ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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ANESTESIAS TERMINAIS E
POR BLOQUEIO
TERMINAL AND
FOR BLOCKADE ANESTHESIAS
Clóvis MARZOLA *
__________________________________________
* Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP, Bauru, São Paulo, Brasil. Aposentado. Professor do Curso
de Especialização e Residência patrocinado pela APCD regional de Bauru, Hospital de Base de
Bauru e Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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RESUMO
Anestesia é a perda do sentido ou sensação e os anestésicos locais são
substâncias que, em contato com uma fibra nervosa, possuem a propriedade de
interromper todas as modalidades de influxo nervoso. Quando aplicadas em
terminações nervosas sensitivas ou em troncos nervosos condutores de sensibilidade,
bloqueiam de modo transitório a transmissão do potencial das ações nervosas, causando
perda de sensações. Ao tratar-se de nervo motor, a condução do influxo nervoso é
também interrompida, resultando em efeitos que correspondem à função das fibras
nervosas bloqueadas e ainda, a paralisia de determinados músculos ou grupos
musculares. A anestesia é induzida para tirar do paciente a dor das operações
cirúrgicas. A anestesia pode ser classificada como geral e local. Na geral o paciente
perde completamente a consciência, ocorrendo também, um completo relaxamento
muscular. Na anestesia local, apenas uma área do corpo é privada da sensação. Somos
de opinião que a prática anestésica é o recurso imprescindível para a resolução de
muitos casos de dentisteria, endodontia e prótese. Por todos esses motivos que nos
propusemos a realizar este trabalho, com a finalidade precípua de estimular nossos
colegas e alunos a procurarem realizar técnicas anestésicas corretas, técnicas baseadas
em conhecimento correto do tipo de anestésico e principalmente com um conhecimento
anatômico perfeito da região onde iremos realizar a anestesia. Tudo isso é muito
desprezado pelos colegas, pois todos se julgam muito auto-suficientes e que estão todos
em condições de efetuar uma “simples anestesia”.
ABSTRACT
Anesthesia is the loss of the direction or sensation and the local
anaesthetics are substances that, in contact with a nervous fiber, possess the property to
interrupt all the modalities of nervous influx. When applied in sensitive nervous
terminations or conducting nervous trunks of sensitivity, they block in transitory way
the transmission of the potential of the nervous actions, causing loss of sensations.
When being about motor nerve, the conduction of the nervous influx also is interrupted,
resulting in effect that still corresponds to the function of blocked nervous staple fibers
and, the paralysis of determined muscles or muscular groups. The anesthesia is induced
to take off of the patient the pain of the surgical operations. The anesthesia can be
classified as general and local. In the generality the patient loses the conscience
completely, also occurring, a complete muscular relaxation. In the local anesthesia,
only one area of the body is private of the sensation. We are of opinion that practical
the anesthetical one is the essential resource for the resolution of many cases of would
dentistry, endodonty and prosthesis. For all these reasons that in we considered them to
carry through this work, with the main purpose to stimulate our colleagues and pupils to
look for to mainly carry through correct anesthetical techniques, techniques based on
correct knowledge of the type of anaesthetic and with a perfect anatomical knowledge
of the region where we will go to carry through the anesthesia. Everything this is very
rejected for the colleagues, therefore all are judged very self-sufficient and that they are
all in conditions to effect a "simple anesthesia".
UNITERMOS: Anestesia; Anestesia terminal; Anestesia por bloqueio; Técnicas.
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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UNITERMS: Anesthesia; Terminal anesthesia; For blockade anesthesia; Techniques.
INTRODUÇÃO
Anestesia é a perda do sentido ou sensação e os anestésicos locais são
substâncias que, em contato com uma fibra nervosa, possuem a propriedade de
interromper todas as modalidades de influxo nervoso. Quando aplicadas em
terminações nervosas sensitivas ou em troncos nervosos condutores de sensibilidade,
bloqueiam de modo transitório a transmissão do potencial das ações nervosas, causando
perda de sensações. Ao tratar-se de nervo motor, a condução do influxo nervoso é
também interrompida, resultando em efeitos que correspondem à função das fibras
nervosas bloqueadas e ainda, a paralisia de determinados músculos ou grupos
musculares.
