NEFROLOGIA - OS 10 ÍTENS
1- INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
2 – GLOMERULOPATIAS 1as e SECUNDÁRIAS ( HIV, Hepatite):
SÍNDROME NEFRÍTICA / NEFRÓTICA
3 – DISTÚRBIOS DO METABOLISMO HIDRO-SALINO ( Na, K, Cl HCO3) E ÁCIDO BÁSICO
4 - NEFROPATIA DIABÉTICA
5 – HIPERTENSÃO ARTERIAL – PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA – D. Art. Renal, Gravidez, Obesidade
6- INFECÇÃO URINÁRIA E LITÍASE RENAL
7- NEFROPATIAS TÓXICAS E TÚBULOINTERSTICIAIS – Contraste, Antibióticos e
Antiinflamatórios , Anti-retrovirias
8 - DOENÇAS VASCULARES RENAIS- ( LUPUS e outras vasculites), D. ATEROEMBÓLICA
9 – GLOMÉRULO, TÚBULOPATIAS E UROPATIAS CONG. E HEREDITÁRIAS – D. Císticas
10 - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA OU DOENÇA RENAL CRÔNICA ( 5 (6)
ESTÁGIOS)
Anemia, doença óssea, dist. do crescimento e neuropatia – acesso vascular
========================================================================
10 - SUBSTITUIÇÃO DA FUNÇÃO RENAL:
NEFROLOGIA:
INTENSIVA, PEDIÁTRICA, GERIÁTRICA E
EXPERIMENTAL
HEMODIÁLISE –
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA ( CAPD)
E TRANSPLANTE RENAL
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Definição de Doença renal crônica
É uma síndrome que resulta da destruição progressiva, lenta
e irreversível dos néfrons, independente da causa, por um
período > 3 meses, manifestada por:
Anormalidades patológicas; ou
Marcadores de lesão renal, incluindo anormalidades
na composição do sangue ou da urina, ou
anormalidades em exames por imagem.
TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante período > 3 meses.
Doença Renal crônica
Doença renal crônica é um termo amplo que engloba uma variedade de nefropatias que resultam
No comprometimento morfofuncional do rim
A DRC acomete qualquer indivíduo que independente da causa e por um período
Superior a 3 meses , apresentar taxa de filtração glomerular 9 TFG < 60 mL /min /1,73 m2
Ou > 60 associada a pelo menos um marcador de lesão do parênquima renal
Por ex micro ou macroalbuminúria e/ou hematúria e /ou alteração de imagem renal
SBN
2004
A grande epidemia
deste milênio
“Chronic kidney diseases and vascular
diseases will kill 36 million people by the year
2015”
International Society of Nephrology (ISN) and the International
Federation of Kidney Foundations (IFKF)
“Support World Kidney Day and help save them”
Toda 2ª 5ª feira de março
www.worldkidneyday.org/index.html
Insuficiência agora DOENÇA
Renal Crônica
• Relevância
• 10 milhões de brasileiros com DRC.
• 90.000 pacientes mantidos em diálise
• 35.000 pacientes transplantados renais
• Reduzida qualidade de vida
• Gastos de 1,4 bilhões de reais a cada ano.
REGISTRO BRASILEIRO
DE DIÁLISE E TRANSPLANTE
1995
PACIENTES EM DIÁLISE – 2009
EM TRATAMENTO CONSERVADOR ou sem tratamento
(X10-50)
RIO DE JANEIRO
9.000
BRASIL
90.000
1.600.000
USA
450.000
1
2 - leve
3 – moderada
4 – severa
5 - IRCT
Quem tem risco de Doença Renal
Crônica?
