0
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA NO
CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO
MUNICÍPIO DE MOSSORÓ-RN
JOCASTA MARIA OLIVEIRA MORAIS DE MEDEIROS
Mossoró – RN
2014
1
JOCASTA MARIA OLIVEIRA MORAIS DE MEDEIROS
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA NO
CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO
MUNICÍPIO DE MOSSORÓ-RN
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde e Sociedade,
da Universidade do Estado do Rio Grande
do Norte, como requisito final para
obtenção do grau de Mestre em Saúde e
Sociedade.
Orientadora: Profª. Drª. Fátima Raquel
Rosado Morais
Mossoró-RN
2014
2
Catalogação da Publicação na Fonte.
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Medeiros, Jocasta Maria Oliveira Morais de.
Avaliação da atenção à saúde da criança no contexto da atenção primária à
saúde do município de Mossoró-RN. / Jocasta Maria Oliveira Morais de
Medeiros. – Mossoró, RN, 2014
118 f.
Orientador(a): Profª. Drª. Fátima Raquel Rosado Morais
Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade). Universidade do Estado do
Rio Grande do Norte. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade.
1. Saúde da criança - Dissertação. 2. Atenção primária à saúde Dissertação. 3. Políticas públicas de saúde - Dissertação. I. Morais, Fátima
Raquel Rosado. II. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. III.Título.
UERN/BC
CDD 614
Bibliotecária: Elaine Paiva de Assunção CRB 15 / 492
3
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
A COMISSÃO ABAIXO ASSINADA APROVA A DISSERTAÇÃO
INTITULADA
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA NO
CONTEXTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO
MUNICÍPIO DE MOSSORÓ-RN
Elaborada por
JOCASTA MARIA OLIVEIRA MORAIS DE MEDEIROS
COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE
BANCA EXAMINADORA:
Fátima Raquel Rosado Morais (UERN-RN)
____________________
Nilba Lima de Souza (UFRN-RN)
____________________
Humberto Jefferson de Medeiros (UERN-RN)
____________________
Mossoró – RN
2014
4
Sê
Se não puderes ser um pinheiro, no topo
de uma colina, sê um arbusto no vale,
mas sê o melhor arbusto à margem do
regato.
Sê um ramo, se não puderes ser uma
árvore.
Se não puderes ser um ramo, sê um
pouco de relva, e dá alegria a algum
caminho.
Se não puderes ser uma estrada,
Sê apenas uma senda,
Se não puderes ser o Sol, sê uma estrela.
Não é pelo tamanho que terás êxito ou
fracasso...
Mas sê o melhor no que quer que sejas.
Pablo Neruda
5
DEDICO
A Deus, por se mostrar presente em todos
os momentos da minha vida, nas horas de
cansaço, de ânimo e desânimo, me dando
força, paciência e perseverança, sempre
iluminando meus caminhos e mostrando
que nunca podemos desistir dos nossos
“Sonhos”.
Aos meus pais, Luiz Morais e Lucilene
Oliveira, por não pouparem esforços e
sempre estimularem a continuidade dos
meus estudos. Neles encontro à força e a
fonte de inspiração para seguir em
frente...
À minha filha, Anne Sofia, que chegou em
um momento ímpar da minha vida... A
pureza do seu olhar e a alegria
transbordada em seu sorriso são fontes
inesgotáveis de prazer em minha vida.
Um amor indescritível.
Ao meu esposo Manoel, pela força, apoio,
carinho e compreensão demonstrados no
decorrer desse trabalho.
6
AGRADECIMENTOS
Estas páginas significam muito para mim, porque me fazem lembrar que não
estive sozinha nessa caminhada e por que falo justamente para essas pessoas que
estiveram ao meu lado em algum momento e que contribuíram para a conquista de
mais um sonho da minha vida. Nelas expresso todos os meus sentimentos de
carinho e o meu muito obrigada para aqueles que compartilharam junto comigo essa
vitória!
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer a Deus, pelo seu amor imensurável,
por não me deixar só em nenhum momento, me dando força, ânimo e iluminando
meus passos. Obrigado Senhor por ter me permitido chegar até aqui.
Agradeço aos meus pais Luiz Morais e Lucilene Oliveira, pela confiança que
depositam em mim, pelo apoio, pelas orações, pelos momentos de batalhas,
alegrias, tristezas, e principalmente por terem me ensinado tantos valores sobre a
vida. Um amor incondicional!
Ao meu esposo Manoel, por ter sido bastante compreensível nos momentos
de estresses e estar ao meu lado nos momentos bons e nos momentos ruins desses
dois anos de mestrado... Enfim, muito obrigada.
À minha filha Anne Sofia, um grande presente de Deus em minha vida, um
amor que não se mede e que com sua inocência nos proporciona momentos de
alegrias. Te amo!
Aos meus irmãos Josenildo e Leandro, pelo incentivo, por sempre me
desejarem sucesso e felicidade, e por todo carinho e respeito que demonstram por
mim.
A todos os meus familiares, avós, tios, primos, cunhados, pela torcida.
À Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) e ao Programa de
Pós-graduação em Saúde e Sociedade (PPGSS) por representarem espaços de
crescimento profissional e pelo apoio durante a minha vida acadêmica.
À FAPERN, pela concessão de uma bolsa de estudo.
À
minha
orientadora,
Profª.
Drª.
Fátima
Raquel,
agradeço
pelos
conhecimentos construídos e reconstruídos, pelo carinho e compromisso que
sempre demonstrou para comigo, por sempre entender minhas limitações e exaltar
7
minhas potencialidades. Minha admiração e gratidão vai muito além do mestrado,
vem desde a “graduação em enfermagem”, e vai para vida toda. Muito obrigada!
À minha querida amiga Elane Barbosa, pessoa que muito me ensina com a
sua competência e inteligência. Obrigada por sempre me ouvir e por acreditar no
meu potencial, e por sempre me encorajar diante dos desafios da vida. Desejo que
você continue brilhando e que Deus realize todos os seus sonhos.
Aos meus amigos: Benson Abreu, Camila Carrilho, Elizabeth do Nascimento,
Geórgia Maria, Humberto Luiz, Ananka Maia, Kalídia Felipe, Kelly Praxedes,
Kelianny Pinheiro, Wanderley Fernandes e Líbne Lidianne, pelo apoio e pelo carinho
que sempre demonstraram por mim.
Às minhas amigas de caminhada no mestrado, Suzane Dantas e Amélia
Carolina. Obrigada pelos valiosos conhecimentos construídos, pelas conversas
descontraídas e divertidas, pelo incentivo, carinho e consideração.
A todos os meus colegas do mestrado, cada um com sua história de vida, me
ensinou muito e me tornou uma pessoa melhor.
À coordenadora do PPGSS Profª. Drª. Maria Irany Knackfuss, pela
disponibilidade e pelo apoio nesses dois anos de mestrado. Muito obrigada!
A todos os docentes do PPGSS, recebam meus mais sinceros e carinhosos
agradecimentos.
À Profª. Drª. Lucineire Lopes de Oliveira e o Prof. Dr. Humberto Jefferson de
Medeiros, pelas valiosas contribuições na minha banca de qualificação.
Aos membros da banca de defesa, tenho certeza que as contribuições de
vocês servirá para as reorientações necessárias a esta pesquisa e para o meu
crescimento como principiante na pesquisa.
Então, sou grata a todos que, direta ou indiretamente, estiveram comigo
nessa caminhada, sintam-se agradecidos e com carinho abraçados. Muito Obrigada!
8
SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................
ABSTRACT..............................................................................................
1
INTRODUÇÃO.........................................................................................
15
1.1
Objetivo....................................................................................................
20
2
REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................
21
2.1
Políticas Públicas de Saúde no Brasil e a Atenção Primária à Saúde no
Sistema Único de Saúde – SUS..............................................................
2.2
Historicidade da Atenção à Saúde da Criança no mundo e no
Brasil........................................................................................................
2.3
21
29
A importância da avaliação da Atenção Primária à Saúde e o
Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – PCATool-Brasil.........
39
3
METODOLOGIA......................................................................................
44
3.1
Tipo de Estudo.........................................................................................
44
3.2
Cenário do Estudo, População e Amostra...............................................
44
3.3
Instrumentos e Coleta de Dados..............................................................
47
3.4
Análise dos Dados.................................................................................... 49
3.3
Procedimentos Éticos...............................................................................
50
4
RESULTADOS E DISCUSSÕES.............................................................
51
4.1
Caracterização dos sujeitos participantes................................................
51
4.2
Avaliação e comparação do desempenho dos Atributos Essenciais da
Atenção Primária à Saúde do município de Mossoró/RN direcionados
ao público infantil.....................................................................................
4.3
Avaliação e comparação do desempenho dos Atributos Derivados da
Atenção Primária à Saúde do município de Mossoró/RN direcionados
53
ao público infantil.....................................................................................
76
5
CONCLUSÕES E SUGESTÕES.............................................................
85
6
REFERÊNCIAS.......................................................................................
87
9
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
CARACTERIZAÇÃO
DA
AMOSTRA
DAS
MÃES/RESPONSÁVEIS E DAS CRIANÇAS PARTICIPANTES,
MOSSORÓ, BRASIL, 2013.......................................................... 52
TABELA 2
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO ENTRE AS UBSF QUANTO AO GRAU DE
AFILIAÇÃO NO SERVIÇO, MOSSORÓ, BRASIL, 2013............. 54
TABELA 3
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO ENTRE AS UBSF QUANTO AO ACESSO DE
PRIMEIRO CONTATO - UTILIZAÇÃO, MOSSORÓ, BRASIL,
2013............................................................................................. 56
TABELA 4
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO ENTRE AS UBSF QUANTO AO ACESSO DE
PRIMEIRO CONTATO - ACESSIBILIDADE, MOSSORÓ,
BRASIL, 2013............................................................................... 58
TABELA 5
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO
ENTRE
AS
UBSF
QUANTO
A
LONGITUDINALIDADE DA ASSISTÊNCIA, MOSSORÓ,
BRASIL, 2013............................................................................... 61
TABELA 6
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO
ENTRE
AS
UBSF
QUANTO
À
COORDENAÇÃO
–
INTEGRAÇÃO
DE
CUIDADOS,
MOSSORÓ,
BRASIL,
2013............................................................................................. 65
TABELA 7
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO
ENTRE
AS
UBSF
QUANTO
À
COORDENAÇÃO
–
SISTEMA
DE
INFORMAÇÕES,
10
MOSSORÓ, BRASIL, 2013..........................................................
68
TABELA 8
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO
ENTRE
AS
UBSF
QUANTO
À
INTEGRALIDADE - SERVIÇOS DISPONÍVEIS, MOSSORÓ,
BRASIL, 2013............................................................................... 71
TABELA 09
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO
ENTRE
AS
UBSF
QUANTO
À
INTEGRALIDADE – SERVIÇOS PRESTADOS, MOSSORÓ,
BRASIL, 2013............................................................................... 74
TABELA 10
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO ENTRE AS UBSF QUANTO À ORIENTAÇÃO
FAMILIAR, MOSSORÓ, BRASIL, 2013....................................... 77
TABELA 11
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO ENTRE AS UBSF QUANTO À ORIENTAÇÃO
COMUNITÁRIA, MOSSORÓ, BRASIL, 2013............................... 80
TABELA 12
VALORES MÉDIOS, RESPECTIVOS DESVIOS-PADRÃO,
VALOR
DA
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICA
E
A
COMPARAÇÃO ENTRE AS UBSF QUANTO AOS ESCORES
ESSENCIAL E GERAL DA APS, MOSSORÓ, BRASIL, 2013..... 83
11
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
LINHAS DE CUIDADO PRIORITÁRIAS E PRINCIPAIS AÇÕES
DA ÁREA TÉCNICA DE SAÚDE DA CRIANÇA E
ALEITAMENTO MATERNO – ATSCAM...................................... 30
QUADRO 2
CARACTERIZAÇÃO DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
DA FAMÍLIA ESTUDADAS E O NÚMERO TOTAL DA
AMOSTRA
DE
TRABALHADORES
E
DAS 46
MÃES/RESPONSÁVEIS..............................................................
12
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS - Agente Comunitário de Saúde
APS - Atenção Primária à Saúde
AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
ATSCAM - Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno
CORSAMI - Coordenação de Saúde Materno Infantil
CPMI - Coordenação de Proteção Materno-Infantil
DINSAMI - Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil
DNCr - Departamento Nacional da Criança
ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente
ESF - Estratégia Saúde da Família
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAM - Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
MS - Ministério da Saúde
ONU - Organização das Nações Unidas
ONGs - Organizações Não Governamentais
PAISMC - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança
PAISC - Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança
PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PCATool - Primary Care Assessment Tool
PNPI - Plano Nacional de Primeira Infância
PSF - Programa Saúde da Família
SUS - Sistema Único de Saúde
UBSF - Unidade Básica de Saúde da Família
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
13
RESUMO
Atenção Primária à Saúde (APS) representa o primeiro nível de atenção dentro do
sistema de saúde, caracterizando-se pelos atributos: acesso ao primeiro contato
com o sistema de saúde, longitudinalidade, integralidade da atenção, coordenação
da assistência, orientação familiar, orientação comunitária e a competência cultural.
No Brasil, com a inserção da APS, os serviços de saúde passaram a se organizar
para atender as diferentes demandas dos distintos grupos sociais. Na Atenção à
Saúde da Criança, o setor saúde deve ter como passos constituintes as seguintes
ações básicas: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, atenção à
saúde do recém-nascido, promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno e
prevenção de violências e promoção da cultura de paz. Nesse sentido, esta
pesquisa objetivou avaliar a atenção à saúde da criança no âmbito da Atenção
Primária à Saúde do município de Mossoró/RN a partir da ótica das
mães/responsáveis e dos trabalhadores de saúde. Trata-se de uma pesquisa
descritiva, com delineamento transversal e abordagem quantitativa e qualitativa dos
dados. Os sujeitos da pesquisa foram mães/responsáveis por crianças de 0 a 9 anos
cadastradas em 8 Unidades Básica de Saúde da Família – UBSF e profissionais
médicos e enfermeiros inseridos nesses espaços. Ao final, a amostra ficou composta
por 363 mães/responsáveis e 20 profissionais de saúde. Com as mães/responsáveis
foi utilizado o instrumento Primary Care Assessment Tool - PCATool-Brasil na
versão criança, já validado no Brasil e com os profissionais fez-se uso de um roteiro
para entrevista semiestruturada, na perspectiva de apreender os aspectos que
interatuam na práticas destinadas a atenção à saúde da criança. A coleta de dados
ocorreu nas UBSF selecionadas, em ambiente que proporcionava a privacidade dos
participantes do estudo. Foram identificados fatores negativos referentes aos
atributos: Acessibilidade, Longitudinalidade, Coordenação - Integração de Cuidados,
Integralidade - Serviços Disponíveis, Integralidade - Serviços Prestados, Orientação
Familiar e Orientação Comunitária, os quais registraram escores gerais abaixo para
APS na maioria das unidades avaliadas. Os atributo “Acesso de Primeiro Contato –
Utilização” obteve médias consideradas como de altos escores em sete das oito
UBSF estudadas, e o atributo “Coordenação – Sistema de Informações” apresentou
escores superiores em todas as unidades. Aspectos como a sobrecarga de trabalho,
estrutura física inadequada das unidades, falta de profissionais capacitados para
atender o público infantil e a falta de um trabalho em equipe foram considerados
pelos profissionais entrevistados como entraves na assistência à saúde da criança.
Enquanto aspectos que potencializava as práticas direcionadas ao público infantil,
os trabalhadores mencionaram: o acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento da criança pelo enfermeiro, o trabalho em equipe e o
comprometimento de alguns profissionais na prestação de uma atenção adequada a
essa população. Assim, no município em questão, concluiu-se que as UBSF
avaliadas estão aquém das diretrizes da APS, pois obtiveram escores essenciais e
escores gerais muito abaixo do ideal. Portanto, é necessário rever as ações
vinculadas à assistência à saúde da criança, a fim de alcançar consonância com os
atributos da Atenção Primária à Saúde.
Palavras Chaves: Saúde da Criança. Atenção Primária à Saúde. Políticas Públicas
de Saúde. Enfermagem Pediátrica.
14
ABSTRACT
Primary Health Care (PHC) is the first level of care within the health system,
characterized by the attributes: access to first contact with the health system,
longitudinality, comprehensive care, coordination of care, family counseling,
community orientation and cultural competence. In Brazil, with the insertion of PHC
health services started to organize themselves to meet the different demands of
different social groups. In Care of Children's Health, the health sector should take
steps as constituents the following basic actions: monitoring growth and
development, health care for the newborn, promotion, protection and support of
breastfeeding and prevention of violence and promotion of culture peace. Thus, this
study aimed to assess the health care of children in the Primary Care of the
municipality of Mossoró/RN Health from the perspective of mothers / guardians and
health workers. This is a descriptive, cross-sectional design and quantitative and
qualitative data analysis. The subjects were mothers / caregivers of children 0-9 year
olds registered on 8 Basic Units Family Health - UBSF and doctors and nurses
inserted professionals in these spaces. Finally, the sample was composed of 363
mothers/carers and 20 health professionals. With mothers / guardians the instrument
Primary Care Assessment Tool was used - in Brazil PCATool - child version, already
validated in Brazil and professionals made use of a roadmap for semi-structured
interview, the perspective of learning the aspects that interact in practice aimed at the
health of the child. Data collection occurred in selected, in an environment that
provided the privacy of study participants UBSF. - Integration of Care, Completeness
- Available Services, Completeness - Servicing, Family and Community Guidance
Guidance, which registered the scores below to APS in most of the units
accessibility, Longitudinality, Coordination: negative factors regarding the following
attributes were identified. The "Access to First Contact - Use " attribute averaged
considered as high scores on 7 of 8 UBSF studied , and the " Coordination Information System " attribute had higher scores in all units . Aspects such as work
overload, inadequate physical structure of units, lack of skilled cater to younger
audiences and lack of teamwork professionals were considered by respondents as
barriers in professional health care to the child. While aspects potencializava
practices directed at children, workers mentioned: monitoring the growth and
development of the child by the nurse, teamwork and commitment of some
professionals in providing appropriate care to this population. Thus, in the
municipality in question, it was concluded that the UBSF assessed falls short of the
APS guidelines, as achieved essential scores and overall scores far below the ideal.
Therefore, it is necessary to review the linked assistance to child health actions in
order to achieve harmony with the attributes of the Primary Health Care.
KEY WORDS: Comprehensive child health care. Primary Health Care. Health Policy.
SUS.
15
I INTRODUÇÃO
É sabido que a atenção à saúde, mesmo nos dias atuais, ainda se encontra
fundamentada no paradigma flexneriano, sendo priorizado o cuidado clínico e
excludente em detrimento de práticas que apontem novos olhares para os
indivíduos/comunidades em sua dimensão integral. Há algumas décadas, muito tem
sido refletido na busca por mudanças, destacando-se, em primeiro momento, a
Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948, que passou a considerar a
saúde como um direito humano fundamental (BRASIL, 1998).
A I Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, realizada em
1978, na cidade de Alma-Ata, no Cazaquistão, trouxe também conquistas
importantes para o setor saúde. Desde então, diversos países como Inglaterra,
Canadá, Espanha e Cuba, reorganizaram seus sistemas de saúde, priorizando uma
assistência de fácil acesso, integral e continuada a ser desenvolvida junto à
comunidade (BRASIL, 2011a).
Essa reorganização passou a apontar para práticas que delineavam uma
proposta de ação com base na Atenção Primária à Saúde (APS), configurando-se
como prioridade para o atendimento das necessidades de saúde dos diferentes
grupos. Assim, começou a se pensar a atenção em saúde numa perspectiva de
reorientação da prática clínica, curativa e excludente vigente em função de uma
prática primária, articulada com as diferentes necessidades dos indivíduos (BRASIL,
2011a; 2011b).
Conforme Starfield (2002), a Atenção Primária à Saúde é definida como o
primeiro nível de atenção dentro do sistema de saúde, caracterizando-se pela
presença de quatro atributos essenciais (acesso no primeiro contato com o sistema
de saúde, a longitudinalidade, a integralidade da atenção e a coordenação da
assistência dentro do sistema) e três atributos derivados (orientação familiar,
orientação comunitária e a competência cultural), princípios que compõem a
dimensão total da Atenção Primária.
No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da
Constituição Federal de 1988, representa o passo mais importante para as
mudanças que ocorreram nos serviços de saúde. Sabe-se que o SUS é resultado de
um processo histórico de luta do movimento da Reforma Sanitária e de seus
antecedentes processuais de redemocratização do país (PAIM, 2009). Assim, pode-
16
se afirmar que a implantação do SUS representa uma grande conquista para o setor
saúde, uma vez que sua política veio redesenhando os contornos da atenção à
saúde no Brasil. Enquanto missão, o sistema veio assegurar que seus serviços
sejam ajustados as necessidades sociais de cada brasileiro a partir dos princípios da
universalidade,
equidade,
integralidade,
e
as
diretrizes
organizativas:
descentralização, regionalização, hierarquização e a participação da comunidade
(PAIM, 2009).
A inserção da Atenção Primária à Saúde nesse contexto aconteceu em 1991,
após a criação do SUS, quando o Ministério da Saúde (MS) lançou o Programa de
Agente Comunitário de Saúde (PACS). Esse programa tinha como objetivo diminuir
os indicadores de morbimortalidade materna e infantil na região Nordeste do país.
Com o êxito do PACS, o MS criou, em 1994, o Programa de Saúde da Família
(PSF), que logo ficou conhecido como uma estratégia de mudança do modelo de
atenção à saúde no Brasil, buscando provocar reflexões e transformações nas
instituições, nos padrões de pensamento e comportamento dos profissionais e
cidadãos brasileiros (PAIM, 2009). Essas mudanças buscavam lançar um novo olhar
para o cuidado em saúde, tendo em vista práticas integrais e que procurassem ver o
indivíduo não enquanto uma patologia, mas como um ser social.
Na perspectiva de mudanças, os serviços de saúde do país se organizaram
para atender as diferentes demandas dos distintos grupos sociais. No que diz
respeito à Atenção à Saúde da Criança, observa-se que, nos últimos anos, os
cuidados
destinados a
este
ciclo
de
vida
vêm passando
por
diversas
reestruturações. Essas transformações foram atribuídas não apenas aos avanços
técnico-científicos, mas também ao surgimento das diretrizes que compõem as
políticas públicas voltadas para o público infantil e ao desenvolvimento e
participação de vários segmentos e agentes da sociedade (BRASIL, 2011c).
No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), dos 190 milhões de brasileiros, as crianças de 0-9 anos representam
28.765.533 da população, desses 14.124.402 milhões são do sexo feminino e
14.641.131 milhões são do sexo masculino (BRASIL, 2010a). Para o Estatuto da
Criança e do Adolescente - ECA, a criança é a pessoa até 11 anos de idade e o
adolescente entre 12 e 18 anos. O Ministério da Saúde considera criança a pessoa
de 0 a 9 anos e o adolescente de 10 a 19 anos. A divisão em ciclos de vida, adotada
17
pelo MS, busca atender as especificidades nas fases de crescimento e
desenvolvimento da criança e o início da puberdade (BRASIL, 2010b).
Diante dessa população em destaque e com foco na resolução da
morbimortalidade infantil, estratégias foram e são continuamente organizadas para
minimizar os riscos e agravos, sendo garantidas inclusive por leis. Tanto é que o
Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu artigo 11º, assegura o direito a um
atendimento integral para a criança e o adolescente, por meio do Sistema Único de
Saúde, destacando o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a
promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL, 2010b).
