Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia
Estudos de Coorte
Estudos de Coorte: Definição
São estudos observacionais onde os indivíduos
são classificados (ou selecionados) segundo o
status de exposição, sendo seguidos para avaliar
a incidência de doença.
São conduzidos para:
•Avaliação da etiologia de doenças (ex. associação
entre fumo e câncer de pulmão).
•Avaliação da história natural de doenças (ex.
evolução de pacientes HIV positivos).
•Estudo do impacto de fatores prognósticos (ex.
marcadores tumorais e evolução de câncer).
•Estudo de
intervenções diagnósticas
(ex.
impacto da realização de colpocitologia sobre a
mortalidade por câncer de colo uterino) e
terapêuticas (ex. impacto do tipo de tratamento
cirúrgico de fraturas de colo do fêmur em idosos
sobre a mortalidade).
Caracterização Segundo o Grupo
Estudado
•Coortes de população geral: seguimento de uma
amostra de uma população geral, i.e., de uma área bem
definida geograficamente ou administrativamente.
•Coortes de grupos populacionais restritos: são
escolhidos grupos que oferecem facilidades para a
avaliação da exposição, do seguimento e do desfecho
(ex. profissionais de saúde).
•Coortes de exposição especial: Seleciona-se um grupo
de pessoas submetidas a níveis elevados de uma
exposição não usual (exposições ocupacionais,
acidentes químicos, acidentes nucleares, por exemplo).
Coortes de população geral e de grupos
populacionais restritos
A população (coorte) é identificada e posteriormente
classificada em exposta e não exposta. Ou seja, os
grupos de comparação (expostos e não expostos) são
identificados dentro de uma única coorte (grupo de
comparação interno).
São avaliadas exposições relativamente comuns (dieta,
fumo, por exemplo).
Como é definida uma única população
(que é
classificada internamente) a comparabilidade entre os
grupos é mais facilmente obtida (embora os fatores de
confusão devam ser considerados).
National Heart, Lung, and Blood Institute
Framinghan Heart Study
The original study cohort consisted of respondents of a random sample of 2/3 of adults,
30 to 62 years of age, residing in Framingham, Massachusetts in 1948. Of the original
5209, there are approximately 1095 known alive as of February 1998.
Since 1948, the subjects have continued to return to the study every two years for a
detailed medical history, physical examination, and laboratory tests, and in 1971, the
study enrolled a second-generation group -- 5,124 of the original participants' adult
children and their spouses.
Over the years, careful monitoring of the Framingham Study population has led to the
identification of the major CVD risk factors -- high blood pressure, high blood
cholesterol, smoking, obesity, diabetes, and physical inactivity -- as well as a great deal
of valuable information on the effects of related factors such as blood triglyceride and
HDL cholesterol levels, age, gender, and psychosocial issues.
http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/
http://www.nurseshealthstudy.org/
The Nurses' Health Study was begun in 1976 to
investigate the potential long term
consequences of the use of oral contraceptives.
But the studies were soon expanded to include
diet and nutrition, in recognition of their roles in
the development of chronic diseases.The
research continues today with over 116,000
women enrolled in the study.
Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors
R Doll, R Peto, K Wheatley, R Gray, I Sutherland (BMJ 1994;309:901-911)
34 439 British male doctors who
replied to a postal questionnaire in
1951, of whom 10 000 had died
during the first 20 years and another
10 000 have died during the second
20 years (1951-1991)
Overall survival after age 35 among cigarette smokers and non-smokers: life table
estimates, based on age specific death rates for the entire 40 year period.
BMJ http://www.bmj.com
Coortes de exposição especial
•Escolhe-se uma coorte não exposta (porém similar à
coorte exposta em relação a outras características) para
servir de grupo controle.
•Também pode-se comparar a incidência do desfecho de
interesse (óbito, por exemplo) na coorte exposta com a
incidência observada na população geral no período em
que a coorte está sendo acompanhada.
•O maior desafio é garantir que a coorte de comparação
(ou a população geral) sejam comparáveis à coorte de
exposição. Se isto não ocorrer estes são considerados
como grupos de comparação impróprio, sendo
introduzido um viés de seleção.
Hiroshima about one
hour after the
bombing on 6 August
1945.
Photo: the U.S.
Army.
Life Span Study:
The Life Span Study
population consists of about
120,000 persons who were
selected on the basis of data
from the 1950
Japanese National Census
Radiation Effects Research Foundation http://www.rerf.or.jp/eigo/experhp/rerfhome.htm
Mortes observadas e esperadas e Coeficiente de Mortalidade
Padronizado (SMR) para todas as mortes e para suicídio em uma
cooorte de pacientes com psicose funcional não afetiva
acompanhados por 2 anos (n=116).
Mortes
SMR
IC 95%
P
Observadas Esperadas
Geral
Homens
Mulheres
7
3
4
0,83
0,67
0,16
Suicídio
Homens
Mulheres
5
2
3
0,016
0,013
0,003
8,4
4,5
25,5
317,9
153,6
1107,0
4,0 - 15,9
1,2 - 11,5
8,7 - 58,5
<0,001
0,03
<0,001
125,2 - 668,3
27,3 - 483,6
301,8 - 2861,2
<0,001
<0,005
<0,001
Fonte: Rev. Saúde Pública, 30 (4): 304-9, 1996
Coorte de
Expostos
coorte
Coorte de População
Geral ou de Grupo
Populacional Restrito.