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabéticos
Hipertensos
Indivíduos acima de 60 anos
Indivíduos com história familiar de DRC
Indivíduos com Doença Autoimune
Indivíduos expostos a substâncias tóxicas
Indivíduos com redução de massa renal
Alguns casos de Insuficiência Renal Aguda
K/DOQI 2002
DOENÇA RENAL CRÔNICA
NHANES III:
1 Pt em TRS  28 Pts com FG entre 15-59 mL/min/1,73 m2
BRASIL:
58.464 Pts em Diálise  1.636.992 Pts (estágios 3 e 4 da DRC)
DOENÇA RENAL CRÔNICA
ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM
DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA
DA DRC EM SEUS DIFERENTES
ESTÁGIOS NO BRASIL
Abordagem do paciente com Doença Renal Crônica
Principais funções dos rins
•Excreção de produtos finais do metabolismo
•Manutenção do volume extracelular
•Manutenção da composição iônica do volume
extracelular
•Manutenção do equilíbrio acido-básico
•Produção e excreção de hormônios (eritropoetina, vit D,
renina)
•Metabolismo de hormônios ( insulina)
CLEARANCE
ml/min
100
90
DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO
TRANSPLANTE
ANAMNNESE, EX. FÍSICO, PA
GLICOSE, URÉIA, CLEARANCE DECREATININA, PROTEINÚRIA,
HEMOGRAMA, EAS, DISMORFISMO, CULTURA, EX IMUNOL.
U. SOM, CINTIG., UROGRAFIA, ARTERIOGRAFIA, BX RENAL
EX. UROLÓGICO, ESTUDO METABÓLICO P/ LITÍASE
CORTICÓIDES, IMUNOSSUPRESSORES, ATBS,
ANTI-HIPERTENSIVOS, INSULINA, ÓLEO DE PEIXE
DIETA E INIBIORES FORM. CÁLCULOS
LITOTRIP. PERC. / EXTRAC., CIR. UROLÓGICA
70
---------------------------------------------
50
VIT D3 - ERITROPOIETINA
-------------------------------------------------------------------INFORMAÇÕES SOBRE OS
AC. FÓLICO, COMP. B, Fe
POSSÍVEIS MÉTODOS DE SUBSTITUIÇÃO
DA FUNÇÃO RENAL (TX, HD ou CAPD)
TX
------------------------------------------------------------------------------------DIÁLISE
ACESSO VASCULAR OU PERITONEAL
ANTES DA UREMIA
---------------------------------------------------------------------------------------------------ou
ou
TX
CAPD
HD
25
10
CONTROLE RIGOROSO da PA
DIETA, INIBIDORES DA ECA,
HIPOLIPÊMICOS
ANOS
Filtração Glomerular e Idade
Hoang K, et al. – Kidney Int 2003;64:1417-1424
Rim Normal
ou com
Disfunção
Renal Prévia
Linha do Tempo
Agressão
causando
Dano Renal
Disfunção Renal ou
Agravamento de
Disfunção Renal
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Estágios da Doença Renal Crônica
TFG
Estágio
Descrição
(ml/min/1,73m2)
1 Lesão renal com
> 90
TFG normal ou 
.................................................................................................
2 Lesão renal com
60 - 89
leve  da TFG
...........................................................................................
3  moderada da TFG
30 - 59
..................................................................................................
4  grave da TFG
15 - 29
..................................................................................................
5 Insuficiência renal
< 15 ou diálise
terminal
Pressão Capilar
Glomerular Aumentada
Passagem de proteínas
Proteinúria
Reabsorção de proteínas
pelo túbulo proximal
Cicatrização
Teoria de Brenner
Injúria Renal
Redução de número de néfrons
Hipertensão glomerular
Cicatrização
Glomerulosclerose
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Quadro clínico
Divide-se em três fases:
- Perda de função assintomática ( perda de até 60 % da FG)
- insuficiência renal compensada(perdas entre 60% e 90 % da FG)
- insuficiência renal com síndrome urêmica (perda da FG > 90 %)
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Filtração Glomerular vs Creatinina Plasmática
Sinais e Sintomas
- Sintomas cardiovasculares:
•HAS
IC
pericardite
•Sintomas pulmonares:
•pulmão urêmico
pleurites
Sintomas Endócrinos:
Hiperpatireoidismo Amenorréia Infertilidade disfunção sexual
Sintomas metabólicos:
Hiperlipidemia Gota
Sintomas musculoesqueléticos:
Fraqueza Osteodistrofia
- Sintomas Hematológicos:
•ANEMIA: redução de produção de eritropoetina
•Sangramento
Sintomas gastrointestinais:
•vômitos, náuseas
•anorexia
•hálito urêmico
•sangramento gastrointestinal
- Sintomas neurológicos:
Alterações do sono
cefaléia
convulsões
Neuropatia periférica
Sintomas dermatológicos:
palidez
prurido
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Diagnóstico
•Hemograma, uréia,creatinina, Cálcio, fósforo, FA, AU,
Na, K, PTH.