Desde então políticas foram gestadas e estratégias organizadas para dar
conta das necessidades desse grupo populacional. Referente às práticas de
promoção e prevenção ao processo saúde/doença da criança, o papel da Estratégia
Saúde da Família (ESF) merece destaque, pois de acordo com uma publicação
sobre a situação mundial da infância, o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(Unicef), reconheceu a ESF como uma das principais políticas adotadas pelo Brasil
e responsável pela redução da mortalidade infantil nos últimos anos (BRASIL,
2010b). Nesse sentido, a atenção integral à saúde da criança deve estar vinculada a
ESF como ação fundamental para o desenvolvimento infantil.
Nessa dimensão, o setor saúde deve ter como passos constituintes para
Atenção Integral à Saúde da Criança, as seguintes ações básicas: acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento, atenção à saúde do recém-nascido, promoção,
proteção e apoio ao aleitamento materno e prevenção de violências e promoção da
cultura de paz (BRASIL, 2011c). Além disso, os profissionais de saúde inseridos nos
serviços precisam estar capacitados para atuar em face das diversidades
econômicas, sociais e culturais com vistas ao atendimento integral e eficiente diante
das diferentes necessidades (LEÃO; CALDEIRA; OLIVEIRA, 2011).
Sob essa perspectiva, ressalta-se a importância da Atenção Primária à Saúde
como uma estratégia essencial para organizar os serviços de saúde, de maneira a
possibilitar o acesso universal aos serviços e a atenção integral e integrada no
decorrer do tempo. Para autores como Leão, Caldeira e Oliveira (2011), é possível
afirmar que melhores resultados dos serviços de APS serão alcançados a partir do
conhecimento e operacionalização de seus princípios ordenadores. Ainda segundo
esses mesmos autores, experiências vêm mostrando que os sistemas de saúde que
18
se organizam a partir de uma Atenção Primária, estruturada em conformidade com
os seus atributos essenciais e derivados, são mais eficazes e de maior qualidade.
No entanto, apesar de entender todos esses aspectos, observa-se uma forte
influência
do
modelo
hegemônico
no
cotidiano
dos
serviços
de
saúde,
caracterizadas por práticas pontuais e com ações curativistas, dificultando o
desenvolvimento de ações de promoção e prevenção da saúde (CASTRO et al.,
2012).
Assim, parte-se do pressuposto que as avaliações de saúde devem levar em
consideração toda a complexidade que envolve o processo saúde-doença e a íntima
relação da qualidade da atenção à saúde com os diferentes aspectos existentes no
cotidiano dos serviços, sejam eles relacionados à sua dimensão humana, estrutural
e de materiais. Nesta perspectiva, a implantação das Políticas Públicas de Saúde,
muitas vezes acaba ocorrendo de forma vertical, sem respeitar as especificidades de
cada região, desenvolvendo programas previamente formatados, que nivelam os
serviços de saúde, sem considerar o contexto social em que a população se insere,
tornando-se ainda mais difícil, e até mesmo inviabilizando o desenvolvimento de
práticas orientadas para a qualidade na atenção à saúde da criança.
Observa-se ainda que as propostas voltadas para o público infantil não
conseguem dar conta das reais necessidades sociais, biológicas, econômicas e
culturais desse grupo e dos profissionais da saúde. Sendo visualizado, muitas
vezes, práticas do modelo hegemônico que ainda continuam influenciando a atuação
dos trabalhadores e gestores do sistema saúde, imobilizando, desse modo, a própria
população na busca de autonomia e participação em questões referentes à saúde.
Portanto, observa-se que a qualidade da atenção prestada acaba por não satisfazer
as necessidades do grupo em destaque, configurando-se como mais um instrumento
engessado, que não consegue dar resposta aos anseios da população e dos
profissionais que fazem parte desta dinâmica.
Diante disso, potencializa a qualidade das práticas à possibilidade de
avaliação das ações desenvolvidas junto à Atenção Primária à Saúde, em particular
nos cuidados com o grupo infantil, tanto com quem presta como com quem recebe a
assistência. Sabe-se que avaliar é instrumento que pode favorecer a apreensão dos
aspectos limitantes e potencializadores do fazer cotidiano e, consequentemente,
pode contribuir com a reorientação das práticas em saúde. Assim, diante das
diversas necessidades em saúde apresentadas nos serviços, e por suas
19
características organizacionais e assistenciais, torna-se fundamental avaliar o
processo de cuidado na atenção à saúde da criança, destacando a presença e a
extensão dos atributos essenciais e derivados da APS, e ainda os avanços e limites
presentes na assistência a esse público em destaque.
A justificativa para a realização desta pesquisa baseia-se na sua relevância
acadêmica e social, e por constituí-se em estudo com viabilidade técnica
operacional. Investigações capazes de produzir conhecimentos sobre a qualidade da
atenção voltada para a criança, nos serviços de APS, são bastante úteis no âmbito
do SUS na perspectiva de se pensar estratégias que possibilitem mudanças nas
práticas dos profissionais de saúde. Assim, avaliar a atenção e a forma de
organização dos serviços da ESF na saúde da criança possibilita apontar caminhos
para as mudanças possíveis e capazes de promover melhorias das ações e das
práticas direcionadas a esta população, no cenário local com repercussões a nível
regional e estadual.
No que se refere à contribuição acadêmica, essa pesquisa aborda um tema
pouco estudado no país, e que por vezes passa despercebido tanto pelos serviços
como pelos profissionais de saúde. Os resultados da pesquisa devem contribuir com
subsídios que possibilitem conhecimento acerca da presença e extensão dos
atributos da APS, a partir da ótica das mães/responsáveis pelas crianças que são
atendidas nesses serviços, refletindo, assim, sobre os aspectos que interatuam nas
práticas cotidianas direcionadas a esse público. Desse modo, os usuários são
considerados não somente como consumidores de serviços, e sim, como sujeitos
ativos junto com os profissionais na consolidação de práticas de promoção à saúde
da criança.
Para o cenário nacional, esse estudo pode contribuir para a produção de
saberes, visando aprimorar práticas de Atenção Primária à Saúde da criança, a
partir também do exercício de repensar as políticas e de como na realidade dos
serviços essas são desenvolvidas. Destaca-se ainda que esse estudo é pioneiro no
Rio Grande do Norte, o que estimula novas investigações a nível regional, estadual
e nacional. Portanto, pode-se afirmar que pesquisas que buscam avaliar, reconhecer
e interpretar as diversas necessidades de saúde apresentadas pelos usuários são
imprescindíveis para que os princípios do Sistema Único de Saúde sejam de fato
implementados.
20
1.1 OBJETIVO
Avaliar a presença e extensão dos atributos essenciais e derivados do cuidado
prestado na Atenção Primária à Saúde de crianças de 0 a 9 anos do município de
Mossoró/RN sob a ótica das suas mães/responsáveis.
21
II REFERENCIAL TEÓRICO
Freire (2005) afirma que, para compreender o presente, é preciso voltar para
o passado, haja vista que as vivências de hoje são frutos do que foi construído
anteriormente, porém não se pode acreditar que o futuro já está previamente
estabelecido pelas escolhas de outrora. Pelo contrário, ao olhar o passado, entendese o presente. E, a partir do momento em que se constrói uma consciência crítica
acerca da realidade que está inserido, é possível construir um futuro diferente.
Sob essa perspectiva, para compreender a que se propõe o campo da Saúde
da Criança atualmente, é necessário entender como as ações voltadas para o
público infantil foram sendo construídas ao longo do tempo. Assim, este capítulo traz
como se deu a inserção da Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde,
faz ainda um breve resgate sobre o surgimento da Atenção à Saúde da Criança no
mundo e no Brasil, focando as políticas que foram surgindo no Brasil para atender a
essa população. Por último, apresenta o Instrumento de Avaliação da Atenção
Primária – PCATool-Brasil versão criança, abordando a sua importância na
avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde.
2.1 Políticas Públicas de Saúde no Brasil e a Atenção Primária à Saúde no
Sistema Único de Saúde - SUS
No Brasil, na segunda metade dos anos de 1970, acontecia um movimento
em prol da reforma sanitária, que se intensificou na década de 1980, com propostas
de transformação do regime autoritário e do Sistema Nacional de Saúde,
defendendo a democratização da saúde e a reestruturação dos serviços (PAIM,
2009).
Dentro do processo de Reforma Sanitária Brasileira, surgiu a 8ª Conferência
Nacional de Saúde (CNS), realizada em março de 1986, que segundo Mendes
(1999) foi o principal evento político-sanitário, diferenciando-se das anteriores pela
significativa Participação Popular. A 8ª CNS trouxe conquistas importantes para o
setor saúde, uma vez que nessa mesma conferência lançaram-se os princípios do
Sistema Único de Saúde.
22
Nesse sentido, destaca-se que o SUS surgiu com os seguintes princípios:
universalidade,
equidade
e
integralidade
e
as
diretrizes
organizativas:
descentralização, regionalização, hierarquização e a participação da comunidade,
sendo aprovado pela Constituição Federal Brasileira de 1988, reconhecendo ainda a
saúde como um direito de todos e dever do estado (PAIM, 2009).
Conforme Costa, Pontes e Rocha (2006, p.96), esse movimento “é
considerado o ponto de partida das mudanças que se tem processado no campo da
saúde nos últimos anos, e contabiliza como maior conquista a inclusão da saúde, na
Constituição Brasileira de 1988”. Ficando evidente que as modificações no setor
saúde exigiam mais de que uma simples reforma administrativa e financeira, seria
necessária também uma ampliação do conceito de saúde.
O documento final da 8ª CNS define o conceito de saúde como resultante das
condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde (PAIM,
2009). Essa ampliação do conceito de saúde acabou implicando em mudanças
paradigmáticas na forma como os serviços de saúde estavam sendo produzidos,
uma vez que o autoritarismo da prática médica até então predominante, baseado
num paradigma hegemônico/curativista/individualista, que não valorizava o saber do
outro, deveria a partir de então ser superado, para que atendesse a esse novo
conceito de saúde (PAIM, 2009).
Sob essa perspectiva e em busca do fortalecimento dos princípios do SUS, o
Ministério da Saúde baseou-se nas experiências de países como a Inglaterra,
Canadá, Espanha e Cuba para implementar mudanças no modelo de assistência em
nível nacional. Esses países reorganizaram seus sistemas de saúde dando
prioridade à atenção com acesso universal, continuada e integral junto à
comunidade. Com outras palavras, esses países desenvolveram seus sistemas de
saúde orientados para a Atenção Primária à Saúde (BRASIL, 2011b).
A moderna concepção de Atenção Primária à Saúde surgiu ainda década de
1920, no Reino Unido, através do relatório Dawson, que propõe a organização do
sistema de serviços de saúde em três níveis: os centros primários e secundários de
atenção à saúde e os hospitais de ensino. Essa proposta representou a base da
regionalização dos serviços de saúde em bases populacionais, influenciando a
organização desses sistemas em diversos países do mundo. Para alcançar os
objetivos a que se propõe, essa proposta encontrava-se baseado em quatro
23
diretrizes: o Estado como provedor e encarregado do controle de políticas de saúde;
o trabalho em equipe nos serviços de saúde; desenvolvimento de instituições
responsáveis pelo diagnóstico e tratamento de casos agudos; medicina curativa e
preventiva em conjunto, sem separações (STARFIELD, 2002).
Diante desse contexto, muito tem sido feito nas últimas décadas para trazer
mudanças nas condições de saúde das populações. Apesar de a proposta ter
influenciado diversos países, a Atenção Primária à Saúde só foi inserida como
modelo universal em 1978, destacando-se, como já mencionado anteriormente, a I
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, preparada pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Unicef, resultando na Declaração de
Alma-Ata. A Conferência de Alma-Ata foi um marco importante neste processo,
estabeleceu como meta a “Saúde para Todos no Ano 2000”. Na ocasião, consagrouse em definitivo o papel fundamental dos cuidados de saúde primários, sendo
consenso que a promoção e proteção da saúde dos povos são essenciais para o
contínuo desenvolvimento econômico e social e, consequentemente, para a
melhoria da qualidade de vida das pessoas (BRASIL, 2011a; 2011b; STARFIELD,
2002).
A Atenção Primária à Saúde, segundo Starfield (2002, p.46) é reconhecida
como “a oferta da medicina ao primeiro contato; a suposição de responsabilidade
longitudinal pelo paciente sem considerar a presença ou ausência de doença; e a
integração de aspectos físicos, psicológicos e sociais de saúde aos limites da
capacitação da equipe de saúde”. Esta caracterização explicita os quatro atributos
essenciais e os três atributos derivados da APS (STARFIELD, 2002).
O primeiro contato pressupõe a acessibilidade e o uso de serviço para cada
novo problema de saúde ou novo episódio do mesmo problema, para os quais se
procura os serviços de saúde. A longitudinalidade, por sua vez, tem como essência
a relação que se estabelece ao longo do tempo, e requer a existência de um aporte
regular de cuidados pelos profissionais de saúde e seu uso requer um ambiente de
relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias. A
integralidade é a capacidade da equipe de saúde em lidar com a ampla gama de
necessidades em saúde do individuo, da família ou das comunidades, por meio da
oferta de um conjunto de ações e serviços, que pressupõe um conceito amplo de
saúde, no qual necessidades biopsicossociais, culturais e subjetivas são
reconhecidas. No caso, a promoção, a prevenção, e o tratamento são integrados na
24
prática clínica e comunitária e a abordagem é voltada para o indivíduo, sua família e
seu contexto. A coordenação, o quarto atributo essencial, é indispensável para o
sucesso dos demais, implica na continuidade da atenção, através da equipe de
saúde, com reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante
(BRASIL, 2011b; 2010c).
Em relação aos atributos derivados, a orientação familiar torna indispensável
considerá-la como sujeito do cuidado, o que exige uma interação entre equipe e
esse núcleo social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde. A
orientação comunitária, por sua vez, pressupõe o reconhecimento das necessidades
familiares em função do contexto físico, econômico, social e cultural no qual vivem, o
que exige um entendimento de que o reconhecimento dessas necessidades
pressupõe o conhecimento desses contextos. Por último, a competência cultural
demonstra a importância da adaptação da equipe e dos profissionais de saúde às
características culturais da população, com o intuito de facilitar a comunicação e a
relação com a mesma (BRASIL, 2011b).
Dentro da sua concepção, a APS apresenta algumas atividades essenciais
com foco nas ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação. Essas atividades
são: educação para saúde; saneamento básico; programas de saúde maternoinfantil; prevenção de doenças endêmicas locais; tratamento apropriado de afecções
e ferimentos comuns; provisão de medicamentos essenciais; promoção da nutrição
e medicina tradicional (STARFIELD, 2002).
Com o objetivo de apoiar os sistemas de saúde baseados na proposta de
Atenção Primária à Saúde, vários encontros aconteceram, tais como: a Assembleia
Mundial da Saúde, em 1986; a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção
da Saúde em 1986 (Carta de Ottawa), na qual se discutiram os progressos
alcançados desde a Declaração de Alma-Ata, o documento “Os objetivos da saúde
para todos” (OMS) e a ação intersetorial para a saúde; o encontro “Desde Alma-Ata
até o ano 2000, perspectivas a meio caminho” em 1988, além da XXXIII Reunião do
Conselho Diretivo da OPAS em 1988 (BRASIL, 2011b).
Assim, para que a atenção primária otimize a saúde, torna-se imprescindível a
ênfase na saúde da população, isto é, no contexto social em que as pessoas vivem
e não apenas nas suas doenças de modo individual. E nesse sentido, é preciso
promover o cuidado de forma integral, considerando o meio social e físico no qual a
afecção existe e como esta interatua nas respostas das pessoas aos seus agravos.
25
Ao direcionar os serviços de atenção primária para as necessidades das
comunidades, assim como dos indivíduos que demandam cuidado de saúde, a
atenção médica primária convencional estará bem próxima aos princípios da APS
preconizados em Alma-Ata (STARFIELD, 2002).
Starfield (2002) ainda afirma que, com um sistema de atenção primária
adequado é possível diminuir os casos que indicam cuidados insatisfatórios, como:
ausência de ações de prevenção de doenças e promoção da saúde, longos
intervalos para visitas de seguimento, dificuldades de acesso a serviços de
referência, além do aumento de hospitalizações por problemas passíveis de
resolução por meio de uma atenção primária satisfatória.
Nessa perspectiva, a APS deve cumprir três funções essenciais: o papel de
resolver a maioria dos problemas de saúde que acontece em uma população, o
papel organizador, relacionado à organização de fluxos e contra-fluxos das pessoas
e o de responsabilização da saúde dos indivíduos, independente do ponto de
atenção à saúde que estejam (MENDES, 2011).
É pertinente ressaltar que foi a partir da Conferência de Alma-Ata que
surgiram no Brasil muitas experiências caminhando na direção da inserção da
Atenção Primária no modelo de atenção à saúde. Como já citado anteriormente, o
Ministério da Saúde criou o PACS, em 1991, com a finalidade de diminuir os
indicadores de morbimortalidade infantil e materna na região Nordeste do país. Com
a experiência bem sucedida do PACS, o MS lançou o Programa Saúde da Família,
denominado atualmente como Estratégia Saúde da Família, com o propósito de
responder ao desafio de ampliar e qualificar a cobertura nesse nível de atenção nos
municípios de pequeno porte. Com sua expansão para municípios de médio e
grande porte, consolidou-se como modelo estruturante da Atenção Primária à Saúde
no país (BICUDO et al., 2010; FERREIRA, 2010).
A Estratégia Saúde da Família surgiu na perspectiva de proporcionar
mudanças no modelo de assistência à saúde e, consequentemente, permitir
transformações de suas práticas, com a finalidade de criar vínculos entre os
profissionais de saúde e a comunidade, uma vez que estas instituições estão mais
próximas dos usuários, e isso possibilita conhecer a dinâmica da área de
abrangência coberta pela equipe de saúde (FERREIRA, 2010).
A ESF, sob esse ponto de vista, vem sendo proposta pelo Ministério da
Saúde como uma estratégia de reorganização da atenção primária. Suas ações
26
incorporam os princípios básicos do Sistema Único de Saúde, como a
universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade e
estrutura-se a partir da Unidade Básica de Saúde da Família - UBSF (SILVA et al.,
2009).
Brasil (2011b) refere que a ESF ao visar à mudança do modelo assistencial
vigente, a família passa a ser o objeto da atenção, o que permite que vínculos e
compromissos sejam estabelecidos entre os profissionais de saúde e a população.
Assim, há uma compreensão ampliada do seu processo saúde-doença e da
necessidade de intervenções que vão além da prática curativa. Desse modo, uma
equipe de saúde da família adota o princípio de adscrição de famílias, tendo
responsabilidade sobre a saúde de uma população composta de seiscentos a mil
famílias, não excedendo o total de quatro mil pessoas moradoras de uma área
geográfica definida. Cada equipe de saúde é constituída por um médico, um
enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de
saúde e, quando ampliada, conta com um cirurgião dentista, um auxiliar de
consultório dentário e um técnico de higiene dental (BRASIL, 2007a; 2006a).
No Brasil, a reconstrução do sistema de saúde a partir da implantação do
Sistema Único de Saúde procurou, através de seus princípios norteadores,
reorientação das práticas de saúde, até então equivocadamente centradas na
consulta médica, com destaque para os serviços de emergência (PAIM, 2009).
Nesse contexto, a implantação da ESF representou um passo fundamental,
conciliando um conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde
dos indivíduos e da família, desde o recém- nascido ao idoso, de forma integral e
contínua (PAIM, 2009).
Em sendo uma proposta considerada substitutiva das práticas convencionais
e abrangendo dimensões técnica, política e administrativa inovadoras, a ESF requer
o desenvolvimento de novas habilidades e mudanças de atitudes. Para tanto, na
reorganização das práticas de trabalho, tem-se como preceitos e atividades
fundamentais, o diagnóstico de saúde da comunidade, o planejamento/programação
locais, a complementaridade (integração entre os diversos níveis de atenção à
saúde), a abordagem multiprofissional, a referência e contra-referência, a educação
continuada, a ação intersetorial, o acompanhamento/avaliação e o controle social
(BRASIL, 2011b; 2007a).
27
O impacto dessa estratégia sobre a saúde da população foi evidenciado
quando estudos nacionais apontaram para uma melhoria de alguns indicadores,
como: mortalidade infantil, mortalidade infantil pós-neonatal, internação por acidente
vascular cerebral, entre outros. Assim, surgiram na literatura brasileira estudos que
apontaram para as vantagens da ESF em relação aos outros modelos de atenção
básica em saúde (BRASIL, 2006b; MENDES, 2011). Como coloca Erdmann e Sousa
(2009), no sistema de saúde brasileiro, a Política de Atenção à Criança sempre
esteve interligada à saúde materna, definida como política de Saúde MaternoInfantil. A percepção mais difundida da criança como ser em permanente
desenvolvimento foi resultado de um longo processo que envolveu transformações
na organização social, desde o ponto de vista da esfera privada das famílias,
alcançando as políticas públicas, que permitiram a adoção de práticas e condutas
para esse processo de mudanças.
Essas práticas referiram-se à assistência, à saúde e à educação, ao
validarem, como opção ao enfrentamento da questão social da criança, a adoção de
um caráter universal, obrigatório e de responsabilidade do Estado com a população
infantil. Nesse contexto, as autoras enfatizam que os cuidados básicos em saúde
apresentam relevância como possibilidade para o enfrentamento dos problemas de
morbidade, mortalidade e qualidade de vida da população infantil (ERDMANN;
SOUSA, 2009).
Para tanto, o MS definiu a ESF como um dos principais eixos integrador e
essencial para a atenção integral à criança por meio da sistematização do
acompanhamento infantil nas Unidades de Saúde da Família. A vigilância da saúde
infantil, através da caderneta da criança, como instrumento de monitoramento do
crescimento e desenvolvimento e as políticas que vem sendo desenvolvida ao longo
dos anos, devem oferecer atendimento mais qualitativo ao público infantil, na
tentativa de reverter ou melhorar os resultados dos dados epidemiológicos do país
(ERDMANN; SOUSA, 2009).
Desse modo, por meio da ESF, é recomendado que o desenvolvimento da
criança seja acompanhado pelos profissionais de saúde, através de consultas
agendadas, possibilitando a prevenção de agravos, e quando necessário, realizando
intervenções e encaminhando para os serviços especializados (BRASIL, 2012). E,
para que esse cuidado se desenvolva de forma mais efetiva e eficiente, é necessário
um conhecimento prévio sobre as características relacionadas à morbidade e
28
mortalidade do público infantil. Neste contexto, a atenção à saúde da criança
desenvolvida pela ESF apresenta grande relevância para o enfrentamento dos
problemas relacionados aos cuidados insatisfatórios (SILVA et al., 2009).
Costa et al. (2011) assevera que é nesse contexto que surgem indagações
com relação à qualidade da atenção à saúde da criança prestada na Atenção
Primária à Saúde, aos avanços e dificuldades na operacionalização das práticas e
ações e por último com relação ao efeito ou impacto das estratégias para a
população infantil.
Sob essa perspectiva, é preciso entender que a especialidade de medicina de
família mesmo estando se expandindo por todo o mundo, estudos demonstram que
a maioria dos profissionais de saúde que trabalha nas equipes não tem
especialização na área ou possuem pouco tempo de atuação na estratégia de saúde
da família. Diante disso, alguns questionamentos surgem acerca da efetividade da
assistência à saúde da população infantil por esses trabalhadores, visto que a falta
de uma formação voltada para esse nível de atenção pode dificultar também no
atendimento as necessidades de saúde apresentadas pelos os usuários de qualquer
idade da comunidade no qual atuam (BRASIL, 2004a).
