Ana Beatriz Gordiano Vasconcelos Valente
2015.1
 Acesso Venoso Periférico
 Sondagem Vesical
 Acesso Venoso Central
 Sondagem Gastrointestinal
 Gasometria Arterial
 Toracocentese
 Cricotireoidostomia por punção
 Descompressão de Pneumotórax
 Pericardiocentese
 Paracentese
Exame físico:
Masculino, 33 anos
Peso estimado: 70 kg.
Previamente hígido, procura
Geral:
sudoréico, com
ansioso
e agitado;
pronto-socorro
quadro
de
dispneia progressiva há 12 horas.
Pressão arterial: 230 x 150 mmHg
Nega episódios semelhantes, TB,
FC:
118 bpm
etilismo,
uso de drogas, diabetes,
cardiopatia e asma.
FR: 34 ipm, saturando 72%
Entretanto, ele ressalta que nunca
AP:
estertores
bilaterais
procurou
um crepitantes
médico.
Extremidades: sem edema.

Edema agudo de pulmão
 Primeira escolha!
 Ideal para a aplicação de grandes volumes e infusões rápidas
 Não são viáveis: hipotensão grave, obesidade, quimio previa
 Contra- indicações: infecção local, obstrução venosa proximal, trauma proximal,
fístulas arteriovenosas e membros paréticos.
 Sítios escolhidos preferencialmente: veias do MMSS- Basílica e cefálica na região
antecubital e o arco venoso dorsal
 Escolher o sítio mais acessível
 Usar o torniquete para engurgitar e facilitar a punção (fazer garrote proximalmente)
 Antissepsia de dentro para fora
 Introduzir agulha em um ângulo de 10º a 30º, com o bisel voltado para cima
 Progride-se a parte plástica do dispositivo para o interior da veia, enquanto retira-se o guia metálico.
 Desfazer o garrote
 Acoplar o sistema ao equipo
 Fixar
 Scalp ou butterfly:
-Infusão de baixo volume
-Pouco tempo de permanência
-Causa mais flebite
-Calibre 19 a 27G
 Jelco ou abocath:
-Infusão de grandes volumes, rápida
-Tempo de permanência grande
-Calibre 14 a 24G
 Analisar as variáveis que afetam a manutenção do Ph sanguíneo; tais como
saturação de oxigênio, Pao2, Paco2, ph, bicarbonato e lactato.
 Diagnostico de distúrbios acidobásicos (acidoses e alcaloses), auxiliando na
identificação das causas como respiratória ou metabólica.
 Avaliação dos níveis séricos de eletrólitos, como K ,Mg e Ca
 Fornece dados sobre pacientes em ventilação mecânica, em insuficiência
respiratória aguda ou doenças crônicas.
 Complicações: hematoma e embolias
 Identificação do sítio ( localizar o pulso com dois dedos)
 Antissepsia (PVPI ou clorexidine) e analgesia (lidocaína a 1% sem vasoconstritor)
 Em artérias periféricas: a agulha com o ângulo de 45 °, retirar em torno de 3 ml ( em condições
ideais é esperado se obter um fluxo de sangue que eleve o embolo da seringa de forma
passiva).
 Na artéria femoral: a agulha deve ser colocada com um ângulo de 90 °
 Após o procedimento, a seringa é retirada lentamente, deve ser feita a compressão do local por
5 minutos para se evitar hematoma.
 Levar rapidamente a amostra para avaliação, uma vez que tem variáveis, como a PaO2, que
podem variar com o tempo e a temperatura.
Exame físico:
PA: 115 x 80 mmHg
Masculino,
FC:
96 bpm 51 anos.
Procurou
FR:
26 ipmassistência médica com
quadro de dispnéia progressiva
iniciado há
mês,
com piora há 1
Saturação
de1O2:
87%;
semana.
Temperatura: 36,7ºC
Tabagista, hipertenso, diabético,
dislipidêmico
e com
AC:
sopro sistólico
noinsuficiência
foco
cardíaca (ecocardiograma com
mitral(2+/4+)
fração de ejeção de 38%).
Faz uso de AAS, atorvastatina,
captopril (50 mg de 8/8 horas),
espironolactona (25 mg ao dia) e
furosemida (40 mg ao dia).