A anestesia é induzida para tirar do paciente a dor das operações
cirúrgicas. A anestesia pode ser classificada como geral e local. Na geral o paciente
perde completamente a consciência, ocorrendo também, um completo relaxamento
muscular. Na anestesia local, apenas uma área do corpo é privada da sensação.
O mérito da acepção atual da palavra pertence ao poeta e médico
americano OLIVER WENDELL HOLMES (1809-1894), que foi professor de Anatomia
e Fisiologia na Universidade de Harvard. A ocorrência deu-se a 21 de novembro de
1846, numa afamadíssima carta dirigida a WILLIAM THOMAS GREEN MORTON, na
qual sugeria o termo “anaesthesia” para a nova descoberta.
Quem já não verificou em seus pacientes os diversos graus de
sensibilidade alterados mesmo estando eles com a sensibilidade à dor completamente
abolida? Isto se deve às modalidades sensoriais que respondem diferentemente ao
mesmo agente anestésico. Se fosse procurado estabelecer nos diversos pacientes a
apreciação pessoal de cada um deles ao agente anestésico, chegar-se-ia à conclusão de
que esta apreciação subjetiva da dor varia de indivíduo para indivíduo. Isto porque
fatores psíquicos, além do estado emocional, fadiga, idade, tipo de personalidade,
características raciais, sexo e apreensão, podem modificar o umbral sensorial da dor
perceptível.
BISHOP, cita que é possível serem distinguidos três umbrais quando se
excitam os receptores da dor: no primeiro umbral, haverá a sensação indefinida de
contato; no segundo umbral, uma sensação dolorosa, porém sem que se despertem
reações de defesa e, num terceiro, reações à dor sob reflexos de defesa e protesto
emotivo (HOUSSAY, 1955). Fatores psíquicos podem modificar o umbral sensorial da
dor, sendo tanto verdade que a hipnose tem conseguido elevá-lo ou baixá-lo a limites
extremos. A sugestão quer positiva ou negativa, pode influir consideravelmente na
obtenção do estado de insensibilidade dolorosa, ou a estado anestésico. Poderia ser
exemplificado da seguinte maneira: se um paciente fosse submetido à anestesia para a
realização de uma exodontia e, se já tivesse sido passado por situação idêntica com a
agravante de sentir dor em seu decorrer, por certo esta auto-sugestão negativa iria baixar
seu umbral de sensibilidade. É bem possível que este paciente viesse sentir dor no
decorrer desta segunda intervenção, caso não houvesse sido elevado seu umbral, através
de uma orientação segura. Inversamente, se o paciente estivesse confiante, é certo que
ele não sofreria durante ou após a intervenção, pois certamente seu umbral estaria bem
elevado.
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Muitos autores indicam a administração de analgésicos antes das
intervenções cirúrgicas para elevar o umbral sensorial da dor, o que realmente é obtido.
Se, entretanto, esse mesmo medicamento for administrado ao mesmo paciente que já
esteja acusando dor suficientemente intensa, o umbral de sensibilidade dolorosa não se
elevará muito, porém sua reação à dor diminuirá consideravelmente. O paciente poderá
percebê-la, permanecendo, contudo, indiferente a ela. Os umbrais mais baixos foram
registrados em pacientes histéricos e, por outro lado os mais elevados são aqueles
encontrados após a administração de anestésicos e/ou analgésicos, pois com sua ação
bloqueiam a transmissão do impulso nervoso ou a propagação da excitação dolorosa
(HOUSSAY, 1955).
A difusão dos anestésicos tem sido estudada de maneiras distintas, tendo
sido controlada tanto radiográfica como clinicamente sua difusão sobre a influência da
hialuronidase na anestesia dos nervos alveolares superiores posteriores, observando-se o
seguinte: 1) a zona de difusão é quase igual após 1 minuto, sendo que após 5 minutos
aumento de 20 a 80%, e após 15 minutos aumento de 50 a 170%; 2) o tempo de indução
é notavelmente diminuído; 3) a duração não obstante estivesse presente um vasoconstritor era diminuta (1 hora e meia). Estudando ainda a difusão dos anestésicos
locais na anestesia dos nervos alveolares superiores posteriores com substância de
contraste, o Bracco-Triopac 200, observou-se através de exame clínico e radiográfico
que a quantidade de 1 ml é suficiente para obter-se um bom efeito anestésico. Ainda,
para pequenas quantidades de anestésico injetado, a localização da agulha é de
fundamental importância, apesar de ser menor quando se injeta volume maior de
líquido. Ainda, a zona de difusão é proporcional ao volume de líquido injetado
(BRACCHETTI; CIANI, 1965).