Desta forma, para Costa et al. (2011), há de se desenvolver processos
avaliativos pertinentes e oportunos capazes de compreender em que medida as
ações e os princípios da ESF são direcionados à atenção à saúde da criança. Cabe
refletir sobre o potencial transformador da ESF como reorganização da atenção
primária e como reformulador do modelo assistencial hegemônico e biomédico
tomando como medida a atenção à saúde da criança no Brasil. Diante dessa
premissa, a atenção à saúde da criança representa um campo prioritário no
cumprimento dos preceitos expressos no Estatuto da Criança e do Adolescente e
nas políticas voltadas para esse público. Para tanto, o processo de cuidar da saúde
dessa população deve ser desenvolvido com efetividade e eficiência, por meio do
conhecimento das características de morbimortalidade em seus aspectos biológicos,
demográficos e socioeconômicos (SILVA et al., 2012).
Consoante Brasil (2010a), os dados sinalizam o impacto das ações de
promoção à saúde direcionada à criança, no entanto, a população infantil ainda não
usufrui de direitos conquistados e promulgados em documentos oficiais e
pactuações realizadas, entre nações, para a melhoria da saúde infantil.
29
Para Gomes (2010), as mudanças observadas no perfil de adoecimento, na
demanda por cuidados de saúde e na mortalidade de crianças e adolescentes não
têm recebido o destaque necessário nos espaços acadêmicos e de gestão das
políticas públicas de saúde. Ainda segundo essa autora, os movimentos
estratégicos, a experiência acumulada e as pesquisas realizadas estavam até pouco
tempo atrás focados no objetivo de alterar um quadro sanitário marcado por
elevados índices de desnutrição e morbimortalidade por causas infecciosas.
Nesse sentido, a avaliação de programas na área da saúde torna-se um
elemento fundamental, na medida em que é apontado, de forma sistemática, o que
ocorre na implantação de uma intervenção, com os seus aspectos facilitadores e
limitadores e os efeitos produzidos na realidade observada, sendo necessário
considerar a flexibilidade de análise, uma vez que a implantação e implementação
de uma proposta de intervenção é um processo essencialmente dinâmico (SILVA;
CALDEIRA, 2010).
2.2 Historicidade da Atenção à Saúde da Criança no mundo e no Brasil
Para Machineski e Schneider (2011), a Atenção à Saúde da Criança tem sua
história entrelaçada aos fatos sócio-político-econômicos que nortearam a história da
humanidade. Percebe-se, no entanto, que a infância é um período da vida que até a
metade
do
século
XVIII
tinha
pouca
relevância
para
a
sociedade
e,
consequentemente, para as questões de saúde. Isso porque desde a Idade Média a
visão que se tinha da criança era de um ser adulto em miniatura, e não de um ser
em crescimento e desenvolvimento, e como tal poderia receber o mesmo tratamento
que era dispensado aos adultos quando apresentava problemas de saúde.
Mas, foi a partir do século XVIII que esse pensamento em relação à infância
começou a ser modificado. A criança passou a ter importância para os serviços de
saúde, na medida em que as necessidades econômicas e políticas impostas pelo
modo de produção passaram a vigorar a partir da Revolução Industrial, com foco no
bem estar do indivíduo como meio de produção. Dessa forma, tem-se a criação de
serviços direcionados ao acompanhamento de pré-natal para as gestantes e
puericultura para as crianças de zero a dois anos, a fim de avaliar e orientar os pais
sobre o crescimento e desenvolvimento de seus filhos (MACHINESKI; SCHNEIDER,
2011).
30
Segundo Machineski e Schneider (2011), a partir do século XVIII a
preocupação com as necessidades das crianças aumentaram, passando a ter uma
maior importância também no cenário europeu. Já no Brasil, tal visão passou a ter
impacto somente no século XIX, e isso aconteceu porque, tanto na Europa quanto
no Brasil, a mudança de visões acerca da infância acompanhou um processo
histórico e social semelhante a partir da colonização do novo mundo.
Ainda no Brasil Colônia, a criança, vista como um pequeno adulto, era
imposta a um sistema de educação patriarcal, baseado nas normas da igreja, no
qual o castigo físico era utilizado como
forma de reparar seus maus
comportamentos. Esse tipo de educação além de causar danos físicos para as
crianças
da
época,
também
causava
danos
psicológicos
(MACHINESKI;
SCHNEIDER, 2011).
No Brasil Colônia não havia a assistência à saúde da criança, e a falta de um
cuidado para esse período da vida permitiu que muitas vidas fossem dizimadas,
devido principalmente às doenças infectocontagiosas. As mortes eram justificadas a
partir de explicações religiosas, pois nessa época se tinha a crença que as crianças
que morriam tornavam-se anjinhos no céu (MACHINESKI; SCHNEIDER, 2011).
No Brasil, já no final do século XIX, a atenção à saúde da criança passou a
ser visto como uma necessidade social e de desenvolvimento econômico, o que
influenciou significamente nas estruturas familiares e nas diferentes formações,
tendo em vista a mudança na concepção de infância e da forma como essa fase da
vida passou a ser tratada (MACHINESKI; SCHNEIDER, 2011). Nessa época, os
médicos higienistas procuravam prestar um atendimento diferenciado à criança ao
perceberem que essa população não era bem tratada, em função do poder patriarcal
e da tradição que priorizava a propriedade e a autoridade do pai, sendo todos os
cuidados em saúde destinados ao pai, por se tratar do responsável em manter as
posses da família. Desse modo, as ações desses higienistas buscavam a proteção,
o cuidado, o amparo e a educação da criança, com o objetivo também de prevenir
moléstias e diminuir o alto índice de mortalidade infantil (MACHINESKI;
SCHNEIDER, 2011).
No entanto, Brasil (2005a) afirma que no inicio do século XX, concomitante a
propagação da importância da assistência à saúde da criança e do adolescente,
principalmente por representar um futuro diferenciado para o povo brasileiro,
engendrou-se também um conjunto de medidas, norteadas pela lógica higienista e
31
de inspiração normativo-jurídico. Isso aumentou o número de instituições fechadas
para o cuidado de crianças e adolescentes, em sua maioria sob a tutela do campo
filantrópico, instaurando-se um quadro de assistência institucionalizada, sob a forma
de atendimento em asilos e orfanatos (BRASIL, 2005a).
Nessa dimensão, desse longo processo na busca pela assistência as crianças
e aos adolescentes, resultou, por um lado, a institucionalização do cuidado e, por
outro, a criminalização da infância pobre, gerando abandono, desassistência, falta
de cuidado e exclusão. Esse quadro durou até meados da década de 1960 (BRASIL,
2005a).
É cônscio que o primeiro programa do Estado voltado para a proteção à
maternidade, à infância e à adolescência foi criado ainda durante o Estado Novo
(1937/1945). As ações desse programa eram desenvolvidas pelo Departamento
Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde, por intermédio da Divisão
de Amparo à Maternidade e à Infância. Em 1940, essas atividades foram assumidas
pelo Departamento Nacional da Criança (DNCr), criado pelo presidente Getúlio
Vargas (BRASIL, 2011c).
Com a separação do Ministério da Educação e Saúde, foi instituído, em 1953,
o Ministério da Saúde, que incorporou e assumiu as funções do DNCr. Em 1969 foi
extinto o DNCr, sendo criado, em 1970, a Coordenação de Proteção Materno-Infantil
(CPMI). Essa coordenação era vinculada à Secretaria de Assistência Médica e tinha
o papel de planejar, orientar, coordenar, controlar, auxiliar e fiscalizar as atividades
de proteção à maternidade, à infância e à adolescência, conforme Decreto nº
66.623, de 22 de maio de 1970 (BRASIL, 2011c).
No final da década 1970, iniciou-se no Brasil, ainda no contexto de ditadura
militar, o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, formulando propostas de
transformação do regime autoritário, da concentração de poderes e do Sistema
Nacional de Saúde, em defesa da democratização e da reestruturação dos serviços
de saúde (PAIM, 2009).
Ainda no final da década de 1970, começou a se articular os movimentos pela
redemocratização do país, e isso permitiu uma nova visibilidade da situação de
saúde da criança no país, o que resultou na promulgação dos direitos da criança na
Constituição Federal de 1988 e na constituição da Lei 8.069/90 que rege o Estatuto
da Criança e do Adolescente (BRASIL, 2007b). Entretanto, a promulgação de um
texto legal não conquistaria por si só as mudanças necessárias, uma vez que era
32
imprescindível mudanças no curso da história, operação que requer a efetivação de
um novo modelo de assistência à saúde – de base comunitária e não mais
institucionalizante –, dirigido a novos cidadãos: sujeitos de direitos e deveres.
Em 1975, foi criado o Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil, com o
objetivo de contribuir para a redução dos índices de morbidade e mortalidade em
mulheres e em crianças. Esse programa buscava reunir recursos financeiros,
preparar a infraestrutura de saúde, garantir suplementação alimentar para a
prevenção da desnutrição materna e infantil, melhorar a qualidade da informação,
ampliar e melhorar a qualidade das ações dirigidas à mulher durante a gestação, o
parto e o puerpério e à criança menor de cinco anos e estimular o aleitamento
materno. Entre as diretrizes básicas desse programa destacou-se o aumento da
cobertura de atendimento à mulher, à criança e, por conseguinte, a melhoria da
saúde materno-infantil (BRASIL, 2011c).
No ano seguinte, a Coordenação de Proteção Materno-Infantil passou por
mudanças e começou a chamar-se Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil
(DINSAMI). Essa coordenação estava vinculada à Secretaria Nacional de
Programas Especiais de Saúde e se tornou o órgão responsável, em nível nacional,
pela assistência à mulher, à criança e ao adolescente (BRASIL, 2011c).
O Ministério da Saúde, em 1983, por meio da DINSAMI, formulou o Programa
de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança (PAISMC), cujo objetivo era
melhorar as condições de saúde da mulher e da criança, por meio da cobertura e de
ações resolutivas da rede pública de serviços de saúde. Mas, já em 1984, o PAISMC
foi desmembrado, dando lugar a dois programas específicos para a saúde da mulher
e da criança: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e
Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC). Esses programas
funcionavam de forma integrada e surgiram como resposta do setor saúde aos
agravos mais frequentes desse grande grupo populacional (BRASIL, 2011c).
O PAISC foi criado com o objetivo central de diminuir a morbimortalidade de
crianças de zero a cinco anos de idade e alcançar melhores condições de saúde por
meio do aumento da cobertura e da capacidade resolutiva dos serviços (BRASIL,
2011c). O Ministério da Saúde, através desse programa, marcou uma diretriz política
para expansão e efetivação da rede de serviços básicos no país, usando a
estratégia da assistência integral. Para isso, o acompanhamento do crescimento e
do desenvolvimento infantil foi o eixo integrador das práticas assistenciais nessa
33
faixa etária, por meio da sistematização de retornos ao serviço de saúde. Assim, o
programa buscava assegurar a assistência integral à saúde da criança, por meio de
cinco ações básicas: promoção do aleitamento Materno e Orientação Alimentar para
o desmame, controle da diarreia, controle das doenças respiratórias na infância,
imunização e o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento (BRASIL,
2011c; ERDMANN; SOUSA, 2009).
Após a implantação do PAISC, as suas avaliações subsequentes concluíram
que estas ações não contribuíram para a integralidade da atenção, uma vez que tais
atividades se limitavam à sobrevivência daqueles que viviam em situações de
extrema pobreza. Isso aconteceu pelo fato desse programa ter se restringido a
ações de pronto atendimento, assistência fracionada entre os diversos profissionais,
com anamnese restrita às queixas e respostas pontuais aos problemas
apresentados (ERDMANN; SOUSA, 2009).
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, observaram-se
avanços na atenção à saúde da criança com a publicação da lei nº 8.069/90, que
dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente. Esse Estatuto, em seu Artigo
227, expressa que “É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à
criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à
alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura [...]” (BRASIL,
2007b, p.10). No Estatuto ainda é assegurado que a criança têm direito à saúde por
meio da efetivação de políticas públicas que proporcionem um nascimento e o
desenvolvimento saudável com condições dignas de vida. Nesse sentido, a atenção
integral à saúde da criança deve ser garantida através do Sistema Único de Saúde,
com acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e
recuperação da saúde.
Apesar da recomendação desses princípios, nem sempre esses direitos
encontram-se garantidos no cotidiano dos serviços de saúde, sendo um desafio para
os profissionais de saúde e demais áreas (YAMAMOTO; MELLO, 2011). Embora o
ECA não se constituir-se em uma política de atenção à saúde da criança, serviu
como base legal para outras políticas por se tratar de uma legislação de proteção à
criança (BRASIL, 2011c).
Além de todo esse aparato legal que começou a nortear a área da Saúde da
Criança, em 1990, a DINSAMI passou a ser denominada Coordenação de Saúde
Materno Infantil (CORSAMI), que era responsável pela normatização da assistência
34
à saúde da mulher e da criança, em nível nacional, a ser desenvolvida pelas
diversas instâncias do SUS. Com essa mudança, buscava-se garantir as condições
favoráveis à reprodução saudável e ao crescimento e desenvolvimento do ser
humano. Suas atividades abrangiam ações de caráter promocional, preventivo,
recuperador e reabilitador dessa população (BRASIL, 2011c).
Ainda em 1990, foi realizado em Nova York a Reunião Mundial de Cúpula em
Favor da Infância, organizada pelo Fundo das Nações Unidas em favor da Infância Unicef, com participação da OMS e de outros organismos internacionais. O Brasil,
ao lado de mais de 160 países, assinou nesta reunião a ‘Declaração Mundial sobre a
Sobrevivência, Proteção e o Desenvolvimento da Criança’ cujo objetivo era fazer um
apelo universal e elaborar um conjunto de metas relacionadas ao bem-estar da
criança para serem alcançadas ao longo da década (BRASIL, 2002a).
Dentro deste contexto, com o reconhecimento da precária situação de saúde
do público infantil, em 1995, o Ministério da Saúde adotou a AIDPI (Atenção
Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) como política de atenção a saúde da
criança menor de cinco anos (BRASIL, 2002b). A estratégia AIDPI incorporou as
ações do PAISC, introduzindo o conceito de integralidade e propondo um novo
modelo de abordagem à saúde da criança na atenção primária, sistematizando o
atendimento clínico e integrando ações curativas com medidas preventivas e de
promoção da saúde (BRASIL, 2002b; FROTA et al., 2010).
Em 1996, a CORSAMI foi extinta por meio da Portaria nº 2.179, de 1º de
novembro, sendo criada a Coordenação de Saúde da Mulher e a Coordenação de
Saúde da Criança e do Adolescente. Já em 1998, essas coordenações foram
substituídas pelas atuais Áreas Técnicas de Saúde da Mulher, Saúde da Criança e
Saúde do Adolescente e do Jovem. Neste mesmo ano, o Programa Nacional de
Incentivo ao Aleitamento Materno (INAM) foi extinto, e suas ações agrupadas pela
Área Técnica de Saúde da Criança, que passou a ser denominada Área Técnica de
Saúde da Criança e Aleitamento Materno (ATSCAM) (BRASIL, 2011c).
O Ministério da Saúde lançou também, em 2002, o Caderno de Atenção
Básica - Saúde da Criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil; com a finalidade de adotar medidas para o crescimento e desenvolvimento
saudáveis, enfocando a garantia do direito da população e o cumprimento do dever
do Estado, associando as medidas recomendadas pela estratégia AIDPI. Estas
normas de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento foram sendo
35
gradativamente incorporadas às práticas da Estratégia Saúde da Família. Nessa
perspectiva, as diretrizes políticas reafirmam que o crescimento e o desenvolvimento
infantil são referenciais para todas as atividades de atenção à criança nos aspectos
biológico, social, afetivo e psicológico (BRASIL, 2002a).
Assim, o acompanhamento do crescimento sistemático da criança constitui o
eixo central do atendimento direcionado a esse público e, considerando a qualidade
de atendimento à criança, o Ministério da Saúde propõe o Calendário Mínimo de
Consultas para a Assistência à Criança. Esse calendário consiste em sete consultas
no primeiro ano de vida, duas consultas no segundo ano de vida e a partir dos três
anos de idade uma consulta por ano, até os nove anos de idade. Nesses encontros
devem ser avaliados o ganho de peso e identificadas as crianças com maior risco de
morbimortalidade (BRASIL, 2002a).
Em 2004, o Ministério da Saúde lançou a Agenda de Compromisso para a
Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, com a finalidade de
apoiar a organização da assistência ao público infantil e possibilitar a identificação
de ações prioritárias para o cuidado integral na atenção à saúde da criança. Deve
ser focado o atendimento básico, com ênfase nos vários espaços de atenção, como:
unidades de saúde, domicílio, creches, escolas, hospitais, entre outros (BRASIL,
2004b).
A criação dessa agenda teve como objetivo garantir o acesso universal e
igualitário no SUS, propondo linhas de cuidado para a atenção integral à criança que
devem ser incorporadas pelas equipes de saúde da família, tais como: promoção do
nascimento
saudável;
acompanhamento
do
recém-nascido
de
risco;
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e imunização; promoção do
aleitamento materno e alimentação saudável; aos distúrbios nutricionais e anemias
carenciais e abordagem das doenças respiratórias e infecciosas (BRASIL, 2004b;
SILVA et al., 2009).
Já em 2005, o Ministério da Saúde reeditou após revisão do Cartão da
Criança, a Caderneta de Saúde da Criança, como instrumento importante para a
vigilância integral. Essa mudança foi importante, pois a nova caderneta passou a
conter dados como: alimentação saudável, espaço para a anotação do peso e da
estatura, gráficos para anotações do desenvolvimento global, local de anotações de
intercorrências clínicas, tratamentos realizados, suplementação de ferro e Vitamina
A e o calendário de vacinação. Outra mudança com esta nova caderneta foi a
36
ampliação da faixa etária para o acompanhamento das crianças até os dez anos, o
que mostra uma preocupação com a atenção integral da criança e os seus direitos
como cidadã brasileira (BRASIL, 2007c).
A atenção integral à saúde da criança representa um campo prioritário, dentro
dos cuidados à saúde das populações. Assim, os marcos do desenvolvimento,
contido na Caderneta de Saúde da Criança, permite o diálogo entre o profissional de
saúde e a família da criança, na perspectiva de conseguir as informações
necessárias para a definição das ações indicadas, quer sejam clínicas e/ou
educativas, para o momento (BRASIL, 2007c).
É importante destacar ainda que, reduzir a mortalidade infantil é um dos
objetivos de desenvolvimento do milênio, proposto pela OMS em 2002, no qual 191
países membros da ONU acordaram que até 2015 atingirão os seguintes objetivos:
Erradicar a pobreza extrema e a fome; alcançar a educação primária universal;
promover a igualdade de gênero e a autonomia das mulheres; reduzir a mortalidade
infantil; melhorar a saúde materna; combater o HIV/AIDS, a malária e outras
doenças; garantir a sustentabilidade ambiental e desenvolver uma parceria global
para o desenvolvimento (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
Apesar dos avanços visíveis, alguns indicadores de saúde da criança, como
por exemplo, a mortalidade infantil, ainda sinalizam para problemas que precisam de
ações/práticas/intervenções na busca de melhorá-los. No Brasil, mesmo com
declínio nas taxas de mortalidade infantil, de 47 mortes para cada mil crianças
nascidas vivas, em 1990, para 23,3 mortes para cada mil crianças nascidas vivas,
em 2008, esse dado ainda não pode ser considerado baixo de acordo com os
padrões da OMS. Nesses padrões a classificação consiste em: altas (50 por 1.000
ou mais), média (20-49 por 1.000) e baixa (menores que 20 por 1.000) (BRASIL,
2010a). Nesse caso, o Brasil ainda permanece com a maior taxa de mortalidade
infantil se comparado a outros países da América do Sul, como Colômbia (17,4),
Argentina (11,4), Uruguai (11,3) e Chile (7,7). Ressalta-se ainda que as taxas de
países desenvolvidos são geralmente inferiores a 10, como no Canadá (5,0); Suíça
(4,2); França (3,3); Japão (2,8); entre outros (BRASIL, 2010a).
Nesse cenário ainda preocupante, em 2008 foi esboçado o Plano Nacional de
Primeira Infância – PNPI, discutido pelo Estado, pelas Organizações não
governamentais (ONGs) e pela sociedade civil cuja preocupação era a qualidade de
vida na infância. Esse plano determinou diretrizes e metas que devem ser tomadas
37
pelo Estado para fazer valer os direitos da criança de 0 a 6 anos de idade. O PNPI
representou, sobretudo, uma expressão da vontade nacional de cumprir os
compromissos internacionais assumidos pelo país em documentos como: a
Convenção dos Direitos da Criança, das Nações Unidas, o Plano de Educação de
Dacar 2000/2015 e os Objetivos do Milênio, de que o Brasil é signatário e com os
quais está comprometido (BRASIL, 2010a).
Para alcançar o objetivo a que se propõe, o PNPI ressaltou a comprovação
científica da necessidade de garantir o desenvolvimento saudável já nos primeiros
anos de vida, como forma do país investir para a formação de adultos preparados a
melhorar a capacidade intelectual e tornar a sociedade brasileira próspera e
produtiva (FROTA et al., 2010).
No Brasil, atualmente, a Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento
Materno é o setor do Ministério da Saúde responsável por propor e coordenar as
políticas públicas de atenção à saúde da criança de zero a nove anos de idade. Tem
como principal papel apoiar os estados e municípios a colocar em prática as
recomendações e políticas públicas criadas, de forma a cumprir os compromissos
assumidos pelo Brasil, de proteção e atenção à saúde da criança, como os Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio, o Pacto pela Saúde, o Pacto de Redução da
Mortalidade Materna e Neonatal, e o Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil no
Nordeste e Amazônia Legal (BRASIL, 2011c).
Nesse sentido, a ATSCAM na perspectiva da Atenção Integral à Saúde da
Criança, e para a organização da assistência dentro dos serviços, propõe como
estratégia as “Linhas de Cuidado”. Essas linhas de cuidados são denominadas
como:
Incentivo
e
Qualificação
do
Acompanhamento
do
Crescimento
e
Desenvolvimento; Atenção à Saúde do Recém-Nascido; Promoção, Proteção e
Apoio ao Aleitamento Materno e Prevenção de Violências e Promoção da Cultura de
Paz. Coloca-se, assim, como possibilidade para a superação da desarticulação entre
os diversos níveis de atenção em saúde e ainda para o cuidado integral à saúde da
criança (BRASIL, 2011c).
O quadro a seguir apresenta as principais ações de cada linha de cuidado da
Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Segundo Brasil (2011c),
A ATSCAM propõe modelos de atenção que integram ações de promoção,
vigilância, prevenção e assistência norteadas por essas linhas de cuidados, que se
inter-relacionam, objetivando a atenção integral da saúde da criança.
38
Quadro 1: Linhas de cuidado prioritárias e principais ações da Área Técnica de
Saúde da Criança e Aleitamento Materno – ATSCAM.
Linha de cuidado
Ações
Incentivo e Qualificação
 Elaboração e distribuição da Caderneta de
do Acompanhamento do
Saúde da Criança – Passaporte para a
Crescimento e
Cidadania – versões menino e menina.
Desenvolvimento
 Estratégia
Brasileirinhas
e
Brasileirinhos
Saudáveis.
Atenção à Saúde do
 Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal
Recém-Nascido
(Renospe).
 Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de
Baixo Peso - Método Canguru.
 Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância no Período Neonatal – AIDPI Neonatal.
 Trabalhando com Parteiras Tradicionais.
 Capacitação em Reanimação Neonatal, em
parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria
- SBP.
 Plano de Qualificação da Atenção em
Maternidades e Rede Perinatal no Nordeste e
Amazônia Legal.
 Sistema
de
Informação
Perinatal
em
Maternidades Sentinela.
Promoção, Proteção e
 Rede Amamenta Brasil.
Apoio ao Aleitamento
 Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano.
Materno
 Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC).
 Método Canguru.
 Monitoramento e Avaliação.
 Educação, Comunicação e Mobilização Social.
 Proteção Legal ao Aleitamento Materno.
Prevenção de Violências
 Linha de Cuidado para a Atenção Integral à
e Promoção da Cultura
Saúde de Crianças, Adolescentes e suas
de Paz
Famílias em Situação de Violência e a
estratégias e articulação de redes para a
atenção integral à criança, ao adolescente e
suas famílias em situação de violência.
Fonte: (BRASIL, 2011c).
Diante desse quadro, Brasil (2011c) afirma que as linhas de cuidados
prioritárias da ATSCAM vêm ao encontro dos compromissos do país com os
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, com o Pacto de Redução Materna e
Neonatal, com o Pacto pela Saúde e com o Programa Mais Saúde.
Nessa perspectiva, a Atenção à Saúde da Criança representa um marco ao
recomendar o atendimento a esse público no contexto da integralidade do cuidado, e
39
a sua adoção mostra-se como um passo importante para o reconhecimento dos
direitos da criança (ERDMANN; SOUZA, 2009). São condições que convergem para
a integralidade do cuidado, compreendendo o desenvolvimento das ações de
prevenção e assistência a agravos como objetivos que, para além da redução da
mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida
para a criança (FROTA et al., 2010). Resume-se, portanto, no desafio de possibilitar
à criança crescer e desenvolver-se com todo o seu potencial.
Os Programas de Promoção e Prevenção voltados à Linha de Cuidado em
Saúde da Criança devem deslocar o foco da assistência baseada em patologias
para uma modalidade de atenção que contemple a criança no seu processo de
crescimento e desenvolvimento e os seus direitos como cidadãos (FERREIRA;
ALBUQUERQUE, 2010).
2.3 A importância da avaliação da Atenção Primária à Saúde e o Instrumento
de Avaliação da Atenção Primária – PCATool-Brasil
A rápida expansão do PSF, passando a assumir o status de estratégia,
confirmou a importância no novo modelo como prática reorganizadora dos cuidados
primários em saúde. Com essa rápida expansão, tornou-se necessário discutir
questões relacionadas à qualificação e resolubilidade das equipes de saúde. Essa
necessidade é justificada pelo fato de que a maioria dos profissionais que integram
as equipes de saúde ainda se forma dentro de uma lógica curativista, de assistência
centrada na doença e não na promoção da saúde (SILVA; CALDEIRA, 2010).
Não há dúvidas de que, no decorrer dos últimos anos, a ESF tem contribuído
de forma significativa para a melhoria dos indicadores de saúde no país (VICTORA
et al., 2011). No entanto, não é possível afirmar de forma absoluta o quanto a
implementação da estratégia tem implicado em efetiva reestruturação do modelo
assistencial (SILVA; CALDEIRA, 2010). Ainda para esses autores, tampouco é
possível perceber, sem ferramentas avaliativas adequadas, os alcances e limites da
estratégia, sugerindo, assim, que discussões similares são importantes no sentido
de resgatar o nível de transformação do modelo assistencial que a ESF tem
alcançado ou pode alcançar com o passar dos anos.
A expansão da ESF trouxe a ampliação do acesso aos serviços básicos de
saúde, permitindo que profissionais de saúde estivessem mais próximos dos
40
usuários (CASTRO et al., 2012). Todavia, esse fato não reproduziu mudanças nos
processos de trabalho desses profissionais, uma vez que observa-se que muitos
ainda mantêm a mesma lógica da assistência centrada na consulta médica, com
ações curativistas, desenvolvendo parcamente os atributos da atenção primária
(SILVA; CALDEIRA, 2010).
Nas últimas décadas, estudos avaliativos voltados para o tema da qualidade
no âmbito da Atenção Primária à Saúde tornaram-se bastante relevante a partir da
reformulação dos sistemas nacionais de saúde. No contexto nacional, a literatura
tem apresentado poucas referências sobre a temática e as experiências de
utilização dos instrumentos avaliativos propostos também precisam de maior
divulgação e padronização (SILVA; CALDEIRA, 2010). Principalmente devido ao
acelerado processo de crescimento da ESF, emerge essa necessidade de
processos avaliativos, em especial sobre a qualidade da atenção no âmbito dessa
estratégia (BOSI; PONTES; VASCONCELOS, 2010).
O termo avaliar “vem do latim a+valere, cujo significado é atribuir valor e
mérito ao objeto em estudo. Portanto, avaliar é atribuir um juízo de valor sobre a
propriedade de um processo para a aferição da qualidade do seu resultado [...]”
(MAIOR; MUNIZ, 2010, p. 12). Entretanto o termo avaliação pode ter uma conotação
negativa, assumindo a proposta de punir, disciplinar ou retaliar ações indesejadas
(OLIVEIRA; VERÍSSIMO, 2012). Todavia, sabe-se que a avaliação é de fundamental
importância na APS e deveria fazer parte do cotidiano do SUS nas mais diversas
instâncias, provocando a experiência do novo no cuidar e gerir. Assim, a
necessidade de criar uma cultura de avaliação é decorrente da urgência de
descobrir para transformar (ou manter) acesso, qualidade, acolhimento, linhas de
cuidado, relações de trabalho, gestão, financiamento (MAGLUTA, 2013).
De modo geral, a maioria das propostas avaliativas registradas na literatura
referencia os estudos de Donabedian. O autor propôs que a avaliação da qualidade
deveria se dar em três níveis: (1) avaliação da estrutura, que demanda
necessariamente a investigação sobre os recursos físicos, organizacionais e
técnicos; (2) avaliação do processo, que implica a análise dos procedimentos entre
servidor e consumidor (não necessariamente a relação médico-paciente, embora
muitas vezes seja esta a atividade central do processo); e (3) avaliação de resultado,
que discrimina a situação final de saúde (individual ou coletiva) como resultante da
41
complexa interação entre servidor e consumidor das ações de saúde (STARFIELD,
2002).
Classicamente, os estudos que avaliam resultados de ações de saúde são
considerados mais consistentes, em uma perspectiva populacional, apesar da
dificuldade para a determinação de quais aspectos da saúde devem ser
considerados de responsabilidade dos serviços de saúde (STARFIELD, 2002).
No Brasil, é importante frisar que foram elaboradas e realizadas algumas
estratégias de avaliação da APS pelo Ministério da Saúde, destacando-se a Política
Nacional de Avaliação da Atenção Básica em Saúde, em 2003, a Avaliação para
Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família – AMQ (2006) e o Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ (2012)
(BRASIL 2005b).
No documento “Avaliação da Atenção Básica em Saúde – Caminhos da
institucionalização”, traz a avaliação como componente da gestão em saúde, que
permite dar suporte aos processos decisórios, fazendo a identificação de problemas
e reorientando as ações e serviços a serem desenvolvidos, com vistas a avaliar
também a incorporação de novas práticas no cotidiano dos serviços e mensurar o
impacto das ações desenvolvidas pelos serviços de saúde e pelos programas
implementados sobre o estado de saúde da população (BRASIL 2005b).
Já a AMQ (2006), vista como um projeto estratégico que integra a Política
Nacional de Avaliação da Atenção Básica em Saúde, tem como principais objetivos:
desenvolver metodologia de avaliação para a melhoria continua da qualidade da
ESF e definir padrões de qualidade; criar instrumento de monitoramento e avaliação;
desenvolver estratégias de implantação da ESF de forma qualificada no nível local;
contribuir com o desenvolvimento da capacidade técnica em monitoramento e
avaliação nas secretarias estaduais de saúde e municípios brasileiros; e induzir boas
praticas em atenção primária (BRASIL, 2005b; 2005c). Por último, o PMAQ é um
Programa que busca criar processos que ampliem a capacidade tanto em nível de
gestão federal, estaduais e municipais, como também pelas próprias Equipes de
Saúde da Família, em ofertarem serviços que assegurem maior acesso e qualidade,
considerando as necessidades concretas da população (BRASIL, 2005b; 2005c).
Starfield e colaboradores desenvolveram um instrumento Primary Care
Assessment Tool (PCATool), validado no Estados Unidos, com base no modelo de
avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian (1966).
42
Starfield criou o PCATool nas versões Child Consumer/Client Survey e Adult
Consumer/Client Survey, aplicáveis aos usuários para avaliação da atenção à saúde
da criança e do adulto respectivamente, e Facility/Provider Survey, aplicável aos
profissionais de saúde e, também, ao coordenador/gerente do serviço de saúde,
cujo objetivo é medir a presença e a extensão de cada atributo da APS
(STARFIELD, 2002).
O PCATool baseia-se na mensuração de aspectos de estrutura, processo e
resultados dos serviços de saúde (BRASIL, 2010b). Para adaptá-lo à realidade
brasileira, cada versão original do instrumento foi transformada em uma ferramenta
aplicável por meio de entrevistadores e passou por um processo de tradução e
tradução reversa, adaptação, debriefing e validação de conteúdo e de construto,
além da análise de confiabilidade, sendo validado no Brasil com o nome de
Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – PCATool-Brasil (BRASIL, 2010b).
O PCATool-Brasil versão criança permite, por meio da experiência dos
cuidadores das crianças, identificar aspectos de estrutura e processo dos serviços
que exigem reafirmação ou reformulação na busca da qualidade no planejamento e
execução das ações. O instrumento produz escores para cada atributo e também os
Escores Essencial e Geral, possibilitando mensurar o grau de orientação à APS em
diferentes serviços e sistemas de saúde (BRASIL, 2010b).
No Brasil, o PCATool versão criança foi validado por Harzheim et al. (2006),
esses autores asseveram que, nacionalmente, a aplicação do PCATool-Brasil em
outros contextos oportunizará a disseminação de um instrumento de avaliação
comparativa entre os serviços de atenção básica, que permite, inclusive, conhecer o
grau de orientação à atenção primária à saúde. Relatam, ainda, que os escores do
PCATool poderão, a partir de então, ser utilizados como indicadores da qualidade da
atenção, contribuindo como um instrumento para a investigação de serviços de
saúde em todo país.
Harzheim et al. (2006) afirmam que, por meio do PCATool, as entrevistas com
os cuidadores das crianças proporcionam condições de reafirmação ou reformulação
de aspectos de estrutura e processo do cuidado em direção à atenção primária à
saúde de alta qualidade. O fato de valorizar as experiências e não a satisfação dos
usuários sobre vários aspectos do cuidado em Atenção Primária à Saúde permite
identificar quais características devem ser modificadas ou reforçadas. Além disso, a
avaliação da opinião dos usuários sobre suas experiências junto aos serviços de
43
saúde é imprescindível, já que ao descrever-se somente a visão dos profissionais ou
gestores, alguns aspectos importantes da qualidade do cuidado podem não ser
avaliados. Assim, o PCATool-Brasil poderá constituir-se em uma estratégia de
avaliação dos serviços, em direção à Atenção Primária à Saúde de qualidade
também pela comunidade.
Diversos autores como Castro et al. (2012); Ribeiro; Rocha e Ramos-Jorge
(2010); Oliveira e Veríssimo (2012) já utilizaram o PCATool para avaliar a Atenção
Primária à Saúde e os seus atributos definidos por Starfield. É consenso entre esses
teóricos que com base nos atributos essenciais e derivados definidos por Starfield, é
possível determinar se os sistemas de saúde são ou não orientados à APS, isto é, a
presença e extensão desses atributos, estando presentes, promovem melhores
indicadores de saúde, maior satisfação dos usuários, menores custos e maior
equidade.
Além disso, avaliar a saúde com a perspectiva do usuário é uma meta a ser
alcançada, mas nunca excludente para outras visões de avaliação dos atores que
também fazem parte desse processo. Assim, a visão também dos profissionais e
gestores do sistema de saúde devem ser somadas a visão da comunidade, para que
diferentes olhares se complementem e o planejamento criado a partir dessa soma
de opiniões atinja, na medida do possível, as expectativas dos grupos envolvidos,
em busca de uma saúde de qualidade para todos (LOPES, 2012).
44
III METODOLOGIA
O
presente
capítulo
apresenta
as
estratégias
utilizadas
para
o
desenvolvimento da pesquisa, que favoreceram no aprofundamento da Atenção à
Saúde da Criança e na reflexão sobre a organização das práticas destinadas a essa
população no cotidiano da Atenção Primária à Saúde. Então, por uma questão
organizacional, este capítulo da dissertação divide-se em cinco momentos, com as
seguintes classificações: tipo de estudo; cenário do estudo, população e amostra;
instrumentos e coleta de dados; análise dos dados e procedimentos éticos.
3.1 Tipo de estudo
Estudo descritivo, com delineamento transversal e abordagem quantitativa
dos dados. O objetivo principal das pesquisas descritivas é a descrição das
características de uma determinada população ou fenômeno, podendo também
estabelecer relações entre variáveis. Desse modo, em estudos descritivos, as
características mais significativas estão na utilização de técnicas padronizadas de
coleta de dados, tais como o questionário e a observação sistemática (GIL, 2010).
O delineamento transversal caracteriza-se pelo fato de todas as medições
serem feitas num único momento, não existindo, portanto, um acompanhamento dos
participantes da pesquisa. É mais utilizado para diagnósticos de saúde de uma
determinada comunidade e traz amostras representativas da população (SÁ, 2007).
Já a abordagem quantitativa dos dados tende a enfatizar o “raciocínio dedutivo, as
regras da lógica e os atributos mensuráveis da experiência humana” (SILVEIRA;
CÓRDOVA; 2009, p. 33).
3.2 Cenário do estudo, população e amostra
O município de Mossoró, interior do Estado do Rio Grande do Norte, pertence
à mesorregião do Oeste Potiguar. Segundo dados do censo 2010, a população
estimada para 2012 é de 266.758 habitantes, sendo 91,3% moradores da região
urbana da cidade. Do total de habitantes, o município conta com uma estimativa de
45
39.232 crianças na faixa etária de zero a nove anos, sendo que 35.313 dessas
crianças moram na zona urbana (BRASIL, 2010a).
A cidade de Mossoró é dividida por zonas, a saber: rural, central, leste, oeste,
sul e norte. Então, para delimitação do espaço de investigação do presente estudo
foi realizado um levantamento, por bairros do município, das unidades de saúde que
faziam parte da Atenção Primária à Saúde e que tinham a atuação de equipes de
saúde da família. Inicialmente, foram excluídas a zona central e a rural do campo de
investigação da pesquisa, visto que na zona central as Unidades Básicas de Saúde
não contavam com a atuação das equipes de saúde da família e a zona rural por
apresentar uma dinâmica assistencial diferenciada da zona urbana e pela própria
dificuldade no deslocamento para essa área.
Nessa perspectiva, e com base nos objetivos da pesquisa, optou-se por
trabalhar com 4 (quatro) zonas existentes na cidade, leia-se: zonas norte, sul, leste e
oeste, sendo definida 2 (duas) Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) por
cada zona, totalizando 8 (oito) UBSF que participaram do estudo. Nesse sentido,
destaca-se que esse número é representativo, uma vez que abrange 28,6% das
unidades básicas de saúde de Mossoró/RN.
A definição do quantitativo de duas unidades por zona explica-se pelo fato de
Mossoró, nas zonas em questão, contar com um total de 28 (vinte e oito) UBSF,
nessas quatro zonas em destaque, sendo assim, oito um número representativo
desse universo amostral. A escolha das UBSF das zonas leste e oeste para compor
o lócus dessa pesquisa aconteceu em função de serem áreas de práticas/estágios
da Faculdade de Enfermagem - FAEN da Universidade do Estado do Rio Grande do
Norte - UERN. As UBSF das zonas Norte e Sul, não são campo de estágio da
FAEN/UERN, no entanto também fizeram parte do estudo por apresentarem uma
grande demanda de atendimento e pela localização distinta, favorecendo um olhar
mais abrangente da atenção à saúde da criança no município.
A população deste estudo constituiu-se das mães/responsáveis de crianças
de zero a nove anos, cadastradas nas UBSF selecionadas do município de Mossoró.
Segue abaixo quadro com a localização das zonas/bairros das UBSF escolhidas e o
total da amostra de mães/responsáveis por crianças de zero a nove anos que
participaram da pesquisa:
46
Quadro 2 – Caracterização das Unidades Básicas de Saúde da Família
estudadas e o número total da amostra de mães/responsáveis.
Zona
Bairro
UBSF
Número
Amostra de mães ou
de ESF
responsáveis
por
crianças de zero a
nove anos
Norte
Abolição IV
Dr. Cid Salém 03
45
Duarte
Santa
Dr.
Luiz 02
45
Delmira
Escolástico
Bezerra
Leste
Santo
Dr.
Chico 04
62
Antonio
Costa
Barrocas
Dr.
Ildone 03
55
Cavalcante de
Freitas
Sul
Walfredo
Vereador
02
07
Gurgel
Durval Costa
Vingt
Dr. Agnaldo 02
43
Rosado
Pereira
Oeste
Belo
Marcos
02
50
Horizonte
Raimundo
Costa
Lagoa
do Dr.
José 02
56
Mato
Fernandes de
Melo
Total
da
363
amostra
FONTE: Mossoró, Gerência Executiva de Saúde, Sistema de Informação de Atenção
Básica - SIAB, 2012.
Para o cálculo da amostra quantitativa, em particular das mães ou
responsáveis pelas crianças, levou-se em consideração o número total de
mães/responsáveis de crianças de 0 a 9 anos cadastradas nas UBSF definidas
nesse estudo. Daí apreendeu-se que a população de mães/responsáveis por essas
crianças corresponde a 6.535 mães/responsáveis e para o cálculo da amostra foi
utilizado o intervalo de confiança de 95% e o Erro Tolerável de amostragem de 5%.
Ao final, a amostra ficou composta por 363 mães/responsáveis, média de 91 por
cada zona. Com as mães/responsáveis foi utilizada uma amostragem não
probabilística do tipo intencional, sendo selecionadas as mães/responsáveis por
crianças de zero a nove anos de idade que estavam utilizando os serviços das
unidades de saúde no momento da coleta dos dados. No caso de mães com mais
47
de um filho, era selecionada a criança mais velha, por acreditar que a mesma
apresentava uma experiência maior com o serviço.
Foram critérios de Inclusão das UBSF:
 Ser campo de estágio da FAEN/ UERN;
 Estar localizada em uma das zonas definidas na pesquisa.
Critérios de inclusão para as mães/responsáveis por crianças de zero a nove
anos:
 Ter idade igual ou superior a 18 anos;
 Residir nos domicílios cadastrados nas equipes de saúde da família há pelo
menos um ano, e que aceitarem participar livremente da pesquisa.
Critérios de exclusão das UBSF:
 Ser da Zona Rural, pela dificuldade de acesso a esses serviços e/ou fazer
parte da área Central da Cidade, uma vez que nestas não possuem Equipes
de Saúde da Família.
Critérios de exclusão para as mães/responsáveis por crianças de zero a nove
anos:
 Aqueles que identificarem como serviço de saúde de referência um serviço
fora do município de Mossoró;
 Apresentar algum tipo de distúrbio mental e não mostrar condições de saúde
para compreender perguntas e emitir respostas.
3.3 Instrumentos e Coleta de Dados
O instrumento de coleta de dados consistiu na aplicação do Instrumento de
Avaliação da Atenção Primária, na sua versão criança, proposto pelo Ministério da
Saúde (Primary Care Assessment Tool - PCATool-Brasil), composto por blocos de
perguntas que correspondem aos atributos da Atenção Primária à Saúde (Acesso,
Longitudinalidade, Integralidade, Coordenação, Orientação Familiar, Orientação
Comunitária) e por três perguntas iniciais que medem o grau de afiliação ao serviço
de saúde (BRASIL, 2010c).
O PCATool versão criança é composto por 55 itens, sendo que estes
encontram-se divididos em 10 componentes relacionados da seguinte forma aos
atributos essenciais e derivados da APS (BRASIL, 2010c):
48
1. Grau de Afiliação com Serviço de Saúde (A). Composto por 3 itens (A1, A2 e A3)
2. Acesso de Primeiro Contato – Utilização (B). Composto por 3 itens (B1, B2 e B3).
3. Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade (C). Composto por 6 itens (C1, C2,
C3, C4, C5 e C6).
4. Longitudinalidade (D). Composto por 14 itens (D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8,
D9, D10, D11, D12, D13, D14).
5. Coordenação – Integração de Cuidados (E). Composto por 5 itens (E2, E3, E4, E5
e E6).
6. Coordenação – Sistema de Informações (F). Composto por 3 itens (F1, F2 e F3).
7. Integralidade – Serviços Disponíveis (G). Composto por 9 itens (G1, G2, G3, G4,
G5, G6, G7, G8 e G9).
8. Integralidade – Serviços Prestados (H). Composto por 5 itens (H1, H2, H3, H4 e
H5).
9. Orientação Familiar (I). Composto por 3 itens (I1, I2 e I3).
10. Orientação Comunitária (J). Composto por 4 itens (J1, J2, J3 e J4).
A coleta de dados foi realizada no período de dezembro de 2012 a março de
2013, nas próprias UBSF selecionadas. A coleta aconteceu no momento em que as
mães/responsáveis pelas crianças buscavam algum atendimento na UBSF.
Inicialmente, a pesquisadora responsável se apresentou e explicou os objetivos do
estudo, verificando-se a disponibilidade das pessoas em participarem da pesquisa
seguindo com a aplicação do PCATool-Brasil versão criança. Então, para garantir a
escolha certa dos escores paras as respostas, os entrevistados foram informados
sobre as 5 alternativas de respostas (1= com certeza não, 2= provavelmente não, 3=
provavelmente sim, 4= com certeza sim, 9= não sei/não lembro) antes da aplicação
do questionário.
A caracterização das mães/responsáveis pelas crianças foi realizada com a
aplicação da primeira parte do instrumento, composto por sete perguntas fechadas,
que versavam sobre o grau de parentesco com a criança, sexo, idade e escolaridade
do responsável, UBSF de referência, sexo da criança e idade.
Não
houve
a
necessidade
de
realizar
um
teste
piloto
com
as
mães/responsáveis por crianças de 0 a 9 anos, visto que o instrumento PCAToolBrasil versão criança já foi validado no Brasil (HARZHEIM et al., 2006).
49
3.4 Análise dos Dados
A análise dos dados coletados junto às mães/responsáveis pelas crianças se
deu conforme recomendação dos organizadores do PCATool. O instrumento orienta
que, para a análise dos dados, ocorra a inversão dos itens C2, C4, C5 e D10, uma
vez que esses itens foram formulados de maneira que quanto maior o valor
atribuído, menor é a orientação para APS. Ou seja, estes itens devem ter seus
valores invertidos para: valor 4=1, valor 3=2, valor 2=3 e valor 1=4 (BRASIL, 2010c).
O instrumento ainda exige que, caso para algum entrevistado a soma de
respostas em branco (respostas 9 que significa “não sei/não lembro”) atingir 50% ou
mais do total de itens de um componente (B a J), não é preciso calcular o escore
deste componente para este entrevistado. Ficando em branco no banco de dados o
escore deste componente. Já se a soma de respostas em branco com respostas 9
(não sei/não lembro) for inferior a 50% do total de itens de um componente, para um
entrevistado, era preciso transformar o valor 9 para valor 2 (provavelmente não).