 Derrame pleural
 Procedimento indicado na presença de uma coleção líquida ou gasosa no espaço
pleural para fins diagnósticos bem como alivio sintomático.
 Derrame pleural pode ocorrer como consequência de infecções como a TB,
neoplasias ou ICC, causas renais, hepáticas, pancreáticas, patologias sistêmicas ou
por reação por drogas.
 Na maioria das vezes é identificado clinicamente, sendo confirmado com exames
de imagem
 Diagnóstico clínico
 Dor: em pontada, agravada com movimentos respiratórios e com a tosse
 Tosse: geralmente seca, e muitas vezes dolorosas.
 Dispneia: inicialmente ligada a dor torácica, depois relaciona-se a rápida formação de
volume. Pode ser muito intensa, acompanhada de cianose.
 Febre: não está presente.
 Inspeção: o hemitórax atingido pode estar retraído e com hipomobilidade
 Palpação: diminuição ou abolição completa das vibrações vocais(frêmito
toracovocal) em toda a altura do derrame
 Percussão: há macicez ou submacicez
 Ausculta: diminuição ou abolição do MV e podem ouvir-se atritos pleurais
 Paciente sentado ou em decúbito lateral do lado acometido, com o braço levantado e
posicionado atrás da cabeça.
 Infusão de anestésico é feita utilizando-se lidocaína a 1% ou 2% com uma pequena
agulha (tamanho 25)
 O local de punção é determinado a partir de ultrassonografia e exame clínico. Deve ser
puncionado o local onde há a diminuição do MVU, do frêmito toracovocal e o
aparecimento da macicez. (evitar EIC baixos)
 A perfuração deve ser feita com uma agulha maior (tamanho 22) na linha axilar
anterior, fazendo uma abordagem pela parte superior da costela escolhida
 Sistema de dreno é acoplado
• Pneumotórax
• Tosse
• Dor
• Hemotórax
• Reflexo vaso-vagal
• Infecção
• Edema de reexpansão
Alterações de
coagulação é uma
contraindicação
relativa!!
Masculino, 58 anos.
Exame físico:
É levado ao PS por alteração do
nível de consciência.
desidratado
(2+/4+)
História
descorado
de(2+/4+)
etilismo (1 a 2
cervejas por dia), nega outras
doenças, transfusões
temperatura
de 38,9°C
e cirurgias.
Encontra-se
Há
três meses
ictérico
apresenta
(3+/4+).
queda
do estado geral e perda de peso,
há =um
PA
100 mês
× 60 mmHg;
teve aumento do
volume abdominal e edema de
MMII. (+)
flapping
Glasgow
Há
duas14 semanas
(AO = 4, RM
parou
= 5, RVde
=
beber, há
5).
4 dias tem
apresentado febre e há dois duas
refere
sonolência
diurna
excessiva, agitação e jejum.
 Ascite
 Retirada de líquido ascético através de uma agulha inserida na cavidade
peritoneal.
 Diagnóstico e terapêutico
 Contra- indicações: CIVD, fibrinólise, íleo paralítico
 Evitar locais com cicatrizes
 Principal complicação: vazamento do líquido ascítico
 Paciente deitado em decúbito dorsal ( pode colocar um coxim no dorso)
 Quadrante inferior ESQUERDO
 Identifica-se a espinha ilíaca anterossuperior, a punção fica a meia distância da cicatriz
umbilical
 Assepsia com clorexidina, realizando-se movimentos circulares centrífogos a partir do
local demarcado.
 Faz-se um botão anestésico com lidocaína
 Agulha é inserida em um trajeto em forma de Z (por tração da pele)
 Facilitar a nutrição e o bem-estar do paciente
 É essencial na recuperação de qualquer agravo
 Sondas nasogástricas, orogástricas e nasoenterais.
 Indicações:
-Ausência de ingestão oral ou susceptibilidade à ausência por um período maior que 5
dias,
-Insuficiência intestinal parcial,
-Distúrbios de deglutição,
-Anorexia nervosa
-Pacientes pós cirúrgicos incapazes de realizar ingestão oral.
