Manejo Clínico e Fluxograma
de Atendimento de Dengue
em Pronto-Socorro
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Dr. Ralcyon Teixeira
Médico Infectologista
Supervisor Pronto-Socorro
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Maio 2015
Fluxograma elaborado
baseado nas orientações
do manual do MS sobre
tratamento da Dengue 2013,
adequado para a realidade
do Setor de Emergência.
Sequência do Atendimento
1
• Registro
• Abertura de ficha
• Triagem de enfermagem
2
• Casos suspeitos de dengue
• Prova laço, peso e PA sentada e em pé
• Classificação da gravidade
3
• Atendimento médico
• Prioridade: vermelho -> amarelo ->
verde -> azul
Suspeita de Dengue
Suspeita de Dengue
• Caso suspeito:
• Pessoa que tenha viajado nos últimos 14
dias para área onde esteja ocorrendo
transmissão de dengue ou tenha presença
de Aedes aegypti, que apresenta febre,
usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente
duas ou mais das seguintes manifestações:
...
• ... náuseas, vômitos, exantema, mialgia,
artralgia, cefaleia, dor retrorbitária,
petéquias ou prova do laço positiva
e leucopenia.
• Também pode ser considerado caso
suspeito toda criança proveniente ou
residente em áreas de transmissão de
dengue, com quadro febril agudo,
usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco
de infecção aparente.
Depois da chegada do
paciente, é recomendado
que haja uma classificação
de risco.
Triagem de Enfermagem
•
•
•
•
Primeiro contato com o paciente.
Pergunta sobre os sintomas.
Suspeita de dengue?
Sim: medir PA medida sentada e em pé,
pesar paciente e fazer prova do laço.
Encaminhado para atendimento médico.
• Não: seguir atendimento rotina guiado por
gravidade.
Prova do laço:
• Insuflar o manguito na PAM
(2xD + S)/3 ou (Sist+Diast)/2, deixando:
• 5 minutos em adultos
• 3 minutos em crianças
• Contar o número de petéquias em um
quadrado de 2,5 cm de lado – positivo se:
• > 20 petéquias em adultos
• >10 petéquias em crianças
Dengue: diagnóstico e manejo clínico
– adulto e criança. MS - 2013
Grupo A
Grupo A – Conduta
• Pedir Hemograma apenas.
• Pode ser facultativa a coleta de exames
laboratoriais, caso o paciente esteja muito
bem.
• Obs.: Período de alerta ou emergência para
dengue. Por favor, racionalizem os pedidos
de exames neste momento (evitar solicitar
TGO/TGP/Cr etc.).
Grupo A – Conduta
• Não solicitar teste rápido para dengue no
IIER. Pedir apenas sorologia comum ou NS1
para o IAL.
• Hidratação oral ou EV.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico
– adulto e criança. MS - 2013
Grupo A – Conduta
• Alta com cartão de dengue anotado número
de SINAN se foi colhida sorologia para o IAL.
• Orientar hidratação, medicação para febre,
enjoo e para prurido SN.
• Evitar prescrever AAS ou AINH.
• Orientar sinais de alarme.
• Repouso (Atestado SN).
Grupo A – Conduta
• Encaminhamento para UBS em receituário
comum (ver a realidade de cada lugar).
• Não é necessário Hemograma diário.
• Informar onde o paciente deve pegar
o resultado de exame.
Grupo A – Conduta
Grupo A – Conduta
Grupo A – Conduta
• Obs.: Disponibilidade no PS de envelopes
para Soro de Reidratação Oral (SRO) para ser
preparado nas garrafinhas de água, a ser
oferecido aos pacientes para hidratação oral
caso o médico deseje durante a presença do
paciente no PS.
• Verificar realidade de cada local e adequar.
Grupo
A
Ausência
de
sinais
de
alarme
Encaminhar
para
UBS
com
cartão
de
Ausência de sinais de alarme
Prova
laço
negativa
Prova
laço negativa
dengue
preenchido.