O anestésico Novocol foi estudado para serem verificados os períodos de
indução, seu tempo médio de duração, as reações adversas que poderiam provocar nos
pacientes, além da média de tubetes necessários para uma cirurgia, tendo concluído os
autores que: 1) o tempo médio de duração da anestesia para todos os pacientes foi de
163,89 minutos, sendo suficiente para a realização dos procedimentos cirúrgicos mais
comuns; 2) o tempo de indução também foi bastante satisfatório; 3) a média de tubetes
necessária para uma cirurgia esteve dentro da dosagem máxima de anestésico indicado,
tanto para pacientes saudáveis como para aqueles cardíacos; 4) quanto às reações
adversas, não foi constatada nenhuma, dentre aqueles 150 pacientes aqui observados e,
5) os resultados parecem mostrar que o Novocol encontra-se dentro de padrões bastante
aceitáveis para a realização das manobras cirúrgicas. Concluem ainda esses autores que
mais importante que o anestésico utilizado é sua correta indicação, além da perfeita
realização da técnica anestésica (MARZOLA; CURY; LOBO, 1996).
De particular interesse para o Cirurgião-Dentista é a média de
profundidade, duração e difusão da anestesia, além de alterações eletrocardiográficas
que possam vir a ocorrer durante a anestesia local. Apesar de pequena quantidade de
vasoconstritor em qualquer anestésico (40 mg), ele é capaz de induzir uma profundidade
suficiente para qualquer cirurgia bucal, se realizada sob técnica correta, apesar de alguns
componentes serem mais potentes que outros.
A qualidade do anestésico local é outro ponto importante, sendo que
estas são as principais propriedades e condições de um anestésico local: 1. deve ter
potencial suficiente para proporcionar anestesia completa; 2. sua ação deve ser
reversível; 3. baixa toxidez; 4. não deve ser irritante nem produzir qualquer reação
secundária; 5. Deve ter rápido efeito e suficiente duração; 6. deve ter propriedades de
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penetração suficientes; 7. não deve produzir reações alérgicas ou idiossincrásicas; 8.
Deve ser estável; 9. Deve ser estéril ou de fácil esterilização ou desinfecção; 10.
Ausência de contaminação; 11. Coloração normal; 12. Não deve ser ácido e, 13.
Ausência de qualquer granulação.
Nenhum dos anestésicos usados rotineiramente preenche todos esses
requisitos, com respeito à duração da ação. Também, a toxidez está em proporção
direta à potencialidade do anestésico, sendo que em muitas ocasiões é extremamente
difícil medir acuradamente sua potencialidade ou toxidez.
A efetividade dos anestésicos locais depende, entre outras coisas do
seguinte: 1. natureza química das drogas individualmente; 2. concentração da droga
usada; 3. Média de difusão de ambos os sais anestésicos e de base livre; 4. Adição de
vasoconstritores que influenciam o tempo de duração da base livre remanescente.
As causas de falhas anestésicas podem ser: 1. tentativa de anestesiar na
presença de inflamação e, 2. falha no local da deposição da solução anestésica: pode ser
ou por incompetência profissional ou por anomalia anatômica. As complicações que
poderão ocorrer, são resumidamente, pois poderão ver muito mais nesse capítulo, as
seguintes: 1. toxidez; 2. idiossincrasia; 3. alergia e reações anafiláticas. 4. palpitações; 5.
taquicardia; 6. hipertensão e, 7. dores de cabeça.
Para a obtenção de uma anestesia, o agente anestésico poderá atuar em
terminações nervosas nas anestesias terminais, ou em ramos ou troncos nervosos nas
anestesias por bloqueio.