 Paciente deve estar recostado na cabeceira do leito reclinada 45 °
 Medir a sonda, que deve ir da ponta do nariz para o lóbulo da orelha e
do lóbulo para o apêndice xifoide
 Aplicação de anestesia local
 Lubrificar a sonda e iniciar a inserção
 Sonda orogástrica: cuidado durante a passagem na orofaringe, a fim de evitar vômitos
 Sonda nasal: facilitada ao sugerir que o paciente degluta pequenos goles de água e prosseguir
deslizando a sonda juntamente com cada gole
 Sempre verificar se a passagem da sonda promoveu o aparecimento de sintomas, tais como
cianose, tosse e dispneia
 Local marcado ou resistência da parede gástrica
 Certificação do posicionamento: asculta.Insere-se ar na sonda com uma seringa de 20 ml e
identifica-se ruídos no epigastro.
 Fixação
 Sonda enteral: deixar uma alça de 25 com de sobra quando a fixação for procedida
Masculino, 32 anos.
Vítima de ferimento em hemitórax
esquerdo por arma branca localizado
em região paraesternal, em nível do
5º EIC.
Chegou na UPA com dispneia e
taquicardia.
No exame físico foi observado
hipotensão, turgência jugular e
abafamento de bulhas cardíacas.
 Tamponamento cardíaco
 Drenagem da cavidade pericárdica
 Fins terapêuticos e disgnósticos
 Na emergência é usada principalmente para TAMPONAMENTO CARDÍACO com sinais
de instabilidade hemodinâmica!
 Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas
 Causas de tamponamento: neoplasias, pericardites,iatrogenia,TB, hipotireoidismo,
choque cardiogênico...
 Contra-indicações: distúrbio grave de coagulação, dissecção de aorta,plaquetopenia.
 Antissepsia da fúrcula esternal até abaixo da cicatriz umbilical e da linha axilar
posterior direita até a esquerda.
 Coloca-se os campos cirúrgicos
 Paciente em decúbito dorsal com elevação de 45°
 Anestesia local da pele e subcutâneo
 Inserção da agulha com um ângulo de 35-45° com a pele,apontada para a ponta da
escápula, no ângulo xifocostal esquerdo a cerca de meio cm do rebordo costal
 Inserir a agulha de maneira lenta e sempre aspirando até surgir o líquido ou até 5 cm
de profundidade
 Monitorar pelo ECG, uma vez que a elevação de ST sugere contato com o epicárdio
Complicações:
 Laceração de artéria ou veia coronária,do miocárdio e epicardio
 Fibrilação ventricular
 Pneumotórax
 Punções de aorta,da veia cava inferior e do esôfago
Exame físico:
MEG, gemendo, obnubilado;
Masculino, 12 anos.
acianótico, anictérico;
Mãe do paciente refere que há 3
pedindo
água, uma
pele fria
dias surgiu
dor no joelho
direito, que o impossibilitava de
PA:
70x40mmHg FC:180bpm
andar.
AR:
presença
tiragem.
Relata
que de
concomitantemente,
Expansibilidade
MV
apareceu febree persistente
que
diminuídos.
não foi aferida. Sem melhora do
quadro, procurou AM, tendo
ACV:
2T BNF s/s.oPerfusão
sidoRCR
imobilizado
membro e
periférica
maior
que
10s.
prescrito Nimesulida. Pulsos
finos bilateralmente e quase
impalpáveis.
Paciente Acesso
evoluiu periférico
com mais
difícil
de
pegar.
febre,cansaço,jejum e falta de
apetite.
MMII: edema em joelho direito
sem alteração de cor de pele e de
calor local.
 Sepse
 Veia subclávia
 Menor risco de trombose e infecção
 Veia jugular interna
 Veia femoral
 Antissepsia mais cuidadosa; anestesia
 Uso de exame de imagem para checar correta localização
 Punção infraclavicular
 Lado direito ( anatomia mais curta e calibrosa, cúpula pleural não é tão alta,ducto
torácico fica do lado esquerdo)
 Decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado oposto da punção
 Posição de Trendelenburg
 Antissepsia do local com PVPI ou clorexidina
 Anestesia local com lidocaína a 1%
 Puncionar a pele 2 a 3 cm em direção caudal ao ponto médio da clavícula com
agulha de calibre 18-gauge adaptada a uma seringa
 A agulha é avançada em direção à fúrcula até que sua ponta toque a clavícula
 é recomendado apenas 3 tentativas!
