma-se explicá-la através da
deficiência na absorção de cálcio e vitamina D, e através das alterações anatômicas
e funcionais do trato digestivo (86, 87). A incidência da osteoporose pode chegar a
40% nos pacientes submetidos a este cirúrgico (44) o que também se associa ao
aumento no risco de fratura. A prevalência de osteoporose pós-gastrectomia parece
não diferir entre os dois procedimentos utilizados para realização da cirurgia,
gastrectomia subtotal e total, e nem mesmo em relação à indicação da cirurgia,
úlcera péptica ou neoplasia, parece existir diferenças. Por sua vez, o tempo
decorrido da cirurgia está relacionado ao risco aumentado para osteoporose, com
diminuição da massa óssea mais significativa sendo observada em pacientes mais
idosos e do sexo feminino.
Após longo período de observação, em média 20 anos, de 165 homens e 62
mulheres gastrectomizados, evidenciou-se osteoporose em 22% e 86% dos
pacientes, respectivamente. Os problemas desse estudo encontram-se patentes na
metodologia, na medida em que o exame diagnóstico para a osteoporose foi a
radiografia convencional do segundo metacarpo direito e o diagnóstico de
64
osteomalácia baseou-se apenas na elevação da fosfatase alcalina e seu retorno aos
níveis normais após teste terapêutico com vitamina D (51).
Em 1997, Zittel e colaboradores (52) estudaram 60 pacientes de ambos os
sexos, cinco a vinte anos após a gastrectomia, utilizando a radiografia convencional
e tomografia computadorizada quantitativa da coluna lombar, além da dosagem
sérica de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. A diminuição do cálcio sérico em 68%
dos pacientes operados, poderia explicar a prevalência de 55% de fraturas
vertebrais encontrada nesses pacientes. A causa da hipocalcemia seria a diminuição
da ingesta de leite e derivados para evitar a intolerância alimentar, a diminuição da
liberação do cálcio ligado a proteínas pela ação ineficiente das proteases em
ambiente agora alcalino, o aumento da velocidade do trânsito alimentar e a exclusão
de áreas como o duodeno e jejuno proximal, impedindo a absorção do cátion.
Outro mecanismo passível de contribuição para a osteoporose pósgastrectomia seria a diminuição da absorção da vitamina D ocasionada pela
esteatorréia ou pela alteração da dieta, com menor oferta alimentar desta vitamina.
Entretanto, grande parte da vitamina D utilizada no organismo humano provém da
ação da luz solar sobre a pele, cuja produção pode suprir as necessidades diárias.
Além disso, estudos têm demonstrado absorção normal de vitamina D, e níveis
séricos de PTH dentro da normalidade em pacientes gastrectomizados. Mellstron e
colaboradores (57), em 1993, estudaram 129 homens submetidos à gastrectomia
parcial comparando-os a pacientes de um grupo controle. A idade média dos
pacientes era de 72,1 anos e o tempo médio decorrido da cirurgia foi de 28,5 anos.
Os resultados mostraram diminuição da massa óssea e maior prevalência de
fraturas vertebrais (19% contra 4%) em pacientes operados em relação aos
controles. Neste estudo não foram encontradas diferenças nos níveis de cálcio, PTH
ou vitamina D. De interesse, a endoscopia digestiva alta realizada em 78 pacientes
após a cirurgia evidenciou a presença de gastrite atrófica em 76 deles, mas não
relata pesquisa para a presença do Hp. A biópsia óssea marcada com tetraciclina foi
realizada em sete pacientes com fraturas vertebrais e em nenhuma das amostras
havia evidência de osteomalácia.
Reconhecida há mais de 60 anos atrás, embora inúmeros estudos tenham
tentado avaliar a doença óssea pós-gastrectomia, muitos de seus aspectos ainda
65
estão sem definição. Os diversos métodos propedêuticos empregados para medida
da massa óssea, com variações de acurácia e precisão, e a realização do exame em
diferentes locais do esqueleto, com composição óssea particular, não permitem
avaliação conjunta dos resultados. Outro ponto importante está no fato de que os
grupos de pacientes nos estudos incluíam homens e mulheres, com predominância
dos primeiros e, ainda, freqüentemente, não há relato do controle ou exclusão de
fatores de risco para osteoporose. Embora a gastrectomia tenha indicação cada vez
menos freqüente, mais estudos são necessários para tentar esclarecer a
etiopatogenia da doença óssea pós-gastrectomia, principalmente aqueles que
envolvam mulheres, grupo mais predisposto à osteoporose.
