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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
André Silva Gomes
TÉCNICAS DE TRANSPOSIÇÃO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
PARA COLOCAÇÃO DE IMPLANTES DENTAIS
Ipatinga - MG
2008
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André Silva Gomes
TÉCNICAS DE TRANSPOSIÇÃO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
PARA COLOCAÇÃO DE IMPLANTES DENTAIS
Monografia apresentada ao curso de Implantodontia do Instituto
de Ciência da Saúde/ Funorte núcleo Ipatinga como requisito
parcial
para
obtenção
do
titulo
de
especialista
em
Implantodontia orientada pelo Prof. Enéas de Almeida Sousa
Filho.
Ipatinga – MG
2008
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Apresentação da Monografia em 16 / 05 / 2008 à bancada examinadora do
curso de especialização em Implantodontia – FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo
Ipatinga.
Carlos Eduardo Assis Dutra
Renato Costa Franco Baldan
Fernando Augusto Resende Fabri
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DEDICATÓRIA
Dedico e agradeço essa conquista a
Deus, que é Soberano e Sustentador da vida, aos
meus pais Humberto e Laura por serem meu
auxílio, e por estarem sempre presentes nesta
etapa tão importante da minha vida.
Obrigado, queridos pais, por tudo que
fizeram por min sem pedir nada em troca.
Obrigado pelo sonho realizado, sobretudo,
obrigado pela lição de amor que me
ensinaste durante toda a minha vida.
Amo vocês!!!
4
AGRADECIMENTOS
O meu agradecimento aos professores Renato Baldan, Paulo Perim, Fernando Fabri e ao meu
orientador Enéas de Almeida que acompanharam meus passos durante esta trajetória e
estenderam as mãos durante todo este processo de aprendizagem e acima de tudo se tornaram
amigos. Meu sincero afeto e respeito e muito obrigado!
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RESUMO
Após a perda dentaria ocorre a reabsorção do rebordo alveolar, o que resulta na diminuição
em espessura e altura da crista residual. A reabilitação oral com implantes osseintegráveis em
pacientes desdentados na região posterior de mandíbula se torna complicada devido à atrofia
óssea e a presença do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior, especialmente quando o mesmo
esta situado próximo a crista do rebordo. A técnica de lateralização do nervo alveolar inferior
é uma das alternativas para solução dos casos, permitindo a colocação de implantes longos,
que garante uma distribuição adequada das forças mastigatórias O propósito desse trabalho foi
descrever a técnica de lateralização do nervo alveolar inferior e discutir o procedimento como
opção de tratamento, analisando vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e
tipos de técnicas. A metodologia utilizada por esta pesquisa foi em base de material já
elaborado constituído de livros e artigos científicos relacionados ao tema em questão,
possuindo assim um caráter de natureza descritiva.
Palavra Chave: Implantes Osseointegráveis, lateralização do Nervo Alveolar Inferior,
Transposição do Nervo Alveolar Inferior.
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ABSTRACT
After the teethe loss, occurs the reabsorption of the alveolar rim, what it results in the
reduction in thickness and height of the residual crest. The oral whitewashing with
endosseous Implant fixtures in toothless patients in the posterior region of jaw if becomes
complicated due the bone atrophy and the presence of the inferior alveolar neurovascular bundle,
especially when the same is situated next the crestal alveolar rim. The technique of
lateralization of the inferior alveolar nerve is the one of the alternatives for solution of the
cases, allowing rank of long implantations, that guarantees an adequate distribution of the
chew forces. The intention of this work was to describe the technique of lateralization of the
inferior alveolar nerve and to argue the procedure as treatment option, analyzing advantages,
disadvantages, indications, contraindications and types of techniques. The methodology used
for this research was in base of elaborated material already consisting of books and scientific
articles related to the subject in question, thus possessing a character of descriptive nature.
Key-words: endosseous Implant fixtures; lateralization of the inferior alveolar nerve,
Transposition of the inferior alveolar nerve.
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SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 8
1.1 Caracterização do Tema .............................................................................................. 8
1.2 O problema sua importância ..................................................................................... 11
1.3 Justificativa ............................................................................................................... 11
1.4 Objetivos ................................................................................................................... 12
1.4.1 Geral.................................................................................................................... 12
1.4.2 Específicos.......................................................................................................... 12
2
REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................... 13
2.1 Anatomia................................................................................................................... 13
2.1.1 Canal Mandibular................................................................................................ 13
2.2.2 Nervo Alveolar Inferior...................................................................................... 14
2.1.3 Artéria Alveolar Inferior..................................................................................... 14
2.2. Técnicas Cirúrgicas................................................................................................... 15
2.2.1 Confecção de uma janela com remoção de um bloco ósseo............................... 15
2.2.2 Confecção da janela com remoção do forame mentoniano................................ 16
2.2.3 Indicações........................................................................................................... 17
2.2.4 Contra-Indicações............................................................................................... 18
2.2.5 Vantagens............................................................................................................ 19
2.2.6 Desvantagens ..................................................................................................... 21
3
DISCUSSÃO.................................................................................................................... 25
4
CONCLUSÃO.................................................................................................................. 27
5
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS................................................................................ 28
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1. INTRODUÇÃO
1.1 Caracterização do Tema
Reabilitação de edentualismo em região posterior mandibular com avançada reabsorção óssea
para colocação de implantes tem demonstrado problemas anatômicos, cirúrgicos e biológicos
que devem ser analisados. Para estabilização dos implantes é necessário uma quantidade e
qualidade suficiente de osso. O segmento mandibular de moderada a avançada reabsorção
requer frequentemente interferência do feixe neurovascular para seguida fixação de implantes,
exigindo uma exposição cirúrgica e mobilização do feixe neurovascular (HIRSCH, 1995).