Ausência de sangramentos
Paciente
Ausência
decomorbidades,
sangramentos
Colocarapenas
número
dogrupo
SINAM
de
Sem
de risco ouno
condições
clínicas especiais
Colher
Hemograma
SNcartão
com
Sem
comorbidades,
grupo
de IAL
risco
dengue
caso
tenha
sido
coletada
sorologia
Colher
sorologia
ou
NS1
para
quadro Colher apenas Hemograma SN
Colher sorologia
ou NS1 paraespeciais
IAL
ou
condições
clínicas
para
IAL.
suspeito
Orientar sinais
de
alarme
Orientar sinais
de alarme
Hidratação,
antitérmicos,
medicação
para enjoo
e para
prurido SN
de
Não
pedir
para
retornar
ao
IIER
(apenas
Hidratação,
antitérmicos,
medicação
Orientar
repouso (Atestado SN)
Dengue
caso
o
paciente
evolua
com
sinais
de
para– enjoo e para prurido SN
alarme; se isso acontecer, pode procurar o
Orientar repouso (Atestado SN)
Grupo
IIER
ouAAMA mais próximo de casa).
Não precisa de HMG diário.
Encaminhar para UBS com cartão de dengue preenchido.
Colocar número do SINAM no cartão de dengue caso tenha sido coletado sorologia para
IAL.
Não pedir para retornar ao IIER (apenas caso o paciente evolua com sinais de alarme – Se
isso acontecer pode procurar o IIER ou AMA mais próximo de casa)
Não precisa de HMG diário
Grupo B
Grupo B – Conduta
• Exame específico – Ac ou NS1 Dengue
• Exame inespecífico:
– Obrigatório: HMG (avaliar
hemoconcentração e plaquetas).
– Outros exames – de acordo com a condição
clínica do paciente ou comorbidades
associadas.
Grupo B – Conduta
• Observação até resultado de exames.
• Hidratação oral conforme recomendado
para o Grupo A, até o resultado do exame.
Se necessária, hidratação EV.
• Sintomáticos, se necessário:
• analgésicos e antitérmicos;
• antieméticos;
• antipruriginosos.
Grupo B – Conduta
Resultado do Hemograma
• Paciente com hematócrito normal:
– Tratamento em regime ambulatorial
com reavaliação clínica diária;
– Orientar hidratação como o Grupo A.
• Obs.: Onde orientar o paciente do Grupo
B a fazer reavaliação diária?
– Verificar onde o paciente deve fazer
a avaliação diária.
Grupo B – Conduta
Resultado do Hemograma
• Paciente com hematócrito alterado:
– Mais de 10% em relação ao basal
Ou
Grupo B – Conduta
Resultado do Hemograma
– Pacientes que não conhecem nível basal
de Ht. Considere alterado:
• CRIANCAS > 42%
• MULHERES > 44%
• HOMENS > 50%
• CD.: internação para observação e
hidratação.
Grupo B – Conduta
• Como proceder em caso de
hemoconcentração?
Grupo B – Conduta
Hemoconcentração
• Hidratação oral supervisionada.
• Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do
volume administrado em quatro a seis
horas e na forma de solução salina
isotônica.
Grupo B – Conduta
Hemoconcentração
• Se necessária, hidratação venosa: soro
fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato – 40 ml/kg
em 4 horas.
• Em caso de vômitos e recusa da ingestão do
soro oral, recomenda-se a administração da
hidratação venosa.
Grupo B – Conduta
Hemoconcentração
• Hidratação oral supervisionada.
• Crianças: oferecer soro de reidratação oral
(50-100 ml/kg em 4 horas).
• Se necessária, hidratação venosa: soro
fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato – 40 ml/kg
em 4 horas.
Grupo B – Conduta
Hemoconcentração
• Em caso de vômitos e recusa da ingestão do
soro oral, recomenda-se a administração da
hidratação venosa.
Grupo B – Conduta
Hemoconcentração
• Reavaliação clínica sistemática (detecção
precoce dos sinais de alarme) e resposta à
terapia de reidratação.
• Após a expansão (que deve ser feita em 4
horas), deve coletar novos Hb/Ht e
Plaquetas.
Grupo B – Conduta
Hemoconcentração
• Hematócrito normal: tratamento em
regime ambulatorial, seguindo as
condutas do Grupo A, com reavaliação
clínica diária.
Grupo B – Conduta
Obs.: Onde orientar o paciente do Grupo B
a fazer reavaliação diária?
Verificar a realidade de cada cidade/serviço.
Grupo B – Conduta
Hemoconcentração
• Aumento de hematócrito
(hemoconcentração) ou surgimento
de sinais de alarme:
Seguir conduta do Grupo C.
