DOENÇA DE
PARKINSON
Diagnóstico e Tratamento
Dra. Cristiane Franklin Rocha
Prof. Col. Neurologia F.C.M.M.G
Neurologista - Hospital SEMPER - BH
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DOENÇA DE PARKINSON
• “An Essay on the Shaking Palsy”
(Um
ensaio sobre a Paralisia Trêmula) - James
Parkinson, médico e paleontologista - 1817
Londres, Inglaterra.
• Relato de 6 casos, sexo masculino, entre 50
e 72 anos:
– 3 foram examinados
– 2 encontrados casualmente na rua
– 1 apenas observado à distância
2
Um ensaio sobre a Paralisia
Agitante Londres, 1817
• “Enfermidade caracterizada pela
presença de movimentos tremulantes
involuntários, diminuição da força
muscular, tendência à inclinação do
tronco para frente e alteração da
marcha. Os sentidos e o intelecto
são preservados.”
James Parkinson
3
Jean-Martin Charcot
França, 1877
• Neurologista francês, pai da Neurologia.
• Destacou o tremor como manifestação cardinal e
inicial da doença e ressaltou sua presença no
repouso unilateral, afetando o membro superior.
• Distinguiu duas formas: “Tremulante”e “Rígidoacinética”.
• Micrografia.
• Relatou a presença de demência em alguns casos.
• Pioneiro em propor, em 1877, o tratamento da
doença com a Hioscinamina, uma substância de
efeito anticolinérgico.
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Micrografia
5
Doença de Parkinson
Epidemiologia
• Geral//, pctes. > 50 anos. Antes de 20 anos é rara
(Parkinson Juvenil). Mais comum em homens.
• Prevalência = 1 a 3 % da população > 65anos.
• Incidência = 20 por 100.000 habitantes/ano.
• Risco de desenvolver a doença = 1 em 40.
• Maior prevalência = América do Norte e Europa
• Mais comum em caucasianos (?).
• Associações com vida rural, ingestão de água de
poço, cultivo de vegetais, exposição a polpa de
madeira e pesticidas (???).
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Anatomia Básica da D.P.
• A habilidade em produzir movimento depende de um
circuito motor complexo que envolve a subst. negra,
os gânglios da base, núcleo subtalâmico, tálamo e o
córtex cerebelar. Dopamina é o pp neurotransmissor
desse circuito.
• Na DP a produção de Dopamina está reduzida.
• Há degeneração dos neurônios contendo Melanina
(dopaminérgicos) no tronco encefálico, principalmente, na sustância negra e no locus ceruleus.
• Sintomas aparecem quando a subst. negra já perdeu
60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de
Dopamina é 80% inferior ao normal.
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Anatomia Básica da D.P.
Neuropatologia
• Os neurônios sobreviventes, na substância
negra e no locus ceruleus, contêm inclusões
citoplasmáticas eosinofílicas
conhecidas
como Corpos de Lewy - a característica
patológica da doença.
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ETIOLOGIA DA DOENÇA
DE PARKINSON
•
•
•
•
Genética ?
Toxinas exógenas ?
Toxinas endógenas ?
Estresse oxidativo ?
IDIOPÁTICA
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SINAIS E SINTOMAS DA
DOENÇA DE PARKINSON
•
•
•
•
•
•
Tremor em repouso
Rigidez
Bradicinesia - Hipocinesia
Postura fletida
Perda dos reflexos posturais
Fenômeno de parada = “freezing”
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TREMOR
•
•
•
•
•
•
•
70% casos
Pode estar presente em um ou mais membros.
É comum nos lábios, queixo e língua.
Geralmente, assimétrico. 4 a 5 ciclos/segundo
Ocorre, tipicamente, quando o membro está em
repouso. Desaparece à ação, ressurgindo quando os
membros mantêm uma postura. Aumenta ao andar.
“Contar moedas” ou “enrolar pílulas” = flexão /extensão dos dedos ou do pulso.
Amplitude aumenta em períodos de estresse ou quando
pede-se ao paciente que realize alguma tarefa cognitiva
Desaparece durante o sono.
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RIGIDEZ
• Aumento do tônus muscular quando o examinador
move os membros, o pescoço ou o tronco do
paciente (movimentos passivos).
