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Ciência e prática
Lateralização do nervo dentário inferior
para a colocação de implantes na mandíbula atrófica
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Ciência
e prática
AUTORES:
Nuno Braz de Oliveira
Médico dentista. Pós-graduado em Ortodontia pela Universidade de Nova Iorque (NYU).
Residência de dois anos em Cirurgia Oral na NYU. Prática exclusiva
em Ortodontia e Cirurgia Oral. Director clínico da Clínica Dental Face.
Francisco Brandão de Brito
Médico dentista. Especialização em Periodontologia pela Faculdade
de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (FMDUL).
Mestrado em Periodontologia pela FMDUL. Docente da Especialização
em Periodontologia da FMDUL. Tesoureiro da Sociedade Portuguesa
de Periodontologia e Implantes (SPPI). Prática exclusiva
em Periodontologia e Implantes. Clínica Dental Face.
Guilherme Guerra
Médico dentista. Bacharelato em Prótese Dentária.
Prática exclusiva em Prostodontia e Oclusão. Clinica Dental Face.
Ana Filipa Soares
Médica dentista.
Clinica Dental Face.
Sara Freitas
Médica dentista.
Clinica Dental Face.
Lisboa.
Nuno Braz de Oliveira
Introdução
O uso de implantes dentários, para a reabilitação de pacientes
desdentados totais e parciais, é uma realidade atual. A eficácia
destes depende de pré-requisitos já bem estudados e descritos na literatura, como a existência de volume ósseo suficiente, que facilita a sua colocação, e é por isso um fator preponderante para o sucesso (Fiorellini e Nevins, 2003).
Podemos salientar três diferentes abordagens para a reabilitação com implantes de pacientes com mandíbulas atróficas: a
colocação de implantes curtos na zona posterior da mandíbula, o aumento vertical da crista óssea (AVCO) e a lateralização
do nervo dentário inferior (Annibali et al., 2012; Karthikeyan
et al., 2012).
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Conceitos anatómicos
O nervo trigémio é constituído por duas raízes, uma sensitiva e outra motora. Inerva os músculos mastigatórios e dá
sensibilidade à face, órbita, fossas nasais e cavidade oral.
Apresenta três ramos terminais: o nervo oftálmico, o nervo
maxilar superior e o nervo mandibular. Deste último ramo
derivam o nervo lingual e o nervo dentário inferior, onde
este trabalho se irá focar (Esperança Pina, 2000).
O nervo dentário inferior está inserido num feixe vasculo-nervoso que percorre o canal dentário situado na mandíbula. Anatomicamente, a veia alveolar inferior é a estrutura situada mais
superiormente dentro do canal. Quando os instrumentos rotatórios penetram no canal, a hemorragia é um sinal de alerta
para o cirurgião, que indica que houve penetração no canal.
Uma hemorragia mais perfusa, normalmente indica lesão da
artéria alveolar inferior, que se situa inferiormente à veia e
superiormente ao nervo (Jerjes et al., 2010).
Os seus ramos terminais têm origem ao nível do buraco mentoniano e daí derivam o nervo incisivo, que inerva os dentes
incisivos e canino, o nervo mentoniano, que sai do buraco
mentoniano para inervar a mucosa do lábio inferior e a pele
do mento (Esperança Pina, 2000; Tubbs et al., 2010).
Foi feito um estudo que mostrou que em média o canal dentário inferior situa-se horizontalmente a 4,9 mm da parede
cortical vestibular e verticalmente a 16,4 mm da crista alveolar. Este estudo sugere também que pacientes mais velhos
e de raça caucasiana têm uma menor distância horizontal,
entre a zona vestibular do canal dentário e o bordo vestibular mandibular (Levine et al., 2007).
Tabela 1
Classificação
das lesões
neurológicas
Classe
Todos os casos devem ter uma tomografia computadorizada
com imagens tratadas tridimensionalmente, que definam a
posição lateral e mesial do canal e do buraco mentoniano.
Definidas a posição e o grau do loop do nervo mentoniano,
bem como a posição e trajeto do nervo alveolar inferior, o
caso deve ser planeado, e escolhidos o tamanho, diâmetro,
posição e número de implantes (Solar et al., 1994).
