UBS
Paraisópolis I
UBS
Jd.Palmas
UBS
Jd.
Olinda
AMA
Jd.
Pirajus
UBS sara
UBS
Arrastã
Pq.
o
Regina
UBS
Jd.Helga
UBS Jd.
Mitsutani
UBS
Paraisópolis II
UBS
Paraisópolis III
AMA
Paraisópoli
s
CAPS III
Adulto
Paraisópoli
UBS Pq.
Pq.
Arariba
AMA
UBS Vila Prel
Vila
UBS
Prel
Alto do UBS
Umuar Campo
ama Limpo
Supervisão Técnica
de Saúde do Campo Limpo
Estratégia Saúde da Família:
13 Unidades Básicas de Saúde
•
•
•
•
79.145 famílias cadastradas
271.466 pessoas beneficiadas
173.583 mil atendimentos mensais
Parceria estabelecida com a SMS/PMSP desde 2001
Assistência Médica Ambulatorial: 4 Unidades AMA
Centro de Atenção Psicossocial: 1 CAPS III Adulto
Assembléia Mundial de Saúde (1977) e Declaração de Alma-Ata (1978)
Principais características da atenção primária à saúde (APS):
Constituir a porta de entrada do serviço
Continuidade do cuidado - longitudinalidade
Integralidade
Coordenação do cuidado
(Barbara Starfield)
Brasil
Programa Saúde da Família, 1994 – Estratégia Saúde da Família
Atenção Primária à Saúde - APS
Pacientes de todas as faixas etárias
Promoção à saúde e prevenção de doenças
Diagnóstico de doenças e tratamento de doenças agudas
Gerenciamento de doenças crônicas
Acompanhamento pré-natal
Assistência à saúde mental e psicossocial
Visitas domiciliares e grupos educativos
Diversos profissionais envolvidos na assistência
Referenciamento a especialistas, apoio diagnóstico e outros serviços
Segurança do Paciente
Segurança do Paciente significa...
“a prevenção de dano/lesão ao paciente”
“ a redução do risco de danos desnecessários
ao (nível/grau) mínimo aceitável”
(WHO – International Classification for Patient Safety)
Promoção, proteção e vigilância à saúde
Identificação e monitoramento de riscos à saúde
Prevenção de doenças e agravos
Neste enfoque, APS tem intrínseca relação com segurança do paciente
São Paulo (UF) (Datasus)
Brasil (Datasus)
Consultas médicas: 214.176.523
Consultas médicas: 42.073.005
Consultas de profissionais de nível superior: 101.710.526
Consultas de profissionais de nível superior: 14.607.173
Consultas Odontológicas: 29.712.382
Consultas Odontológicas: 4.096.796
Procedimentos (geral): 3.765.465.244
Procedimentos (geral): 971.365.530
Einstein (SIAB) – Distritos administrativos Vila Andrade e Campo Limpo
Consultas médicas: 225.285
Consultas de Enfermagem: 144.597
Consultas Odontológicas: 34.438
Procedimentos: 2.001.650
Devido ao volume e diversidade de serviços oferecidos na APS, segurança do paciente
é um aspecto importante e essencial para a adequada assistência prestada
Muitos eventos com danos não intencionais ocorrem na APS, sendo a maioria
prevenível
Pesquisas sobre Segurança do Paciente têm sido mais focadas na área hospitalar
Desconhecimento da frequência e natureza dos eventos na APS – ausência de
mecanismos oficiais de documentação e escassez de pesquisas sobre o tema
No Brasil, a literatura sobre o assunto é escassa
Relatório::
Relatório
Parte 1 - Revisão de publicações científicas e
literatura “cinzenta”
Parte 2 - Entrevistas qualitativas com vários
“informantes-chave” canadenses e internacionais
com experiência ou interesse sobre o tema
Parte 3 - Mesa redonda em 2010, com a presença de
“stakeholders” com experiência nas áreas de
Segurança do Paciente e Atenção Primária à Saúde
no Canadá
Principais abordagens
abordagens::
Tipos de incidentes de segurança do paciente
relevantes para a atenção primária à saúde
Intervenções direcionadas à segurança do
paciente na atenção primária à saúde
Temas chave e prioridades na segurança do
paciente na atenção primária à saúde
Parte 1 – Revisão de literatura
“O quê não foi encontrado
encontrado...