A reabsorção óssea pode ocorrer após a extração dentária e resultar numa mandíbula com
moderada a severa atrofia. Em tais casos, a ausência de altura adequada presente posteriores
ao forame mental não permite a fixação apropriada dos implantes osseointegráveis sem que
potencialmente prejudique o Nervo Alveolar Inferior (GARG, 1998).
Com o advento da osseointegração, a restauração protética dentaria de pacientes que
apresentam ausência de um ou mais dentes se tornou uma realidade na odontologia,
principalmente em pacientes com um bom volume ósseo remanescente nos maxilares, tanto
em largura como em altura.
Em pacientes com reabsorção óssea muito acentuada no sentido vertical, após a perda dos
elementos dentários na região posterior da mandíbula, a colocação de implantes
osseointegráveis torna se uma operação complicada devido do feixe neurovascular. Nesses
casos em que a altura óssea é um fator limitante para a colocação de implantes de tamanho
padrão, podem ser utilizados implantes menores em maior número ou realizar manobras
cirúrgicas com a utilização de enxertos ósseos para aumentar a altura do osso mandibular ou
ate mesmo posicionar o implante ao lado do nervo alveolar inferior exigindo-se muita
habilidade do profissional (RIGATO, 2000).
A progressiva reabsorção óssea muitas vezes ocorre seguida da perda dentaria ou extração,
resultando em moderada a severa atrofia mandibular. Muitas vezes, a altura óssea posterior ao
forame esta inadequada para permitir a colocação de implantes osseointegráveis com
comprimento adequado o que possui um potencial grande para injuria do nervo alveolar
inferior (PELEG, 2002).
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A atrofia da crista alveolar do segmento posterior da mandíbula torna-se comum após a perda
da dentição permanente e é especialmente evidenciada em pacientes portadores de próteses
mucossuportadas. Como conseqüência dessa atrofia, teremos um comprometimento do
conforto, da estética e principalmente da função mastigatória da região em questão. Na busca
de uma solução para tais problemas, muitas técnicas cirúrgicas foram realizadas para
disponibilização de um suporte ósseo adequado para colocação de próteses, incluindo
enxertos ósseos, cartilaginosos ou de hidroxiapatita e vários procedimentos envolvendo
osteotomias. O segmento posterior da mandíbula atrófica apresenta problemas especialmente
para colocação de implantes. Estes procedimentos cirúrgicos incluem, muitas vezes o uso de
implantes curtos limitados ao osso acima do canal do nervo alveolar inferior pode ser
satisfatório, mas o espaço destinado a eles devera ser muito bem analisado em decorrência de
uma posterior reconstrução protética, pois os implantes deverão suprir a sustentação das
próteses bem como sustentar as cargas oclusais (KUHN, 2003).
Restaurações com implantes em mandíbula posterior pode trazer problemas relacionados à
falta altura óssea e aproximação assim do canal mandibular. São muitos os relatos de casos
com injuria do nervo trigêmeo após procedimentos intra-orais. Os nervos mais afetados são o
nervo alveolar inferior e o nervo língua. Danos ao nervo podem ocorrer de varias formas
como anestesia local, acidentes endodônticos e técnicas cirúrgicas para colocação de
implantes dentais. Esses distúrbios podem variar de acordo com a complexidade da anatomia,
habilidade do cirurgião e nível de dificuldade cirúrgica. Enxerto ósseo, distração óssea,
lateralização ou transposição do nervo alveolar inferior, colocação de implantes em posição
lingual ao feixe neurovascular e o uso de implantes curtos são algumas técnicas desenvolvidas
para aumentar a necessidade do aumento ósseo (YOSHIMOTO, 2004).
A perda do volume óssea em áreas desdentadas quer seja pelo processo fisiológico ou por
agressões locais, como próteses mal adaptadas, exodontias por alveolectomias, presença de
lesões periapicais e por fim, pelos efeitos advindos de doenças como osteomalácia
osteoporose, limitam a reabilitação oral por meio de implantes Osseointegráveis. A colocação
de implantes na região posterior de mandíbula, em pacientes com reabsorção óssea vertical
muito acentuada, torna-se um procedimento complicado e limitado pela presença do nervo
alveolar inferior. Para reabilitação nestas áreas, algumas opções de tratamento são relatadas
tais como: utilização de implantes curtos em maior numero; uso de implantes inclinados;
realização de enxertos ósseos para ganho em altura e lateralização do feixe vasculo-nervoso
do alveolar inferior (CARDOSO, 2006).
10
Uma nova metodologia está sendo utilizada para evitar o ferimento do Nervo Alveolar
Inferior quando implantes nessa região requerem o reposicionamento lateral do mesmo e o
eixo móvel do implante colocado na região que abrigava o nervo. O reposicionamento do
Nervo Alveolar Inferior aumenta a quantidade de osso disponível para a aplicação do
implante e permite a aplicação de implantes com eixos móveis mais longos, o que resulta em
maior estabilidade, uma vez que eles podem ser ancorados no córtex mandibular inferior
(GARG, 1998).
Algumas técnicas de reposicionamento tem sido relatadas na literatura cada qual com suas
limitações. Algumas dessas técnicas envolve a transposição do nervo criando uma janela que
inclui tanto o forame mentoniano quanto a área de colocação do implante, liberando o nervo
do forame mentoniano e repondo o nervo distal a sua original situação. Com isso cria-se um
grande segmento ósseo que deve ser manipulado com a área do nervo mentoniano, permitindo
um dano ao nervo com risco significante. Outra técnica envolve a lateralização do nervo,
reposicionando este através de uma janela óssea cortical posterior ao forame mentoniano sem
que comprometa o mesmo. Este acesso, contudo requer um extenso estiramento do nervo
(PELEG, 2002).
