Diretrizes de Conduta
de Conduta de de
Recorrência Bioquímica
q
depois
p de Prostatectomia Radical
Gustavo Franco Carvalhal
Gustavo
Franco Carvalhal
PG em Medicina e Ciências da Saúde
FMPUCRS
Recorrência Bioquímica
q
Pós‐PR
Dr. Fernando Maluf
Dr
Fernando Maluf
Dr. Robson Ferrigno
Dr. José Carlos Almeida
D G t
Dr. Gustavo Franco Carvalhal
F
C
lh l
Recorrência Bioquímica
q
Pós‐PR
•
•
•
•
Qual a definição
a definição de RB após
de RB após PR?
RB implica em progressão clínica?
Quais exames de estadiamento?
N
Nomogramas?
?
Recorrência Bioquímica
q
Pós‐PR
• Quais os fatores de sucesso
de sucesso para o tratamento
da RB?
• Qual o tratamento preferencial?
• Como seguir
Como seguir o paciente após o tratamento de de
resgate?
Qual a definição
ç de RB Pós‐PR?
• PSA
PSA >> 0,2 ng/ml em
0 2 ng/ml em dosagens confirmadas
• Alguns centros utilizam PSA > 0,4 ng/ml
Qual a definição
ç de RB Pós‐PR?
Catalona, WJ, Ramos, CG, Carvalhal GF, et al Ca J Clin, 1999
RB implica
p
em p
progressão
g
clínica?
•
•
•
•
Não
Gleason 8‐10
Tempo da cirurgia < 2 anos
PSADT 12
PSADT < 12 meses
f t mais
fator
i importante
i
t t
RB implica
p
em p
progressão
g
clínica?
• 20 – 35% dos operados com intenção curativa apresentarão recidiva
apresentarão recidiva bioquímica
• 30‐40% destes evoluirão 30 40% d t
l iã
para doença clínica podendo vir a falecer da doença
ç
Moul JW, et al., Oncology 2007
RB implica em progressão clínica?
p
p g
Surgery
Biochemical
recurrence
2y
Metastases
8y
Time
i
(years)
(
)
Death
5y
N=304
Pound et al. JAMA 1999
RB implica
p
em p
progressão
g
clínica?
Variable
HR for PCSD
Years from RP to
biochemical recurrence
HR (≤
(≤ 3 yrs vs >3 yrs)
PSA--DT
PSA
HR relative to ≥15 mo
3.53
P Value
.002
<3.0 mo
27.48
<.001
3.0--8.9 mo
3.0
8.76
<.001
9.0--14.9 mo
9.0
2.44
.09
Pathological Gleason
score
Freedland SJ, et al. JAMA 2005
HR (≥
(≥ 8 vs <8)
2.26
.002
RB implica
p
em p
progressão
g
clínica?
Prostate Canccer-Speciific Surviival
1.0
≥15.0 months
0.75
9.0–14.9 months
3.0–8.9 months
0.50
0.25
<3.0 months
P<0.001, log-rank
0.0
0
Freedland SJ, et al. JAMA 2005
5
10
Years After Biochemical Recurrence
15
Relação entre Volume Tumoral e Recidiva Pós-PR
C
Carvalhal GF, et al. Cancer, 2000
lh l GF
l C
2000
RB implica
p
em p
progressão
g
clínica?
• 14.632 PR entre 1990 e 2006 seguimento mediano 11.5 anos pós PR e 6 6 anos pós RCB sem tto neoadjuvante ou adjuvante
PR e 6,6 anos pós RCB sem tto
ou adjuvante
• RCB PSA > 0,4 ng/ml
• Várias modalidades de tto
Vá i
d lid d d
d
de resgate • Mortalidade específica foi 9,9%, 9,3%, 7,8% e 4,7% para RCB < 1 2 anos 1 2 3 1 anos 3 1 5 9 anos e > 5 9 anos pós PR (NS)
1,2 anos, 1,2‐3,1 anos, 3,1‐5,9 anos, e > 5,9 anos pós‐
PR (NS)
•
Fatores associados a >mortalidade: idade avançada, Gleason, estádio PSADT
estádio, PSADT
Boorjian, S. A., et al.: Long‐term risk of clinical progression after biochemical recurrence j ,
,
g
p g
following radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol, 59:
893, 2011
RB implica
p
em p
progressão
g
clínica?