...””
Avanços sobre o tema em comparação com
outros setores
Frequência e natureza dos eventos
Uniformidade em terminologias e sistema de
classificação
Pesquisas
limitadas
sobre
direcionamento dos riscos
ações
para
Parte 1 – Revisão de literatura
“O quê foi encontrado
encontrado...
...””
Dois principais temas:
Erros/ausências de diagnósticos ou diagnósticos
tardios
Gerenciamento de medicamentos
Ambos relacionados à comunicação
comunicação, processos
administrativos e competências e habilidades dos
profissionais
Parte 2 – “Informantes Chave”
Necessidade de aprimoramento da comunicação
Gerenciamento e transferência de informações entre:
Profissionais e profissionais
Profissionais e pacientes
Profissionais e demais serviços
Características principais:
Qualidade das informações disponibilizadas
Coordenação das informações
Integração de novas informações
Compreensão e adesão dos pacientes
Parte 3 – “Mesa Redonda”
Especificidades da APS na Segurança do Paciente
Aprimoramento da Segurança do Paciente na APS
Características específicas da APS:
Construção de relacionamentos (vínculo
vínculo)
Infraestrutura
Compreensão
sobre
o
diagnóstico
pelo
paciente
Integração das informações entre profissionais
e serviços
Ampliação de Pesquisas para identificação de:
Frequência e tipos de eventos
Custo dos eventos, implicações sociais e econômicas
Modelos de financiamento
Oportunidades para abordagens e intervenções
Prioridades e oportunidades
oportunidades:
Estrutura nacional de identificação e gerenciamento
Incentivo e divulgação da Cultura de Segurança na APS
Adaptação de práticas de outros setores e desenvolvimento de abordagens específicas
Aprimoramento de competências e habilidades de SP para gestores e profissionais
Rever lacunas na notificação e relato de eventos de Segurança do Paciente na APS
Integração do tema aos modelos assistenciais de APS
Ampliar o foco sobre Segurança do Paciente na APS nas graduações, pós-graduações e educação
permanentes dos profissionais
Relato disponível para Consulta Pública:
Estimular a discussão sobre o tema
Ampliar a conscientização
Apoiar ações
Ampliar o pensamento e as diretrizes
Especificidades da Segurança do Paciente
na APS
Segurança do Paciente na APS
APS::
Rede ampla e “dispersa”
Inúmeras possibilidades de eventos
Contribuições
de
pacientes,
familiares
e
cuidadores
Infraestrutura
Opções limitadas para feedback do paciente
Taxonomias
Deficiências na comunicação
Processos administrativos
Oferta de serviços na comunidade
Atendimento multiprofissional
Rotinas e jornada de trabalho
trabalho, competências e
habilidades do profissional
Propostas:
Desenvolvimento de guias e protocolos de
conduta
Gerenciamento e revisão de guidelines
Desenvolvimento
de
indicadores
de
segurança e qualidade na APS
Desenvolvimento de projetos para efetiva
comunicação
Padrões de acreditação com foco em
padrões específicos para APS
Iniciativa do Reino Unido –
NHS - “7 Passos para promover Segurança
ao Paciente na Atenção Primária à Saúde”
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Aprender e
compartilhar
lições
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Integrar suas
atividades de
gerenciamento de
risco
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 1 – Implantação da Cultura de Segurança
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Aprender e
compartilhar
lições
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 1 – Implantação da Cultura de Segurança
Implantar
Cultura de
Segurança
Cultura de segurança
segurança: consciência
constante e ativa
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Capazes de reconhecer e aprender
Segurança
do
Paciente
com os erros
Compartilhamento de informações
Aprender e
compartilhar
lições
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Causas relacionadas a processos e
não pessoas
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 2 – Liderar e apoiar sua equipe
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir
danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Aprender e
compartilhar
lições
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 2 – Liderar e apoiar sua equipe
Implantar
Cultura de
Segurança
Envolvimento desde o líder até quem
está em contato direto com o
paciente
Implementar
soluções para
prevenir
danos
Ações com foco na segurança do
Segurança
do
Paciente
paciente, dando foco a quem está na
base
Liderar e
apoiar sua
equipe
Aprender e
compartilhar
lições
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Planejamento anual de capacitações
Análise de eventos – abordagem
