AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
João de Castilho Cação
FAMERP
2008
[email protected]
Proporção de idosos brasileiros está
aumentando
Ano
% idosos brasileiros
1950
1980
2000
2025
4,2
6,0
9,2
13,7
IBGE, 2007
Conceito Cronológico
•
•
60 ou mais (países em desenvolvimento)
65 ou mais (países desenvolvidos)
•
muito idosos (very old): 80 ou mais
Qual é o maior medo dos idosos ?
a)
b)
c)
d)
Doença ?
Dependência?
Dor ?
Morte ?
• Perda da Independência
• Tornar-se um peso para outros
Capacidade funcional ao
longo da vida
Infância
Vida Adulta
Terceira Idade
Crescimento e
Manter o maior nível
funcional possível
Manter independência e
prevenir incapacidade
desenvolvimento
Mudança de
condicionamento
Limiar de incapacidade
Suporte
ambiental
Reabilitar e garantir
qualidade de vida
Idade
Quem limita o idoso?
Processo natural
de envelhecimento
x
DOENÇAS CRÔNICAS
PERFIL DA MORBIDADE
 100 milhões de americanos tem
pelo menos uma doença crônica
(DC).
 50% destes tem mais de uma DC.
Wagner, EH – Meeting the needs of chronically ill people
BMJ 323, 2001
Funcionalidade
• Associada ao grau de autonomia e
independência para as atividades de vida diária.
• Autonomia
– Decisão
– Cognição e humor
• Independência
– Execução
– Mobilidade e comunicação
Hierarquia das Atividades Diárias
Ter controle urinário
e esfincteriano
Tomar
medicamentos
AUTONOMIA
Pagar contas
em bancos
Pegar trans porte
Fazer compras
Uma pessoa está envelhecendo mal, quando ela não consegue
mais sozinha...
INDEPENDÊNCIA
Andar
Vestir-se
Tomar banho
Alimentar-se
Cuidar da
aparência
Ir ao
banheiro
Sair da
cama
Manifestações de doenças no Idoso
•
•
•
•
•
Atípicas
Sintomas Inespecíficos
Início insidioso
Sub-clínico
Sintomas não relatados
É fácil “perder” um diagnóstico
Avaliação do Idoso:
Componentes
•
•
•
•
Médico
Mental
Funcional
Social
Avaliação Geriátrica Ampla (AGA )
Objetivos
• Determinar as fragilidades do
idoso, principalmente com
relação à sua capacidade
funcional
•
Difere do exame clínico padrão,
enfatiza a avaliação da
capacidade funcional e da
qualidade de vida e por basear-se
em escalas e testes quantitativos.
Capacidade funcional
• Compreende-se por capacidade funcional, a capacidade
de manter as atividades físicas e mentais necessárias a
uma vida independente e autônoma (Gordilho,2000)
• O.M.S. define 3 aspectos:
– Deficiência ( Impairment ) é a anomalia ou perda da estrutura
corporal, aparência ou função de um orgão ou sistema.
– Incapacidade ( Disability ) é a restrição ou perda de habilidades.
– Desvantagem ( Handicap ) são restrições ou perdas sociais e/ou
ocupacionais experimentadas pelo indivíduo.
Avaliação Geriátrica Ampla
Exemplo: Dano, Deficiência, Incapacidade e Desvantagem
Dano ou
lesão
Doença de
Alzheimer
Deficiência
Deficiência
cognitiva
Incapacidade
Desvantagem
Incapacidade
para executar as
atividades da
vida diária
Diminuição das
oportunidades de
trabalho, lazer e
atividades sociais.
Dificuldade cuidar
de si próprio:
dependência
Avaliação Geriátrica Ampla
Indispensável em idosos de alto risco
 Com mais de 80 anos
 Que vivem só
 Sofrendo de luto ou depressão
 Apresentando deficiência cognitiva
 Vítimas de quedas freqüentes
 Pacientes com incontinência
Sarkisian CA, Lachs MS. “Failure to thrive” in older adults. Ann Intern Med, 1996
Importância da AGA
População
estudada
Intervenção
Evento
Redução
Mortalidade
RR (5 anos)
Idosos
AGA
Institucionalização
26%
14%
Câncer de
mama
Quimioterapia
Recidiva
23,5%
15,3%
Pós IAM
Β-Bloqueador
IAM
27%
22%
Stuck et al . Lancet, 1993
EBTCG. Lancet, 1998
Yusuf et al. JAMA, 1988
Valor potencial do rastreio funcional