A produção de ácido pelas células parietais da mucosa gástrica pode auxiliar
a absorção de cálcio por torná-lo mais disponível a partir dos alimentos, e esse
poderia ser um dos fatores que, perdido com a gastrectomia, poderia influenciar
negativamente o metabolismo ósseo, culminando com o aparecimento da doença
osteometabólica (88). Estudos da densidade mineral óssea em pacientes
submetidos à vagotomia ou em uso de drogas bloqueadoras da secreção ácida, não
encontraram diferenças significativas em relação aos grupos controles (54). Como
parece não haver incidência aumentada de doença osteometabólica em pacientes
submetidos a procedimentos que reduzem a produção ácida do estômago sem que
seja efetuada a ressecção cirúrgica da mucosa gástrica, com é o caso da vagotomia,
este fato mostra que a presença do ambiente ácido diminuído pelo uso de
medicamentos não afeta de forma importante a absorção do cálcio necessário à
manutenção do metabolismo ósseo equilibrado.
Estudos experimentais, utilizando o rato como modelo, têm mostrado, ao
longo das duas últimas décadas, influência da mucosa gástrica no metabolismo do
cálcio e manutenção da integridade óssea. Após reconhecimento da osteopenia que
se desenvolvia em decorrência da retirada cirúrgica do estômago dos animais,
utilizando elaboradas e elegantes metodologias de estudos, foi possível a um grupo
de pesquisadores suecos descrever que a presença de um peptídeo, provavelmente
produzido na mucosa oxíntica e então denominado gastrocalcina, poderia evitar a
perda óssea quando administrado a animais gastrectomizados. Vale ressaltar que a
deficiência de cálcio em animais gastrectomizados, por diminuição de absorção, foi
evitada pela administração parenteral de doses fisiológicas deste íon.
66
Como são conhecidos efeitos ou influência de fatores hormonais, como
estrógeno, cortisol e hormônio tireoidiano sobre o tecido ósseo, e tendo em vista
evidências provenientes dos estudos experimentais que mostraram o efeito de um
extrato protéico produzido pelas células ECL da mucosa oxíntica sobre a massa
óssea, torna-se intrigante estudar possíveis inter-relações entre as células do
sistema APUD e o metabolismo ósseo.
Permanecendo abertos os caminhos para melhor entendimento etiológico da
doença osteometabólica pós-gastrectomia e da própria osteoporose primária,
levanta-se então a questão de como a mucosa gástrica intacta poderia, ao longo do
envelhecimento, participar deste contexto. Até o momento, não se conhece estudo
sobre a condição histológica da mucosa gástrica em mulheres no período da
menopausa, com especial atenção à descrição quantitativa do componente
glandular da mucosa ou caracterização e quantificação das células endócrinas.
A mucosa gástrica sofre profundas mudanças histológicas em vigência da
infecção pelo Hp, com recrutamento de células inflamatórias, alteração da
arquitetura normal do epitélio glandular e hipergastrinemia, com conseqüente
distúrbio endócrino, caracterizado por estímulo à hiperplasia das células ECL.
Considerando-se possível a participação da mucosa gástrica, exócrina ou endócrina,
no metabolismo ósseo, torna-se evidente a necessidade de incluir nessa linha de
pesquisa, as conseqüências da infecção pelo Hp. Um estudo epidemiológico
europeu mostrou aumento da prevalência da infecção pelo Hp em pacientes com
osteoporose da coluna lombar, utilizando o método sorológico para detecção da
infecção (10). Infelizmente, o estudo não descreve a condição da mucosa gástrica
desses pacientes e apenas pacientes do sexo masculino foram incluídos.
Com relação ao presente estudo, ressaltam-se algumas características
metodológicas importantes, que foram obedecidas com a intenção de se proceder a
uma avaliação precisa de possível correlação entre mucosa gástrica e metabolismo
ósseo. Foram selecionados critérios de exclusão cujo objetivo era evitar fatores de
confusão, ou seja, não foram incluídas pacientes com características clínicas que
pudessem ter influência sobre a massa óssea, como uso de terapia de reposição
hormonal, o uso de determinadas medicações, como diurético tiazídico ou
anticonvulsivantes, o tabagismo, o etilismo, a presença de distúrbio tireoidiano,
67
doença neoplásica ou má-absorção. Não foram incluídas pacientes que estivessem
fazendo
uso
de
antiinflamatórios
não-hormonais,
corticóide
ou
medicação
bloqueadora da secreção ácida do estômago, para que nenhuma alteração
decorrente do uso dessas drogas pudesse interferir com a avaliação histopatológica
da mucosa gástrica. Todas as pacientes foram submetidas aos exames nos mesmos
laboratórios e no caso da endoscopia digestiva alta, esta foi realizada sempre pelo
mesmo pesquisador, tornando uniforme a execução dos procedimentos e obtenção
dos dados.