sistêmica e não pessoal
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 3 – Integrar o gerenciamento de risco às suas atividades
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir
danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Aprender e
compartilhar
lições
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Integrar o
gerenciamento
de risco às suas
atividades
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 3 – Integrar o gerenciamento de risco às suas atividades
Implantar
Cultura de
Segurança
Revisão sistemática e regular de dados e
informações - utilização de ferramentas
para a identificação de eventos adversos
Envolver a equipe nas estratégias de
Implementar
soluções para
prevenir
danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
implementação de segurança
Segurança
do
Paciente
Identificar frequência e severidade de
eventos - uso de taxonomias
(Sistema de Notificação Eventos Adversos na
Aprender e
compartilhar
lições
Integrar o
gerenciamento
de risco às suas
atividades
área da Atenção Primária à Saúde – ASIPS)
Identificar quais são os maiores riscos no
cenário atual e estabelecer ações
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 4 – Incentivar a notificação de eventos
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Aprender e
compartilhar
lições
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 4 – Incentivar a notificação de eventos
Cultura não punitiva
Sistema
para
Implantar
Cultura de
Segurança
notificação
bem
Implementar
soluções para
prevenir danos
delimitado
Liderar e
apoiar sua
equipe
Garantia de anonimato
Taxonomia – padronizar a linguagem
Segurança
do
Paciente
(eletrônico, por telefone ou papel – ex:
Aprender e
compartilhar
lições
ASIPS)
Registrar
eventos,
riscos
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
e
intervenções e documentá-las
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 5 – Envolvimento e comunicação com pacientes e público
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir
danos
Aprender e
compartilhar
lições
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Envolvimento
e
comunicação
com os
pacientes
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 5 – Envolvimento e comunicação com pacientes e público
Compartilhamento das informações
Implantar
Cultura de
Segurança
e envolvimento do paciente na
investigação, de acordo com a
classificação de risco
Implementar
soluções para
prevenir
danos
Encorajar feedback dos pacientes
através de ferramentas específicas
Envolver a população
população, através de
Aprender e
compartilhar
lições
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
grupos de pacientes, encontros
abertos sobre o tema Segurança do
Paciente
Comitês Consultivos de Pacientes
Envolvimento
e
comunicação
com os
pacientes
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 6 – Aprender e compartilhar lições de segurança
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Aprender e
compartilhar
lições
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 6 – Aprender e compartilhar lições de segurança
Compartilhar as informações, promover
Implantar
Cultura de
Segurança
aprendizado com base na análise dos
eventos
Assegurar que as ações e lições aprendidas
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
sejam propagadas
Manter encontros regulares que reflitam a
Segurança
do
Paciente
qualidade da assistência, segurança do
paciente e lições para o futuro - Comitês
locais e executivos de segurança
Promover
discussões
de
Aprender e
compartilhar
lições
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
eventos
significativos, seus achados e propostas de
mudanças em fluxos e processos
Divulgar lições e experiências - portais,
impressos, reuniões
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 7 – Implementar soluções para prevenir danos
Implantar
Cultura de
Segurança
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
Segurança
do
Paciente
Aprender e
compartilhar
lições
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Incentivar a
notificação
de eventos
Passo 7 – Implementar soluções para prevenir danos
Após a investigação do evento e análise
Implantar
Cultura de
Segurança
das causas, elaborar e implementar os
planos de ação
Assegurar que as ações definidas sejam
documentadas,
implementadas
Implementar
soluções para
prevenir danos
Liderar e
apoiar sua
equipe
e
revisadas
Segurança
do
Paciente
Utilizar tecnologias, quando apropriado,
para reduzir riscos
Aprender e
compartilhar
lições
Integrar suas
atividades de
gerenciamento
de risco
Envolver tanto pacientes quanto equipe