Somos de opinião que a prática anestésica é o recurso imprescindível
para a resolução de muitos casos de dentisteria, endodontia e prótese. Na prática
cirúrgica é um recurso rotineiro, entretanto a técnica anestésica, apesar de ser de grande
ajuda para o cirurgião e um benefício incrível para o paciente, deixa muito a desejar no
que diz respeito principalmente a alguns fatores de ordem geral fundamentais, tais como
a quantidade dos anestésicos que já foi explicada; o conhecimento anatômico das
regiões por parte do cirurgião, que é bastante descuidado nesse aspecto, assim como um
aprendizado correto da técnica anestésica a ser utilizada, que é o outro ponto que o
profissional esquece tremendamente.
Outro fator muito importante, e que é também muitas vezes esquecido
pelo profissional, e que está intimamente ligado à nossa atividade diária, é o fator
emocional (estresse). Assim, num trabalho levado a efeito na Disciplina de
Farmacologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, foi
verificado que a agitação do dia-a-dia, as preocupações com o trabalho, os problemas
familiares e sentimentais, contas a pagar, e muitos outros fatores que podem provocar o
“estresse”, exercem influência muito grande sobre o resultado de uma anestesia. Foi
constatado que a tensão nervosa diminui em 50,0% o tempo de duração de uma
anestesia local (ROSA, 1991). O efeito do “estresse” na anestesia vem sendo estudado
há três anos por esse pesquisador, acreditando que os resultados obtidos devam
extrapolar a Odontologia, podendo os mesmos ser aproveitados em outras práticas
médicas que fazem uso da anestesia local.
Por todos esses motivos que nos propusemos a realizar este trabalho, com
a finalidade precípua de estimular nossos colegas e alunos a procurarem realizar
técnicas anestésicas corretas, técnicas baseadas em conhecimento correto do tipo de
anestésico e principalmente com um conhecimento anatômico perfeito da região onde
iremos realizar a anestesia.
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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Tudo isso é muito desprezado pelos colegas, pois todos se julgam muito
auto-suficientes e que estão todos em condições de efetuar uma “simples anestesia”.
- E será que é tão simples assim...???!!!
Neste trabalho vamos procurar mostrar que é muito simples desde que
todos esses princípios sejam seguidos.
Assim, a anestesia local pode ser classificada em:
1. Anestesias terminais, quando o agente anestésico age sobre as
terminações nervosas em determinado local, sejam elas superficiais (anestesias
terminais superficiais ou tópicas), ou profundas (anestesias terminais infiltrativas).
2. Anestesias por bloqueio, quando o agente anestésico age sobre
determinada região (anestesia por bloqueio regional), ou sobre o tronco nervoso
(anestesia por bloqueio troncular).
Para as anestesias locais foi estabelecida uma classificação didática,
deixando-se de lado as mais complexas, objetivando-se exclusivamente facilitar um
melhor aprendizado. Assim, as anestesias locais podem ser terminais e por bloqueio,
sendo as anestesias terminais subdivididas em superficiais e infiltrativas, enquanto que
as anestesias por bloqueio podem ser por bloqueio regional e por bloqueio troncular.
1. ANESTESIAS TERMINAIS:
São aquelas em que o agente anestésico atua nas terminações nervosas,
podendo ser:
1.1 ANESTESIAS TERMINAIS SUPERFICIAIS:
Quando a ação do agente anestésico dar-se-á através do contato
superficial com a pele ou mucosa.
1.2 ANESTESIAS TERMINAIS INFILTRATIVAS:
Quando a ação do agente anestésico dar-se-á pela sua infiltração nos
tecidos através de injeções.
2. ANESTESIAS POR BLOQUEIO:
São aquelas em que o agente anestésico age sobre o ramo ou tronco
nervoso bloqueando os estímulos nervosos de determinada área, podendo ser:
2.1 ANESTESIAS POR BLOQUEIO REGIONAIS:
É exatamente quando um ramo nervoso é insensibilizado, promovendo
anestesia da região por ele inervada.
2.2 ANESTESIAS POR BLOQUEIO TRONCULARES:
É quando o agente anestésico é depositado ao nível do tronco nervoso,
insensibilizando várias áreas por ele inervadas.