Boorjian, S. A., et al.: Long‐term risk of clinical progression after biochemical recurrence following j ,
,
g
p g
g
radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol, 59: 893, 2011
RB implica
p
em p
progressão
g
clínica?
•
872 PR; 567 submetidos LND pélvica
•
Seguimento médio 55,8
55 8 meses
•
Grupo 1 = 0-9 LNs removidos; Grupo 2 = > 10 LNs
removidos
•
Média de LNs = 10,9; 8,6% LNs positivos
•
No baixo risco, N de LNs não foi fator de RCB
•
Nos riscos intermediário e alto, Grupo 2 foi fator preditivo
de menor RCB nas análises uni e multivariadas
Schiavina, R., et al.: The extent of pelvic lymph node dissection correlates with the biochemical recurrence rate in patients with intermediate‐ and high
biochemical recurrence rate in patients with intermediate
and high‐risk
risk prostate prostate
cancer. BJU Int, 2011
Quais exames de estadiamento?
• Nenhum
• RM de pelve ou TC
• Cintilografia óssea se PSA > 10 – 20 ng/ml ou
PSADT < 6 meses
PSADT < 6 meses
• Novos exames (PET colina, NaF) podem vir a ser úteis num futuro próximo
Nomogramas?
g
• Sim ‐ Stephenson
N
Nomogramas?
?
Stephenson, A. J., Scardino, P. T., Kattan, M. W. et al.: Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol, 25: 2035, 2007
Quais os fatores de sucesso para o
tratamento da RB?
•
•
•
•
•
•
•
Gleason 8‐10 (RR 2,2 vs
Gleason
8 10 (RR 2 2 vs Gleason 4‐6)
Gleason 4 6)
Gleason 7 (RR 1,4 vs Gleason 4‐6)
Margem cirúrgica positiva (RR 1,5)
PSADT (RR 0 9)
PSADT (RR 0,9)
LN positivo
p
((RR 1,9)
, )
Tratamento com análogo pré‐RT (RR 0,5)
PSA pré‐radioterapia
é d
(
(RR 1,9)
)
Quais os fatores de sucesso para o tratamento da RB?
Fig 1. (A) Kaplan‐Meier estimate of g ( ) p
the overall progression‐free probability after salvage radiotherapy. (B) Progression‐free
radiotherapy. (B) Progression
free probability after salvage radiotherapy stratified by preradiotherapy prostate specific
preradiotherapy prostate‐specific antigen 0.50 or less (blue), 0.51 to 1.00 (yellow), 1.01 to 1.50 (gray), and more than 1.50 ng/mL (red).
th 1 50 / L ( d)
Quais os fatores de sucesso para o tratamento da RB?
• 11 521 PR, 1987 ‐ 2005 • Ajustando
Aj t d para RT de resgate
RT d
t em dois
d i grupos (PSA <0,5 (PSA <0 5
e < 0,5ng/ml) no momento da RT
• Desfecho mortalidade
• Sobrevida câncer‐específica em 15 anos foi 10% para
margens positivas e 6% para margens negativas
(p<0.001). Margens positivas aumentou o percentual
de tratamentos de resgate e reduziu mortalidade, mas
a magnitude foi relativa …
a magnitude foi
Stephenson, A. J., Eggener, S. E., Hernandez, A. V. et al.: Do margins matter? The influence of positive surgical margins on prostate cancer‐specific mortality. Eur Urol, 65: 675, 2014
Qual o tratamento preferencial?
p
• RT externa > 66,6 Gy (com ou sem análogo por
6 meses): prob de SLRB > 10% (Stephenson) com expectativa de vida
com expectativa
de vida > 5
5‐10
10 anos
anos
• RT externa com análogos se SLRB em 6 anos
10 50% RT i l d se SLRB em
10‐50%; RT isolada
SLRB
6
6 anos
> 50% 50%
(Stephenson)
Stephenson, A. J., Scardino, P. T., Kattan, M. W. et al.: Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol, 25: 2035, 2007
Qual o tratamento preferencial?
p
• Tto hormonal isolado se SLRB em 6 anos < 10% (especialmente se PSADT< 10 meses) (Stephenson) e expectativa de vida
(Stephenson) e
de vida > 5
5‐10
10 anos
• Observação
Ob
ã se expectativa
t ti de vida
d id < 5 anos
5
Stephenson, A. J., Scardino, P. T., Kattan, M. W. et al.: Predicting the outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol, 25: 2035, 2007
Como seguir o paciente após o
tratamento de resgate?
de resgate?