Classificação das lesões neurológicas
Em 1951, Sunderland propôs uma classificação de lesões
nervosas, que é baseada na teoria de que o nível de distúrbio sensitivo e consequente recuperação da lesão depende
da severidade da lesão (Jerjes et al., 2010).
Síntomas
Tratamento
I
Neuropraxia
Metabolitos tóxicos,
compressão, estiramento.
Parestesia aguda. Reflexo normal
dentro de uma a 12 semanas.
Suporte.
Não cirúrgico.
II
Axonotmese
Estiramento, compressão,
esmagamento.
Parestesia, hiperpatia.
Recuperação espontânea dentro
de três a seis meses.
Suporte. Não cirúrgico.
Terapia de bloqueio.
III
Estiramento, compressão
crónica.
Hiperpatia, simpatalgia,
hiperalgesia.
Descompressão cirúrgica,
terapia de bloqueio.
IV
Estiramento, esmagamento,
rompimento, perfuração.
Alodinia, dor referida,
dor fantasma.
Descompressão, ressecção do
neuroma, reparo microcirúrgico.
Laceração, esmagamento
severo, avulsão.
Anestesia dolorosa,
síndrome complexa.
Avaliar tratamento.
VI
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Com base nos dados atuais, recomenda-se que seja mantida uma distância de segurança mínima de 6 mm anterior
ao buraco mentoniano, em cirurgias na região pré-molar
mandibular.
Etiologia
V
Neurotmese
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A posição e a classificação do trajeto intra-ósseo do nervo mentoniano foi documentada por Solar et al. (1994),
utilizando 37 mandíbulas secas. Foram observados dois
tipos de trajetos. Na maioria (22 casos), foi observado o
tipo 1, em que a medida da distância entre o buraco mentoniano e o ponto mais anterior do canal é ˃ 5 mm, existindo uma curvatura anterior. Não foi verificada correlação
entre a distância e o grau de atrofia. Nos outros 15 casos,
o canal mentoniano ascendeu diretamente do canal mandibular para o buraco mentoniano, sem curvatura anterior
(tipo II).
Lesões conjuntas.
Reparo conjunto, lise,
descompressão.
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Opções cirúrgicas para a reabilitação
de mandíbulas atróficas
Existem essencialmente três possíveis abordagens para ultrapassar as limitações de pacientes que possuem mandíbulas
atróficas e que necessitam da sua reabilitação.
Desvantagens
Vantagens
Indicações
Implantes curtos (< 10 mm)
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Aumento Vertical da Crista
(AVCO)
Lateralização do nervo dentário
inferior
• Desdentados parciais.
• Associados a implantes longos
ou AVCO.
• Existência de 5 a 7 mm da crista
alveolar ao canal dentário.
• Para obter osso suficiente para
a colocação de implantes,
como em situações de defeitos
de desenvolvimento ósseo,
doença periodontal, perda dentária,
reabsorção óssea devido a infecção,
inflamação ou trauma.
• Nervo dentário inferior muito próximo
do rebordo superior da mandíbula,
impossibilitando a colocação de implantes
com um rácio coroa/implante favorável.
• Quando os enxertos ósseos estiverem
contraindicados por questões
sistémicas e/ou locais.
• Enxerto vertical com prognóstico
pouco previsível.
• Escolha do paciente.
• Face ao AVCO: taxa de sucesso
de 92,3%, menor morbidez,
menor tempo de tratamento e custos.
• Face aos implantes mais longos:
diminuição de complicações como
perfuração do canal dentário.
• Taxa de sobrevivência: 99,1%.
• Baixa incidência de complicações
biológicas e biomecânicas.
• Permite aumentar o número, comprimento
e diâmetro dos implantes
a serem colocados.
• Maior previsibilidade para fazer
carga imediata.
• Maior estabilidade a longo prazo
da reabilitação sobre implantes.
• Resultados semelhantes aos
implantes colocados em osso nativo.
• Vantagem quando feito com
aloenxerto, comparativamente
ao autoenxerto.
• Menor tempo de tratamento
comparativamente aos enxertos ósseos.
• Colocação de implantes
sem fazer enxerto ósseo.
• Pouca densidade óssea.
