Câncer de bexiga músculo-invasivo
Limírio Leal da Fonseca Filho
HSPE-SP
HIAE
• Cistectomia radical + linfadenectomia pelvica é
padrão ouro no tratamento dos tumores infiltrativos
da bexiga
• Sobrevida 10 anos
– 50 a 59%
• Morbi-mortalidade importante
– 28 a 64%
• Busca por novos tratamentos
neoadjuvantes/adjuvantes
Reflexão
peritoneal
HSPE-SP
Cistectomia radical
Aberta
Laparoscópica
Robótica
Cistectomia extraperitoneal
Cistectomia
LINFADENECTOMIA NO CARCINOMA UROTELIAL INVASIVO
DA BEXIGA
bifurcação da ilíaca comum
LFN padrão
LFN estendida
Linfadenectomia pélvica
HSPE-SP
Linfadenectomia no carcinoma urotelial invasivo da bexiga
•≈ 25% de LN + na cistectomia
– exames de imagem incertos
•Estadio cirúrgico mais preciso =
– melhor prognóstico
– maior sobrevida pela remoção de micrometástases
– indicação precoce de terapia adjuvante
Nº de linfonodos removidos e sobrevida após cistectomia
100
Sobrevida câncer específica (%)
90
80
LN removidos ≥12 n=613
70
60
LN removidos <12 n=113
50
P<0.0001
40
30
3 anos
20
10
LN removidos ≥12
7 anos
78.1%
LN removidos <12
59.2%
10 anos
71.8%
63.6%
44.9%
44.9 %
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Anos após cistectomia radical
Herr Urology 61:105, 2003
Herr, H. W. et al. J Clin Oncol; 22:2781-2789 2004
RELAÇÃO ENTRE A DENSIDADE LINFONODAL E SOBREVIDA APÓS
CISTECTOMIA E LINFADENECTOMIA EXTENDIDA
Sobrevida
Densidade
linfonodal
5 anos
10 anos
<20%
44%
43%
P< 0.001
>20%
17%
17%
Densidade linfonodal: relação entre o número
de linfonodos positivos e o número total de
linfonodos ressecados
LINFADENECTOMIA NO CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA
Conclusões
•Procedimento estendido = maior sobrevida
•Margem e maior no de linfonodos removidos = maior
sobrevida
•Equipe mais experiente = maior sobrevida
Resultados da cistectomia
University of South California e
International Bladder Cancer Consortium
USC x International consortium
International consortium
USC
Livre de doença
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
0
9064 pacientes
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
P<0.001 0
Livre de doença
1.00
5
Orgão confinado (n=633)
Orgão confinado (n=633)
Extravesical (n=228)
Extravesical (n=228)
Linfonodo (+) (n=265)
P<0.001Linfonodo (+) (n=265)
5
10
Anos após cistectomia
10
Anos após cistectomia1126 pacientes
15
Quimioterapia adjuvante: Quando?
Nomogramas mais eficientes ?
• Estádio patológico >pT2
– Doença extravesical e linfonodos acometidos
• Componentes histológicos de alto risco
– Invasão linfovascular
– Presença de células em anéis de sinete
CONCLUSÕES
Cistectomia radical permanece “Gold standard”
•
•
•
•
•
Melhor sobrevida
Menor recidiva local
Menor incidência de metástases
Morbidade e mortalidade melhoraram
Derivação ortotópica e cirurgia minimamente invasiva
melhoram a aceitação
Equipe multidisciplinar
OBRIGADO
Cistectomias radicais
Experiência da USC
SLD
Livre de doença
1.00
0.90
Po, Pis, Pa (n= 62)
P1 (n=94)
T1 (n=289)
0.80
0.70
0.60
P2, P3a, P3b, P4, Ln+ (n=109)
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
0
5
10
15
Anos após cistectomia
J.Clin.Oncol. 19:666, 2001
Câncer de Bexiga
Experiência da USC
SLD por estádio
1.00
0.90
Orgão confinado (n=633)
Livre de doença
0.80
0.70
Extravesical (n=228)
0.60
0.50
0.40
0.30
Linfonodo (+) (n=265)
0.20
P<0.001
0.10
0.00
0
5
10
15
Anos após cistectomia
J.Clin.Oncol. 19:666, 2001
International Bladder Cancer Consortium
• 9064 pacientes de 15 intituições
• Radical cistectomia (monoterapia) sem
tratamento anterior
• Maioria OC cura com cistectomia
• 70% 5 anos PLP para doença extra-vesical
• Cerca de 1/3 com LN +
J Clin Oncol 2006; 24:3967
LINFADENECTOMIA NO CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA
•Não existem trabalhos prospectivos e randomizados que comparem as diferentes
técnicas de linfadenectomia pélvica.
•A incidência de LN + durante a cistectomia varia de 18% a 28%.
•A linfadenectomia aumenta a sobrevida de pacientes selecionados e melhora a
estratificação terapêutica pós-operatória.