A cirurgia de lateralização do feixe neurovascular inferior para a colocação de implantes na
região posterior da mandíbula, quando há pouca quantidade óssea em altura, também tem
apresentados bons resultados desde que bem indicada, planejada e executada. O cirurgião
dentista tem que ter um bom conhecimento da região, principalmente da anatomia do canal
mandibular, para o êxito dessa operação de alto risco, que pode causar danos temporários ou
ate mesmo permanentes ao paciente (RIGATO, 2003).
A abordagem cirúrgica para lateralização do feixe vásculo-nervoso do alveolar inferior pode
incluir ou não o forame mentoniano. As osteotomias são realizadas ao longo do trajeto do
canal mandibular seguindo sempre a localização clinica e radiográfica a partir do forame
mentoniano. As osteotomias que englobam o forame permitem um movimento do feixe
neurovascular mais amplo e com menor tensão. Exames complementares radiográficos
periapicais e panorâmico, como tomografias computadorizadas, quando possível, são
essências para o planejamento cirúrgico, que inclui a localização e mapeamento do canal
mandibular e sua relação com a crista óssea alveolar e base mandibular (CARDOSO, 2006).
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1.2 O problema e sua importância
O grande numero de pacientes com edentualismo em regiões posteriores mandibulares,
representa um problema original, presente na população brasileira e de grande relevância a
nível social, pois a dificuldade em reabilitar um paciente que apresenta o determinado
problema, se torna também maior quando se leva em consideração a existência de uma única
técnica reabilitadora como solução do problema.
È de grande interesse na odontologia a utilização e aperfeiçoamento de determinada técnica,
mas existe a exigência de uma grande capacitação do cirurgião a operar, pois a técnica
envolve uma estrutura anatômica delicada e de grande importância em relação à inervação de
elementos dentais inferiores e região de lábio inferior, o nervo alveolar inferior. Um grande
cuidado assim deve se ter durante o ato operatório evitando assim a agressão de determinada
estrutura.
Existe hoje todo recurso financeiro que possibilita a execução da técnica, o único problema
que poderia impedir a evolução da técnica seria o pequeno numero de profissionais
gabaritados a realizar tal procedimento, comparando-se com o grande numero de pessoas que
necessitam de reabilitações orais posteriores e que a técnica apresenta-se como uma das
poucas soluções para o problema.
1.3 Justificativa
Esse trabalho envolve aspectos de ordem teórica que contribuirá para o avanço da
odontologia, pois o estudo englobara pontos positivos e negativos, cabendo o profissional
analisar as indicações e contra-indicações, vantagens e desvantagens, quando relacionados à
determinada técnica.
O estudo também implicara aspecto de ordem pessoal e profissional, no que diz respeito à
contribuição do conhecimento e aprimoramento da técnica; aspectos de ordem social, quando
relacionados à disponibilidade da existência de uma técnica cirúrgica para reabilitações
mandibulares em região posterior, já que grande parte da população brasileira apresenta casos
que somente serão solucionados com a técnica.
12
1.4 Objetivos
1.4.1 Geral
O presente estudo descreve a técnica de lateralização e transposição do nervo alveolar inferior
utilizada na odontologia como meio que favorecerá o emprego de implantes osseointegráveis
em reabilitação de mandíbulas atróficas posteriores.
1.4.2 Específicos
- avaliar a técnica através de variáveis como vantagens, desvantagens, indicações, contraindicações;
- Verificar o emprego ou uso da técnica para cada caso;
- Classificar os tipos de técnicas existentes, a fim de se optar por um procedimento viável e
mais o mais simples possível;
.
13
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Anatomia
2.1.1 Canal Mandibular
O canal mandibular é um canal ósseo que percorre parte do corpo e ramo da mandíbula,
alojando os vasos e nervos alveolares inferiores. Ele se origina no forame mandibular e
termina na região dos ápices dos pré-molares. Nesta região o canal se bifurca num canal
mentoniano e num canal incisivo. O canal mentoniano vai do canal mandibular ate o forame
mentoniano e tem uma direção lateral, superior e posterior, a partir do canal mandibular. Ele é
a principal continuação do canal mandibular. O nervo alveolar inferior quando atravessa este
canal passa a denominar-se nervo mentonianol. O canal incisivo não é um canal identificável
como os outros, mas sim um ligeiro aumento dos espaços trabeculares da região anterior do
corpo da mandíbula. Portanto ele não se exterioriza, não apresenta paredes e é percorrido
pelos ramos incisivos do nervo alveolar inferior. O canal mandibular percorre o ramo para
baixo, obliquamente, alcançando o corpo da mandíbula, sempre mais próximo a face interna
ate o nível de terceiro molar. Após a região do segundo molar, ele passa a se aproximar da
face externa da mandíbula, contudo a maior parte do seu trajeto localiza-se no centro, entre as
faces interna e externa. O canal possui paredes de osso compacto que serve de proteção ao seu
conteúdo. Perto do forame mandibular, suas paredes são mais regulares e, à medida que
percorrem o corpo da mandíbula tornam-se crivosas (REHER, 2001).
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2.1.2 Nervo Alveolar Inferior
O nervo alveolar inferior é o nervo intermediário da divisão posterior do nervo mandibular.
Ele tem o trajeto descendente passando pelo espaço pterigomandibular (entre o músculo
pterigóideo media e ramo da mandíbula). Penetra então no forame canal mandibulares. Antes,
porém, de penetrar no forame mandibular, ele emite um pequeno ramo da raiz motora do
trigêmeo, o nervo milo-hióideo, que percorre o sulco milo-hióideo da mandíbula e se dirige
anteriormente à região submandibular, sendo assim um ramo motor para os músculos milohióideo e para o ventre anterior do digástrico (REHER, 2001).