Grupo C
Grupo C – Conduta
Internação Obrigatória
Hidratação EV rápida
Grupo C – Conduta
• Classificação – amarelo (primeiro
atendimento em até 60 minutos).
• Exame específico – Ig ou NS1 para dengue.
Grupo C – Conduta
• Exames inespecíficos – obrigatórios:
– HMG (avaliar hemoconcentração e
plaquetas);
– Albumina sérica e transaminases;
– RX de tórax – PA + Perfil
• Se derrame ou suspeita de derrame –
pedir Laurell;
– USG de abdômen.
Grupo C – Conduta
• Outros exames inespecíficos:
– Pedir conforme necessidade de cada
paciente.
Grupo C – Conduta
• Adulto:
• Fase de expansão: hidratação EV imediata –
20 ml/kg/h em 2 horas, com soro fisiológico
ou Ringer Lactato;
• Reavaliação clínica e de hematócrito em 2
horas (após a etapa de hidratação).
Grupo C – Conduta
• Repetir fase de expansão até três vezes,
se não houver melhora do hematócrito
ou dos sinais hemodinâmicos.
• Se resposta inadequada após as três fases
de expansão = conduzir como Grupo D.
Grupo C – Conduta
• Adulto
• Se houver melhora clínica e laboratorial
após fases de expansão, iniciar fase de
manutenção:
– Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas.
• Se melhora:
– Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas.
Grupo C – Conduta
Crianças:
• Se houver melhora clínica e laboratorial
após fases de expansão, iniciar fase de
manutenção:
– Necessidade hídrica basal, segundo
a regra de Holliday-Segar:
• Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
• 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/
dia para cada kg acima de 10 kg;
Grupo C – Conduta
• Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para
cada kg acima de 20 kg;
– Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2
a 3 mEq/kg/dia;
– Potássio: 2 mEq em 100 ml de solução ou
2 a 5 mEq/kg/dia.
Grupo C – Conduta
• Fase de reposição de perdas estimadas
(causadas pela fuga capilar): SF0,9% ou
Ringer Lactato – 50% das necessidades
hídricas basais, em Y com dupla via ou
em dois diferentes acessos.
Grupo C – Conduta
Internação Obrigatória
Fluxo Internação – Onde? Quem?
Deve-se facilitar a transferência.
Não parar de hidratar nesse período
de remoção.
Grupo D
Grupo D
Grupo D
• Formas graves: disfunção de órgãos como
o coração, pulmões, rins, fígado e sistema
nervoso central.
• Insuficiência renal aguda é menos comum,
geralmente, cursa com pior prognóstico.
Grupo D
Grupo D – Conduta
• Classificação – vermelho (atendimento
imediato).
• Sala emergência.
• Exame específico – Ig ou NS1 para dengue.
Grupo D – Conduta
• Exames inespecíficos – obrigatórios:
– HMG (avaliar hemoconcentração e
plaquetas);
– Albumina sérica e transaminases;
– RX de tórax – PA + Perfil
• Se derrame ou suspeita de derrame –
pedir Laurell.
Grupo D – Conduta
– USG de abdômen.
• Outros exames inespecíficos:
– Pedir conforme necessidade de cada
paciente.
Grupo D – Conduta
• Reposição volêmica (adultos e crianças):
– Iniciar imediatamente fase de expansão
rápida parenteral, com solução salina
isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos;
– Se necessário, repetir por até três vezes,
de acordo com avaliação clínica.
Grupo D – Conduta
• Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos
e de hematócrito em 2 horas.
• Se houver melhora clínica e laboratorial
após fases de expansão, retornar para
a fase de expansão do Grupo C e seguir
a conduta recomendada para o grupo.
Grupo D – Conduta
• Se a resposta for inadequada, avaliar a
Hemoconcentração:
– hematócrito em ascensão e choque, após
reposição volêmica adequada – utilizar
expansores plasmáticos;
– hematócrito em queda e choque –
investigar hemorragias e coagulopatia de
consumo.
Grupo D – Conduta
• Solicitar vaga de UTI.
• Caso não tenha vaga de UTI no momento:
– Internação do paciente em sala
de emergência de retaguarda.
Obs.: Aspectos clínicos na criança:
• Pode ser assintomática ou apresentar-se
como uma síndrome febril clássica viral;
• Ou com sinais e sintomas inespecíficos:
adinamia, sonolência, recusa da
alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia
ou fezes amolecidas.