•Urina de 24 h: Clearence de creatinina
Proteinúria
•EAS: proteinúria, hematúria, cilindros
•Usom renal
•Biopsia renal
Abordagem dos pacientes com Doença Renal Crônica
Screening de doença renal
•creatinina
•Spot de proteínas
•EAS: proteinúria, hematúria, cilindros
•Urina de 24 h: Clearence de creatinina
Proteinúria
Tratamento
1- Controle de progressão da nefropatia:
•tratamento de HAS e DM
•restrição dietética de proteínas e fósforo
•redução da proteinúria
•manejo da hiperlipidemia
•tratamento da anemia
2- Evitar mais danos aos rins
3- manejo das complicações da uremia
TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO IRC
RETARDAR
PROGRESSÃO
PREPARO
PARA TRS
PREVENIR
COMPLICAÇÕES
MODIFICAR
COMORBIDADES
DESNUTRIÇÃO
CARDIOPATIA
EDUCAÇAO
ANEMIA
VASCULOPATIA
ESCOLHA
TRS
GLICEMIA
OSTEODISTRTOFIA
NEUROPATIA.
ACESSO
DIETA
ACIDOSE
RETINOPATIA.
INÍCIO
TRS
INIB ECA
CONTROLE
DA PA
Abordagem dos pacientes com Doença Renal
Abordagem dos pacientes com Doença Renal
Principais Causas de Encaminhamento
Tardio ao Nefrologista
• Dificuldade com a comunicação e retorno da
informação acerca dos pacientes - 50%
• Receio de ter sua conduta criticada - 40%
• Falta de treinamento adequado quanto ao momento
apropriado e as indicações de encaminhamento 90%
Campbell, JD et al. – Dialysis and Transplantation 1989;18:660-668.
Riscos de Doença Renal Crônica
• Diabéticos
• Hipertensos
• Indivíduos acima de 60 anos
•
•
•
•
•
•
Indivíduos com história familiar de DRC
Indivíduos com Doença Autoimune
Indivíduos com Infecção Sistêmica
Indivíduos expostos a substâncias tóxicas
Indivíduos com redução de massa renal
Alguns casos de Insuficiência Renal Aguda
K/DOQI 2002
DIÁLISE INDICAÇOES
• UREMIA
ENCEFALOPATIA
NEUROPATIA
• ACIDOSE METABÓLICA
• HIPERVOLEMIA
• PERICARDITE
• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DOENÇA RENAL CRÔNICA
ESTIMA-SE QUE CERCA DE
50% DOS Pts. COM DRC NÃO
TEM ACESSO À TRS
Serviços de Nefrologia no Brasil
1999-2004
75
60
45
30
15
0
1999
Privados
2000
2001
Filantrópicos
2003
Públicos
2004
Universitários
Fonte:
Ministério da Saúde
Secretaria de Assistência à Saúde
Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas
2006
Insuficiência Renal Crônica
Perda da Função Renal
Visão Pessimista
progressiva
insidiosa
inexorável
Doença Renal Crônica
Commom
Harmful
Treatable
Preventable
Diálise no Brasil
Mortalidade em Hemodiálise
• Japão
9,7%
•
•
•
•
Chile
Europa
Uruguai
Brasil
13,4%
14,8%
15,9%
16,1%
•
•
•
Venezuela
Am. Latina
Argentina
21,1%
21,1%
21,3%
•
•
Estados Unidos
África do Sul
22,3%
25,9%
A Magnitude do Problema
• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal
• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a
melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento
• Gastos cada vez mais elevados com tratamento das doenças renais
• Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica
nacional da doença renal
• Múltiplos interesses econômicos de prestadores, fabricantes de equipamentos de
máquinas e insumos.
Fonte:
Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal
Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia
NEFRO ou RENOPROTEÇÃO
CÁRDIO-PROTEÇÃO (HOMOCISTEÍNA ?)