 Técnica de Seldinger para a passagem do fio guia:
• Retirar a seringa e segurar a agulha para não perder o acesso
• Inserir o fio-guia sem resistências
• Retirar a agulha e manter o fio-guia
• Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrá-lo para dentro da veia
• Vestir o fio guia -com o cateter
 Conectar o soro ao sistema,observando se o fluxo corre
 Cateter fixado com ponto simples,sendo feito curativo após
 Triangulo de Sédillot (base da clavícula e cabeças clavicular e esternal do
músculo esternocleiodomastoideo)
 2 cm acima da clavícula e direção ao mamilo ipsilateral
 Cuidado com a carótida comum!
 Posição de Trendelemburg
 Necessita a palpação da artéria femoral
 Deslocam-se os dedos 1 ou 2 cm medialmente em busca da veia femoral
 Permite o esvaziamento da bexiga e a monitoração da diurese
 Indicado para monitorar volume urinário em cirurgias, pacientes graves,aliviar retenção
urinária, coletar amostras de urina, no tratamento de incontinência urinaria e no pósoperatório de cirurgia de bexigas.
 Sonda de alívio: retenção aguda e casos específicos
 Sonda de demora: controle rigoroso da diurese, retenção urinária aguda, obstrução
vesical, incontinência , cirurgia ortopédicas, do trato urinário e de grandes extensões
 Sexo feminino: posição ginecológica
 Sexo masculino: pernas estendidas, com os joelhos levemente afastados
 Calçar luvas, realizar antissepsia e anestesia intraneural
 Escolher a sonda e testar o cuff
 Identificar o óstio uretral externo
 Lubrificar a sonda e inserir no óstio de forma que a ponta alcance a bexiga
 Preencher o cuff com água destilada
 Sonda de Nelaton- sonda de alívio,passa,alivia o paciente e depois retira a sonda
 Sonda de Foley (de duas vias) – sonda de demora
 Sonda de Foley ( de três vias) – sonde de demora. Uma via á para a drenagem urinária, a
outra para inflar o balonete e a terceira para a instilar soro fisiológico ou medicamentos
 Complicações: traumatismo uretral,dor e falso trajeto
Exame físico:
Masculino, 43 anos.
Hipocorado (+/4+), hidratado,
Queixa principal: dispnéia.
anictérico;
cianose de extremidades,grande
Paciente relata ter discutido com a
agitação psicomotora.
esposa que o agrediu com faca de
cortar pão.
Murmúrio vesicular preservado à
direita, sem ruídos adventícios e
Assustou-se com a quantidade de
abolido à esquerda, apresenta
sangue e evoluiu com dispnéia de
evisceração em base de hemitórax
grande intensidade. Gritou por
esquerdo com exposição do pulmão.
socorro e foi trazido ao hospital por
vizinhos.
Abdômen flácido e indolor.
 Pneumotórax
 Pneumotórax: presença de ar na cavidade pleural
 Diagnóstico: história clinica e exame físico, que podem ser confirmados por exames
de imagens
 Sintomas: -dor torácica ipsilateral e aguda
-dispneia
- diminuição da expansibilidade local
-aumento do volume do hemitórax,
-redução do MV
- timpanismo à percussão.
 Pneumotórax aberto e fechado
 O tratamento vai depender da gravidade dos sintomas, da extensão do
pneumotórax, primeiro episódio ou recorrência, doenças ou trauma associado.
 Tratamentos: observação domiciliar, observação intra-hospitalar, toracocentese,
drenagem pleural intercostal, intervenção cirúrgica
 Pneumotórax aberto – intervenção cirúrgica!
 Pneumotórax hipertensivo – descompressão no 2º EIC, na linha hemiclavicular
 Assepsia
 Anestesia local
 Toracocentese para confirmar a viabilidade do local da incisão
 Dreno é colocado no 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior
 Incisão paralela à costela, no sentido transversal e deve ter de 2-3 cm
 Fixação com ponto em U
Feminino, 25 anos.