Obs.: Aspectos clínicos na criança:
• O início da doença pode passar despercebido
e o quadro grave pode ser identificado como
a primeira manifestação clínica;
• Agravamento, em geral, é súbito, diferente
do que ocorre no adulto, que é gradual, em
que os sinais de alarme são mais facilmente
detectados.
Diagnóstico laboratorial
da dengue:
Dias de sintomas
0 ao 3º dia
4º e 5º dias
A partir do 6º dia
Exame realizado
NS1
Não coletar – Pedir
para paciente voltar
no 6º dia de doença
para coletar ou
encaminhar para
coleta na UBS
Elisa IgM
Diagnóstico laboratorial
da dengue:
Obs.:
- Não coletar teste rápido no IIER para
pacientes classificados no Grupo A.
- Paciente retira resultado da sorologia
da dengue na UBS mais próxima de
casa.
O que preencher no SINAN
A segunda
parte
do parte
SINAN
A primeira
do
A primeira
parte
do
SINAN fica no
vai
ao
IAL
–
é
a mais
no – não
laboratório
Somente Colar SINAN fica
precisa preencher
importante:
etiqueta paciente laboratório
– não– só
completamente
- colar etiqueta
do
por etiqueta
precisa preencher
paciente – preencher
data
A segunda parte do SINAN
completamente
– só
vai ao IAL – é a mais
de entrada
importante:
por etiqueta
-suspeita
colar etiqueta do
preencher
clínica
Colar etiqueta
paciente - Preencher data
Preencher
data
dos
de entrada
paciente
- preencher suspeita clínica
primeiros sintomas
- Preencher data dos
primeiros sintomas
Nome do exame
- Nome do exame
- Assinar e carimbar
Assinar e carimbar
Notificação:
• Obrigatória;
• Porém, é necessária ajuda nos serviços para
a notificação;
• IIER -> Vigilância Epidemiológica.
Entregar sempre o Cartão
de Dengue:
Indicações para internação
hospitalar – pelo menos 1
a) Presença de sinais de alarme.
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
c) Comprometimento respiratório: dor torácica,
dificuldade respiratória, diminuição do
murmúrio vesicular ou outros sinais de
gravidade.
d) Plaquetas <20.000/mm3,
independentemente de manifestações
hemorrágicas.
e) Impossibilidade de seguimento ou retorno
à unidade de saúde.
f) Comorbidades descompensadas, como
diabetes mellitus, hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos,
crise asmática etc.
g) Outras situações a critério clínico.
Critérios de alta
hospitalar – todos:
Os pacientes precisam preencher todos
os seis critérios a seguir:
• estabilização hemodinâmica durante 48
horas;
• ausência de febre por 48 horas;
Critérios de alta
hospitalar – todos:
• melhora visível do quadro clínico;
• hematócrito normal e estável por
24 horas;
• plaquetas em elevação e acima de
50.000/mm3.
AAS e Dengue:
AAS e Dengue:
Warfarin e Dengue:
• Se sangramento – suspender os
antiagregantes e anticoagulantes,
independentemente do nível de
plaquetas, e administrar plaquetas (AAS
e clopidogrel) / Vitamina K ou CCP
(concentrado de complexo
protrombínico) ou PFC (em caso de
warfarin).
Resumo Prático
• Ter um protocolo impresso ou guia com
principais pontos de dengue.
• Classificação de risco inicial.
• Ajuda com sinais vitais (temperatura, pressão
deitado/sentado e em pé, peso).
• Escalar pessoa para fazer prova do laço.
• Atendimento médico – classificação de risco,
racionalidade com exames.
Resumo Prático
• Atendimento médico – classificação de risco,
racionalidade com exames:
– Tem sinais de gravidade;
– Diagnósticos diferenciais – Pensar!
• Após o atendimento médico inicial:
– Ajuda para notificação;
– Ter claro para o paciente que ele vai ser
liberado e onde deve fazer o seguimento:
• No próprio hospital onde ele foi
atendido?
• UBS?
• Tenda de dengue?
• Médico particular?
•
•
•
•
Cartão de dengue;
Receitas / orientação de hidratação;
(Check list de alta);
Atestado.
• Medicação
– Tem SRO disponível?
– Tem Soro disponível?
• Hb/Ht/Plaquetas – resultado rápido.
• Rede de apoio aos casos graves – cobrar
facilidade na transferência.
– Continuar a hidratação na transferência.