• Localização posterior.
• Rácio coroa/implante desfavorável,
resultando em restaurações protéticas
muito largas, pesadas, inestéticas
e desconfortáveis.
• Carga imediata pode falhar
nestes implantes.
• Maior período de cicatrização.
• Complicações cirúrgicas: parestesia
pós-operatória, lesão dos tecidos
moles e infeção.
• Tecnicamente é mais sensível do que
a colocação de implantes curtos,
sem AVCO.
• Aumento do custo da cirurgia.
• Maior tempo de tratamento
comparativamente aos implantes
curtos e lateralização.
• No caso de autoenxerto: morbilidade
associada ao local dador do enxerto
e a sua perda de volume.
• Técnica cirúrgica exigente.
• Risco de lesão nervosa transitória
pós-operatória ou permanente.
• Tempo de recuperação
neurossensitiva prolongada.
• Risco de fratura mandibular em casos
de atrofias severas.
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Tabela 2
Classificação das lesões neurológicas
Técnica
Sucesso/insucesso
Contra-indicações
Implantes curtos (< 10 mm)
Aumento Vertical da Crista
(AVCO)
• Evitar cantilevers.
• Maior número de implantes.
• Unir/ferulizar os implantes.
• As falhas envolvem, na maioria das vezes,
defeitos posteriores da mandibula (71%),
que tipicamente se manifestam
com deiscência dos tecidos moles e/ou infeção
e ocorrem cerca de um ano depois após a
colocação do enxerto (86%).
• Colocados imediatamente pós-extração
tendem a falhar.
• Causas de insucesso: pouco volume ósseo,
implantes distais com forças oclusais
excessivas, osso de baixa densidade,
implantes de superfície maquinada
e osso osteoporótico.
• Não se pode comparar com o sucesso
de implantes longos em osso nativo.
• Aumento com DFDBA: 3,14 mm.
• Aumento com autoenxerto: 5,02 mm.
• Taxa de sobrevivência de 97,5%
dos implantes colocados (follow-up
de um a cinco anos).
• Aumento com factor de crescimento combinado
com proteína morfogénica (rhBMP-2)
de osso humano, associada a uma esponja
reabsorvível de colagénio, foi reportada
uma taxa de sobrevivência dos implantes
colocados de 100% (follow-up de três anos).
• ROG: 2 a 8 mm de aumento, com uma perda
de osso marginal após a colocação de implantes.
1,8 a 2 mm após um a sete anos de follow-up.
• Distração osteogénica: 5 a 15 mm de aumento,
com uma perda de osso marginal após
a colocação de implantes 1 a 1,4 mm após
um a cinco anos de follow-up.
• Enxerto ósseo: 4,2 a 4,6 mm de aumento
com uma perda de osso marginal
até aos 4,9 mm, após a colocação de implantes,
com um follow-up de um a três anos.
Lateralização do nervo dentário
inferior
• Tábua externa da mandíbula muito corticalizada
dificulta o acesso ao nervo.
• Extrema reabsorção óssea pode causar
fragilidade ou fratura mandibular.
• Feixe nervoso delgado, maior probabilidade
de danificá-lo.
• Patologias da ATM, limitando a abertura da boca.
• Problemas sistémicos e/ou locais
que dificultem a cicatrização.
• Pacientes que não aceitem a possibilidade
de insucesso da técnica.
• Podem associar-se a implantes longos.
• Regeneração óssea guiada com uma
• Eliminar contactos laterais nos movimentos
membrana a cobrir o enxerto é o ideal.
excursivos da mandíbula.
• O aumento pode ser feito na mesma etapa
• Em situações mais comprometedoras
cirúrgica em que são colocados os implantes,
pode-se aumentar o diâmetro do implante.
ou faz-se primeiro o enxerto, aguardando-se
um período de cicatrização.
Adaptado de Jensen et al. 1994; Rosenquist et al., 1994; Howell et al., 1997; Acero et al. 1998; Grunder e Polizzi, 1999; Cochran et al., 2000; Simion et al., 2001; Fiorellini e Nevins,
2003; Misch et al., 2006; Tonetti e Hämmerle, 2008; Waasdorp e Reynolds, 2010; Yoshimoto, M. 2011; Annibali et al., 2012; Hashemi, H.M. 2012; Karthikeyan et al., 2012.