Identificar pacientes em risco

Melhorar qualidade de vida
independência & função

Reduzir custos de saúde pela prevenção

Reduzir ou retardar a incapacidade
prevenção ou compressão de morbidade

Retardar institucionalização

Melhorar resultados hospitalares
Por que avaliação funcional?
• Função prediz institucionalização e mortalidade
D. REUBEN, Am J Med 93:663, 1992
M. LICHTENSTEIN, Jags 33:315, 1985
• A capacidade funcional prevê sobrevivência à
hospitalização melhor do que o diagnóstico médico
A.Incalzi, J.Am.Gen.Soc. 40:34, 1992
P.Narain, J.Am.Gen.Soc. 36:775, 1988
Precisão da Avaliação Funcional




Auto-relato tende a superestimar.
Cuidador tende a subestimar.
Observação mostra o que o paciente PODE fazer.
Somente o convívio mostra o que o paciente VAI
fazer.
Foco na Função
 O que é importante para o seu paciente?
 Como maximizar independência?
 Quando precisamos de serviços de suporte?
Pergunta chave em geriatria:
Este seu ___________ o(a) impede de
fazer coisas importantes para você?
Dor osteoarticular
Angina
Dispnéia
Rastreamento do Estado Funcional
 8 problemas normalmente ignorados
 Baseado em ferramentas já consagradas de
rastreamento
 Bateria de testes foi avaliada pela UCLA
Geriatric Clinic
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
Visão
 Você tem dificuldades
para dirigir, assistir TV
ou ler?
 Se sim – Tabela de
Snellen
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
Audição
Teste do sussurro
Se alterado  audiometria
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
Cognição
Prevalência de demência
Idade (anos)
%
65 – 69
1,3
70 – 74
3,4
75 – 79
6,7
80 – 84
17
85 ou +
37,8
Herrera et al. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo) 1998; 25:70-3.
Cognição