TRATAR HEPATOPATIAS e
NEFROPATIAS IMUNOLÓGICAS
EVITAR NEFROTÓXICOS
CONTROLE DA PA
NORMALIZAR GLICEMIA
NORMALIZAR LIPÍDEOS
CORRIGIR ACIDOSE
CORRIGIR Ca e P
CORRIGIR ANEMIA
DIMINUIR
A PROTEINÚRIA
CONTROLAR O PESO
ELIMINAR O FUMO
ADAPTAR A DIETA
ELIMINAR INFECÇÃO
ALIVIAR OBSTRUÇÃO
CORRIGIR ÁC. ÚRICO
IDENTIFICAR D. CÍSTICAS
E NEOPLASIAS OCULTAS
NEFROPATIA INAPARENTE (1)
CASO 1 - 1979 - MULHER, 26 A, R2 DE NEFROLOGIA APRESENTOU FEBRE E ARTRALGIA
- EAS COM PIÚRIA MACIÇA
- RX SIMPLES DE ABDOME QUE ANTECEDEU A UROGRAFIA JÁ MOSTRAVA
VOLUMOSOS CÁLCULOS CORALIFORMES BILATERAIS QUE COM 15 DIAS DE DIFERENÇA
FORAM OPERADOS POR NEFROLITOTRIPSIA ANÁTRÓFICA
EVOLUIU AO LONGO DOS MESES COM ELEVAÇÃO DAS ESCÓRIAS
NITROGENADAS E UMA INFECÇÃO URINÁRIA DE DIFÍCIL TRATAMENTO
APÓS 1 ANO ESTAVA COM 3 DE CREATININA
ABANDONOU A ESPECIALIDADE E DESCONHECEMOS SEU PARADEIRO.
CASO 2 - 1981 - HOMEM, 17 A, ESTUDANTE E SURFISTA SENDO CONSULTADO
POR PEDIATRA DA FAMÍLIA DEVIDO A ANEMIA. SEGUNDO A MÃE DO PACIENTE
DURANTE 1 ANO FORAM REALIZADOS DIVERSOS EXAMES PARASITOLÓGICOS
DE FEZES RECEBENDO ANTI-HELMINTÍCOS E SULFATO FERROSO
UM DIA DURANTE CAUTERIZAÇÃO DE VARIZES DE MMII SEU ANGIOLOGISTA
AO PERGUNTAR PELO FILHO DA PACIENTE E OUVIR A HISTÓRIA DISSE PARA MÃE
VAMOS PEDIR UMA DOSAGEM DE URÉIA E DE CREATININA
EXAMES LABORATORIAIS REVELARAM UREMIA
INICIADA HEMODIÁLISE EM 15 DIAS
ESTE ANO COMEMORARÁ 20 ANOS PÓS-TX RENAL BEM SUCEDIDO COM O RIM DA MÃE
NEFROPATIA INAPARENTE
RECOMENDAÇÕES FINAIS
PRÉ-NATAL
DOENÇAS UROLÓGICAS
NEO-NATAL
e FAMILIARES
ADOLESCÊNCIA
ADULTO
DOENÇAS INFECCIOSAS
DIABETES
D. CÍSTICAS
GLOMERULOPATIAS
ULTRA-SOM
PROVAS DE F. RENAL
ULTRA-SOM
PROVAS DE F. RENAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL
IDOSOS
NEOPLASIAS
NEFRITES INTERSTICIAIS (DROGAS)
EX. UROLÓGICO/GINEC.
ULTRA-SOM
PROVAS DE F. RENAL
EXAMES DE URINA E SANGUE DE ROTINA EM:
CRECHES, ESCOLAS, ADMISSIONAIS E PERIÓDICOS
CAMPANHAS DE ESCLARECIMENTO P/ MÉDICOS E P/ POLULAÇÃO
NEFROPATIA INAPARENTE
CREATININA = 8 mg/dl
URÉIA = 160 mg/dl
HEMATÓCRITO= 30%
RINS POLICÍSTICOS
HIPERTENSO
DIABETES
HIPERTENSO
LITÍASE
HIPERTENSO
TODOS ENTRARAM
EM DIÁLISE
EM REGIME DE URGÊNCIA
SEM QUALQUER INFORMAÇÃO
SOBRE A DOENÇA
QUE OS LEVOU À IRC
AVALIAÇÃO DA
FUNÇÃO RENAL SE RESUME
NA DOSAGEM
DA CREATININA ?