1. ANESTESIAS TERMINAIS:
1.1 ANESTESIAS TERMINAIS SUPERFICIAIS:
Aqui, procura-se insensibilizar a mucosa ou tecido subcutâneo,
geralmente para evitar a sensação dolorosa da penetração da agulha, ou ainda para a
drenagem de um abscesso. É um tipo de anestesia fugaz, atualmente muito pouco em
uso em Odontologia. Era também denominada de anestesia tópica, existindo quatro
tipos para sua execução: por compressão, refrigeração, pulverização e por fricção.
1.1.1
ANESTESIA
TERMINAL
SUPERFICIAL
POR
COMPRESSÃO:
Quase que perdeu por completo sua aplicação atualmente, estando
reduzida à compressão de filetes nervosos periféricos com o objetivo de produzir
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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anestesia passageira, tornando mais tolerável a introdução da agulha. Para obter-se esta
anestesia de superfície, deve-se fazer uma compressão superficial com energia durante
aproximadamente 2 minutos, do local onde se deseja introduzir uma agulha.
1.1.2
ANESTESIA
TERMINAL
SUPERFICIAL
POR
REFRIGERAÇÃO:
Consiste na aplicação de substâncias químicas que venham produzir
diminuição da temperatura local com conseqüente insensibilização da região. Século e
meio após o desenvolvimento inicial do emprego do gelo pelo italiano MARCUS
AURELIUS SEVERINUS (1580-1656), o médico barão DOMINIQUE JEAN LARREY
(1766-1842) começou a operar em grande escala com anestesia pelo frio. LARREY
considerado o criador da moderna cirurgia de guerra, foi o cirurgião-chefe da “Grande
Armeé” de Napoleão Bonaparte, e introdutor da “ambulance volant” para a assistência
aos combatentes feridos, sendo adorado pelos soldados e considerado em grandíssima
estima pelo Imperador.
Em seu testamento, Napoleão legou-lhe determinada
importância em dinheiro, sendo também muito elogiado. Durante a terrível retirada da
Rússia, LARREY teve a oportunidade de testar a insensibilidade dos membros
congelados, chegando a realizar as necessárias amputações praticamente em ausência de
dor. Somente no dia da batalha de Borondino, a 7 de setembro de 1812, levou a efeito,
pessoalmente, 200 amputações.
Desde aquela época, foram empregados diversos agentes anestésicos
refrigerantes como o éter, brometo de etila, cloreto de etila, etc. Foi utilizado em larga
escala, durante muitos anos o cloreto de etila, devido sua grande volatilidade, contudo,
já foi retirado do mercado. Essa substância, em contato com os tecidos, passa do estado
líquido para o gasoso, e nesta mudança de estado, a temperatura cai, havendo a
anestesia dos filetes terminais. A técnica consistia em distribuir-se o anestésico por
toda a região a se intervir da seguinte maneira: inicialmente era vaselinada a região a
intervir-se, para ser evitada uma escarificação do tecido epitelial, sendo desenvolvida a
aplicação bem próxima ao local e, afastando-se à medida que o mesmo vai tornando-se
isquemiado. Neste momento, a intervenção já pode ser iniciada. Este tipo de anestesia
terminal superficial é geralmente empregado para drenagens de abscesso, não devendo
ser utilizado intra-oralmente, sendo que hoje em dia está completamente descartado,
valendo somente esta descrição como uma reminiscência histórica.
1.1.3
ANESTESIA
TERMINAL
SUPERFICIAL
POR
PULVERIZAÇÃO:
É um tipo modificado daquela por refrigeração, sendo que o princípio é o
mesmo, somente mudando o agente anestésico, e com a vantagem de poder ser usada
intra-oralmente, apenas que com muito cuidado.
1.1.4 ANESTESIA TERMINAL SUPERFICIAL POR FRICÇÃO:
Consiste na fricção enérgica de determinadas substâncias químicas sobre
o local que se pretende insensibilizar superficialmente.
1.2 ANESTESIAS TERMINAIS INFILTRATIVAS:
Estas anestesias terminais infiltrativas podem ser por infiltração nos
tecidos moles, quando a solução é depositada no tecido mole que cobre a zona a se
intervir e, por difusão através da região, sensibilizando terminações nervosas. Por
infiltração no tecido ósseo, quando se penetra na cortical óssea, com a solução
anestésica injetada no retículo ósseo, onde por difusão são anestesiadas as terminações
nervosas na zona a ser intervinda.