Seguimento
Coorte de
Não
Expostos
Seleção
Classificação
Coorte de Exposição Especial
Coorte de
Expostos
Coorte de
Expostos
Seguimento
Seguimento
Coorte de
Não
Expostos
Seleção
Seleção
Grupo de comparação selecionado
externamente
Comparação da incidência do
desfecho com as taxas da
população geral
Caracterização segundo o timing da
coleta das informações:
•Os estudos de coorte podem ser classificados como
concorrentes (prospectivos, clássicos)
ou não
concorrentes (retrospectivos). Nos estudos não
concorrentes todas as informações sobre a exposição
e o desfecho já ocorreram antes do início do estudo.
Nos estudos concorrentes a exposição pode (ou não)
já ter ocorrido, mas o desfecho ainda não ocorreu.
•Os problemas dos estudos não concorrentes são:
víes de informação e a inabilidade para controlar
variáveis de confusão (falta de informação).
Avaliação da associação entre peso ao nascer
e mortalidade neonatal
Desfecho
Mortalidade
Exposição
Peso ao nascer
Sim
< 2500
Não
Sim
≥2500
Não
Primeira semana de vida
Investigador
Estudo Concorrente
Avaliação da associação entre uso de cocaína pela
gestante e prematuridade
Exposição
Uso de cocaína
Desfecho
Prematuridade
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Não
Gravidez
Investigador
Estudo Não Concorrente
Caracterização segundo o tipo de
experiência populacional captada:
População fechada ou fixa: Conjunto de pessoas
identificados em um ponto no tempo e seguidos
por um período para detecção de novos casos. Não
são permitidas novas entradas no estudo após o
início do acompanhamento.
População aberta ou dinâmica: Novas entradas
podem ocorrer durante o estudo. Se o tamanho da
população e a distribuição etária permanecem
constantes a coorte é chamada de estável.
Análise de Dados
•Em estudos de coorte a população de estudo é
definida segundo a situação de exposição, sendo
seguida para a observação da ocorrência de casos
novos de doença (ou de outro desfecho de
interesse). Estas características permitem o cálculo
direto das medidas de incidência.
•A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo
primário a comparação da incidência do desfecho
entre indivíduos expostos (IE) e não expostos (I0), o
que é feito a partir do cálculo de medidas de
associação baseadas em diferenças de incidências
(IE - I0) ou em razão de incidências (IE÷ I0).
Análise de Dados
•Razão ou diferença de incidências acumuladas
# População Fechada (sem perdas)
# Exposição delimitada no tempo (não modifica)
# Seguimento Curto
•Razão ou diferença de taxas de incidência
# População fechada, mas que demande longo
período de seguimento (covariáveis, como a idade,
podem se modificar)
# Exposição muda no tempo
# População dinâmica
Fontes de Dados
-
Dados de registro
Questionários de autopreenchimento
Entrevistas por telefone
Entrevistas pessoais
Exame físico
Testes médicos, Medidas Ambientais
Qualidade
Custo
Em Geral
+
+
Validade
•Confundimento
•Viés de Seleção
Efeito do trabalhador saudável
Auto-Seleção
Perda seletiva de seguimento
Não resposta
•Viés de Informação
Não diferencial
Diferencial
Vantagens
•Exposição precede desfecho (ausência de ambigüidade
temporal)
•Permitem o cálculo direto das medidas de incidência nas
coortes de expostos e não expostos, e a avaliação de
exposições raras.
•Status de desfecho não influencia a medida do status de
exposição ou seleção de indivíduos (coorte concorrente).
•São menos sujeitos a viés de seleção que os estudos de casocontrole, especialmente quando os grupos de expostos e não
expostos são classificados internamente à coorte.
•Vários desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos
permitem ainda que várias exposições possam ser avaliadas
(coortes de população geral ou de grupos populacionais
restritos).
Limitações
•Geralmente caros e difíceis de operacionalizar (estudos
etiológicos).
•Ineficiente para doenças raras e com longo período de
indução.
•A perda de participantes ao longo do seguimento pode
comprometer a validade dos resultados.
•Como não é realizada a alocação aleatória de intervenções
(terapêuticas ou preventivas), são menos indicados que os
estudos experimentais para a avaliação dessas intervenções,
pois fatores de seleção e confundidores não controlados
podem comprometer a validade do estudo.
Comparação entre Estudos de Coorte e Caso-Controle
Coorte Concorrente
Caso-Controle
• Bom para doenças comuns com curtos períodos de latência
• Bom para doenças raras ou com longos períodos de
latência
• Precisa ser relativamente grande para o estudo de doenças
raras
• Relativamente menor para qualquer frequencia de doença.
Muito menor para doenças raras
• Pode estimar o risco/taxa absoluto (incidência) da
doença e os riscos/taxas relativos
• Pode estimar apenas o risco/taxa relativo através
do odds ratio (odds relativo)
• Permite o e studo de multiplos desfechos e de
multiplas exposições
• Geralmente (mas não sempre) foca em uma doença, mas
sempre estuda multiplas exposiçoes
• Melhor (mas nem sempre acurado) no
estabelecimentoda temporalidade: FR doença
• Problemas com inferencia temporal
• Exposição pode ser medida diretamente
• Exposição só pode ser medida seccionalmente ou
retrospectivamente