Esta
transformação
características
do
é
necessária
serviço
de
para
saúde
pontuar
que
não
negativamente
são
algumas
conhecidas
pelas
mães/responsáveis das crianças de zero a nove anos entrevistadas (BRASIL,
2010c).
Foram construídas tabelas no programa SPSS® (Statistical Package for
Social Sciences), Inc IBM®, versão 20.0, com o resultado dos escores de qualidade
da APS calculado a partir da média dos valores dos itens que compõem cada
dimensão e subdimensão do PCATool-Brasil versão criança. Para obter o escore de
qualidade da APS foi calculado a média dos valores dos itens que compõem cada
dimensão e subdimensão do PCATool-Brasil versão criança. Segundo Starfield
(2002) considera-se o valor 6,6 o mínimo para a unidade de saúde ter a presença do
atributo essencial e do atributo derivado em seu serviço conforme a avaliação das
mães/responsáveis das crianças nele atendidas.
O escore essencial foi medido pela soma do escore médio dos componentes
que pertencem aos atributos essenciais (mais Grau de Afiliação) dividido pelo
número de componentes (A + B + C + D + E + F + G + H) / 8). E o escore geral foi
medido pela soma do escore médio dos componentes que pertencem aos atributos
essenciais (mais Grau de Afiliação) somado aos atributos derivados dividido pelo
número total de componentes (A + B + C + D + E + F + G + H + I + J) / 10 (BRASIL,
50
2010c). Assim, foram fornecidos parâmetros que permitiram avaliar a qualidade da
assistência prestada à criança que utiliza os serviços de saúde ofertados na APS do
município.
Os dados coletados a partir do PCATool-Brasil versão criança foram descritos
a partir de porcentagem a fim de caracterização e distribuição da amostra. Para
saber a relação das variáveis de caracterização dos responsáveis assim como a
diferença entre as UBSF com respeito avaliação da atenção primária à saúde foi
utilizado o Teste de Mann-Whitiney (U) para comparação de dois grupos e o Teste
de Kruskal-Wallis (x2) para comparação de três ou mais grupos. Adotou-se um nível
de significância de 5% a fim de minimizar um erro do tipo I. Também usou-se o
SPSS® (Statistical Package for Social Sciences), Inc IBM®, versão 20.0.
3.5 Procedimentos Éticos
A pesquisa seguiu as diretrizes da Resolução nº 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde (BRASIL, 2013). O projeto de pesquisa foi apreciado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa – CEP da UERN, sendo aprovado pelo parecer
consubstanciado do CEP com o número 166.366. O número do CAAE é
07538912.0.0000.5294.
Os participantes que aceitaram participar da pesquisa foram solicitados às
assinaturas do Termo de consentimento Livre e Esclarecidos (TCLE) pela
pesquisadora responsável. Sendo explicados os objetivos da pesquisa e da
metodologia utilizada, deixando assegurado o anonimato, o sigilo e a livre
participação.
51
IV RESULTADOS E DISCUSSÕES
A avaliação da Atenção Primária à Saúde, por meio da utilização de um
instrumento padronizado, justifica-se pela capacidade de contribuir para a produção
do conhecimento desse nível de atenção e ainda para sua definição tecnológica a
partir da consideração de que a valorização da cultura avaliativa e a orientação
tomando por base o processo de trabalho favorecem no exercício constante de
repensar, para então propor as mudanças necessárias (CASTANHEIRA et al.,
2011).
Sob essa perspectiva, a avaliação dos atributos Essenciais e Derivados da
APS de Mossoró por meio da aplicação do PCATool versão criança, com as
mães/responsáveis por criança de zero a nove anos serão apresentadas e
discutidas de acordo com as categorias nas quais foram classificadas.
Desse modo, a análise dos resultados obtidos encontra-se dividido em três
categorias: A primeira categoria “caracterização dos sujeitos participantes”,
apresenta as principais características encontradas entre as mães/responsáveis por
crianças de 0 a 9 anos entrevistadas nas UBSF avaliadas. A segunda categoria
“Avaliação e comparação do desempenho dos Atributos Essenciais da Atenção
Primária à Saúde do município de Mossoró/RN direcionados ao público infantil”, traz
os resultados referentes aos desempenhos dos atributos essenciais da APS nas
UBSF estudadas, descritos e comparados entre tabelas. Por último, a terceira
categoria “Avaliação e comparação do desempenho dos Atributos Derivados da
Atenção Primária à Saúde do município de Mossoró/RN direcionados ao público
infantil”, mostra os escores atingidos com relação aos atributos “Orientação Familiar
e Orientação Comunitária” também descritos e comparados entre tabelas.
4.1 Caracterização dos sujeitos participantes
Participaram da pesquisa 363 mulheres mães ou avós de crianças entre 0 e 9
anos de idade. A maior parte das participantes eram mães e tinham entre 20-29
anos, 153 (42,1%), e 30-39 anos, 116 (31,9%), sendo que 358 (98,6%) eram
alfabetizadas, estando subdivididas em oito UBSF de referência. Com o objetivo de
52
traçar o perfil das crianças cujos responsáveis foram entrevistados, na tabela 1
também foram sistematizadas as idades e o sexo das crianças estudadas.
Tabela 1 - Caracterização da amostra das mães/responsáveis e das crianças
participantes, Mossoró, Brasil, 2013.
Características
N (%)
Idade do responsável
Mãe<20 anos
45 (12,4%)
Mãe entre 20-29 anos
153 (42,1%)
Mãe entre 30-39 anos
116 (31,9%)
Mãe entre 40-49 anos
30 (8,2%)
Avó entre 40-49 anos
11 (3,0%)
Avó entre 50-59 anos
7 (1,9%)
Avó entre 60-69 anos
1 (0,3%)
Escolaridade do responsável
Alfabetizado
Analfabeto
358 (98,6%)
5 (1,4%)
UBSF de referência
Abolição IV
Santa Delmira
Belo Horizonte
Santo Antônio
Barrocas
Lagoa do Mato
Vingt Rosado
Walfredo Gurgel
45 (12,4%)
45 (12,4%)
50 (13,8%)
62 (17,1%)
55 (15,2%)
56 (15,4%)
43 (11,8%)
7 (1,9%)
Sexo da criança
Masculino
Feminino
166 (45,7%)
197 (54,1%)
Idade das crianças
0-11 meses
1 a 2 anos
3 a 4 anos
5 a 6 anos
7 a 8 anos
9 anos
115 (31,7%)
80 (22,0%)
52 (14,3%)
43 (11,8%)
40 (11,0%)
33 (9,1%)
Nesta pesquisa, identificou-se que os perfis dos principais responsáveis pelas
crianças que compuseram amostra são semelhantes em todas as Unidades Básicas
de Saúde da Família estudadas, uma vez que se observou que são as mães as
principais responsáveis pelas crianças, com idade entre 20-39 anos (74%). Cabe
53
ressaltar que em nenhuma entrevista o pai foi referenciado como o principal
responsável pela criança.
Esses achados são corroborados por Ribeiro, Rocha e Ramos-Jorge (2010)
que também apontam em sua investigação que é a mãe que na maioria das vezes
leva a criança para os serviços de saúde, sendo considerada também como a
pessoa mais capacitada para relatar o atendimento à saúde da criança.
No que se refere ao grau de escolaridade dos responsáveis, 98,6% destes
são considerados alfabetizados. Para definição dessa condição, utilizou-se os
conceitos trazidos por Justo e Rubrio (2013) que consideram “alfabetizado” aqueles
que sabem ler e escrever e “analfabeto” aquele que não sabe ler e/ou escrever.
Também com o objetivo de traçar o perfil das crianças cujas mães ou os
responsáveis foram entrevistados, na tabela 1 foram sistematizadas a idade e o
sexo das mesmas, no qual observa-se predomínio de crianças do sexo feminino em
todas as UBSF avaliadas, com 197 (54,3%), e estas se concentravam na faixa etária
de 0-2 anos (53,7%).
4.2 Avaliação e comparação do desempenho dos Atributos Essenciais da
Atenção Primária à Saúde do município de Mossoró/RN direcionados ao
público infantil.
A presença e a extensão dos atributos Essenciais e Derivados da APS serão
discutidas conforme as orientações de Bárbara Starfield (2002). Essa autora afirma
que os escores médios iguais ou acima de 6,6 são considerados de altos escores,
isto é, de acordo com os preceitos da APS. Desse modo, as tabelas 2 a 9
apresentam cada item que compõem cada atributo Essencial da APS, no qual foi
possível conhecer detalhadamente os escores atingidos por cada unidade de saúde
que fizeram parte desse estudo. A seguir, serão apresentados os resultados da
avaliação do desempenho dos atributos Essenciais da APS e a comparação entre as
UBSF estudadas.
Na tabela 2, encontram-se descritos os itens referentes ao Grau de Afiliação.
Esse atributo se caracteriza pela responsabilidade que o serviço de saúde tem sobre
o usuário (BRASIL, 2010c). Então, para a definição dos escores, os responsáveis
pelas crianças foram questionados com base em três perguntas iniciais contidas no
PCATool versão criança. Esses questionamentos buscavam conhecer a existência
54
de um serviço de saúde que o entrevistado geralmente leva a criança quando ele(a)
está doente ou quando precisa de algum conselho sobre a saúde dele(a), com a
presença de um profissional de saúde desse serviço que conhece melhor a criança
como pessoa e se podia ser considerado como o mais responsável pela saúde da
criança.
Tabela 2 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto ao Grau de Afiliação no serviço,
Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
O profissional de
saúde conhece a
criança e a
família?
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
7,11
(2,08)
6,37
(2,54)
6,13
(2,16)
Média
(dp)
UBSF UBSF
4
5
6,12
(1,61)
6,12
(1,89)
UBSF
6
UBSF
7
5,83
(1,58)
5,96
(1,37)
UBSF
p8
valor
6,66
(0)
0,08
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
As UBSF 1 e UBSF 8 atingiram um alto escore para APS, ao obter média
igual ou superior a 6,6, indicando que os responsáveis das crianças atendidas
nessas unidades manifestaram ter maior índice de afiliação com seu serviço de
saúde de referência. No entanto, considerando que o grau de afiliação ao serviço de
saúde/profissional diz respeito à frequência na qual o usuário reconhece aquele
serviço ou um profissional como referência para o atendimento em saúde, percebese que, as outras UBSF estudadas, obtiveram um escore relativamente baixo,
denotando que, mesmo com a identificação do serviço como fonte regular de
atenção para o cuidado da criança, os responsáveis entrevistados relatam que a
procura ao serviço está associada a outras variáveis como a oferta de serviços em
sala de vacina e consultas esporádicas ao médico e não ao vínculo com o
profissional de saúde ou a qualidade da assistência.
Assemelhando-se aos achados encontrados em Mossoró, um estudo
desenvolvido no município de Teixeiras (MG) que buscou avaliar a atenção à saúde
da criança no contexto da saúde da família, mostrou também que os responsáveis
pelas crianças não reconheciam os serviços das unidades de saúde da família como
referência no cuidado da criança, devido à demora entre a marcação e a consulta,
ou espera na fila e não conseguir o atendimento, por isso optavam por outro tipo de
serviço que fosse mais resolutivo (COSTA et al., 2011).
55
Diversas pesquisas no âmbito da Atenção Primária à Saúde apresentam os
motivos que levam a população a escolherem um serviço para acompanhamento de
saúde, destacando a proximidade geográfica com a unidade de saúde e a qualidade
do atendimento como os mais referidos (MARSIGLIA, 2012; SCHWARTZ et al. 2010;
VIEIRA; GAZZINELLI, 2010). Sendo que o hábito de procurar ou não esses serviços
em casos de problemas de saúde podem estar relacionado a fatores culturais como
também às dificuldades para o acesso aos serviços (VIEIRA; GAZZINELLI, 2010).
No estudo de Vieira e Gazzinelli (2010) analisando os motivos apontados
pelos usuários para a não procura dos serviços da APS, mesmo tendo reportado
necessidades de saúde, observa-se que os maiores problemas enfrentados estão
relacionados à oferta de serviços e a falta de profissionais para o atendimento.
Também apareceram como impedimentos as dificuldades de acesso geográfico e
financeiro e o horário de funcionamento dos serviços. Esses autores afirmam que
dentre os aspectos organizacionais que afetam a disponibilidade de atendimento nos
serviço de APS, podem ser citados: a rotatividade dos profissionais de saúde,
principalmente de médicos e o número, muitas vezes insuficiente, de profissionais
disponíveis no próprio município.
No município de Cascavel (PR), uma pesquisa também foi realizada trazendo
a visão dos profissionais sobre a Atenção Primária à Saúde para o público infantil, e
referente ao grau de afiliação das mães com esses serviços, os participantes
relataram que há uma preferência das famílias pelos serviços de Pronto
Atendimento Continuado, uma vez que as características de funcionamento das
unidades de saúde, com agendamento de consultas e apenas com a presença do
pediatra em alguns horários fazia com que as mães procurassem outros tipos de
serviços diante das necessidades de saúde apresentadas pelas crianças.
Os
profissionais entrevistados afirmaram, inclusive, que as mães consideram os
serviços de pronto atendimento mais resolutivo, devido aos exames de apoio
diagnóstico, como raios-X e exames de sangue e urina (OLIVEIRA et al., 2012).
Nesse sentido, Starfield (2002) defende a ideia que existe um ponto de
entrada para o usuário no sistema de saúde cada vez que surge um novo
atendimento para um problema de saúde. A autora afirma que este ponto de entrada
precisa ser de fácil acesso e essencial a qualquer organização de serviços de
saúde, seja ela na atenção primária, secundária ou terciária. Assim, esse acesso
inicial é denominado pela autora como “porta de entrada”. No PCATool versão
56
criança, essa característica é mensurada como atributo Acesso de Primeiro Contato
do indivíduo com o sistema de saúde.
Os itens integrantes do atributo Acesso de Primeiro Contato do indivíduo com
o sistema de saúde foram divididos em dois tópicos: um responsável em avaliar o
acesso referente à Utilização e outro em relação à Acessibilidade. O primeiro atribui
aspectos referentes à prioridade dos usuários em utilizar o serviço da Atenção
Primária à Saúde e o segundo diz respeito aos dados relativos à disponibilidade e
resolutividade dos serviços de saúde no atendimento ao usuário (BRASIL, 2010c).
Tabela 3 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto ao Acesso de Primeiro Contato Utilização, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
UBSF UBSF
1
2
Vai ao seu serviço de
saúde antes de ir a
outro para uma
consulta de rotina
UBSF
3
Média
(dp)
UBSF UBSF
4
5
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
8,66
(3,04)
7,70
(3,94)
7,73
(4,00)
7,36
(4,23)
6,42
(4,19)
4,58
(3,62)
8,37
(3,28)
8,57
(3,77)
9,25
(2,23)
9,55
(1,68)
9,13
(1,88)
9,35
(2,16)
9,39
(3,08)
8,75
(2,66)
6,12
(3,84)
6,66
(4,30)
O seu serviço de
saúde encaminha
obrigatoriamente a
um especialista
quando necessário
5,18
(7,37)
7,40
(7,55)
8,53
(7,85)
6,61
(9,12)
4,30
(8,80)
6,42
(7,59)
7,82
(3,40)
7,61
(3,70)
ESCORE TOTAL
7,70
(2,63)
8,22
(2,85)
8,46
(2,91)
7,77
(3,20)
6,80
(3,86)
6,58
(2,83)
7,44
(2,09)
7,61
(2,16)
Vai ao seu serviço de
saúde antes de ir a
outro para um novo
problema
pvalor
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
Como observado na tabela 3, o atributo “Utilização” mostra a iniciativa da
família em ir ao serviço da APS para uma consulta de rotina da criança, a existência
de outros serviços de saúde em que o responsável leva a criança e se já houve a
necessidade de encaminhamento para especialistas. Então, Identificou-se que a
maioria dos responsáveis avaliaram esse atributo com alto escore geral nas UBSF
estudadas (x2=26,0; p<0,001), sendo a pontuação maior na UBSF 3 (8,46) e menor
na UBSF 6 (6,58). No entanto, visualiza-se também que a UBSF 5 e UBSF 6
registraram médias abaixo do recomendado para APS no item em que os
57
responsáveis responderam que vão ao seu serviço de saúde antes de ir a outro para
uma consulta de rotina da criança. Diante disso, é possível inferir que a grande
demanda, o número reduzido de consultas ofertadas nas unidades e a dificuldade na
marcação dessas consultas leve os responsáveis a buscar outras UBSF com
demanda menor e maior disponibilidade de atendimento, ou até mesmo serviços
particulares para fazer esse acompanhamento.
Os resultados encontrados nessa pesquisa também coincidem com os
encontrados por Oliveira e Veríssimo (2012), em um estudo desenvolvido no
município de Colombo (PR), que avaliou a APS da criança utilizando o PCATool com
responsáveis por crianças de 17 a 22 meses cadastradas e assíduas às atividades
da unidade de saúde, identificando no atributo “Utilização” escores gerais superiores
para Atenção Primária nas unidades com Estratégia de Saúde da Família.
Para Starfield (2002) os termos “acesso” e “acessibilidade” são utilizados de
forma intercalada e, comumente, equivocada. Para a autora, é importante entender
que a acessibilidade possibilita que os usuários cheguem aos serviços de saúde,
caracterizando-se como um aspecto da estrutura de um sistema ou unidade de
saúde necessário na efetivação da atenção ao primeiro contato. Já o acesso,
constitui-se na forma como os usuários experimenta esta característica de seu
serviço de saúde. Mas, a autora afirma que a acessibilidade não é um aspecto
somente da atenção primária, pois os outros níveis de atenção (secundária e
terciária) deve também serem acessíveis. No entanto, na Atenção Primária, os
requisitos específicos para a acessibilidade diferem, uma vez que constitui-se no
ponto de entrada no sistema de saúde.
No atributo “Acessibilidade”, os responsáveis foram questionados sobre a
prestatividade no atendimento do serviço, sobre a possibilidade de atendimento no
mesmo dia em que a criança está doente, o tempo de espera para o atendimento e
a facilidade em conseguir consultas ou conselhos por telefone. Starfield (2002)
afirma que a ausência de um ponto de entrada facilmente acessível, impede no
desenvolvimento de uma atenção em saúde de qualidade, visto que é esperado que
a partir das orientações advindas da Atenção Primária os problemas apresentados
pelos usuários possam receber a melhor fonte de atenção.
Como pode ser observado na tabela 4, diferentemente da “Utilização”, o
atributo “Acesso de Primeiro Contato - Acessibilidade” registrou baixos escores
gerais em todas as unidades de saúde avaliadas. Esses resultados indica que,
58
apesar dos responsáveis pelas crianças buscarem utilizar os serviços da Atenção
Primária ou o procurarem como “porta de entrada” no sistema, os mesmos não tem
seus problemas de saúde resolvidos. Desse modo, esses achados apontam para
dificuldades de acesso aos serviços de Atenção Primária à Saúde de Mossoró no
tocante a atenção à criança.
Tabela 4 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto ao Acesso de Primeiro Contato Acessibilidade, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
Média
(dp)
UBSF
UBSF
4
5
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
0,21
O serviço de
saúde atende no
mesmo dia
6,44
(4,40)
5,62
(4,91)
5,13
(4,05)
5,16
(4,54)
5,15
(5,32)
4,64
(4,10)
7,59
(3,58)
8,09
(1,78)
Esperar muito
tempo para marcar
hora no serviço de
saúde
6,44
(4,46)
5,77
(4,57)
7,60
(4,15)
7,41
(5,44)
5,87
(4,30)
4,34
(4,71)
4,49
(3,70)
4,28
(3,17)
6,00
(4,47)
5,70
(5,71)
3,93
(4,29)
3,65
(4,16)
6,00
(4,50)
5,95
(5,03)
5,42
(3,71)
3,80
(4,04)
8,88
(2,65)
8,44
(3,45)
9,26
(1,68)
8,87
(2,48)
8,66
(1,76)
8,45
(2,28)
7,75
(3,14)
8,09
(3,25)
0,06
4,22
(4,34)
4,29
(4,69)
6,13
(4,48)
6,02
(4,17)
4,36
(3,84)
3,57
(3,69)
4,26
(4,00)
5,23
(2,62)
0,01
3,62
(7,27)
3,03
(5,35)
4,46
(11,93)
8,11
(10,41)
4,54
(11,06)
9,46
(10,68)
2,17
(3,62)
3,33
(3,84)
<0,001
5,93
(1,95)
5,48
(1,25)
6,10
(2,25)
6,54
(2,29)
5,77
(2,16)
6,07
(2,00)
5,28
(1,38)
5,47
(0,98)
<0,001
É fácil marcar
consulta de rotina
para a criança
Tem que esperar
mais de 30
minutos para as
consultas
Dificuldade para
conseguir
atendimento
médico para a
criança
Consegue
aconselhamento
rápido pelo
telefone no serviço
ESCORE TOTAL
<0,001
0,01
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
Na tabela 4, ainda merece destaque as médias inferiores em todas as UBSF
estudadas no que tange aos itens “É fácil marcar consulta de rotina para a criança” e
“Dificuldade para conseguir atendimento médico para a criança”.
A acessibilidade é um elemento estrutural necessário para a APS e, não
sendo efetiva, pode dificultar na resolutividade dos problemas de saúde da
59
população assistida, prejudicando também no desempenho do próprio serviço.
Sabe-se que um serviço acessível é aquele de fácil abordagem e disponível aos
usuários, sem barreiras, sejam estas de cunho geográfico, administrativo, financeiro,
cultural ou de linguagem, permitindo, assim, atenção ao primeiro contato
(STARFIELD, 2002).
Oliveira e Veríssimo (2012), semelhante a este estudo, evidenciaram que o
atributo “Acessibilidade” encontra-se longe do nível ideal para a APS, demonstrando
claramente barreiras de acesso às unidades de saúde. As autoras afirmam que os
baixos escores nesse atributo podem ser devidos aos horários restritos das
unidades, que funcionam de segunda à sexta, das 07:00 até as 17:00 horas. As
autoras ainda destacam as médias muito inferiores nos serviços de atenção primária
referente aos itens que questionavam se os cuidadores das crianças esperavam
muito tempo para marcar hora no serviço e se o tempo era superior a 30 minutos na
espera das consultas.
Em um estudo no município de Cascavel/PR sobre o acesso de primeiro
contato, em unidades básicas de saúde, demonstraram que a organização dos
serviços baseados no agendamento de consultas para atender casos clínicos de
doenças agudas, ou por demanda espontânea, não tem resolvido os problemas de
saúde daquela população, seja por não dar conta de atender a todos os usuários
que procuram a unidade de saúde ou por carecer de resolutividade. As autoras
relatam que, além disso, a atenção programada não é executada como prática
desses serviços de saúde, demonstrando também a (des)humanização do cuidado
nesse sistema, uma vez que os usuários para conseguir atendimento que
necessitam devem estar de madrugada à porta das unidades de saúde por demanda
espontânea (OLIVEIRA et al., 2012).
Uma alternativa para superar esses limites e impactar positivamente esse
acesso seria a conveniência do horário de funcionamento dos serviços da atenção
primária, o tempo de espera das consultas para ser atendido, profissionais e
especialidades disponíveis, o desenvolvimento de práticas de acolhimento e de
política de humanização e a qualidade técnica do cuidado (CUNHA; SILVA, 2010).