Para a avaliação da massa óssea foi utilizada a densitometria óssea através
da absorciometria de raio-X de dupla energia, considerado o padrão ouro para
diagnóstico da osteoporose e avaliação de risco de fraturas (89), também realizada
sempre no mesmo equipamento e avaliada pelo mesmo profissional.
A prevalência de osteoporose na coluna lombar nesta amostra foi de 36% (18
pacientes), semelhante aos dados da literatura para pacientes acima de 50 anos (2).
Com relação às fraturas, encontramos quatro fraturas de antebraço, uma de quadril
e uma de vétebra, resultando numa prevalência de 12%. A prevalência de fraturas
vertebrais em mulheres aos 65 anos é estimada em 27% (19), e a menor prevalência
de fraturas vertebrais encontrada neste estudo, pode dever-se à dificuldade do
diagnóstico clínico e radiológico deste tipo de fratura. Além disso, a idade média das
pacientes do estudo, de 61,7 anos, corresponde à idade em que são mais
prevalentes as fraturas de antebraço. As fraturas vertebrais e do quadril constituem
um problema maior para pacientes aos 70 e 80 anos de idade, respectivamente.
Os grupos com e sem osteoporose em coluna lombar não eram diferentes
entre si quanto à idade, IMC, idade da menarca e tempo decorrido de menopausa.
No Estudo Europeu Prospectivo para Osteoporose, que envolveu 3402 mulheres,
menarca após 16 anos de idade associou-se a risco aumentado de fraturas
vertebrais enquanto tabagismo, etilismo, atividade física e ingestão de leite não
estiveram consistentemente ralacionados a fraturas vertebrais.
Apesar de não ter sido aplicado questionário específico para avaliar o grau de
conhecimento das pacientes em relação à osteoporose, pôde-se perceber pequena
familiaridade com o significado da osteoporose e, até mesmo, confusão do termo
68
“osteoporose” com osteoartrite, por exemplo. Menos da metade das pacientes
praticava atividade física regular (três vezes/semana), e apenas 33% ingeria dois ou
mais copos de leite ao dia (400 mg de cálcio elemento/dia). Esta impressão é
confirmada pelo estudo de Geller, que constatou pouco conhecimento sobre fatores
de risco para osteoporose, e menor importância para esta doença quando
comparada ao câncer de mama ou mal de Alzheimer.
Com relação à mucosa gástrica, este estudo mostrou que as pacientes do
sexo feminino no período pós-menopausa apresentaram alterações caracterizadas
por pangastrite crônica ativa em 32 casos (64%), gastrite antral em 7 (14%) e
mucosa sem alterações histológicas relevantes em 11 (22%). Nenhuma paciente
com a mucosa gástrica normal apresentava infecção pelo Hp, enquanto a bactéria
esteve positiva em 34 das 39 pacientes com alterações inflamatórias à histologia
(87%), confirmando a importância da relação entre a infecção pelo Hp e gastrite. O
sistema de classificação histológica utilizado foi o Sistema de Sydney que avalia a
presença de atrofia através de uma escala visual, em discreta, moderada e intensa.
Neste estudo, além do diagnóstico histológico, procedeu-se à contagem das células
parietais, especificamente marcadas por anticorpo monoclonal.
Além disso, estudou-se a densidade de CP na mucosa gástrica e sua
correlação com a densidade mineral óssea. Embora não tenhamos estudado toda a
superfície da mucosa oxíntica para avaliação precisa da população de células
parietais, o método aqui utilizado permite descrição bastante adequada dessas
células, uma vez que foram estudados fragmentos de diferentes regiões da mucosa
oxíntica, padronizadas para grande curvatura e parede posterior do estômago. Além
disso, o método utilizado foi específico para a coloração das células parietais,
empregando
anticorpos
monoclonais
produzidos
pelo
grupo
vinculado
ao
Laboratório de Patologia Digestiva e Neuroendócrina e que, através de testes em
várias espécies de animais, mostrou-se reativo apenas contra células parietais (78).
Estudos ultraestruturais com este anticorpo (imunogold), mostraram que o mesmo
revela um produto antigênico localizado apenas nas membranas dos canalículos
secretores das células parietais (90).
O fato de encontrarmos relação entre densidade de CP e presença de
osteoporose, em que pacientes com a mucosa preservada (sem atrofia)
69
apresentaram menor densidade mineral óssea, reforça o questionamento, agora
baseado nos dados objetivos aqui descritos, da participação do meio ácido gástrico
na absorção de cálcio. Pode-se admitir que esse fator não estaria envolvido na
etiologia da doença osteometabólica pós-gastrectomia, e que no grupo de mulheres
no período do climatério aqui estudado, a atrofia gástrica com conseqüente
diminuição da produção ácida pelas CP, também não estaria relacionada à presença
osteoporose. Todas pacientes, com ou sem osteoporose, apresentavam níveis
sanguíneos de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina óssea específica e PTH dentro dos
limites da normalidade, indicando integridade nos mecanismos de absorção do
cálcio.