O nervo alveolar inferior após penetrar no canal mandibular emite ramos dentais, que inervam
a polpa dos molares e pré-molares inferiores; ramos interdentais que inervam os ligamentos
periodontais dos molares e pré-molares inferiores; ramos ósseos que se espalham no interior
da mandíbula, inervando o osso esponjoso da mandíbula ate região de pré-molares; nervo
mentoniano, que emerge pelo forame mentoniano e se distribui à gengiva, mucosa e pele da
região, inervando a pele do lábio inferior, mucosa do lábio inferior ate o fundo do saco
vestibular e gengiva inserida, de pré-molares a incisivos; e ramos incisivos, que se dirigem
anteriormente por um trajeto intra-ósseo, através dos espaços trabeculares da mandíbula,
inervando a polpa e ligamentos periodontais dos incisivos e caninos inferiores, a gengiva
vestibular e osso esponjoso dessa região (REHER, 2001).
2.1.3 Artéria Alveolar Inferior
A artéria alveolar inferior corresponde à parte mandibular da artéria maxilar de acordo com
seu trajeto, dirigindo-se para baixo e lateralmente no espaço pterigomandibular, e é
acompanhada pelo nervo correspondente à sua frente e ambos penetram no forame
mandibular, percorrendo assim todo canal mandibular e emitindo ramos pulpares para as
raízes dos dentes molares e pré-molares; ramos ósseos para os alvéolos, esponjosa mandibular
e periodontos; ramos gengivais, que perfuram a tabua óssea mandibular e irrigam a gengiva.
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Ao níveo do forame mentoniano, a artéria alveolar inferior se divide em artéria mentoniana,
que emerge pelo canal e forame mentoniana, irrigando a pele e mucosa do lábio inferior, onde
anastomosa-se com ramos da artéria facial e artéria incisiva, que irriga os dentes caninos e
incisivos, tecido ósseo e mucosa adjacente (REHER, 2001).
2.2 Técnicas Cirúrgicas
A transposição do nervo tem sido tradicionalmente usada para realizar osteotomias posterior a
região de primeiro pré-molar. A técnica apresenta-se um apropriado acesso que oferece a
vantagem de aumento do volume mandibular na região posterior. Duas diferentes técnicas
podem ser utilizadas, sendo que uma das técnicas não envolve o forame mentoniano,
enquanto a outra libera o nervo do forame mentoniano e o mesmo reposicionado distalmente a
região de origem. Ambas as técnicas permitem uma ancoragem bicortical dos implantes
(KAHNBERG, 2000).
2.2.1 Confecção de uma janela com remoção de um bloco ósseo
Rigato (2000) descreve a técnica cirúrgica iniciando através de uma osteotomia no sentido
vertical de aproximadamente 5 a 7mm de comprimento e efetuada de 3 a 4mm,
posteriormente ao forame mentoniano com auxilio de uma broca redonda numero 4 ou uma
fresa de fissura numero 701. Esse corte é feito somente através da cortical externa. Outro
corte vertical também do mesmo tamanho, deve ser realizado sobre o canal na altura do
segundo molar. São feitas osteotomias horizontais, unindo as com as verticais formando-se
um retângulo. Esses cortes ósseos devem ser efetuados com muito cuidado e irrigadas com
solução salina estéril. Instrumentos adequados do tipo Molt devem ser inseridos na janela
óssea obtida, removendo se assim a cortical retangular, a qual será descartada. Através da
janela óssea remove se cuidadosamente o osso esponjoso que recobre o canal com a
extremidade pequena da cureta. Posteriormente, posicionando se a cureta dentro dos limites
16
do canal com os lados pontiagudos voltados para fora, e assim removendo pequenos pedaços
da parede do canal sem causar nenhuma pressão sobre o feixe neurovascular. O feixe é
exposto em toda a extensão da janela, com isso torna-se possível operá-lo sem nenhuma
tensão. Com curetas ou ganchos para nervos posicionados por trás do nervo, este é tracionado
para lateral, sendo removido dentro do canal mandibular. Em seguida parte para colocação
dos implantes. Os implantes são assim colocados de acordo com os princípios cirúrgicos. A
janela óssea é irrigada e coberta com uma membrana de colágeno reabsorvível. Reposicionase o feixe sobre a membrana sem colocar nenhum material particulado sobre o feixe ou dentro
da janela. O retalho muco periostal é, então, reposicionado e suturado.
2.2.2 Confecção da janela com remoção do forame mentoniano
Rigato (2000) descreve outra técnica para reposicionamento do nervo alveolar inferior, que
consiste na remoção do forame mentoniano. Trata-se de uma técnica pouco utilizada, em que
o feixe neurovascular e o forame mentoniano são identificados após a abertura do local
cirúrgico com incisões feitas a nível do rebordo alveolar e também com incisões relaxantes.
Afastando-se o feixe neurovascular do periósteo, um pequeno circulo de perfurações é feito
ao redor do forame. Essas perfurações são conectadas com uma broca de fissura, tomando-se
cuidado com a alça anterior do canal mandibular e com a córtex ao redor do forame. Removese, em bloco, o nervo alveolar inferior juntamente com o osso do forame mentoniano,
identificando-se, assim, o trajeto do canal. São realizadas osteotomias através da cortical
óssea vestibular, acima e abaixo do canal mandibular, removendo-se a cortical óssea. Com
auxilio de curetas, retira-se osso esponjoso lateralmente ao canal mandibular e a fina parede
óssea do mesmo. O feixe incisivo do nervo alveolar inferior é cortado de 3 a 4mm a frente do
forame mentoniano e cuidadosamente removido do canal. A colocação dos implantes
acompanha o procedimento padrão, reposicionando-se o feixe neurovascular passivamente
sobre os implantes. O retalho mucoperiostal pode então ser suturado.
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2.2.3 Indicações
De acordo com GARG (1998), o uso de uma técnica cirúrgica avançada esta indicada para a
colocação de implantes em região posterior de mandíbula com altura óssea insatisfatória e
reabsorção da mesma classificada de moderada a severa e também importante notar que o
procedimento deve ser utilizado por clínicos que sejam experientes em procedimentos
cirúrgicos orais e manuseio de complicações dos nervos.