Paciente
sofreu
acidente
automobilístico e foi atendida
pelo SAMU 192.
Na
avaliação,
o
médico
constatou que as vias aéreas não
se encontravam pérvias e que a
vítima possuía extenso trauma
facial
e
moderadas
deformidade
no
membro
inferior direito.
 Procedimento DE EMERGÊNCIA -> trocar por traqueostomia em no máximo 24h
 Técnica cirúrgica
 Técnica por punção
 Puncionar membrana cricotireoidea com cateter agulhado calibre 12 ou 14,
formando 45º com a pele em direção crânio-caudal, aspirando, até vir ar
 Remove-se a seringa e agulha, deixando só cateter, que será conectado a:
 Um tubo ligado a fonte de oxigênio, com orifício de abertura lateral
 Seringa sem êmbolo, ligada ao conector de tubo traqueal
Não protege via aérea
Paciente de 22 anos, trazido pelo SAMU.
Praticou um assalto e tentou fugir
dirigindo sua moto em alta velocidade.
A polícia disparou tiros, um dos quais
atingiu seu tórax, levando a queda
da moto.
Ao exame físico, paciente estava
taquidispneico, com múrmurio vesicular
diminuido e macicez no lado do tiro ,
com extremidades pálidas e frias e
tempo de enchimento capilar de
3 segundos. Havia extenso trauma facial
 “múrmurio vesicular diminuido e macicez no lado do tiro” -> Derrame pleural ->
toracocentese e se não resolver drenagem intercostal
 “extremidades pálidas e frias e tempo de enchimento capilar de 3 segundos” ->
Choque -> Acesso venoso
 extenso trauma facial” -> dificuldade de intubar e alimentar ->
Cricotireoidostomia e sonda nasogástrica
OBRIGADA!
E AGOORA, UM ECG!
 E.R.A., fem, bca, prendas domésticas, natural e procedente de São Paulo.
 QD: Dor em facada em HTD e dispnéia intensa há 1 hora.
 HPMA: Há 10 dias internada em clínica obstétrica com gravidez de termo (IIG), cansaço
ao deambular, edema e dor em MMII. Há 5 dias foi submetida a cesárea por anóxia fetal.
No pós operatório a paciente apresentou febre (38°C) e sinais de tromboflebite em MIE
(edema, rubor, calor e dor à palpação da panturrilha), razão pela qual foi iniciada
terapêutica com heparina SC 5.000 U 8/8 hs, Wycillin â 1 amp IM 12/12 hs, repouso com
MIE elevado e compressas quentes. Há 1 hora a paciente apresentou súbita falta de ar,
agitação psicomotora, dor em facada em HTD que piorava com a inspiração e
palpitações que foram se acentuando rapidamente culminando com desmaio. Foi então
removida para a UTI. AP: nega antecedentes cardio-respiratórios.
 EF: REG, ansiosa, dispnéica +++, cianose ++, extremidades sudoreicas e frias, pulso
filiforme. PA 70 x 50 mm Hg. FR 34 rpm PVC +8 T 36,8 ° C
 cabeça e pescoço: sem estase jugular; pulmões: MV diminuído em HTD; coração: BR com
B2 hiperfonética e B3 presente, taquicárdica, S/S. Membros: edema ++ de MMII,
principalmente em MIE, com rubor, aumento de temperatura e dor à palpação da
panturrilha com sinal de Homans positivo
ECG
NOSSOS STEPS...
1.
Ritmo regular?- de R a R
2.
FC- contar quadradinhos
3.
Ritmo sinusal?- se tem onde P
4.
Sobrecarga atrial?
5.
PR
6.
Eixo- se o QRS for positivo em AVF e D1 o eixo tá entre 0°e 90°/ em qual
derivação o QRS tá bifásico
7.
Onda Q
8.
Sobrecarga ventricular?
9.
Bloqueio?
10. ST
 Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD
incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas
característico de sobrecarga aguda de VD em um paciente com embolia
pulmonar.
 presença de onda S em DI, presença de onda Q e inversão da onda T em DIII