•A retirada de > 12 gânglios é recomendável.
•Recomenda-se enviar cada bloco linfonodal separado para estudo
anatomopatológico porque aumenta o nº de gânglios examinados.
•A densidade de gânglios positivos parece ser melhor preditor de sobrevida livre
de doença do que o sistema TNM.
Postoperative Nomogram Predicting Risk of Recurrence
After Radical Cystectomy for Bladder Cancer
International Bladder Cancer Nomogram Consortium
TOTAL
9064
6748
1306
320
690
International Bladder Cancer Nomogram Consortium, J Clin Oncol. 2006 ;24:3967
Livre de recidiva
International Bladder Cancer Nomogram Consortium
30 meses
International Bladder Cancer Nomogram Consortium, J Clin Oncol. 2006 ;24:3967
Nomograma pós cistectomia
70 anos, sem tratamento
prévio
Cistectomia 60 dias após Dx
Patologia: pT2N0, TCC alto
grau
75 a 80 % PFP
J Clin Oncol 2006; 24:3967
Risco percentual de linfonodos metastáticos
Câncer de bexiga (por estádio)
Autor
n
P1
P2
P3
P4
Ghoneim
1026
6%
16%
42%
36%
Leissner
447
12%
20%
49%
75%
Stein
1054
7%
22%
44%
42%
Quimioterapia neoadjuvante
• Meta-analysis de 10 estudos
randomizados
(2688 patientes)
13% reduçao do risco de morte
5% benefício absoluto aos 5 anos
Sobrevida global aumentou de 45% para 50%
ABC Meta-analysis Collaboration. Lancet 2003;361:1927
CONCLUSÕES -2
• QT peri-operatória aumenta a sobrevida
• Técnica cirúrgica é importante no aumento de sobrevida
– Margem e a extensão da linfadenectomia
• Técnicas de preservação são para casos muito selecionados e de
menor risco
• QT intra-arterial com diálise promissor
• Estes pacientes devem estar preparados para eventual cistectomia
• Nenhum estudo comparativo de qualidade de vida entre
cistectomia e preservação
Obrigado
Cistectomia Radical
• 5 anos de sibrevida 65 a 82 % para T2 e
T3a
• Preservação do FVN e plexus
hipogastricopara preservar potência e
continênicia
Cochrane Database Syst Rev.
2002;(1):CD002079.
Surgery versus radiotherapy for
muscle invasive bladder cancer
Shelley MD, Barber J, Wilt T, Mason
MD.
Estudos randomizados de
quimioterapia neoadjuvante
Volume 349:859-866
August 28, 2003
Number 9
Neoadjuvant Chemotherapy plus Cystectomy Compared with Cystectomy Alone for
Locally Advanced Bladder Cancer
H. Barton Grossman, M.D., Ronald B. Natale, M.D., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., V.O. Speights, D.O., Nicholas J.
Vogelzang, M.D., Donald L. Trump, M.D., Ralph W. deVere White, M.D., Michael F. Sarosdy, M.D., David P. Wood,
Jr., M.D., Derek Raghavan, M.D., Ph.D., and E. David Crawford, M.D.
Este é o estudo da SWOG, o primeiro a mostrar vantagem de sobrevida
com QT neoadjuvante
International Bladder Cancer Consortium
TOTAL
9064
6748 306
320
J Clin Oncol 2006; 24:3967
688
Qual é a expectativa do paciente com
câncer de bexiga invasivo?
Conduto ileal
1-Cura do
câncer
Neobexiga ortotópica
2- Boa qualidade de vida pós cirúrgica
NEOBEXIGA ORTOTÓPICA
Seleção do paciente
Reserva renal suficiente (Creatinina < 2,5 mg/dl)
Risco cirúrgico adequado
Risco de recidiva uretral baixo
Boa habilidade manual e intelectual
Função hepática normal
Atenção para os antecedentes cirúrgicos
Ressecções intestinais anteriores amplas
Radioterapia pélvica prévia
HSPE-SP
RESERVATÓRIO ORTOTÓPICO
Segmento ileal
HSPE-SP
RESERVATÓRIO ORTOTÓPICO
Anastomose uretra-reservatório
Uretra
Reservatório
HSPE-SP
Resultados da cistectomia radical + linfadenectomia
Estadio
Recurrence-Free /Overall Survival
Organ-confined
62%
(<pT2pNo)
73%
non-organ-confined
49%
(>pT2pNo)
56%
Positiv lymph nodes
24%
(pT1-4, pN+)
33%
Madersbacher et al JCO 2003;21:690
5 anos
Experiência da USC
Mortalidade peri-operatoria: 2.5%
Estadio
5 anos SLD
10 anos SLD
T0
92%
86%
T1
83%
78%
T2
89%
87%
T3a
78%
76%
T3b
62%
61%
T4
50%
45%
N+
-
0-30%
68%
66%
Total
Necessidade de terapia complementar