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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Para a seleção de determinada técnica anestésica, existem vários fatores a
serem considerados: 1) área a ser anestesiada; 2) profundidade requerida; 3) duração da
anestesia; 4) presença de infecção; 5) idade do paciente; 6) condições do paciente e, 7)
hemostasia, quando necessária.
Quando um simples dente ou uma pequena área de anestesia é desejada,
seria desnecessário, e até mesmo inconveniente, recorrer-se à complicada técnica extraoral ou à profunda anestesia por bloqueio regional, quando uma técnica infiltrativa seria
mais do que suficiente. Certos métodos podem tornar determinada área insensível à
dor, por longos períodos de tempo, maiores que outros. Entretanto, quando a duração é
desejada, a anestesia por bloqueio pode ser o método de escolha, ou ainda quando na
presença de uma infecção, este é o tipo de anestesia mais aconselhado.
A idade do paciente, também, deve ser sempre levada em consideração,
pois em indivíduos idosos, o osso pode ser mais denso e impenetrável. Por outro lado,
crianças podem, também, reagir de maneira bastante adversa. Desejada hemostasia
seria considerada apenas quando a solução fosse depositada nas vizinhanças de sua área
e, nestes casos, o vasoconstritor presente agiria diretamente sobre os capilares e
arteríolas, reduzindo assim a hemorragia ou estancando-a completamente. Já com as
anestesias por bloqueio regional, o controle da hemorragia torna-se mais difícil, pois o
vasoconstritor é depositado distante da área da hemorragia.
Como pode ser notado, o CD é privilegiado para a seleção de métodos de
anestesia para a eliminação da dor num ato cirúrgico. A escolha da técnica dependerá
dos fatores já enumerados e descritos em detalhes, bem como das características do
indivíduo, ou ainda do meio em que esse indivíduo trabalhe. Por isso será selecionado o
método que melhor se adapte ao tipo de cirurgia que realizará e, também, de acordo
com o paciente. Seguindo-se precisamente as indicações exatas, resultados obtidos
serão melhores, quando determinadas técnicas anestésicas forem usadas
preferentemente a outras.
As anestesias terminais infiltrativas podem ser classificadas nos seguintes
tipos: supraperiósticas, subperiósticas, submucosas, intra-septais, intra-ósseas,
peridentais, circulares e intrapulpares.
1.2.1
ANESTESIA
TERMINAL
INFILTRATIVA
SUPRAPERIOSTAL:
Este tipo de anestesia foi aplicado primeiramente por JOHN JACOB
POSNER, sendo na realidade uma injeção submucosa, com exceção da primeira
penetração da agulha que é feita na mucosa bucal. A solução é injetada acima do
periósteo, daí chamar-se de método supraperiostal.
A agulha deve penetrar no fundo de sulco vestibular, depositando-se a
solução anestésica acima ou abaixo dos ápices dentais, de acordo com a aplicação, para
dentes superiores ou inferiores, respectivamente. O fundo de sulco vestibular é o
melhor local para a punção, por ser menos sensível e, realizando-se esta manobra que
será demonstrada mais adiante, a penetração é quase imperceptível. Este detalhe é
bastante importante, pois manobras que venham provocar dor na cavidade bucal são
bastante desagradáveis, e o paciente saberá nos agradecer quando são evitadas dores
inúteis. Isoladamente, também, poderá ser aplicada em diversos locais.
A TÉCNICA:
1) Instrumental:
Geralmente para as anestesias terminais infiltrativas, quando se pretende
extrair apenas um dente, para praticar um ato de dentisteria, um tratamento endodôntico,
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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ou para algum trabalho em odontopediatria, deve-se usar agulha descartável curta. Para
a extração de vários dentes, ou para serviços de dentisteria, prótese, endodontia ou ainda
de odontopediatria, pode-se utilizar agulha descartável longa.