Evocação de 3 itens após 1 minuto
Provérbios
Fluência verbal
MMSE
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (Folstein, 1975)
Mini Exame Do Estado Mental
Memória imediata
Cáculos
Memória recente
10
03
05
03
Linguagem, funções
executivas e praxias
Interpretação
Normal
Duvidoso
Distúrbio
Analfabeto *
Até 7 anos *
09
8 ou mais anos*
Pontuação
Orientação
Pontuação
27 - 30
24 - 26
< 24
> 13
 18
> 26
•Linhas e cortes diferentes de acordo com a escolaridade
Bertolluci et al,1994
(Folstein, Folstein & McHugh, 1975)
Equilíbrio e mobilidade
Risco de queda
– O envelhecimento altera equilíbrio e mobilidade
provocando instabilidade postural, alterações da
marcha e risco aumentado de quedas.
– A avaliação é realizada através de:
 Exame neurológico e do aparelho locomotor
 Observação das necessidades de bengalas,
andadores etc.
Equilíbrio e mobilidade
Risco de queda
• Teste “Get Up and GO”
– Levante da cadeira, ande 6 metros, volte e sente
– Valor do corte - 15 seg
– Sensibilidade - 88% e especificidade 94%
Para risco de queda
Duncan PW et al. J Gerontol, 1992; 47: 93-8
Capacidade Funcional
 É a habilidade do idoso de executar atividades que permitam
cuidar de si próprio e viver independente em seu meio.
 Os instrumentos de avaliação são as escalas que avaliam a
capacidade para executar as:
– Atividades Básicas de Vida Diária (AVDs)
– Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs).
Atividades Básicas de Vida Diária - AVDs
– Conjunto de tarefas que a pessoa precisa realizar
para cuidar de si próprio (auto-cuidado).
– Escalas que avaliam AVDs :
• Índice de Barthel
• Índice de Katz
Avaliação Geriátrica Ampla
Atividades Básicas de Vida Diária (Katz)
CAPACIDADE PARA REALIZAR AVDs,
São Paulo, 2003
100
80
60
Independentes
40
Dependentes para 3
ou + AVD
20
0
65 - 69
75 ou +
IDADE
Fonte: Projeto SABE, 2003
Covinsky K et al. Loss of Independence in ADL..
JAGS 51:451–458, 2003
Depressão
2 perguntas:
 Você se sente freqüentemente triste ou deprimido?
 Você tem abandonado ultimamente atividades de que
gostava?
Se sim: escala depressão geriátrica
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
Mahoney & Drinka, JAGS 42:1006, 1994
Escala de Depressão Geriátrica (EDG)
forma abreviada
1- Satisfeito(a) com a vida? (não)
2. Interrompeu muitas vezes suas atividades? (sim)
3. Acha sua vida vazia? (sim)
4. Aborrece-se com freqüência? (sim)
5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não)
6. Teme que algo ruim lhe aconteça? (sim)
7. Sente-se alegre a maior parte do tempo? (não)
8. Sente-se desamparado(a) com freqüência? (sim)
9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim)
10. Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim)
11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? (não)
12. Vale a pena viver como vive agora? (não)
13. Sente-se cheio(a) de energia? (não)
14. Acha que sua situação tem solução? (não)
15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim)
Quando a resposta: for diferente do exemplo entre parênteses = 0
for igual ao exemplo entre parênteses = 1
Total>5 = suspeição de depressão
Adaptado de:Yesavage, J. A. et al. Psychiat. Res. 1983;17(1):37-49
Nutrição
Composição corporal
25 anos(%)
15
75 anos(%)
GORDURA
30
17
MASSA MAGRA
6
12
5
42
20
ÁGUA
INTRA-CELULAR
ÁGUA
EXTRA-CELULAR
33
20
GOLDMAN
Nutrição
 Você perdeu 5 Kg ou mais nos últimos 6 meses?
 Você pesa menos de 50 Kg?
Se sim: história e exame físico, IMC
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
Pontos de corte - IMC
Diagnóstico
baixo peso
eutrofia
obesidade
IMC (kg/m2)
< 22
22 - 27
> 27
Lipschitz,1994
SABE – OPAS, 2003
Incontinência Urinária
Você teve no último ano pelo menos 6 perdas urinárias?
Se sim: história, EF, investigar
Moore & Siu, Am J Med 100:438, 1996
Gigantes da Geriatria
• Imobilidade
Múltipla etiologia
Iatrogenia
• Instabilidade
• Incontinência
• Insuficiência cognitiva
• Incapacidade comunicação
Não constituem risco
iminente de vida
Comprometem
severamente a
qualidade de vida
Complexidade
terapêutica
Funcionalidade: Resumindo…
1. Função é o que é importante para a qualidade
de vida.
2. O maior medo não é morrer, mas perder
independência e virar um peso.
3. Função impacta em mortalidade hospitalar,
institucionalização, qualidade de vida e custo
de saúde.
4. Muito do que nunca olhamos pode ser
avaliado em 10 minutos.
5. Déficits funcionais muitas vezes podem ser
melhorados facilmente.
6. Agora vocês podem causar impacto na
qualidade de vida através da funcionalidade.
“Escute o que o paciente
tem a dizer.
Ele dará o diagnóstico”.
Sir William Osler