De interesse, além de pacientes com osteoporose apresentarem maior
densidade de CP na mucosa oxíntica, foi o fato de não ter sido encontrado relação
entre os níveis de vitamina B12 e densidade mineral óssea. O fator intrínseco,
necessário à absorção de vitamina B12 e produzido pelas CP, tem sua produção
diminuída em pacientes com anemia perniciosa, esta caracterizada por atrofia
intensa da mucosa gástrica e presença de anticorpos anticélula parietal. Em
metanálise publicada em 2001, a anemia perniciosa, situação de intensa escassez
de CP na mucosa do corpo gástrico, foi considerada fator de risco para osteoporose
(49). Em 2003, trabalho publicado por Dhonukshe-Rutten (91) revelou que, numa
amostra de 143 mulheres, os níveis de vitamina B12 estiveram inversamente
relacionados à densidade mineral óssea.
Não houve diferença significativa em relação às células endócrinas e à
presença de osteoporose, como ocorreu com o componente exócrino da mucosa
oxíntica. Entretanto, a relação entre as células exócrinas e as células endócrinas da
mucosa oxíntica (CP/CE) não foi diferente nos grupos com e sem osteoporose em
coluna lombar, 6,4 e 5,2, respectivamente, o que traz o raciocínio de que as células
endócrinas, possivelmente, acompanharam a variação das CP. Como as CE
apresentam distribuição irregular ao longo da mucosa do estômago, ocasionando
variação considerável nas contagens, e a coloração utilizada neste trabalho, o
método de Grimelius, tem como característica marcar todas células endócrinas da
mucosa gástrica, à exceção das células D, pode não ter sido possível observar
desordens de populações celulares individuais. Deve-se ainda ponderar a
possibilidade de que alterações das células endócrinas relacionadas ao metabolismo
70
ósseo sejam de ordem qualitativa. Ainda assim, pôde ser realizado um estudo
quantitativo geral das células endócrinas da mucosa gástrica de mulheres no
período do climatério, até o momento inexistente. Embora as células ECL estejam
fortemente vinculadas à atividade das células parietais, dois trabalhos não
evidenciaram alterações quantitativas significativas destes elementos em pacientes
hipergastrinêmicos, com úlcera duodenal (92, 93) e estudo mais detalhado dessas
células deverão completar a avaliação, quando os diversos tipos celulares serão
identificados e quantificados, com ênfase nas células ECL, possível produtoras do
peptídeo denominado gastrocalcina, implicado diretamente no metabolismo ósseo.
71
8. CONCLUSÕES
No presente trabalho foram estudadas consecutivamente 50 mulheres no
período do climatério que preencheram os quesitos para inclusão na pesquisa.
Estudaram-se: (a) as alterações histopatológicas da mucosa gástrica com ênfase no
grau de atrofia da mucosa oxíntica, avaliada subjetivamente através do exame
histológico e, objetivamente, pela avaliação da densidade de células parietais e
endócrinas, (b) a presença de infecção pelo Hp e, (c) a densidade mineral óssea e a
correlação entre eles. Finalmente, os resultados obtidos foram correlacionados, o
que permitiu as seguintes conclusões:
1. Em 32 (64%) pacientes a mucosa gástrica revelou pangastrite crônica ativa, e
em 20 (40%) delas, havia sinais de atrofia da mucosa oxíntica;
2. A prevalência de osteopenia e osteoporose da coluna lombar nesta amostra,
foram de 42% (21 pacientes) e 36% (18 pacientes), respectivamente, esta
última semelhante àquela encontrada na literatura para pacientes com mais
de 50 anos;
3. A prevalência de osteoporose em fêmur nesta amostra de pacientes foi de
6%, menor do que a relatada na literatura;
4. A prevalência da infecção pelo Hp nas 50 pacientes foi de 68% (34
pacientes). Nenhuma paciente com mucosa gástrica normal estava infectada
pelo Hp. Não houve diferença na taxa de infecção entre mulheres com e sem
osteoporose;
5. A densidade de céluals parietais esteve inversamente relacionada à
densidade mineral óssea, sendo que pacientes com a mucosa melhor
preservada apresentaram densidade mineral óssea da coluna lombar menor
do que aquelas com atrofia glandular. Este dado obteve significância
estatística, questionando mais uma vez a necessidade do ambiente ácido
para manutenção da integridade do metabolismo ósseo;
72
6. Não foi encontrada diferença significativa na densidade das CE entre
mulheres com ou sem osteoporose como ocorreu para densidade de CP;
7. A relação CP/CE foi igual para os dois grupos, demonstrando que o número
de CE acompanhou o de CP.
73
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO 1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – COEP