2) Técnica propriamente dita:
Esta descrição é muito importante, pois a grande maioria dos autores não
se detém nessa explicação. Com os dedos polegar e indicador da mão esquerda, para os
profissionais destros, toma-se o lábio do paciente ao nível da região a ser puncionada,
sendo tracionado para cima ou para baixo e para fora, segundo tratar-se de lábio
superior ou do inferior respectivamente, de tal maneira que a mucosa fique bem
distendida. Coloca-se a agulha na região que se pretende anestesiar, tracionando-se
rapidamente o lábio contra a agulha, sendo depositada lentamente a solução anestésica à
medida que a agulha é aprofundada. Cuidado deve ser tomado para que o bisel da
agulha fique sempre voltado para o osso para evitar-se a formação de bolha pelo líquido
anestésico, ou ainda para impedir que o bisel, quando rombudo, possa traumatizar o
periósteo (Figs. 1 e 2). Esta técnica pode ser empregada para todos os tipos de
anestesias terminais infiltrativas e, para todos os dentes individualmente. Contudo,
pode haver variações na técnica, como para a anestesia para vários dentes
(MARZOLA, 1975, 1992 e 1999).
Podem ser anestesiados vários dentes com apenas uma punção na
superfície vestibular e, para isso, faz-se a técnica da punção normal, já descrita
anteriormente (Figs. 1 e 2), com agulha longa ou mesmo curta e, em seguida, torna-se a
seringa perpendicular ao longo eixo dental, sendo aprofundada totalmente, depositandose a solução anestésica lentamente, à medida que a agulha vai sendo introduzida.
Fig. 1 – Colocação da agulha no fundo de sulco e o tracionamento do lábio para cima e para fora.
Fig. II. 2 – O tracionamento do lábio para baixo, com a penetração da agulha de modo totalmente
insensível.
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
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Esta mesma manobra é realizada para os dentes superiores posteriores
bem como para os dentes anteriores inferiores. Desta maneira não há necessidade de
fazer-se uma punção no ápice de cada dente a ser tratado ou a ser extraído, como era
realizado há muitos anos atrás. Esta manobra pode ser realizada apenas na face
vestibular, pois na face lingual existem as anestesias por bloqueio regional, ou ainda as
regionais parciais.
Para a abóbada palatina, deve-se evitar a penetração lenta da agulha, por
causar muita dor ao paciente. Faz-se para isso uma punção rápida, ou ainda pode-se
introduzir a agulha através das papilas interdentais através da superfície vestibular.
Para toda exodontia dos elementos superiores, além da anestesia
vestibular, deve-se lembrar da necessidade evidente da anestesia palatina.
1.2.2
ANESTESIA
TERMINAL
INFILTRATIVA
SUBPERIOSTAL:
É aquele tipo de anestesia em que o anestésico é injetado sob o periósteo
e, desta forma, a absorção é bastante facilitada, tornando-se necessário menor
quantidade da solução. Contudo, a dor sentida pelo paciente é muito grande, pois a
agulha penetrará abaixo do periósteo e, à medida que a solução vai sendo depositada, o
periósteo vai sendo distendido. Daí ser aconselhado o emprego da anestesia terminal
infiltrativa supraperiostal. Esta técnica é muito utilizada quando se deseja descolar o
periósteo, pois esta manobra facilitará em muito este descolamento.
1.2.3 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA SUBMUCOSA:
Nesta anestesia, faz-se a deposição da solução anestésica abaixo da
mucosa, ocorrendo, freqüentemente o aparecimento de uma bolha. Evidentemente que
somente é utilizada nos locais onde não existem estruturas ósseas.
1.2.4 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA INTRA-SEPTAL:
Este tipo de anestesia é realizado no septo de dois dentes contíguos. A
solução aí injetada é rapidamente absorvida pela estrutura esponjosa óssea, avançando
pelas lacunas e canalículos, anestesiando filamentos nervosos terminais que enervam o
alvéolo, atingindo assim a membrana peridental, e finalmente a câmara pulpar. É,
também, denominada de anestesia gengival ou papilar, podendo ser aplicada em
diversas regiões, tanto da maxila quanto da mandíbula.
1.2.5 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA INTRA-ÓSSEA:
Estas anestesias são praticadas no tecido esponjoso, entre duas camadas
corticais da mandíbula ou da maxila. Assim torna-se mais rápida a difusão da solução
anestésica. Deve ser praticada pouco acima ou abaixo do dente a ser anestesiado, na
parte distal ou mesial, a fim de evitar-se todo o perigo possível de lesar raízes dentais,
conforme se tratar de dentes superiores ou inferiores, respectivamente. Penetra-se
inicialmente no tecido ósseo com uma broca colocando-se a agulha no local e,
depositando-se aí a solução anestésica.