• PSA a cada
PSA a cada 3‐6 meses
3 6 meses
• Imagem somente se sintomas ou
PSA > 10‐20ng/ml
Caso Clínico 1 RB
• 63 anos, PSA 3,2 com aumento recente (era 2 3 no ano anterior); TR T2B com 2,3 no ano
anterior); TR T2B com
irregularidades em ZP D (ápice, terço médio)
• BX Gleason 7 (3+4) em 7/12 fragmentos (ápice
, ç médio e base D))
E e D, terço
• PR em 1001: Gleason 7 (3+4), 30% da glândula
D e E, com margem
D e
E com margem focal positiva
focal positiva em ápice D D
C
Caso
Clí i 1 RB
Clínico
1 RB
• MSKCC Post‐treatment nomogram: probabilidade de SLRB 96% em
de SLRB 96% em 2 anos, 92% 2 anos 92%
em 5 anos, 90% em 7 anos, 87% em 10 anos;
Caso Clínico 1 RB
•
•
•
•
•
•
•
PSA 6 semanas P.O. 0,06
3 meses 0,07
6 meses 0,08
1 ano 0,08
1 ano 6 meses
1 ano
6 meses 0,06
0 06
2 anos 0,10
Aumento muito lento até 6 anos, com PSA ,
0,23
Caso Clínico 1 RB
1 RB
• MSKCC nomogram for Salvage radiation ttherapy: SLRB em
e apy S
e 6
6 anos
a os co
com RT de resgate: de esgate
75%
Caso Clínico 1 RB
• Estadiamento (Cintilo, RNM, PET: negativo)
(Cintilo RNM PET negativo)
• Radioterapia externa: PSA <0,03
• Vem com PSA progredindo lentamente, agora PSA 0 1 sete anos após a RT de resgate
PSA 0,1, sete
a RT de resgate
Caso Clínico # 2
Caso Clínico # 2
• 61 anos, sem co‐morbidades, potente;
• PSA 13 ng/ml; (era 7,0 ng/ml há 1 ano);
• TR: áreas de endurecimento em lobo D e ápice TR: áreas de endurecimento em lobo D e ápice
E, móvel, suspeita de extensão extra‐capsular à D (T3a);
à D (T3a); Cap Localmente Avançado
Localmente Avançado
• USTR com bx: Gleason 8 (4+4) em 8/12 fragmentos;
• Ausência de extensão extraprostática definida;
• TC abdomino‐pélvica, cintilo óssea, Rx de tórax negativos para metástases;
á
Nomogramas
o og a as
Nomograma MSKCC (www.mskcc.org) (
k
)
•
•
•
•
•
•
Confinado ao órgão 19%
Extracapsular 74%;
Vesículas seminais 50%;
Linfonodos 11%;
PFS pós PR em 5 e 10 anos: 63% e 49%;
PFS 5 anos Braqui 57%.
Caso Clínico # 2
Caso Clínico # 2
• Prostatectomia Radical;
• AP: Gleason
AP Gl
8 (4+4) 30%
8 (4+4) 30% espécimen, lobo D e é i
l b D
E, margem focal positiva em ápice D;
• pT3a, VS neg., LNs neg;
• Foley 14
14° PO. PO
Cap de Alto Risco
Seguimento
•
•
•
•
•
•
PSA 6 sem = 0,02;
PSA 3 meses = 0,05;
SA 3
00
PSA 6 meses = 0,10;
PSA 9 meses = 0,17;
PSA 1 ano = 0,22
PSA confirmatório = 0,24
Conduta?
Nomogramas
Nomograma MSKCC para RT de resgate (www.mskcc.org) • 32% de resposta em 6 anos pós‐RT.
Cap de Alto Risco
Seguimento
• PSA pós RT de resgate = 0,05
• 6 meses de análogos LHRH
• Mantendo PSA 0,02 desde então, com controles nos últimos 36 meses.