para a implementação de mudanças
necessárias
Utilização de ferramentas que auxiliem na
implantação de práticas seguras
Envolver e
comunicar
com os
pacientes
Incentivar a
notificação
de eventos
Implantação da Cultura de Segurança
Discussão sobre segurança do paciente na APS, envolvendo equipe gestora e de
apoio técnico
Sensibilização dos gestores e responsáveis técnicos das Unidades sobre a Cultura
de Segurança – discussões, treinamentos
Inserção da Cultura de Segurança do Paciente no Planejamento Estratégico da área
Estabelecimento de metas relacionadas à Política de Reconhecimento
Participação de gestores e lideranças profissionais nos Comitês Executivos de
Segurança do Paciente da Instituição
Liderar e apoiar sua equipe
Sensibilização dos colaboradores – treinamentos, reuniões, e-learning, vídeos
educativos, alertas de segurança
Participação das Unidades nas Campanhas institucionais sobre higienização das
mãos, segurança do paciente, colaborador e ambiente
Implantação de Metas de Segurança nas Unidades:
Identificação correta do paciente
Reduzir o risco de infecções através da higienização das mãos
Reduzir o erro decorrente do processo de medicação
Sensibilização sobre foco em processos e não em pessoas
Integrar o gerenciamento de risco às suas atividades
Revisão de processos nas notificações de erros de medicação e de eventos
Comitês locais de Segurança do Paciente e Colaborador
Discussão de EAG com a Prática Assistencial
Auditorias relacionadas às Metas de Segurança
Implantação de PEP e análise de dados parametrizados
Auditorias de prontuários (físicos e eletrônicos)
Proposta de capacitação dos seniores e gestores em análise de eventos
Incentivar a notificação de eventos
Estabelecimento de formulários para notificação, adaptados para a APS
Embora os formulários sejam impressos, não há necessidade de identificação
Incentivo pelos gestores, seniores e comitês locais à notificação
Discussão sobre a implantação da notificação através do sistema institucional
Fortalecimento do foco em processos e não em pessoas
Crescimento gradativo do número de notificações
Tabulação de dados de notificação para análise de frequência, natureza e
severidade dos eventos (necessidade de uso de taxonomia)
Envolvimento e comunicação com pacientes e público
Ouvidorias locais e regionais – aproveitar oportunidades para rever processos de
eventos notificados
Grupos educativos
Reuniões com a comunidade
Conselhos gestores locais
Aprender e compartilhar lições de segurança
Compartilhamento de informações com as equipes, com base na análise dos
eventos
Comitês locais de segurança
Discussão de EAG junto à Prática Assistencial, com participação das instâncias
públicas
Participação no Pólo São Paulo da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do
Paciente (REBRAENSP), representando a APS
Implementar soluções para prevenir danos
Modificações em fluxos e processos, através da identificação de riscos
Utilização de avaliação de risco (Protocolo de Manchester) nas Unidades AMA
Oportunidade de revisão de processos, com modificação de protocolos públicos, a
partir da discussão de EAG
Preceptorias e consultas compartilhadas para aprimorar a qualidade da assistência
prestada
Projetos de Melhoria Contínua:
Lean Six Sigma (LSS) – qualificação de encaminhamentos, fluxos de demanda
espontânea, tempo de espera nas AMA’s
Green Belt (LSS) - em andamento – Revisão de processos administrativos e
agendamento de consultas
Mudança de cultura – integração da Segurança do Paciente nas atividades
Implementar padrões de segurança do paciente nos modelos assistenciais da APS,
visando a redução de riscos e agravos e melhorar sua efetividade
Adaptar abordagens de segurança do paciente para APS
Identificar temas e abordagens específicas de segurança do paciente para APS
Qualificação profissional
Aprimorar a comunicação na APS:
profissional x profissional
profissional x paciente
profissional x outros serviços
Empoderamento de gestores e profissionais para a cultura e prática de Segurança
do Paciente
Implantar e implementar a cultura da notificação e da revisão de processos nos
serviços de APS - utilização de meios eletrônicos, taxonomia
Utilização efetiva de ferramentas como o PEP, em conjunção com sistemas de
integração entre profissionais e diferentes serviços
Limitações de recursos e de governabilidade
Produção de informações, bases e documentação relacionada ao tema na APS
Produção de pesquisas científicas relacionadas ao tema APS
Implementação de Políticas Públicas voltadas para Segurança do Paciente na APS