Reis et al. (2013) afirmam que os horários de funcionamento dos serviços na
Estratégia de Saúde da Família precisam ser revistos a fim de permitir o acesso dos
usuários aos serviços em horário alternativo, seja aos finais de semana ou após as
18 horas. Assim, com o objetivo de reorientar a atenção à saúde no SUS, a ESF
60
precisa ter suas unidades funcionando conforme as necessidades dos usuários, em
parceria com as comunidades, para diminuir as barreiras de acesso e possibilitar a
utilização dos serviços da APS como primeiro contato com o sistema de saúde
(CUNHA; SILVA, 2010).
Nessa perspectiva, o acolhimento é entendido como uma estratégia
indispensável para as práticas de prevenção e promoção de saúde, que visa
reorganizar o processo de trabalho em unidades de saúde, identificando as
necessidades dos usuários, e garantir o acesso humanizado quando a população
busca atendimento nos serviços (BRASIL, 2008).
Sabe-se, então, que a prática do acolhimento requer a responsabilização do
trabalhador/equipe pelo usuário, desde a sua chegada à recepção da unidade até a
sua saída. É mais do que uma triagem qualificada, é preciso ouvir as queixas dos
usuários, avaliando seus anseios, preocupações e angústias, e esse exercício
implica no desenvolvimento de atividades de escuta qualificada, identificação da
demanda, levantamento dos problemas e intervenções resolutivas para seu
enfrentamento. Através dessa estratégia, é possível garantir atenção integral, com
mais resolutividade e para continuidade da assistência quando necessário,
buscando articular as redes internas dos serviços, que permite à horizontalidade do
cuidado, e redes externas, com outros tipos de serviços de saúde (BRASIL, 2008).
Nesse sentido, o acolhimento é “considerado também como uma postura
comprometida com a construção do entendimento do processo saúde-doença pelo
usuário, com a finalidade que ele participe como sujeito do seu processo de cura”
(REBELLO; KOOPMANS; ROMANO, 2012, p. 129).
O atributo “Longitudinalidade” também foi avaliado nesse estudo, definido por
Starfield (2002, p. 247) como “uma relação pessoal de longa duração entre os
profissionais de saúde e os pacientes em suas unidades de saúde.” É considerado
característica central e exclusiva da Atenção Primária, sendo que o atendimento a
este atributo está ligado à resultados positivos, por isso é utilizado para fins de
avaliação quando busca-se conhecer se um serviço está voltado para à APS
(CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
No Brasil, a palavra “Longitudinalidade” não é utilizada com frequência entre
os autores, por outro lado, na literatura internacional o termo “Continuidade do
Cuidado” é utilizado com sentido semelhante (CUNHA; GIOVANELLA, 2011). No
entanto, Starfield (2002) prefere não usar o termo continuidade do cuidado como
61
sinônimo de longitudinalidade, ao afirmar que a continuidade não é necessária para
que a relação pessoal entre o profissional e o paciente exista, uma vez que as
interrupções na continuidade da atenção, independente de qual motivo, não
interrompem esta relação necessariamente.
Nesse estudo, a longitudinalidade apresentou escores gerais diferentes nas
UBSF pesquisadas (x2=73,0; p<0,001), sendo que a UBSF 5 apresentou o maior
escore geral 7,45 e a UBSF 7 obteve o menor escore 5,71 e três unidades (1,7 e 8)
tiveram escore abaixo do preconizado. Como pode ser visualizado na tabela
seguinte.
Tabela 5 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto a Longitudinalidade da
assistência, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
É o mesmo
profissional que
atende a criança
Pode telefonar para
falar com o
profissional que
melhor conhece a
criança
O profissional
entende o que você
diz ou pergunta
O profissional
responde suas
perguntas de
maneira que
entenda
O profissional lhe
dá tempo suficiente
para falar sobre
seus problemas
Você se sente à
vontade contando
os problemas
relacionados a sua
criança ao
profissional
O profissional
conhece a criança
como pessoa mais
do que alguém com
Média
(dp)
UBSF
UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
6,14
(5,45)
8,81
(2,94)
9,06
(2,61)
7,63
(3,73)
9,51
(2,07)
8,45
(3,42)
8,06
(3,35)
6,66
(3,84)
<0,001
6,37
(7,61)
5,77
(6,60)
4,20
(9,45)
7,79
(9,73)
5,22
(11,79)
8,27
(10,20)
3,87
(5,58)
5,23
(4,24)
<0,001
8,81
(2,85)
8,81
(2,76)
4,04
(4,61)
8,92
(3,00)
9,27
(1,89)
8,57
(1,66)
9,06
(2,33)
7,61
(3,70)
0,02
8,66
(2,78)
9,03
(2,52)
9,06
(4,90)
8,38
(3,12)
9,27
(2,09)
8,69
(2,74)
8,91
(2,38)
6,66
(3,33)
0,23
8,44
(3,52)
8,59
(3,29)
7,06
(5,37)
5,6
(4,57)
7,09
(3,57)
6,78
(3,59)
9,37
(3,86)
7,61
(2,51)
<0,001
7,55
(4,16)
8,81
(4,21)
8,53
(5,30)
7,36
(4,09)
8,24
(3,56)
8,21
(3,59)
8,06
(3,58)
9,04
(1,62)
3,25
(5,43)
6,07
(5,60)
7,80
(8,12)
7,52
(8,51)
9,15
(9,51)
9,52
(10,73)
4,26
(4,00)
9,52
(8,48)
0,87
<0,01
62
um problema de
saúde
O profissional
conhece a história
clínica da criança
O profissional sabe
dos medicamentos
que a criança está
tomando
Você mudaria
para outro serviço
de saúde
Você acha que o
profissional
conhece a sua
família bem
O profissional sabe
quais são os
problemas mais
importantes para
você e sua família
O profissional sabe
sobre o trabalho ou
emprego dos
familiares da
criança
O profissional
saberia se você
tivesse problemas
em obter
medicamentos para
a criança
6,66
(4,20)
7,25
(4,03)
9,26
(6,77)
7,95
(6,31)
8,84
(3,58)
7,73
(4,71)
5,34
(5,25)
6,19
(4,87)
7,70
(4,19)
8,66
(3,28)
4,34
(6,41)
8,76
(4,94)
8,96
(2,93)
8,92
(4,07)
7,44
(3,90)
7,60
(4,17)
3,70
(4,72)
2,74
(4,22)
4,13
(4,64)
3,54
(4,13)
2,12
(3,76)
3,09
(4,06)
5,27
(5,45)
6,19
(2,99)
2,14
(4,02)
3,85
(4,76)
3,66
(6,14)
2,68
(5,29)
5,87
(8,77)
4,40
(7,73)
3,02
(3,47)
1,90
(1,78)
5,33
(7,79)
7,33
(6,76)
9,60
(8,07)
8,06
(6,20)
7,85
(5,55)
7,85
(5,55)
2,55
(3,32)
2,38
(1,62)
3,11
(6,45)
4,81
(7,96)
8,06
(9,99)
4,29
(11,81)
4,20
(10,93)
4,20
(10,93)
2,24
(3,68)
2,38
(3,70)
7,77
(5,98)
6,96
(5,49)
9,4
(5,97)
8,92
(6,71)
8,03
(7,01)
8,03
(7,01)
2,48
(3,78)
1,42
(2,62)
<0,01
0,01
<0,01
0,28
<0,01
<0,01
<0,01
6,12
6,96
7,01
6,95
7,45
7,33
5,71
5,74
(1,85)
(2,00)
(2,32)
(2,59)
(2,52)
(2,74)
(1,67)
(1,48)
<0,001
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
ESCORE TOTAL
O item “telefonar para falar com o profissional que melhor conhece a criança”
apresentou médias inferiores nas UBSF 1, 2, 3, 5, 7 e 8, quando comparadas as
outras UBSF estudadas. Já o item “o profissional sabe sobre o trabalho ou emprego
dos familiares da criança” registrou baixos escores em sete UBSF. Observa-se
também nos itens que perguntavam aos responsáveis se mudariam para outro
serviço de saúde se fosse fácil e se achava que o profissional de referência
conhecia a família da criança bem, os escores ficaram bem abaixo do que é
considerado ideal para à APS, pois nenhuma UBSF registrou uma média igual ou
superior a 6,6.
63
Esses resultados devem ser confrontados, dentre outros aspectos, com as
deficiências nas estruturas física das unidades de APS e a falta de resolutividade
desses serviços, que em sua maioria apresentam dificuldades pela postura do
profissional frente ao usuário, com práticas assistenciais voltadas para a doença e
não para o paciente, valorizando a quantidade de atendimentos e não a qualidade
da atenção, impossibilitando a construção de vínculos dos profissionais das equipes
e os usuários e da prestação de uma assistencial integral (LEÃO; CALDEIRA;
OLIVEIRA, 2011; STARFIELD, 2002).
Apesar dos resultados insatisfatórios nos itens do atributo longitudinalidade
anteriormente discutidos, merece destaque quatro itens que obtiveram médias
consideradas altas para APS em todas as UBSF pesquisadas, sendo eles: “o
profissional entende o que você diz ou pergunta”, “o profissional responde suas
perguntas de maneira que entenda”, “você se sente à vontade contando as
preocupações ou problemas relacionados a sua criança ao profissional” e “o
profissional sabe dos medicamentos que a criança está tomando”. Ao final, nesse
atributo, as UBSF 2, 3, 4, 5 e 6 apresentaram “altos escores gerais”, ou seja, de
acordo com os preceitos da APS.
Um estudo avaliativo da APS tendo os responsáveis por criança como fonte
da investigação, na cidade de Montes Claros (MG), expõe também valores de
escores gerais satisfatórios para o atributo da longitudinalidade (LEÃO; CALDEIRA;
OLIVEIRA, 2011). Com resultados semelhantes, em uma pesquisa desenvolvida
com enfermeiros atuantes na Estratégia de Saúde da Família, em sete municípios
do estado do Paraná, apontou que o atributo longitudinalidade ocorre também junto
à criança, tendo o trabalho em equipe, acessibilidade, participação do usuário, visita
domiciliar e as ações de prevenção à saúde como aspectos que, na visão dos
participantes, viabilizam a longitudinalidade, trazendo impactos positivos para a
saúde da população. Sob essa perspectiva, as autoras concluíram que a
longitudinalidade, enquanto atributo essencial da atenção primária, melhora a
qualidade de vida das pessoas e contribui para a resolutividade dos serviços de
saúde nesse primeiro nível de atenção (BARATIERI; MANDU; MARCON, 2012).
Cunha e Giovanella (2011, p. 1038) ao discutirem sobre o atributo da
longitudinalidade a partir de uma revisão conceitual sobre a temática, concluíram
que três elementos são imprescindíveis na composição deste atributo, a saber: “a
existência e o reconhecimento de uma fonte regular de cuidados de atenção
64
primária, o estabelecimento de vínculo terapêutico duradouro entre os pacientes e
os profissionais de saúde da equipe local e, ainda, a continuidade informacional.”
Para as autoras, esses elementos devem ser considerados como dimensões do
atributo em questão.
A longitudinalidade apresenta vários benefícios no sistema de saúde,
diminuindo a utilização dos serviços, com o melhor reconhecimento das
necessidades dos usuários; permite uma melhor promoção da saúde e atenção
preventiva eficaz, com diagnóstico mais preciso, redução de custos e de
hospitalizações, e consequentemente, uma maior satisfação dos usuários. A
longitudinalidade promove, ao longo do tempo, uma relação de confiança entre
profissional e paciente, criando um ambiente mais confortável para os usuários
exporem seus problemas e atender as recomendações. Do mesmo modo, quando o
profissional de saúde possui um conhecimento acumulado sobre o paciente, o seu
trabalho torna-se mais fácil, visto que chega-se rapidamente à avaliação do
problema (STARFIELD, 2002).
Mas, é preciso entender que, mesmo estando presente na prática dos
profissionais de saúde, o atendimento ao vínculo longitudinal só será possível se for
uma prioridade da gestão, na medida em que envolve questões como a oferta
adequada de serviços de Atenção Primária à Saúde e ações que diminuam a
rotatividade de profissionais, permitindo a sua fixação na unidade de saúde
(CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
Outro atributo avaliado foi a “Coordenação da Atenção”, que é divido no
PCATool em dois tópicos: Coordenação – Integração de Cuidados e Coordenação –
Sistema de Informações. Esse atributo encontra-se dividido dessa forma com o
objetivo de facilitar a compreensão dos resultados na íntegra (BRASIL, 2010c).
A coordenação, enquanto atributo essencial da APS, é entendida como uma
condição necessária para alcançar uma resposta integral, que atenda as diversas
necessidades em saúde apresentadas pelos usuários, com a integração entre os
níveis de atenção à saúde (ALMEIDA; GIOVANELLA; NUNAN, 2012). “A essência
da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e
serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está
relacionada às necessidades para o presente atendimento” (STARFIELD, 2002, p.
365). Na tabela 6 traz os achados referentes à Integração de Cuidados.
65
Tabela 6 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto à Coordenação – Integração de
Cuidados, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
Média
(dp)
UBSF UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
Houve indicação
do seu serviço à
um especialista
2,22
(1,58)
2,59
(1,40)
2,60
(1,39)
3,06
(1,09)
O profissional
do seu serviço
sabe da
consulta com o
especialista
9,33
(2,58)
10,00
(0)
9,09
(3,01)
6,22
(4,51)
2,90
(5,67)
5,33
(9,41)
O profissional
do seu serviço
soube dos
resultados da
consulta
Depois da
consulta com o
especialista o
profissional do
seu serviço
conversou com
você
O profissional
do seu serviço
mostrou-se
interessado na
consulta com o
especialista
ESCORE
TOTAL
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
2,24
(1,57)
3,03
(0,95)
2,32
(1,54)
3,33
(0)
0,01
5,00
(5,47)
10,00
(0)
10,00
(0)
7,69
(4,38)
0
(0)
6,96
(4,58)
3,88
(4,90)
7,84
(3,89)
6,66
(3,33)
5,38
(5,18)
0
(0)
6,33
(4,56)
6,96
(7,95)
3,33
(5,16)
6,66
(7,07)
4,00
(5,47)
4,87
(4,83)
0
(0)
0,12
1,11
(2,99)
7,66
(8,32)
2,72
(4,67)
2,22
(4,03)
5,09
(5,01)
6,66
(11,54)
4,35
(4,78)
0
(0)
0,73
4,84
(4,12)
5,80
(4,71)
5,66
(4,32)
3,50
(2,20)
6,03
(5,00)
6,07
(2,96)
4,90
(4,78)
0,66
(0)
0,01
0,22
0,76
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6Lagoa do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
Nesse atributo, as perguntas realizadas aos responsáveis pelas crianças
buscavam conhecer à relação entre os serviços da UBSF com algum serviço
especializado. A tabela 6 mostra que todas as UBSF foram avaliadas com baixos
escores, sendo a UBSF 8 com a menor pontuação e a UBSF 6 com a maior
pontuação (x2=18,47; p=0,01). Esses resultados indicam que todos os serviços não
estão no nível considerado adequado para APS, demonstrando dificuldades dos
serviços e/ou profissionais na integração de cuidados ao paciente. Chama à atenção
as médias de todas as UBSF bem inferiores a 6,6 no primeiro item, que questiona se
houve encaminhamento da criança pela UBSF a um serviço especializado ou algum
especialista. Esses resultados podem ser devido à insuficiência de oferta nos
66
serviços especializados do município ou a grande demanda de atendimentos nesses
serviços; a falta de profissionais pediatras ou a carência de serviços especializados
no cuidado da criança. Nesse sentido, autores ao discutirem a coordenação dos
cuidados em saúde, identificaram também como desafios para esse atributo a
insuficiência na oferta de atenção especializada, devido principalmente pela falta de
integração entre prestadores estaduais e municipais, que reflete nos problemas
enfrentados para agendamento de procedimentos especializados (ALMEIDA et al.,
2010).
Um estudo desenvolvido em uma unidade básica de saúde de um município
do interior do estado de São Paulo assemelha-se também aos achados nesta
pesquisa, no qual quatro itens que compõem o atributo “Integração de Cuidados”
foram classificados como ruim, são eles: “profissional discute possíveis lugares de
atendimento especializado”, “usuário discute resultados da consulta especializada,
com profissionais deste posto”, “profissionais deste posto se interessam pela
qualidade dos serviços especializados” e “retorna para a unidade os resultados da
consulta especializada”. Para os autores, os resultados insatisfatórios nesses itens
indicam a fragilidade da coordenação da atenção nesse nível de atenção (PEREIRA
et al., 2011).
Diferente
do
encontrado
nesse
estudo,
destaca-se
uma
pesquisa
desenvolvida na APS do município de Caxias do Sul, sendo que esta utilizou o
PCATool versão profissionais de saúde como instrumento de avaliação dos atributos
essenciais e derivados desse nível de atenção, e trouxe em seus resultados um
escore geral acima do valor central de 6,6 no atributo Integração de Cuidados.
Entretanto, as autoras relatam que esses dados não podem ser generalizados, uma
vez que a pesquisa foi realizada com gestores de 15 Unidades Básicas de Saúde do
município e não com o número total de unidades (NODARI; OLEA, 2010).
A coordenação pressupõe uma continuidade do cuidado seja por parte da
assistência pelo mesmo profissional de saúde, ou através de prontuários médicos,
ou ambos, além do conhecimento dos problemas evidenciados em outros serviços e
a integração desta atenção no cuidado global do paciente. Os serviços de APS são
os mais adequados para integrar todo cuidado que o usuário recebe através da
coordenação entre os serviços, na maior parte dos casos de adoecimento
(ALMEIDA, GIOVANELLA, NUNAN, 2012; BRASIL, 2010c). Sob essa perspectiva,
Almeida, Giovanella e Nunan (2012) questionam sobre qual Atenção Primária estão
67
falando quando atribui a complexa missão de coordenar uma resposta integral em
saúde. As autoras afirmam que não estão se referindo à APS seletiva, com pouca
oferta de ações e limitada à atenção de primeiro nível, e sim, uma APS com seus
atributos fortalecidos, sendo responsável em mobilizar apoios, recursos políticos,
econômicos, financeiros e humanos.
Starfield (2002) ainda assevera que a Coordenação é essencial para a
obtenção dos outros atributos da Atenção Primária. Visto que, “sem ela, a
longitudinalidade perderia muito de seu potencial, a integralidade seria dificultada e o
acesso de primeiro contato tornar-se-ia uma função puramente administrativa”
(STARFIELD, 2002, p. 365).
Em pesquisa sobre os desafios à coordenação dos cuidados em saúde,
realizada com representantes de entidades profissionais médicas e de enfermagem,
Secretários Municipais de Saúde, Coordenadores da ESF, gerentes vinculados à
Regulação, Controle e Avaliação, à Vigilância em Saúde e gerentes de Unidades
Básicas de Saúde, em grandes centros urbanos como Aracaju (Sergipe), Belo
Horizonte (Minas Gerais), Florianópolis (Santa Catarina) e Vitória (Espírito Santo),
afirma que a falta de integração entre diferentes prestadores, a insuficiência nos
encaminhamentos para atenção hospitalar e a ausência de políticas direcionadas à
média complexidade representam entraves à garantia do cuidado integral, tornando
incompleto o processo de integração da rede de atenção à saúde (ALMEIDA et al.,
2010).
Nos quatro municípios estudados por Almeida et al. (2010) mostrou que a
prática sistemática de avaliação dos encaminhamentos pela Atenção Primária à
Saúde poderia melhorar a qualificação das referências e fazer com que os recursos
especializados fossem utilizados de forma mais racional. Essas autoras sugerem
também um maior empenho junto aos demais profissionais da rede diante da
necessidade de garantir a continuidade informacional, visto ser uma condição de
suma importância para a coordenação do cuidado pela APS. E nesse sentido, a
ausência da contra-referência indica que os profissionais da Atenção Primária e dos
serviços especializados precisam de uma maior integração (ALMEIDA et al., 2010).
O próximo atributo da APS a ser discutido é a “Coordenação – Sistema de
Informações”. Nele são feitas considerações sobre os registros de saúde ou boletins
de atendimento que a criança recebeu no passado, como fichas de atendimento e
carteira de vacinação, e se nas consultas o prontuário da criança está sempre
68
disponível ao responsável para eventual consulta. A avaliação desses itens está
apresentada na tabela seguinte:
Tabela 7 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto à Coordenação – Sistema de
Informações, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
Média
(dp)
UBSF
UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
Você leva a
carteira de
vacinação nas
consultas
7,33
(4,35)
9,48
(2,12)
9,40
(2,39)
10,00
(0)
10,00
(0)
10,00
(0)
8,06
(3,65)
7,14
(4,87)
<0,001
O prontuário
da criança está
sempre
disponível
nas consultas
8,00
(4,04)
8,88
(3,17)
9,33
(2,42)
9,83
(1,27)
9,93
(0,44)
9,34
(2,41)
9,53
(1,71)
8,09
(3,77)
Você tem
acesso ou
poderia ler o
prontuário de
sua criança
5,25
(8,65)
3,18
(5,63)
6,73
(9,53)
3,81
(6,90)
9,51
(9,56)
6,13
(6,53)
7,98
(5,35)
8,57
(8,78)
ESCORE
TOTAL
6,86
(3,93)
7,18
(2,65)
8,48
(3,56)
7,88
(2,36)
9,81
(3,21)
8,49
(2,24)
8,52
(2,64)
7,93
(4,60)
<0,001
<0,001
<0,001
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
Na tabela 7, indica que todas as UBSF foram reconhecidas com alto valor de
escore geral, com a menor média de 6,89 na UBSF 1 e a maior média no valor de
9,81 na UBSF 5 (x2=33,80; p<0,001). Demonstrando que o atributo Coordenação –
Sistema de Informação conseguiu o escore ideal para as condições de APS. É
importante destacar que, 50% (1, 2, 4 e 6) das UBSF tiveram escores abaixo do
preconizado no item “você tem acesso ou poderia ler o prontuário de sua criança”,
indicando que o acesso ao prontuário da criança pelo responsável não está de
acordo aos preceitos da APS nessas unidades.
De forma semelhante, no estudo de Oliveira e Veríssimo (2012) foram
registrados também baixos escores no item que questionava as famílias sobre o
acesso ao prontuário das crianças. No entanto, diferentemente do encontrado em
Mossoró, essas autoras identificaram que o atributo Coordenação – Sistema de
Informação foi avaliado com escores gerais insatisfatórios para APS, tanto em
unidades com e sem estratégia de saúde da família.
69
Outro estudo realizado em Porto Alegre (RS), com profissionais médicos e
enfermeiros, em diferentes serviços da APS, registrou escores gerais acima de 9 no
atributo “Coordenação – Sistema de Informação” nos quatro tipos de serviços
avaliados, cujos escores não apresentaram diferença significativa entre os serviços
com e sem equipes de saúde da família (CASTRO et al., 2012).
Uma pesquisa realizada com usuários de unidades de saúde, do município de
São Paulo, faz inferência sobre a importância dos prontuários e de suas anotações,
destacando que esses serviços, ao reunir condições que possibilitam um melhor
registro no prontuário, serão capazes também de estabelecer melhor comunicação
entre as diferentes categorias de profissionais da equipe de saúde da família,
trazendo, inclusive, facilidades (no prontuário) para o seguimento longitudinal do
usuário (SALA et al., 2011).
Ao discorrer sobre os sistemas de informações na APS, Starfield (2002)
assevera que esses sistemas são agregações de prontuários, que podem incluir
identificadores dos usuários, sendo um número exclusivo a forma mais utilizada ou
podem ser anônimos. A autora relata que, no primeiro caso, ao utilizar um número
específico para as pessoas, é possível interligar as informações de épocas e lugares
diferentes em que os usuários buscaram assistência. Já no caso quando os
identificadores são anônimos, a interligação só é possível para o nível da agregação
dos dados, que em geral acontece por área geográfica.