Nos pacientes em que a estabilidade do implante na parte posterior da mandíbula não pode ser
obtida por outros métodos, a lateralização do feixe neurovascular é um procedimento útil e
viável (RIGATO, 2000).
Esta assim recomendado para todos os casos em que ira realizar esse tipo de procedimento o
uso de Tomografia Computadorizada como exame pré-operatório, pois apresenta imagens
tridimensionais que definem claramente a posição medial-lateral do canal mandibular e
forame mentoniano (BABBUSH, 2000).
Segundo Peleg (2002) para utilização da técnica exames como Tomografia Computadorizada
estão indicadas para localização do canal mandibular onde se abriga o nervo que será
reposicionado para colocação de implantes e isso é importante quando somente cirurgiões
bem experientes realizam este tipo de cirurgia.
Os casos devem ser selecionados cuidadosamente com um cauteloso planejamento,
utilizando-se tomografias computadorizadas, que oferecem imagens em três dimensões e o
paciente deve estar ciente das possíveis complicações (KARLIS, 2003).
Proussaefs (2005) descreve um tratamento de paciente utilizando enxertia óssea antes do
procedimento de transposição do nervo alveolar inferior, sugerindo que o aumento vertical do
osso do rebordo é significante para situações de mínima altura óssea existente sobre o canal
mandibular.
A lateralização do nevo alveolar inferior tem sido demonstrado como uma opção de
tratamento reabilitador simultâneo à colocação de implantes osseointegrados em rebordos que
apresentam altura óssea acima do canal mandibular menor que 9mm, pois o volume ósseo
mínimo necessário para a instalação de um implante convencional é uma altura óssea de 79mm (KUHN, 2003).
A indicação da lateralização deve considerar a expectativa e a busca do paciente pelo
tratamento, controlar aspectos emocionais deste e observar indícios de um comportamento
cooperativo, no caso de insucessos ou complicações advindas da técnica. A orientação e o
18
conhecimento dos fatores negativos são importantes para uma relação paciente-profissional
adequada e sem transtornos (CARDOSO, 2006).
2.2.4 Contra-Indicações
Segundo Garg, (1998) o uso da técnica esta contra-indicado em pacientes que possuem o
canal mandibular posicionado lingualmente já que exige uma maior remoção óssea cortical
necessária para obter acesso ao feixe vásculo-nervoso. Nesses pacientes a possibilidade de
fratura mandibular é aumentada, já que uma remoção de tecido ósseo pode provocar o
enfraquecimento da mandíbula, alem do que a colocação de implantes numa área
comprometida pode resultar em uma concentração potencializada de stress e enfraquecimento
da área.
Babbush (2000) relata contra-indicações para o uso da técnica quando referido aos exames
para realização do procedimento. Um melhor conceito seguido de uma clara definição
anatômica relacionadas a essas áreas é essencial, contudo, radiografias regulares como
panorâmicas, lateral, cefalometricas oclusal e periapical, não definem a posição medial-lateral
do canal que abriga o nervo alveolar inferior ou nervo mentoniano. Esses exames de imagens
irão somente definir a posição inferior-superior relacionadas a crista do rebordo e a base da
mandíbula.
O nervo alveolar inferior é uma ramificação do nervo mandibular que, por sua vez, é um ramo
do nervo trigêmeo. Essa porção do nervo alveolar inferior que esta dentro do conduto
mandibular é extremamente sensível. Uma lesão no nervo alveolar inferior pode causar
apenas a perda da sensibilidade proprioceptiva da comissura labial e região mentoniana.
Assim os pacientes devem ser selecionados com cuidado e entender totalmente os riscos do
procedimento para aceita-los, caso contrario contra-indicado para aqueles resistentes ao
procedimento (RIGATO, 2000).
Uma altura óssea insuficiente acima do canal mandibular com crista residual inferior a 3 mm
e associação de uma cortical vestibular espessa e um feixe vasculonervoso fino contra-indica
a utilização da técnica. Há também uma contra-indicação relativa em relação a uma área
operatória de difícil acesso com posição muito lingual do canal mandibular e a um paciente de
19
risco susceptível a hemorragias e infecções, alem de uma motivação insuficiente do paciente
(DAVARPANAH, 2003).
Especialmente quando múltiplos implantes são colocados em região posterior de mandíbula
associados à transposição do nervo alveolar inferior, os implantes podem ser estabilizados na
porção inferior ou base da mandíbula, mas não devem penetrar na mesma, estando assim
contra-indicados em casos em que pode ocorrer tal fenestração (KARLIS, 2003),
2.2.5 Vantagens
Implantes osseointegráveis de longo comprimento tem apresentado bom prognostico quando
usado para reconstrução de pacientes edentulos. Contudo, a colocação de implantes de
moderada para severa atrofia mandibular inclui os riscos de danos ao nervo alveolar inferior.
A transposição do nervo representa um método alternativo de aumento da quantidade do osso
avaliado para instalação dos implantes, observando uma estabilidade inicial desses implantes
seguido de uma boa osseointegração para sustentação da magnitude e direção de forcas
mastigatórias após a inserção de conexões e próteses. Os implantes são estabilizados em
ambas corticais, alveolar e basal, apresentando-se assim uma estabilização bicortical que
produz uma melhor cicatrização e melhor prognostico para os implantes (JENSEN, 1994).
Vários métodos de transposição do nervo alveolar inferior em conjunto com a colocação de
implantes osseointegráveis tem sido descrito na literatura. O sucesso em reconstruções de
mandíbulas com esse tipo de método tem sido relatado, alguns casos tem expressado grande
importância na rotina com o uso desse procedimento (KAN, 1997).