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Técnica cirúrgica de lateralização do nervo
dentário inferior
A técnica cirúrgica engloba passos indispensáveis ao sucesso
da mesma. De seguida serão apresentados os mesmos (Ruskin
et al., 1995; Davis et al. 1992; Babush et al., 1991; Hashemi,
H.M. 2012):
6. Com o objetivo de lateralizar o nervo, a margem anterior da
osteotomia normalmente é 3 a 4 mm distal do buraco mentoniano, estendendo-se para posterior 4 a 6 mm em relação à posição mais distal do implante a colocar (fig. 3).
1. Incisão, que se inicia na região retromolar e segue até
mesial do canino, onde é feita uma incisão de descarga,
prevenindo a lesão do feixe nervoso que normalmente se
situa entre o primeiro e segundo pré-molar (fig. 1).
7. Com cinzéis retos e curvos separam-se as pontes ósseas
residuais e remove-se a janela. Uma vez removida a placa
cortical, é realizada uma dissecção utilizando instrumentos
manuais (fig. 3).
2. Descolamento do retalho mucoperiósteo, com espessura
total, até ao bordo inferior da mandíbula, expondo o buraco
mentoniano.
8. Com um retrator, o nervo dentário inferior é mobilizado da
sua posição original e é usada uma banda elástica neurológica, lateralizando-o (fig. 4).
3. Marca-se com lápis estéril o trajeto do canal alveolar inferior, com a ajuda de meios complementares de diagnóstico
(ortopantomografia, CBCT, TAC).
9. São colocados os implantes e o nervo é reposicionado
sobre a face lateral dos mesmos. Note-se que não há condução térmica do implante ao nervo. Alguns autores advogam que o nervo não deve entrar em contacto com o
implante devendo ser colocadas partículas de osso da tábua
vestibular ou substituto ósseo entre o nervo e os implante
e o restante material é colocado sobre o feixe vascular prevenindo que se criem aderências entre este e o periósteo
(figs. 5 a 7).
4. Com guia cirúrgica, determina-se o local dos futuros
implantes.
5. Efetua-se uma osteotomia retangular com aproximadamente 8 mm de altura à volta do canal mandibular, com uma
broca tronco-cónica em peça cirúrgica rotatória reta, de baixa rotação e excelente irrigação (fig. 2).
10. São reposicionados os tecidos mucoperiósteos e é
realizada a sutura. Deve-se aguardar seis meses até
se fazer a exposição dos implantes e reabilitação
prostodôntica do caso.
Figura 1.
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Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
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Complicações inerentes à técnica
Hirsch e Branemark (1995) avaliaram um total de 18 pacientes e 24 segmentos posteriores tratados com esta técnica.
Observaram hipostesia em todos os pacientes, durante uma
média de 4,7 semanas e em três pacientes persistiu a alteração neuronal.
Rosenquist et al. (1994) efetuaram 100 procedimentos cirúrgicos usando esta técnica cirúrgica e verificaram apenas
4,2% de casos com diminuição da função neurossensorial
e 1,4% com perda total da sensibilidade aos 18 meses do
pós-operatório, com uma taxa de sucesso implantar de 94%
(Gutiérrez et al. 1998).
Mesmo que a técnica tenha sido bem efetuada e a manipulação do tronco nervoso tenha sido bem sucedida, podem ser
sempre esperadas sequelas pós-operatórias, que tendem a
recuperar num espaço de um a três meses (Kan et al. 1997).
Os distúrbios neurossensitivos são comuns até uma semana depois da cirurgia e a maioria destes efeitos adversos
desaparecem após seis meses (Hashemi, H.M. 2012).
Tratamento das lesões neurológicas
O tratamento nas lesões nervosas tem como objectivo eliminar ou minimizar as complicações secundárias à lesão,
esperando uma reinervação funcional (Silva e Camargo,
2010). O tratamento pode incidir nas lesões agudas e crónicas. Como tratamento imediato, um complexo multivitamínico como a prescrição de vitaminas B1, B6 e B12 pode ser
usado, pelo seu efeito neurotrófico (Nagaraj e Chitre, 2009).