Na Atenção Primária à Saúde, os prontuários e os sistemas de informações
apresentam quatro funções. Primeiro, auxiliam a memória dos profissionais desses
serviços na atenção aos usuários e constituí-se numa ferramenta epidemiológica no
planejamento da atenção à saúde das pessoas. Em segundo lugar, os prontuários
são considerados documentos legais, uma vez que devem ser registrados os
processos de atenção à saúde dos usuários, para fornecer informações caso esses
processos sejam colocados à prova. Uma terceira função dos prontuários é a
característica de influenciar na assistência à saúde, pois os conteúdos contidos
neles afetam o conhecimento dos usuários sobre sua atenção e como eles
respondem a estas informações. Por último, a quarta função dos prontuários é de
servir como uma fonte de informações sobre a qualidade da atenção prestada na
APS e as formas de melhorá-las (STARFIELD, 2002).
Nesse sentido, é oportuno frisar que os sistemas de informação na Atenção
Primária à Saúde apresentam três objetivos principais, a saber: administrativo,
70
atenção clínica nos níveis individual e populacional e geração de conhecimento. No
primeiro, as informações devem ser obtidas e transferidas para acompanhar o fluxo
de prestação dos serviços, de tal maneira que o financiamento em saúde e o
reembolso sejam realizados de forma adequada. Já o segundo objetivo, abrange as
ações básicas da transferência das informações indispensáveis a respeito das
necessidades de saúde dos usuários e a atenção à saúde no manejo clínico,
acompanhamento e coordenação da assistência que acontece em vários períodos e
em lugares diferentes para o paciente. Por fim, a geração de conhecimento como
outro objetivo, mostra que os sistemas de informação são utilizados cada vez mais
como fontes de dados para avaliar os méritos referentes às diversas abordagens
para a atenção à saúde dos indivíduos e o diagnóstico preciso, mostrando a
efetividade dos serviços (STARFIELD, 2002).
Dias e Giovanella (2012) reafirmam que o aprimoramento do atributo
Coordenação – Sistema de Informação é apontado como um dos principais desafios
para a implantação da Atenção Primária à Saúde, face à fragmentação da rede
assistencial e à insuficiente comunicação entre prestadores. Para essas autoras,
também é visível que a coordenação das informações ajuda no reconhecimento do
histórico de saúde do paciente, identificando os problemas que requerem cuidado
constante, o que favorece a continuidade da atenção e a implantação de
tratamentos e prevenção de agravos à saúde.
Outro atributo essencial da APS avaliado nesse estudo foi a “Integralidade”.
Mas, antes de apresentar os resultados para tal atributo, é importante frisar que a
integralidade pode ser entendida a partir de vários ângulos, que não se excluem
entre si, contudo, trazem aspectos diversos da mesma questão. Inicialmente, pode
ser compreendida como ‘atendimento integral’, tendo suas ações focadas na
prevenção e na promoção à saúde, sem prejuízo dos serviços assistenciais à saúde
(SALA et al., 2011).
Nesse sentido, a Integralidade enquanto atributo próprio da APS, proposto por
Starfield (2002), exige que a atenção primária reconheça, de forma adequada, as
diversas necessidades de saúde do paciente e tenha disponíveis os recursos para
abordá-las. Logo, a decisão se é APS ou outro nível de atenção que tem a
capacidade de oferecer serviços específicos podem variar de lugar para lugar e de
época para época, estando sujeito à natureza dos problemas de saúde de diferentes
populações.
71
No PCATool versão criança, esse atributo foi divido em dois seguimentos:
Serviços Disponíveis e Serviços Prestados. “Em Serviços Disponíveis”, representa
as ações disponibilizadas pela unidade de saúde para atender amplamente a
diversidade e as necessidades de saúde da população da sua área de abrangência.
Nesse seguimento, os itens não se referem exclusivamente à criança selecionada
para a entrevista, e sim, sobre toda a experiência do responsável com o serviço de
saúde. Nesse caso, não é necessário que a criança tenha recebido esses serviços,
mas o entrevistado ao ser questionado deve saber sobre a disponibilidade desses
serviços na sua unidade de saúde. Desse modo, os encaminhamentos para serviços
especializados, por exemplo, não são considerados serviços disponíveis na unidade
avaliada (BRASIL, 2010c).
Na tabela 8, serão apresentados os resultados dos tópicos que foram
avaliados pelos responsáveis das crianças, referente aos Serviços Disponíveis em
cada UBSF selecionada.
Tabela 8 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto à Integralidade - Serviços
Disponíveis, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
Média
(dp)
UBSF UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
Vacinas
9,40
(4,98)
7,25
(3,77)
8,86
(5,81)
6,23
(3,88)
7,45
(3,73)
Programa de
Assistência Social
6,22
(4,90)
3,11
(4,68)
3,00
(4,62)
2,90
(4,57)
0,84
(2,73)
Planejamento
Familiar
Programa de
suplementação
Nutricional
9,70
(6,58)
7,85
(5,18)
9,00
(5,05)
7,20
(5,87)
7,93
(4,03)
9,40
(10,80)
7,40
(11,43)
4,33
(9,41)
0,80
(3,80)
Aconselhamento
de uso prejudicial
de Drogas
8,96
(11,41)
2,37
(5,34)
2,06
(5,90)
Aconselhamento
para problemas
de saúde mental
7,70
(11,75)
1,70
(4,95)
2,44
(6,94)
4,08
(12,09)
Sutura de pontos
Aconselhamento e
solicitação
de teste anti-HIV
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
8,91
(6,41)
4,37
(7,16)
<0,001
9,61
(8,67)
9,04
(8,75)
<0,001
7,73
(4,12)
9,30
(7,68)
5,60
(10,07)
0,08
0,18
(1,34)
0,29
(0,95)
5,40
(12,96)
4,00
(14,25)
<0,001
1,39
(4,92)
0,48
(3,59)
1,19
(3,88)
5,80
(13,19)
6,0
(13,01)
<0,001
0,53
(2,16)
1,93
(6,59)
0,18
(1,34)
1,30
(4,10)
5,40
(13,00)
6,00
(13,01)
<0,001
0,66
(2,52)
0,20
(1,41)
1,77
(5,35)
1,57
(5,43)
4,27
(12,13)
6,00
(12,90)
<0,001
3,18
(6,51)
0,93
(2,86)
1,39
(4,16)
0,60
(2,32)
5,55
(12,68)
6,00
(13,01)
<0,001
9,04
(3,79)
0,17
(1,33)
1,13
(3,13)
3,21
(6,32)
72
Saúde da visão
4,24
(12,31)
1,85
(5,96)
0,53
(2,16)
2,25
(6,7)
1,09
(4,20)
4,16
(7,92)
4,25
(13,03)
6,00
(13,01)
<0,001
6,88
3,93
3,27
2,87
2,26
3,14
6,50
5,89
(5,38)
(2,47)
(2,36)
(2,15)
(1,28)
(2,03)
(7,88)
(8,79)
<0,001
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
ESCORE TOTAL
Mais uma vez as UBSF apresentaram pontuações diferentes, com a UBSF 1
a de maior pontuação e a UBSF 5 de menor pontuação (x 2=112,56; p<0,001).
Observa-se que mais da metade das unidades de saúde estudadas permaneceram
com escores gerais abaixo de 6,6, ficando aquém do ideal para Atenção Primária.
Nota-se que o serviço de vacinação foi bem avaliado pelos entrevistados, apenas a
UBSF 4 e 8 apresentaram um baixo escore nesse item. Esse resultado pode ser
devido a grande demanda e a falta de uma geladeira que comporte um número
maior de vacinas observada nessas unidades.
Identificou-se também que o item que questionava os entrevistados “sobre a
iniciativa da UBSF na verificação se a sua família podia participar de algum
programa de assistência social ou benefícios sociais”, foi avaliado em 6 UBSF com
escores inferiores ao recomendado, e apenas as UBSF 7 e 8 receberam altos
escores. Já o item sobre o planejamento familiar apresentou médias superiores em
sete UBSF, sendo o serviço disponível mais bem avaliado pelos entrevistados.
Serviços como sutura de pontos, aconselhamento de uso prejudicial de drogas
lícitas e ilícitas, aconselhamento e solicitação de teste anti-HIV, e avaliação da
saúde da visão, obtiveram médias inferiores em todas as UBSF estudadas.
Em um estudo similar, em Montes Claros (MG), observou-se também que o
valor do escore referente ao atributo Integralidade – Serviços Disponíveis ficou bem
abaixo do ideal para a Atenção Primária. Para os autores, este fato indica a
necessidade das unidades com Estratégia de Saúde da Família disponibilizarem
mais serviços para atenderem às necessidades básicas de saúde da população,
destacando, inclusive, a necessidade de uma melhor qualificação dos profissionais
de saúde para o cuidado com condições comuns e de grande impacto na saúde da
família e da comunidade, como o alcoolismo, uso de drogas, problemas de saúde
mental e vários outros (LEÃO; CALDEIRA; OLIVEIRA, 2011).
Outros estudos se assemelham com os resultados encontrados nessa
pesquisa, no qual o atributo Integralidade recebeu escores inferiores do
73
recomendado para APS (VIANA; NERY, 2012; OLIVEIRA; VERÍSSIMO, 2012).
Percepção esta que encontra ressonância também por parte dos profissionais de
saúde, em uma pesquisa realizada com médicos e enfermeiros das unidades de
saúde nos diferentes tipos de serviços públicos de APS de Porto Alegre (RS),
demonstrando um escore para “Integralidade - Serviços Disponíveis” também abaixo
do ideal tanto para unidades com e sem Estratégia de Saúde da Família (CASTRO
et al., 2012). Esses resultados indicam que as deficiências encontradas nos serviços
disponíveis da APS é um problema a ser enfrentado em muitos municípios do Brasil.
Nesse ínterim, é preciso entender também que, mesmo parecendo que
quanto maiores as variedades e a aplicação dos serviços disponíveis, melhor será o
cuidado, isto não é necessariamente verdade, uma vez que na prática alguns
serviços disponíveis podem não ser efetivos, já outros tipos de serviços podem ser
efetivos, entretanto não valem o custo, e outros serviços ainda podem ser
prejudiciais. Sendo assim, sabe-se que a decisão sobre uma variedade de serviços
disponíveis na APS é uma questão política importante e um componente chave do
papel dos serviços nesse nível de atenção (STARFIELD, 2002).
Sabe-se que a Atenção Primária é a “porta de entrada” para a atenção à
saúde das pessoas, o lócus da responsabilidade continuada pelos pacientes em
comunidade e o nível de atenção capaz de prestar uma melhor interpretação dos
problemas evidenciados a partir do contexto histórico e meio social do paciente.
Sendo assim, a forma como os serviços são formulados e prestados constituem
componentes-chave de uma estratégia que busca melhorar a efetividade e a
equidade dos serviços no âmbito da saúde (STARFIELD, 2002).
O segundo seguimento que compõe o atributo “Integralidade” diz respeito aos
“Serviços Prestados”, cujo objetivo dos itens desse atributo é saber se em consulta
específica à criança o responsável recebeu orientações de como manter a criança
saudável, com informações sobre alimentação saudável, boa higiene e sono
adequado, orientações de como manter medicamentos com segurança, sobre as
mudanças no crescimento e desenvolvimento da criança, maneiras de lidar com os
problemas de comportamento da criança, e por último, orientações para manter a
criança segura, como: evitar tombos de altura, queimaduras e etc (BRASIL, 2010c).
Na tabela 09, mostra os resultados relativo a esse enfoque, avaliado pelos
responsáveis das crianças selecionadas nesse estudo.
74
Tabela 9 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto à Integralidade – Serviços
Prestados, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
Média
(dp)
UBSF UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
8,29
(4,90)
8,37
(3,66)
9,26
(5,00)
8,70
(3,37)
6,14
(5,85)
4,59
(7,42)
6,53
(9,75)
5,48
(5,95)
5,33
(5,83)
Problemas
comportamentais
da criança
5,77
(7,43)
Maneiras para
manter a
criança segura
4,29
(6,72)
Orientações quanto
à alimentação,
higiene e sono
adequados
Segurança no lar
Mudanças do
crescimento e
desenvolvimento
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
8,30
(3,73)
8,39
(3,70)
8,52
(5,78)
8,57
(9,20)
4,56
(8,66)
4,78
(7,61)
2,91
(7,27)
5,65
(5,70)
4,76
(5,03)
7,60
(8,54)
5,91
(6,22)
6,24
(6,35)
7,61
(5,15)
6,43
(4,50)
6,19
(4,87)
3,40
(6,57)
7,40
(10,06)
4,40
(7,84)
4,48
(7,62)
6,07
(8,48)
2,94
(4,19)
6,19
(4,87)
4,29
(6,72)
7,73
(9,02)
5,05
(7,86)
5,09
(7,08)
5,05
(6,45)
3,48
(4,36)
8,57
(9,20)
pvalor
0,90
<0,01
0,36
0,16
0,28
ESCORE TOTAL
6,00
5,20
7,70
5,73
5,78
6,01
5,41
6,50
(4,53)
(3,95)
(7,19)
(4,60)
(4,40)
(4,00)
(3,68)
(3,76)
0,81
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
Identificou-se que 7 das 8 unidades de saúde estudadas não atingiram o
escore adequado para APS nesse atributo, apenas a UBSF 3 atingiu um alto escore,
com média de 7,70. Esse resultado é preocupante, uma vez que a presença desse
atributo na APS representa o cuidado e a responsabilidade dos profissionais na
atenção à saúde da criança (BRASIL, 2010c).
O item que perguntava aos responsáveis sobre as orientações recebidas para
manter a segurança no lar recebeu médias inferiores a 6,6 em todas as UBSF.
Apenas o item “orientações quanto à alimentação, higiene e sono adequados”
obteve médias superiores a 8 em todas as UBSF avaliadas. Diante disso, é possível
inferir que nas consultas direcionadas à criança há uma maior preocupação dos
profissionais com esses aspectos, não sendo dada a devida atenção as questões
referentes às mudanças no crescimento e desenvolvimento infantil, maneiras de
lidar com os problemas no comportamento da criança e como manter a criança
segura.
75
De forma semelhante, o estudo de Oliveira e Veríssimo (2012) também
identificou altos escores com relação às orientações sobre alimentação saudável,
boa higiene e sono adequado e escores abaixo do recomendado no item que
versava sobre “a segurança no lar”. No entanto, essa mesma pesquisa apresentou
altos escores gerais para APS nesse atributo, ao obter média 6,6 nas unidades com
Estratégia de Saúde da Família.
Castro et al. (2012) ao avaliarem a qualidade da Atenção Primária à Saúde a
partir da concepção dos profissionais de saúde, registraram também achados
positivos no atributo Integralidade – Serviços Prestados, sendo que em todos os
serviços que participaram da pesquisa atingiram altos escores gerais com média
acima de 7,0, indicando que os preceitos da APS estão sendo atendidos.
No estudo avaliativo com pais e cuidadores de crianças os serviços não se
apresentaram resolutivos diante dos problemas de saúde desse público em
destaque, visto que, atributos essenciais da Atenção Primaria à Saúde não
estiveram presentes. Sendo identificados vários problemas, como: falta de acesso e
de qualidade na atenção à saúde da criança; ausência de vínculo entre o
profissional e o responsável pela criança, pela falta de interesse e não
responsabilização; carência da integralidade; falta de organização dos serviços pela
privação da coordenação (SILVA et al., 2013).
Nesse sentido, as informações e conhecimento adequado da gênese do
problema de um paciente ou de uma comunidade específica, fornece, assim, uma
poderosa ferramenta para o profissional de saúde organizar o seu ambiente de
trabalho, com o intuito de influenciar a natureza dos serviços que deveriam ser
prestados à população sob a responsabilidade da unidade ou do sistema de saúde
integrado (STARFIELD, 2002).
Starfield (2002) relata ainda que nenhum tipo de profissional pode lidar
sozinho com todas as necessidades de saúde apresentadas pela população. Ao
invés disso, a integralidade requer que os serviços estejam disponíveis e sejam
prestados diante dos problemas de saúde que acontecem com frequência suficiente
para que os profissionais mantenham sua competência. Desse modo, o número de
serviços disponíveis e prestados na APS pode mudar de comunidade para
comunidade de acordo com os problemas evidenciados, visto que esse nível de
atenção deve está voltada para o atendimento das necessidades dos sujeitos, além
reconhecer as necessidades existentes na população. Para autora, é um desafio
76
reconhecer as situações que precisam de uma intervenção, pois os tipos de
problemas de saúde que chegam à atenção primária são muito maiores do que em
qualquer outro nível de atenção, e, portanto, necessitam de intervenções mais
amplas.
Por último, reafirmar-se que a integralidade, também enquanto diretriz do
Sistema Único de Saúde, “buscando compatibilizar ações preventivas e curativas,
individuais e coletivas, representa uma inovação nos modos de cuidar das pessoas
e de buscar soluções adequadas para os problemas e necessidades de saúde da
população de um bairro ou de uma cidade” (PAIM, 2009, p. 50).
Dando continuidade na avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde
de Mossoró, na próxima categoria serão discutidos os atributos derivados
“Orientação Familiar e Orientação Comunitária”, descritos e comparados também
por meio de tabelas. Por fim, ainda apresenta os Escores Essenciais e Escores
Gerais registrados em todas as UBSF avaliadas.
4.3 Avaliação e comparação do desempenho dos Atributos Derivados da
Atenção Primária à Saúde do município de Mossoró/RN direcionados ao
público infantil.
Starfield afirma que a presença de outras três características, denominadas
“Atributos Derivados”, qualificam as ações dos serviços de APS. Estes atributos,
citados anteriormente, são: Orientação Familiar, Orientação Comunitária e
Competência Cultural. Conforme a autora, estes atributos são tão fundamentais
quanto os quatros atributos essências, formando um elo de complemento para
Atenção Primária à Saúde (STARFIELD, 2002). Nesse estudo, os atributos
derivados avaliados foram “Orientação Familiar e a Orientação Comunitária”, visto
que no PCATool versão criança não contempla itens que permitam que o escore
para o atributo “Competência Cultural” seja calculado.
Sendo assim, o próximo atributo da APS a ser discutido é a “Orientação
Familiar”. É definido como um atributo derivado que impõe considerar a família como
o sujeito da atenção, sendo que essa centralização na família apresenta interrelação com a Integralidade e a Coordenação da atenção, que estas ao serem
alcançadas fornecem uma base para a consideração do paciente em seu ambiente
cotidiano, quando a avaliação das necessidades de saúde do indivíduo para a
77
atenção integral considera o contexto familiar e a exposição a ameaças à saúde,
além do desafio da coordenação da atenção quando se depara com recursos
familiares limitados (STARFIELD, 2002).
Os resultados referentes a esse atributo estão disponíveis na tabela 10, no
qual para avaliá-lo os responsáveis pela criança foram questionados se o
profissional do serviço de saúde buscava conhecer a sua opinião acerca do
tratamento e cuidado da criança, o histórico de doenças ou problemas da família,
tais como: câncer, alcoolismo e depressão e, por fim, se na opinião do entrevistado
o profissional de saúde mais responsável pelo cuidado da criança se reuniria com
outros membros da família caso ele achasse necessário (BRASIL, 2010c).
Tabela 10 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto à Orientação Familiar, Mossoró,
Brasil, 2013.
Variáveis
O profissional
pergunta sua
opinião sobre o
tratamento da
criança
O profissional
conhece
problemas de
saúde da família
O profissional
reuniria com
outros membros
da família se você
achasse
Necessário
Média
(dp)
UBSF
UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
5,40
(7,29)
5,55
(6,51)
5,13
(7,74)
6,39
(9,23)
4,43
(9,24)
9,22
(9,61)
4,34
(4,33)
1,90
(1,78)
<0,001
8,22
(6,65)
6,29
(4,83)
8,60
(4,52)
8,92
(3,00)
9,39
(3,74)
9,52
(3,50)
7,51
(5,30)
10,00
(8,38)
<0,001
2,96
(6,78)
4,22
(8,33)
8,93
(10,57)
6,50
(9,75)
5,00
(11,67)
4,00
(11,94)
6,82
(5,90)
7,61
(9,17)
<0,01
5,53
5,35
7,55
7,27
6,27
7,58
6,22
6,50
<0,001
(4,19)
(4,88)
(5,56)
(5,06)
(5,80)
(5,76)
(3,41)
(3,66)
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
ESCORE TOTAL
Em relação à Orientação Familiar, a UBSF 6 teve a maior pontuação
2
(x =50,74; p<0,001) e a UBSF 2 a menor pontuação, sendo que apenas três
unidades apresentaram escores gerais superiores para APS. Esses resultados são
preocupantes, uma que a ESF busca uma integração maior do profissional com a
comunidade, e por ter essa característica os escores nesse atributo eram pra ter
registrados valores maiores do que os encontrados.
78
O item que questionava se o profissional do serviço conhecia os problemas
de saúde da família da criança foi o mais bem avaliado pelos entrevistados,
atingindo médias satisfatórias em 7 unidades selecionadas, no qual a UBSF 2 foi a
única que apresentou um escore abaixo do recomendado. Esses resultados indicam
que nessas unidades os usuários acreditam que os profissionais conhecem as
principais doenças e problemas das famílias sob sua responsabilidade.
Entretanto, no item que questionava “o profissional se reuniria com outros
membros da família se você achasse necessário” obteve média abaixo do ideal para
APS em 5 UBSF avaliadas e o item “o profissional pergunta sua opinião sobre o
tratamento da criança” recebeu médias inferiores a 6,6 em 7 das 8 UBSF estudadas.
Visualiza-se que apenas as UBSF 5 e 6 registraram valores acima do ideal para
Atenção Primária nesse item. Mas, de forma geral, pode-se afirmar que esse atributo
foi bem avaliado pelos responsáveis das crianças assistidas nessas unidades,
apesar das UBSF 1, 2, 5, 7 e 8 terem registrados escores gerais baixos (<6,6),
considera-se que elas estão próximas do valor recomendado para APS.
Corroborando com esses resultados, destaca-se um estudo que avaliou a
presença e extensão dos atributos da Atenção Primária na rede básica de saúde do
município de Curitiba (PR), no ano de 2008, no qual os autores também observaram
que o atributo Orientação Familiar obteve altos escores (CHOMATAS; VIGO, 2009).
No estudo de Leão, Caldeira e Oliveira (2011) o escore geral para esse
atributo foi significativamente mais elevado nas crianças que tinham a ESF como
fonte regular de atenção à saúde do que aquelas que buscavam outros tipos de
serviços. Já pesquisa realizada por Pereira et al. (2011), a “Orientação Familiar” foi o
atributo com resultado mais baixo em relação aos demais. Para os autores, as
médias inferiores ao recomendado nos itens que questionava se “o profissional
pergunta as opiniões do entrevistado” e “profissional conhece bem sua família”
indicam que as práticas de saúde desenvolvidas na APS ainda não valorizam
aspectos desta natureza, mostrando que esse e outros estudos realizados no Brasil
têm revelado que a família ainda não tem sido incorporada na assistência à saúde.
Diferentemente dos achados nessa pesquisa, um estudo que buscou avaliar a
APS no município de Teresina (PI), por meio da aplicação do PCATool - Brasil às
usuárias atendidas por equipes da Estratégia Saúde da Família, apresentou uma
classificação por parte das entrevistadas como de baixo escore (<6,6) em relação ao
atributo derivado “Orientação Familiar” (VIANA; NERY, 2012).