Segundo Garg, (1998) o reposicionamento do Nervo Alveolar Inferior garante ao clínico uma
quantidade maior de osso disponível para a fixação de implantes mais longos e reduz o risco
de trans-secção ou compressão inesperadas do nervo com a colocação de implantes sem a
utilização da técnica.
Babbush (2000) relata a existência de enxertia óssea como alternativa de tratamento para
atrofia de mandíbulas atroficas. Contudo, esse tipo de procedimento aumenta o tempo de
tratamento e numero de procedimentos para o paciente, tendo também como desvantagem a
inadequada cobertura de tecido mole sobre o enxerto, dificultado pela altura posicionada do
20
enxerto na área receptora e assim impossibilitar a realização desse procedimento nessa região
de mandíbula. A técnica de lateralização do nervo aparece como alternativa, apresentando
vantagens que sobressaem a esse outro tipo de técnica.
As vantagens da transposição do nervo alveolar inferior inclui a capacidade de se colocar
implantes de longa fixação e empenha duas corticais ósseas para estabilidade do implante.
Essas características são especialmente proveitosas pois a técnica de transposição do nervo e a
fixação dos implantes são realizadas em um único estagio, tornando se um padrão de acesso
para esses tipos de caso na mandíbula (MORRISON, 2002).
A lateralização do nervo alveolar inferior tem a vantagem de ser realizada num tempo menor
quando comparada ao enxerto ósseo, em que se deve aguardar de três a seis meses para
verificação do sucesso do tratamento (KUHN, 2003).
Segundo Bovi (2005) mobilização do nervo alveolar inferior seguido da colocação de
implantes em uma única intervenção cirúrgica, apresenta vantagens com a estabilização
primaria bicortical que envolve a crista alveolar e a cortical inferior ou base mandibular, alem
do curto tratamento de tempo, na qual as próteses definitivas podem ser inseridas depois de
aproximadamente 5 meses.
O estudo de Ferrigno (2005) apresentou vantagens em seu estudo com 19 pacientes no que se
refere à ao resultado da incidência de distúrbios neurosensoriais. Dos 19 pacientes, 9
recuperaram sua experiência sensitiva imediatamente após efeito da anestesia. Dez pacientes
tiveram distúrbios neurosensoriais sendo que seis casos tiveram o retorno total da sensação
após um mês. Dois pacientes não completaram a sensação antes de seis meses, um paciente
demorou doze meses para obter completa recuperação, e um paciente resultou em uma
permanente hipoestesia, mas o distúrbio foi fraco e bem tolerado pelo paciente. Todos os
pacientes sentiram que tiveram bons benefícios, pois foram confeccionadas próteses que
melhoraram o conforto, a mastigação e a estética da boca do paciente.
Implantes tem sido uma viável modalidade de tratamento para um paciente com total ou
parcial edentualismo. Reabsorção do rebordo alveolar residual tem sido iniciado com varias
técnicas de enxertia óssea para restaurar as condições da crista que permitirão a colocação de
implantes em situações quando uma excessiva reabsorção tem ocorrido. A região posterior de
mandíbula apresenta um desafio clinico por causa da presença do nervo alveolar inferior. A
transposição do nervo tem sido sugerida como alternativa de tratamento, apresentando
vantagens que permitem a colocação de implantes longos, melhor estabilização primaria e
reduzido tempo de tratamento (PROUSSAEFS, 2005).
21
A cirurgia de lateralização vestibular do feixe neurovascular alveolar inferior permite muitas
vezes a colocação de implantes longos e com travamento bicortical proporcionando uma boa
estabilidade primária, essencial para o processo da osseointegração, com possibilidade em
muitas circunstâncias, de carga protética precoce ou imediata (CARDOSO, 2006).
2.2.6 Desvantagens
As possíveis desvantagens encontradas com essa técnica são relatadas durante a trepanação e
a manipulação do nervo alveolar inferior. Cuidados devem ser tomados durante a trepanação
da cortical e na manipulação e liberação do feixe vasculonervoso dentro do canal, prevenindo
tração, compressão, ou injuria do nervo (JENSEN, 1994).
Varias complicações tem sido relatada em associação com a transposicão do nervo, este inclui
osteomietite, perda de implantes, hemorragias profundas, disturbios neurosensotivos e casos
de fratura mandibular associado com esse procedimento. Esse tipo de complicação tem sido
descrito por Kan (1997) quando relata um caso de fratura mandibular associada com a
colocação de implantes osseintegráveis em conjunto com o aumento da reabsorção
mandibular em áreas edentulas. O autor sugere que o aumento da vulnerabilidade de fratura
mandibular depois da colocação de implantes é representado por uma área de grande
concentração de stress, o que torna a causa de fratura e trauma de mandíbula.
Segundo GARG, (1998) a disfunção neural prolongada como parestesia é o risco primário do
reposicionamento do Nervo Alveolar Inferior, essa disfunção neurosensitória pode ser
temporária ou permanente. Quando o nervo é reposicionado e implantes são colocados
simultaneamente, a disfunção neural inicialmente aparenta presente em todos os pacientes.
Essa sensação de alteração deve ser considerada uma seqüela natural e não uma complicação.
Se a manipulação do nervo é mínima e a tração do nervo é inferior a 5%, a função normal do
nervo deve retornar em torno de 4 a 6 semanas logo após a cirurgia. Mesmo depois do
estiramento e manipulação dos tecidos, a maioria dos pacientes consegue reaver sensibilidade
completa dentro de quatro a oito semanas, e outros num período de quatro meses. Se um
trauma é mais significativo ocorrer ao nervo, contudo, pode-se levar de seis a oito meses para
que a função do nervo seja restaurada. O potencial de danos ao nervo pode ser reduzido se
uma longa janela óssea é estabilizada numa direção Antero-posterior, que permite o
22
deslocamento do nervo com deformidade de angulação mínima. A parestesia do nervo
também pode ocorrer potencialmente do contato direto entre o NAI e as roscas afiadas do
implante.