As indicações para este tipo de anestesia são: a) nas extrações de prémolares e molares inferiores quando está contra-indicada a anestesia por bloqueio
regional; b) em todos os casos de hiperestesia dentinária para a realização de preparos
cavitários; c) para pulpectomias imediatas e, d) para injeção de álcool no espaço
retromolar nas nevralgias do nervo alveolar inferior. Este tipo de anestesia já perdeu em
grande parte sua aplicação, em virtude do avanço das técnicas anestésicas.
1.2.6 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA PERIDENTAL:
Pelo método peridental a solução é injetada diretamente na membrana
peridental abaixo da margem livre da gengiva. Nesta técnica recomendada por
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
633
HERMAN PRINZ a solução quando injetada é facilmente transportada pelos vasos
sangüíneos da membrana peridental, através do forame apical e na câmara pulpar,
anestesiando assim, não só o alvéolo para a extração dental, mas, também, a própria
polpa para pulpectomias indolores, pulpotomias, preparo de cavidades, desgaste de
dentes, etc.
1.2.7 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA CIRCULAR:
Esta anestesia é executada, como o próprio nome indica, ao redor da área
desejada, através de várias punções, circularmente.
1.2.8 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA INTRAPULPAR:
Quando todos estes métodos falharem, por uma ou outra razão diversa,
pode-se optar, finalmente, pela anestesia terminal infiltrativa intrapulpar, que consiste
na deposição da solução anestésica diretamente na câmara pulpar, com fortes dores para
o paciente. A técnica é a seguinte: coloca-se algodão embebido com solução anestésica
diretamente sobre a câmara pulpar e, em seguida com godiva de baixa fusão ou
gutapercha comprime-se o material, fazendo com que ocorra uma anestesia superficial
por compressão da polpa e, logo após, introduz-se a agulha descartável curta
diretamente nos canais pulpares, injetando-se anestésico sob compressão enérgica,
sendo que o paciente reagirá bruscamente pela dor provocada. Assim, deve o paciente
ser alertado, para ser evitada uma fratura de agulha por algum movimento intempestivo
seu. Com todos esses procedimentos, se não se conseguir o efeito desejado, ou se por
causas inflamatórias locais essas técnicas não puderem ser realizadas, resta ainda a
utilização das técnicas por bloqueio regional. Assim, o domínio da anestesia regional é
da maior importância para o CD, tanto para a mandíbula quanto para a maxila.
2. ANESTESIAS POR BLOQUEIO:
2.1 ANESTESIAS POR BLOQUEIO REGIONAIS:
Essas anestesias quando forem necessárias cirurgias ou outro
procedimento de dentisteria, prótese, endodontia ou mesmo de odontopediatria, na
mandíbula, são as seguintes:
2.1.1 Anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior,
lingual e bucal.
2.1.2 Anestesia por bloqueio regional dos nervos mentual e incisivo.
2.1.3 Anestesia por bloqueio regional do nervo masseterino.
As anestesias por bloqueio regional na maxila são as seguintes:
2.1.4 Anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolares superiores
anterior e médio.
2.1.5 Anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolares superiores
posteriores.
2.1.6 Anestesia por bloqueio regional dos nervos nasopalatinos.
2.1.7 Anestesia por bloqueio regional dos nervos palatinos maiores.
2.2 ANESTESIAS POR BLOQUEIO TRONCULARES:
As anestesias por bloqueio troncular são as seguintes:
2.2.1 Anestesia por bloqueio troncular do nervo maxilar e,
2.2.2 Anestesia por bloqueio troncular do nervo mandibular.
Todas essas anestesias por bloqueio quer as regionais quer as tronculares,
são aplicadas por técnicas intra e extrabucais.
As anestesias terminais infiltrativas são aplicadas para todo tipo de
cirurgia ou outro procedimento odontológico na maxila, contudo na mandíbula dá-se
preferência às anestesias por bloqueio regional. Entretanto, existe técnica de anestesia
ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO
634
terminal infiltrativa que pode também ser aplicada na mandíbula, em sua porção
anterior, que tem sua validade, por ser essa região da mandíbula bastante porosa.
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