79
O enfoque familiar, no estudo de Sala et al. (2011), também registrou a maior
proporção de questões com percentuais baixos de respostas positivas. Dos usuários
entrevistados, apenas 26% declararam que os profissionais de saúde sempre
conhecem a sua família e 44% dos usuários responderam que os profissionais
conhecem sobre as doenças de outros membros da família. Contraditoriamente,
75% dos usuários relataram que os profissionais das unidades de saúde sempre
falariam sobre seu estado de saúde com outros membros da sua família, caso ele
achasse necessário.
Costa et al. (2011) ao analisarem as ações de atenção à saúde da criança no
contexto da Saúde da Família no município de Teixeiras (MG) verificaram uma
fragmentação do cuidado, principalmente nas práticas educativas direcionadas as
famílias das crianças. Os autores observaram um despreparo dos profissionais
desses serviços acerca das medidas preventivas, de controle e de promoção da
saúde, tendo suas práticas focadas apenas em atendimentos no consultório e com
orientação individual, demonstrando, assim, um total desconhecimento dos atributos
da Atenção Primária à Saúde.
O último atributo avaliado nesse estudo foi a ‘”Orientação Comunitária”. Esse
atributo refere-se ao “reconhecimento por parte do serviço de saúde das
necessidades em saúde da comunidade através de dados epidemiológicos e do
contato direto com a comunidade; sua relação com ela, assim como o planejamento
e a avaliação conjunta dos serviços” (BRASIL, 2010c, p.09). A tabela 11 apresenta
os achados relativos a esse enfoque.
Para Starfield (2002) a orientação para a comunidade resulta de um alto grau
de integralidade da atenção, reafirmando que o conhecimento do contexto social que
as pessoas estão inseridas permite o reconhecimento das necessidades de saúde
da população. Contudo, é necessário entender que os indivíduos podem até não
perceber que precisam de serviços de saúde, uma vez que podem faltar
conhecimentos por parte deles sobre a importância de ações preventivas ou porque
não percebem que um determinado problema pode ser passível de intervenções.
Agora, entender as características de saúde de uma comunidade e dos
recursos nela disponíveis, permite, inclusive, uma maneira mais ampla de avaliar as
necessidades de saúde do que apenas uma abordagem baseada na interação com
80
o paciente ou com suas famílias (STARFIELD, 2002).
Tabela 11 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto à Orientação Comunitária,
Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
Alguém do seu
serviço faz visitas
domiciliares
O seu serviço
conhece
problemas de
saúde da
vizinhança
O seu
serviço faz
pesquisas
na
comunidade
para identificar
problemas de
saúde
O seu serviço
convida para
participar dos
Conselhos de
Saúde
Média
(dp)
UBSF
UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
5,33
(4,84)
4,14
(4,82)
5,26
(4,90)
2,90
(4,28)
4,54
(4,94)
4,58
(4,94)
1,86
(3,35)
4,28
(3,70)
<0,01
4,09
(8,55)
4,22
(9,37)
4,30
(8,47)
4,50
(9,12)
4,03
(6,28)
9,40
(6,29)
7,59
(9,79)
4,80
(13,11)
0,02
5,69
(11,29)
5,52
(11,18)
4,96
(10,14)
5,30
(10,68)
6,70
(10,12)
6,63
(10,14)
6,25
(12,68)
9,00
(0)
0,01
2,66
(7,09)
4,65
(13,45)
5,40
(10,75)
0,10
(0,84)
0,48
(3,59)
3,86
(9,40)
6,40
(12,64)
7,85
(10,07)
<0,001
4,63
4,98
3,20
3,93
6,11
5,53
6,48
4,44
(5,81)
(4,39)
(4,49)
(3,34)
(4,09)
(8,02)
(4,54)
(4,94)
<0,001
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
ESCORE TOTAL
Nesse atributo, os responsáveis pelas crianças foram questionados sobre a
realização de visitas domiciliares pelos profissionais dos serviços, o conhecimento
dos profissionais acerca dos problemas de saúde da vizinhança, a realização de
pesquisas pelo serviço para identificar problemas de saúde na comunidade e se o
serviço convida a comunidade para participar de reuniões nos Conselhos de Saúde.
Os resultados mostram que todas as UBSF estudadas baixos escores gerais
para Atenção Primária nesse atributo, sendo a UBSF 8 o serviço que registrou a
maior pontuação (x2=32,37; p<0,001). No entanto, destaca-se o item que perguntava
se algum profissional da unidade de saúde fazia visitas domiciliares, no qual
apresentou média abaixo do ideal em todas as unidades. Isso indica que a prática
de visitas domiciliares ainda não é uma realidade desses serviços, distanciando-as
dos preceitos da APS.
81
Também se aproxima da realidade de Mossoró outro estudo no qual a visita
domiciliar foi relatada apenas por 30,2% dos usuários entrevistados (PEREIRA et al.,
2011). Já na pesquisa de Sala et al. (2011), às visitas domiciliares foram
confirmadas por 53% dos usuários, referindo que os profissionais da unidade
sempre realizam esse serviço. Mas, destaca-se que nesse seguimento ocorreu
diferença significativa das respostas segundo a modalidade de atenção. Os usuários
de unidades com Estratégia de Saúde da Família responderam que os profissionais
sempre fazem visita domiciliar em uma frequência de 71%, enquanto que em outros
modelos apenas 29% relataram que os profissionais fazem visitas.
A visita domiciliar é definida como “metodologia de trabalho de caráter
educacional, assistencial e exploratório, realizada por profissionais que vão ao
domicílio do paciente, usuário ou beneficiário de um serviço” (TEIXEIRA, 2009, p.
167). Portanto, diante da precariedade das médias quanto à visita domiciliar em
todas as UBSF avaliadas, faz-se necessário que a visita domiciliar enquanto
instrumento de intervenção para a atenção à saúde, seja incorporada as práticas
desses serviços, possibilitando a partir da aproximação do ambiente familiar e
domiciliar do indivíduo, o fortalecimento de vínculos entre profissional e paciente,
além de atuar na promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação de
doenças e agravos à saúde (TEIXEIRA, 2009).
Nas UBSF 1, 3, 4, 5 e 6 chama à atenção também as médias inferiores
quanto a participação da comunidade nos Conselhos de Saúde. Essa avaliação
insatisfatória feita pelos entrevistados indica que a participação da comunidade
nessa instância colegiada de participação tem sido restrita, por parte dos usuários
desses serviços, que inclusive afirmavam no momento das entrevistas que
desconheciam a existência de Conselhos Locais de Saúde e de onde funcionava o
Conselho Municipal de Saúde. Em um estudo realizado também na cidade de
Mossoró, em Unidades Básicas de Saúde da Família, identificou que 92,5% dos
usuários entrevistados não sabiam da existência e de como funcionava os
Conselhos de Saúde (MORAIS, 2011).
Ao discutir sobre o atributo “Orientação Comunitária”, Pereira et al. (2011)
reafirmam que os itens deste atributo avaliam se as ações em saúde são elaboradas
e aplicadas com a comunidade e não somente para a comunidade. Nesse sentido,
os autores identificaram que o item “profissionais conhecem os problemas da
comunidade” foi classificado como bom por 53,2% dos entrevistados, entretanto
82
também foram registrados escores menores no item: “participação da comunidade
nos conselhos de saúde” (40,7%). Para os autores, esses dados sinalizam a
necessidade de uma revisão do processo de trabalho, que permita a participação
efetiva dos usuários na formulação de propostas e intervenções (PEREIRA et al.,
2011).
O estudo de Chomatas e Vigo (2009) se assemelha aos resultados
encontrados nesta pesquisa, uma vez que esses autores também observaram que a
Orientação Comunitária obteve altos escores gerais na APS do município de
Curitiba. Porém, difere de outras pesquisas realizadas em outros municípios do país,
como na cidade de São Paulo, no qual um estudo demonstrou que, em relação à
Orientação Comunitária, somente 24% dos usuários entrevistados relataram que
sempre foram consultados pela unidade de saúde se os serviços fornecidos
atendem às suas necessidades (SALA et al., 2011). Da mesma forma, no município
de Montes Claros (MG), esse atributo registrou escores gerais abaixo do ideal para
APS, tanto em unidades com Estratégia Saúde da Família e outros tipos de serviços
(LEÃO; CALDEIRA; OLIVEIRA, 2011).
Achados também encontrados por Oliveira e Veríssimo (2012) na cidade de
Colombo, mostram que as respostas dos responsáveis pelas crianças para esse
atributo derivado, resultaram em escore geral com valor de 5,6 em unidades com
ESF e 1,8 em Unidades Básicas de Saúde sem ESF. Diante disso, é visível que a
prática de orientação comunitária não está sendo incorporada na produção em
saúde nesses serviços estudados.
Por último, para facilitar a visão geral dos Escores Essenciais e Escores
Gerais atingidos em cada Unidade Básica de Saúde da Família avaliada, na tabela
12 foram reunidos os resultados juntamente com os desvios-padrão e o valor da
significância estatística, possibilitando a comparação entre os desempenhos de cada
Unidade Básica de Saúde estudada.
Tabela 12 - Valores médios, respectivos desvios-padrão, valor da significância
estatística e a comparação entre as UBSF quanto aos Escores Essencial e Geral da
83
APS, Mossoró, Brasil, 2013.
Variáveis
Média
(dp)
UBSF
UBSF
4
5
UBSF
1
UBSF
2
UBSF
3
Escore
Essencial
3,32
(0,43)
3,07
(0,41)
3,27
(0,39)
3,02
(0,36)
Escore
Geral
3,28
(0,46)
3,13
(0,40)
3,31
(0,39)
3,05
(0,36)
UBSF
6
UBSF
7
UBSF
8
pvalor
3,26
(0,43)
2,97
(0,37)
3,32
(0,53)
3,47
(0,58)
<0,001
3,40
(0,41)
3,14
(0,42)
3,39
(0,60)
3,68
(0,45)
<0,001
UBS 1 - Abolição IV; UBS 2 - Santa Delmira; UBS 3 - Belo Horizonte; UBS 4- Santo Antônio; UBS 5- Barrocas; UBS 6- Lagoa
do Mato; UBS 7- Vingt Rosado; UBS 8- Walfredo Gurgel
A partir desses resultados, torna-se evidente que nenhuma UBSF conseguiu
atingir o valor preconizado para APS, uma vez que os Escores Essenciais e os
Escores Gerais das unidades apresentaram médias insatisfatórias, chamando a
atenção para os valores bem inferiores, no qual a UBSF 8 foi a unidade com a maior
pontuação no Escore essencial com 3,47 e também no Escore Geral com 3,68,
ficando aquém do valor ideal (6,6). Isto significa que os pressupostos da Atenção
Primária não estão presentes no cotidiano dos serviços estudados em Mossoró, o
que impossibilita a prestação de uma atenção à saúde da criança de forma integral.
Mendes (2011, p.89) afirma que um estudo clássico de Bábara Starfield
comparou a associação da APS com resultados sanitários em 11 países
desenvolvidos. Cada país foi classificado de acordo com quatro atributos, a saber:
primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação, e a partir também
das características políticas, como “equidade na distribuição dos serviços, cobertura
universal ou quase universal garantida com recursos públicos, co-pagamento
inexistente ou baixo, percentual de médicos que não eram médicos de APS e renda
dos médicos de APS em relação aos médicos especialistas”. Esse autor relata que
nesse estudo ficou evidenciado que os atributos da APS estavam relacionados com
as características políticas dos países; e outro resultado também importante foi visto
que os países com baixo escore para a APS registraram resultados sanitários mais
pobres, principalmente em relação aos indicadores de saúde infantil.
Diante dos resultados até aqui apresentados, reafirma-se que Atenção
Primária à Saúde de qualidade representa estratégia eficaz para uma maior
promoção da saúde, prevenção de agravos ou doenças, melhor estado de saúde da
população
infantil
e,
consequentemente,
maior
satisfação
por
parte
dos
pais/responsáveis. A literatura internacional é rica em evidências que comprovam
84
que os sistemas de saúde que têm uma Atenção Primária fortalecida são mais
efetivos (STARFIELD, 2002).
E nesse sentido, merece destaque para a Estratégia de Saúde da Família,
sendo considerada como o espaço preferencial para a promoção da saúde infantil
no âmbito sanitário, no entanto, resultados de estudos nacionais sinalizam a
necessidade de melhorias em alguns atributos da prática assistencial (LEÃO;
CALDEIRA; OLIVEIRA, 2011). Essas melhorias sugerem mudanças em alguns
aspectos de sua estrutura e processo, para que de fato ofereçam Atenção Primária à
Saúde com a qualidade que se propõe.
V CONCLUSÕES E SUGESTÕES
85
Nessa investigação observou-se que as unidades de saúde estudadas
apresentaram resultados insatisfatórios, com escores essenciais e escores gerais
aquém do ideal preconizado para Atenção Primária à Saúde. Foram identificados
fatores
negativos
referentes
aos
atributos
essenciais:
Acessibilidade,
Longitudinalidade, Coordenação - Integração de Cuidados, Integralidade - Serviços
Disponíveis, Integralidade - Serviços Prestados, e os atributos derivados: Orientação
Familiar e Orientação Comunitária, os quais registraram escores gerais abaixo do
recomendado para APS na maioria das UBSF avaliadas.
Os achados desse estudo mostram fragilidades ainda quanto aos seguintes
aspectos: facilidade para conseguir atendimento médico para a criança no mesmo
dia ou marcar consulta de rotina, conseguir aconselhamento por telefone com o
profissional que melhor conhece a criança, criação de vínculos entre os profissionais
e as crianças e seus familiares, disponibilização de ações básicas como visitas
domiciliares, orientações sobre crescimento e desenvolvimento da criança, sobre a
saúde da visão, saúde mental, prevenção de drogas, entre outros.
Contudo, ao avaliar os atributos isoladamente, nota-se que algumas unidades
tiveram médias satisfatórias em alguns escores. Como observado no atributo
“Acesso de Primeiro Contato – Utilização” que obteve médias consideradas como de
altos escores em 7 das 8 UBSF estudadas, e no atributo “Coordenação – Sistema
de Informações” que registrou escores superiores em todas as unidades.
Esses dados permitem afirmar que, embora APS seja considerada a “porta de
entrada” no Sistema Único de Saúde, muitos obstáculos precisam ser superados
para que esse nível de atenção seja considerado como referência no cuidado à
saúde da criança.
Considera-se fundamental repensar os aspectos que se mostraram
insuficientes para a qualidade do serviço na Atenção Primária à Saúde da criança
nos espaços avaliados. Desse modo, ressalta-se a necessidade de refletir sobre o
atendimento oferecido pelas Unidades Básicas de Saúde da Família de Mossoró,
com o intuito de garantir que os atributos da APS sejam garantidos em todas as
direções.
Essa pesquisa pode servir como material de reflexão preliminar para os
diferentes integrantes do processo de gestão do Sistema Único de Saúde no
município em destaque, no planejamento e tomada de decisões para a organização
86
dos serviços de saúde, principalmente, os da Atenção Primária à Saúde, de modo a
minimizar os principais limites encontrados.
Sob essa perspectiva, em decorrência dos resultados dessa investigação e
objetivando aumentar o grau de orientação à Atenção Primária à Saúde da ESF de
Mossoró, bem como a qualidade do serviço, pode-se apresentar as seguintes
sugestões:
 Garantir que cada equipe de saúde da família se responsabilize pelo
atendimento a essa população e sensibilizar os profissionais de saúde que
atuam no cuidado a criança para a continuidade da assistência prestada.
 Ressaltar a necessidade da implementação das normas do Ministério da
Saúde no que diz respeito às linhas de cuidado para a atenção integral à
criança, que devem ser incorporadas pelas equipes de saúde da família e da
importância do acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento infantil.
 Desenvolver ações que fortaleçam o vínculo da população adscrita à ESF
com a equipe, com o objetivo das mães/responsáveis identificarem o serviço
como referência na atenção à saúde da criança.
 Inserir, no cotidiano da Atenção Primária à Saúde, serviços que garantam a
Integralidade, como: orientações sobre nutrição ou dieta, programa de
suplementação nutricional, orientações sobre as mudanças no crescimento e
desenvolvimento
da
criança,
vacinação,
avaliação
da
saúde
bucal,
planejamento familiar, identificação de problemas auditivos ou visuais,
aconselhamento
ou
tratamento
para
o
uso
prejudicial
de
drogas,
aconselhamento para problemas de saúde mental, aconselhamento e
solicitação de teste anti-HIV, dentre outras igualmente importantes.
Por último, recomenda-se a realização de novos estudos utilizando o
PCATool-Brasil versão criança, para verificar, de forma periódica, o grau de
orientação à APS da ESF de Mossoró, buscando adequar a assistência às novas
lacunas encontradas.
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87
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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
100
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa “Avaliação da atenção à saúde
da criança no contexto da Atenção Primária à Saúde – APS no município de
Mossoró-RN”, que tem como objetivos específicos: Identificar a acessibilidade e a
vinculação presentes no cotidiano dos serviços de saúde destinadas à criança a
partir da perspectiva das mães/responsáveis; Descrever a integralidade das ações
em saúde desenvolvidas nos serviços de atenção primária à saúde destinadas a
criança a partir da perspectiva das mães/responsáveis; Identificar as práticas
educativas realizadas nos serviços de atenção primária à saúde destinadas a
criança a partir da perspectiva das mães/responsáveis; Delinear as concepções e
práticas que permeiam os cuidados voltados para a saúde da criança nos serviços
de atenção primária à saúde do município de Mossoró a partir do olhar dos
trabalhadores de saúde inseridos nesses serviços; Elencar aspectos limitadores e
potencializadores que se apresentam na organização das práticas destinadas a
atenção à saúde da criança, tendo em vista as políticas públicas voltadas para as
mesmas e a dinâmica do cotidiano a partir da ótica dos trabalhadores de saúde. A
obtenção do TCLE será de responsabilidade da coordenadora Jocasta Maria
Oliveira Morais, que segue as recomendações da resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde e suas complementares.
Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer
momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou
penalidade.
Essa pesquisa procura avaliar a atenção à saúde da criança no âmbito da Atenção
Primária à Saúde do município de Mossoró/RN a partir da ótica das
mães/responsáveis e dos trabalhadores de saúde inseridos nesses espaços. Caso
decida aceitar o convite, o trabalhador de saúde participará de uma entrevista e as
mães/responsáveis de crianças de 0 a 9 anos participarão da aplicação de um
questionário. A coleta dos dados da pesquisa acontecerá a partir destes
instrumentos.
O estudo envolve o risco para a participante de constrangimento que possa ser
gerado diante dos questionamentos, no entanto os mesmos serão minimizados
através da utilização de um instrumento que não proporcione conotações negativas
de caráter pessoal ou profissional, bem como a realização da coleta de dados em
um local reservado que proporcione total privacidade, com porta devidamente
fechada e trancada. Além disso, é garantido um local seguro para armazenamento
dos áudios coletados e transcrições de acesso exclusivo aos pesquisadores desta
pesquisa. A participação do profissional de saúde possui certo grau de
vulnerabilidade e dependência, por serem funcionários públicos, mas que apesar
dessa condição, a presente pesquisa foi autorizada a ser desenvolvida mediante a
carta de anuência dos responsáveis legais pelas instituições co-participante,
minimizando, assim, os riscos possíveis pela sua participação.
O fato da pesquisa buscar avaliar as práticas em saúde voltadas para a criança no
município de Mossoró-RN, faz com que essa forma de abordagem tenda a não
agredir e/ou lesar os envolvidos neste processo. Caso as pessoas se sintam
constrangidas e/ou de algum modo prejudicadas, será garantido o direito de
ressarcimento aos sujeitos por quaisquer gastos, previstos ou não, e a garantia de
indenização por quaisquer danos que acaso possa sofrer decorrentes da sua
participação na pesquisa.
Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: contribuirá tanto para a
contextualização da assistência à saúde da criança no município de Mossoró-RN,
101
bem como poderá estimular a reflexão dos saberes e das práticas realizadas e
destinadas a prática no cotidiano da assistência ao público infantil.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em
nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos
resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito
desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Jocasta Maria Oliveira Morais,
na Rua Dionísio Filgueira, 383, Centro, Mossoró-RN ou pelo telefone: (84) 94028953.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de
Ética em Pesquisa da UERN no endereço Rua Atirador Miguel da Silva Neto, s/n –
Aeroporto, Mossoró -RN ou pelo telefone (84) 3318-2596.
Consentimento Livre e Esclarecido
Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fui devidamente
esclarecido quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais
seremos submetidos e dos possíveis riscos que possam advir de tal participação.
Foram-me garantidos esclarecimentos que acaso venha a solicitar durante o curso
da pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que
minha desistência implique em qualquer prejuízo a minha pessoa ou família. A
minha participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos adicionais,
sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou moral.
Autorizo assim a publicação dos dados da pesquisa a qual me foi garantido o
anonimato e o sigilo dos dados referentes à minha identificação.
Mossoró-RN, ____ de _______________ de 20____.
Participante da pesquisa ou responsável legal:
<<assinatura>>
<<testemunhas>>
<<testemunhas>>
Pesquisador responsável:
___________________________________________________________________
Jocasta Maria Oliveira Morais
Rua Dionísio Filgueira, 383, Centro, Mossoró-RN
(84) 9402-8953
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos – CEP/UERN
Rua Atirador Miguel da Silva Neto, S/N Aeroporto.
3° Pavimento da Faculdade de Ciências da Saúde Tel.: (84) 3318-2596
e-mail:[email protected] CEP 59607 360.
APÊNDICE B - ROTEIRO NORTEADOR DA ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
COM OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DA
FAMÍLIA DE MOSSORÓ/RN
102
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Formação em saúde:
Especialização: ( ) Sim ( ) Não
Tempo de formação:
Área:
Tempo de atuação na Estratégia Saúde da Família - ESF:
1. Durante a sua graduação recebeu formação para trabalhar na Estratégia de
Saúde da Família? Qual tipo? Realizou algum curso após a graduação para
atuar na ESF?
2. Já realizou alguma capacitação na área de Atenção a Saúde da Criança? Se
sim, qual?
3. Como você organiza a sua agenda de trabalho semanal para o atendimento
as crianças de 0 a 9 anos? Quais as ações comumente desenvolvidas?
4. O que você entende por atenção primária? Quais as ações/atributos que você
define como atenção primária?
5. Quais as ações, com foco na atenção primária, que você realiza nas práticas
destinadas a criança?
6. Qual a sua opinião sobre a atenção à saúde da criança na sua unidade?
7. Como você caracteriza a acessibilidade e a vinculação dos profissionais
desse serviço no tocante a atenção à saúde da criança?
8. Você acredita que a Atenção Primária à Saúde de Mossoró/RN consegue
prestar um atendimento integral as crianças de 0 a 9 anos?
9. Em sua opinião, existem aspectos que limitam e potencializam as práticas
destinadas a atenção à saúde da criança, se existe, quais limitam? Quais
potencializam?
ANEXO 1 - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
PARTE 1: CARACTERIZAÇÃO:
103
UBSF:
Nome da mãe/responsável:
Sexo:
Nome da criança:
Sexo:
Escolaridade: ( ) alfabetizado ( ) analfabeto
Idade:
Idade:
PARTE 2:
PCATOOL-BRASIL - INTRUMENTO DE COLETA DE DADOS COM AS
MÃES/RESPONSÁVES POR CRIANÇAS DE 0 A 9 ANOS DAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE DA FAMÍLIA – UBSF DE MOSSORÓ/RN
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ANEXO 2 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
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