Quando as técnicas de lateralização são comparadas com a transposição do nervo envolvendo
o forame mentoniano, a tendência de se encontrar menos efeitos das técnicas tem sido
observada. A lateralização do nervo sem interferência do forame mentoniano e sem corte do
ramo correspondente ao nervo incisivo é naturalmente menos invasivo que a técnica de
transposicionamento. A transposição do nervo com corte do ramo anterior do nervo alveolar
inferior diminui o suprimento vascular da dentição anterior, somado a diminuição da sua
sensibilidade (KAHNBERG, 2000)
A ação de estiramento do nervo alveolar inferior suporta um alongamento de 20% a 30% no
seu comprimento, desde que modo lento. A lesão por compressão pode provocar no paciente:
parestesia com ¨formigamento¨, sensação de pontos quentes e frios, queimação de lábio e
mento, em geral retorna-se à normalidade entre seis a oito semanas e, dependendo da área
lesada pode voltar ao normal um ano ou permanecer uma pequena zona de parestesia,
hiperestesia e hiperalgesia, aumentando a sensibilidade normal e a dor que é mal suportada
pelo paciente, mas que sempre é reversível, hipoestesia e hipoalgesia com diminuição da
sensibilidade normal e dolorosa que podemos comparar como um resíduo de uma parestesia
(RIGATO, 2000).
O inerente risco deste procedimento cirúrgico esta no dano ao nervo alveolar inferior,
resultando em disturbios ao nervo mentoniano. Isto portanto é importante para estabelecer o
relativo risco desta ocorrência, evitando deste modo problemas que são as reais razoes a este
procedimento feito em primeira instante. Desde então esta técnica é considerada delicada e
melhor realizada sob uma boa anestesia para evitar movimentos do paciente e o máximo
acesso. A técnica pode também resultar na perca da sensibilidade do ramo terminal incisivo.
Isso não é conseqüência para pessoas edentulas na regiao anterior de mandíbula, mas pode
causar distúrbios para os dentes remanescentes e periodonto (MORRISON, 2002).
A associação entre fraturas mandibulares e a técnica de transposição do nervo alveolar
inferior seguido da colocação de implantes em mandíbulas atróficas posterior ao forame
mentoniano tem sido relatado por Karlis (2003). Apesar da evidencia de casos de fratura
mandibular associado a implantes serem limitadas, acredita-se que a perda da estrutura
integral pertencente ao procedimento juntamente a outros fatores como a colocação de
múltiplos implantes contribui para aumentar o potencial para fratura em mandíbulas atróficas.
23
O segmento posterior da mandíbula atrófica apresenta problemas especiais para colocação de
implantes, pois o nervo alveolar inferior atravessa o corpo da mesma nessa região. Uma
avaliação minuciosa do paciente através de exame anamnésico, exames séricos, radiografias e
tomografias permitirão o sucesso do tratamento, mesmo assim, precisamos ser cautelosos,
pois tal técnica é considerada pela literatura como de alto risco, podendo causar hipoestesia,
parestesia ou perda total da sensibilidade da região pelo rompimento do nervo alveolar
inferior (KUHN, 2003).
De acordo com Ferrigno (2005), a mais importante complicação em seu estudo foi a fratura
mandibular de um paciente tratado, que recebeu 8 implantes para suporte de varias próteses.
Apenas um implante distal foi perdido por causa da mobilização e assim foi possível o
planejamento para fixação de próteses com os implantes remanescentes ate nível de segundo
pré-molar. Fratura mandibular pode assim representar um risco associado com a transposição
do nervo, por causa do enfraquecimento da mandíbula que ocorre com a remoção óssea da
técnica cirúrgica. Assim é geralmente recomendado que implantes sejam colocados na
cortical inferior para obter a máxima estabilização, mas a área de atrofia mandibular pode ser
enfraquecida quando a cortical inferior é penetrada.
Segundo Bovi (2005) a desvantagem desse acesso terapêutico esta na possibilidade de
alterações neurosensoriais pós-cirúrgico, apresentando riscos irreversíveis devido a danos ao
nervo alveolar inferior, que podem ser resultados do estiramento do retalho mucoperiosteal na
região de pré-molar no intuito de uma melhor visualização da área operada.
Essa técnica tem se apresentado bastante viável em implantodontia, apesar das possíveis
complicações como disfunção neuro-sensorial (disestesia, parestesia, anestesia), fratura de
mandíbula, osteomielite, hemorragia e perda de implantes (CARDOSO, 2006).
24
3. METODOLOGIA
Segundo Gil (2002), existe vários tipos de pesquisa, podendo ter em vista seus objetivos ou
procedimentos técnicos.
Quanto aos procedimentos metodológicos tendo em vista a seus objetivos, esta pesquisa é
classificada como descritiva, pois tem como objetivo primordial a descrição das
características de um determinado procedimento utilizado na odontologia.
Quanto aos procedimentos técnicos, esta pesquisa é de caráter bibliográfico desenvolvida com
base em material já elaborado, sendo constituído de livros e artigos científicos relacionados ao
tema em questão.
O método utilizado para o determinado estudo tem como procedimento o monográfico, pois
estuda a técnica de lateralização do nervo alveolar inferior, investigando seus aspectos em
profundidade e analisando todos os seus ângulos para o alcance dos objetivos desse trabalho.
25
4. DISCUSSÃO
Implantes dentários tem sido um desafio para pacientes com moderada a severa reabsorção
óssea de mandíbula posterior ao forame mentoniano. Colocação de implantes lingual ou
anterior ao feixe vásculo-nervoso é complicado, pois requer extensos exames radiográficos e
risco de trauma do nervo alveolar inferior é grande. Quando ocorre injuria ao nervo após a
fixação de implantes, grandes conseqüências podem ser evidenciadas através de deformações
do canal, compressão do nervo e vaso sanguíneo com extensa hemorragia dentro do canal e
direto prejuízo mecânico (GARG, 1998).