A associação com a laserterapia no pós-operatório, aumentando a ação anti-inflamatória, analgésica e relaxante (Yoshimoto, M., 2011).
Outros autores sugerem a aplicação de gelo nos tecidos perineurais e a minimização dos movimentos maxilares nos primeiros três dias após a lesão, para prevenir a excessiva compressão pelo edema e hematoma, que também pode ser melhorado com a toma de corticosteróides. O controlo químico
da placa bacteriana, com o uso de bochechos de clorohexidina, deverá ser feita associada à prescrição de antibióticos.
Também pode estar indicada a toma de anti-inflamatórios não
esteróides diários (Jerjes et al., 2010; Alling et al., 1993).
As lesões crónicas, devem ser acompanhadas com fisioterapia ou com neuroestimulação eléctrica transcutânea (TENS)
pelas suas propriedades analgésicas ou através da estimulação eléctrica funcional (FES), ultrassons terapêuticos ou
ainda terapia com laser. A terapia farmacológica também é
importante, como o uso de corticosteróides, anticonvulsionantes e antidepressivos.
Casos clínicos
Caso 1
Paciente do sexo feminino com 62 anos. Prótese acrílica implantomucossuportada através de dois attachments em bola. Motivo
da lateralização: queria reabilitação fixa.
Fig. 8. Ortopantomografia inicial (2012).
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Fig. 9. Incisão e descolamento do retalho.
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Fig. 10. Osteotomia.
Fig. 11. Afastamento da janela óssea e retração do nervo.
Fig. 12. Retração do nervo e implantes colocados.
Fig. 13. Colocação de Bio-oss e encerramento da ferida cirúrgica.
Fig. 14. Ortopantomografia após colocação de três implantes no IV Q (2012).
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Caso 2
Paciente do sexo feminino com 38 anos. Ponte provisória dentossuportada na arcada superior, arcada inferior sem reabilitação
protética. Motivo da consulta: queria pôr dentes fixos em cima e em baixo.
Fig. 15. Ortopantomografia Inicial (2002).
Fig. 16. Ortopantomografia. Follow-up de quatro e dez anos (2006).
Caso 3
Paciente do sexo feminino com 46 anos de idade.
Próteses removíveis superior e inferior. Queixava-se das próteses por estarem desadaptadas e queria algo mais fixo para não voltar a ter este problema. Foram executadas duas técnicas diferentes na
arcada inferior, tendo em conta a altura óssea existente: no III Q foram colocados dois implantes curtos enquanto no IV Q foi feita cirurgia de lateralização do nervo seguida da colocação de três implantes compridos.
Fig. 17. Ortopantomografia inicial (2003).
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Fig. 18. Ortopantomografia após reabilitação (2005).
Fig. 19. Ortopantomografia final. Follow-up de cinco anos (2009).
Conclusão
A técnica de lateralização do nervo dentário inferior está indicada em pacientes com mandíbulas
atróficas ou em casos onde onde se verifica uma localização alta do canal mandibular, relativamente próxima do rebordo alveolar, onde não é possível a colocação de implantes curtos. Mesmo que a manipulação do tronco vasculo-nervoso seja a ideal, devem ser sempre esperadas
complicações neurossensoriais pós-operatórias que, normalmente, recuperam no espaço de um
a três meses.
Devido à alteração neurossensitiva, este procedimento é considerado de alto risco. A hipostesia
e anestesia, perda parcial ou total da sensibilidade, são as alterações mais comuns, que podem
persistir até aos 18 meses após a cirurgia e em 3 a 5% dos casos pode ser definitiva.
Por ser um procedimento muito sensível que requer uma grande experiência e habilidade cirúrgica e que está associada a complicações pós-operatórias, é extremamente importante que o efetuemos com a garantia de que o paciente está plenamente informado sobre o procedimento,
alternativas terapêuticas e vantagens e desvantagens da técnica. Antes da sua realização, devemos ainda avaliar bem o paciente, de modo a saber se é um candidato a esta técnica e ter sempre
em consideração qual a queixa principal é quais as suas expetativas.
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Ciência e prática
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MAXILLARIS JULHO 2013
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