A técnica cirúrgica de lateralização ou reposicionamento do nervo alveolar inferior apresenta
como uma alternativa para casos em que há necessidade de reabilitações mandibulares
posterior ao forame mentoniano. Kahnberg (2000) e Rigato (2000) relatam os dois tipos de
técnicas utilizadas envolvendo o deslocamento do feixe vásculo-nervoso. Ambas as técnicas
existe confecção de uma janela com remoção do bloco ósseo, onde terá acesso ao feixe, que
será exposto em toda a extensão da janela, e assim com curetas ou ganchos o nervo é
removido de dentro do canal mandibular e tracionado para lateral. Morrison (2002) descreve o
outro tipo de técnica para reposicionamento do Nervo Alveolar Inferior, no qual consiste na
remoção do forame mentoniano, porém pouco utilizada. Depois de identificado o Nervo
mentoniano, uma osteotomia unicortical lateral é realizada em volta do forame, e a cortical
assim removida. O ramo incisivo é incisado com um bisturi e o nervo mentoniano e Alveolar
Inferior próximo a região é liberado do canal. Uma osteotomia cortical é estendida
posteriormente e adjacente ao canal mandibular. A cortical é assim removida e a colocação
dos implantes acompanha o procedimento padrão, reposicionando-se o feixe neurovascular
passivamente sobre os implantes.
Vários autores como Jensen (1994) e Cardoso (2006) defendem o uso da técnica como
alternativa útil e viável, apresentando vantagens como a estabilização de implantes de longo
comprimento em duas corticais ósseas, além do aumento do volume ósseo como área
receptora para o implante conseguida com a movimentação do feixe vásculo-nervoso, o que
permite uma excelente cicatrização e osseointegração do implante. Morrison (2002) e
Proussoefs (2005) relatam alem dessa vantagem a diminuição do tempo de tratamento
conseguido com a técnica, pois essa permitira a colocação imediata dos implantes no mesmo
tempo cirúrgico, e se comparado com enxertia óssea Babbush (2000) relata vantagens da
26
técnica, pois procedimentos de enxertia óssea aumenta uma etapa cirúrgica e
consequentemente um tempo maior de tratamento. Assim o objetivo primordial é conseguido
com a técnica, como relata Ferrigno (2005) quando se é obtido uma nova mastigação, estética
e conforto através das próteses suportadas pelos implantes.
O nervo alveolar inferior é assim uma ramificação do nervo mandibular que, por sua vez, é
um ramo do trigêmio. Essa porção do nervo alveolar inferior que esta dentro do conduto
mandibular é extremamente sensível. Uma lesão no nervo alveolar inferior pode causar
apenas a perda da sensibilidade proprioceptiva da comissura labial e região mentoniana
(RIGATO, 2000).
A maioria dos autores como Garg (1998) e Kuhn (2003) consideram os distúrbios
neurosensoriais como a principal complicação da técnica, apresentando maior risco e
consequentemente a maior desvantagem. Bovi (2003) e Cardoso (2006) também relatam as
alterações neurosensoriais como desvantagens apresentadas pela técnica.
A ação de estiramento do nervo alveolar inferior suporta um alongamento de 20% a 30% no
seu comprimento desde que de modo lento. Rigato (2000) classifica assim a lesão por
compressão ao nervo podendo provocar no paciente: parestesia com dor, “formigamento”,
sensação de pontos quentes e frios, queimação do lábio e mento. Em geral, retorna-se a
normalidade entre seis e oito semanas e, dependendo da área lesada, pode voltar ao normal
após um ano ou permanecer uma pequena zona de parestesia; anestesia e insensibilidade da
zona mentoniana; hiperestesia e hiperalgesia sempre na região mentoniana, aumentando a
sensibilidade normal e a dor que é mal suportada pelo paciente, mas que sempre é reversível e
hipoestesia e hipoalgesia com diminuição da sensibilidade normal e dolorosa que podemos
comparar com um resíduo de uma parestesia.
Outra complicação relacionada à técnica é relatada por Kan (1997) e Ferrigno (2005) no que
se diz respeito à fratura de mandíbula associada à colocação dos implantes. Karlis (2003)
descreve a técnica de transposição do nervo alveolar inferior, que requer uma osteotomia da
cortical lateral mandibular com exposição e lateralização do feixe neurovascular alveolar
inferior. A mais comum complicação esta relacionada a distúrbios neurosensoriais devido à
manipulação do feixe vásculo-nervoso. Em raras situações, iatrogenica ou patológica, pode
ocorrer fratura de mandíbula.
27
5. CONCLUSÃO
Existem casos em que há necessidade de reabilitação oral com implantes na porção posterior
de mandíbula, mas a dificuldade de estabilização desses implantes se torna difícil devido a
atrofia óssea e a presença do nervo alveolar inferior próximo a crista do rebordo. A técnica de
lateralização do nervo alveolar inferior é um procedimento cirúrgico útil e viável quando não
se existe mais opções para tal reabilitação.
Os pacientes devem ser selecionados com cuidado e entender totalmente dos riscos do
procedimento e aceitá-los, fazendo uma avaliação minuciosa do paciente através do exame
anamnésico, exames séricos, radiografias e tomografias que permitiram o sucesso do
tratamento. Mesmo com todo esse processo o profissional deve ser cauteloso durante o ato
cirúrgico, pois a técnica é considerada de alto risco e pode causar parestesia ou perda total da
sensibilidade da região inervada pelo nervo alveolar inferior, caso essa estrutura sofra injuria
ou rompimento total.
28
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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