• A rigidez é igual em todas as direções.
• Fenômeno da roda denteada (catraca).
• A rigidez do membro passivo aumenta
quando outro membro é envolvido em um
movimento ativo voluntário.
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RIGIDEZ
• Aumento do tônus muscular quando o examinador
move os membros, o pescoço ou o tronco do
paciente (movimentos passivos).
• A rigidez é igual em todas as direções.
• Fenômeno da roda denteada (catraca).
• A rigidez do membro passivo aumenta
quando outro membro é envolvido em um
movimento ativo voluntário.
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BRADICINESIA
• Lentidão de movimentos, dificuldade em iniciar
movimentos e perda de movimentos automáticos.
• A face perde a expressão espontânea = Facies em
máscara ou hipomimia ou facies congelada - não
traduz o estado emocional do paciente.
• Diminuição do piscar.
Facies em pomada.
• Diminuição da movimentação espontânea = perda
da gesticulação, tendência a ficar sentado, imóvel.
• Rigidez cérea (como se fosse de cera).
• A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom
monótono.
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BRADICINESIA
• A bradicinesia da mão dominante leva a uma escrita
lenta e com letra pequena (micrografia), dificuldade
em fazer barba, escovar dentes, pentear o cabelo,
abotoar roupas, maquiar, etc.
• O andar é lento, com passos mais curtos e tendência
a arrastar os pés. O balanço dos braços diminui.
• Bradicinesia do tronco = Dificuldade em levantar-se
de uma cadeira baixa, sair de automóveis e virar-se
na cama.
A bradicinesia é interpretada, erroneamente,
pelos pacientes como fraqueza.
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BRADICINESIA
• A saliva escorre pelos cantos da boca devido à
incapacidade para deglutir. ( Não há produção
excessiva de saliva).
• A deglutição pode alterar-se com o avanço da
doença . Engasgos e aspirações são preocupações
freqüentes.
• Dissinergia óculo-cefálica = O doente ao dirigir
os olhos para um determinado lado não
acompanha com a cabeça o movimento dos olhos.
É a característica mais limitante da doença.
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POSTURA FLETIDA
• A rigidez parkinsoniana confere ao doente
uma atitude característica: Cabeça em
ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado
para frente, flexão moderada da perna sobre
a coxa e do antebraço sobre o braço.
• Ao deambular o doente parece um bloco,
com o tronco inclinado para frente, como
que à procura do seu centro de gravidade.
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Cabeça em ligeira flexão, tronco inclinado
para frente.
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PERDA DOS REFLEXOS
POSTURAIS
• Teste do puxão.
• O paciente desaba sobre uma cadeira ao tentar
sentar-se (sentar-se em bloco).
• Marcha festinante = o paciente anda mais e mais
rapidamente, tentando mover os pés para frente
para ficar sob o centro de gravidade do corpo em
flexão e assim evitar quedas.
• A perda dos reflexos posturais leva a quedas e,
finalmente, à incapacidade de ficar de pé, sem
auxílio.
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FENÔMENO DE PARADA
(BLOQUEIO MOTOR)
Freezing
• Incapacidade transitória na execução de
movimentos ativos.
• Mais comum nas pernas. Os pés parecem grudados
ao solo e então, subitamente se desprendem,
possibilitando caminhar novamente.
• A parada ocorre subitamente, durando no máximo
alguns segundos, de cada vez.
• Ocorre, tipicamente, quando o paciente começa a
andar (hesitação de partida), tenta virar-se ao
caminhar ou aproxima-se de um destino (hesitação
de alvo).
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Como é feito o diagnóstico da D.P ?
• Anamnese + exame neurológico.
– Assimetria no início dos sintomas.
– Presença de tremor de repouso.
– Boa resposta à terapia dopaminérgica.
• Não há exames de sangue que façam o diagnóstico.
Rotina: Ceruloplasmina, cobre urinário, T4 e TSH.
• TC de crânio e RNM de encéfalo, nada revelam de
anormal.
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Como é feito o diagnóstico da D.P. ?
• PET Scan ( Tomografia por emissão de
positron com flurodopa)
– Índice útil da função dopaminérgica do corpo
estriado.
– Cara e de acesso restrito.
• SPECT (Tomografia computadorizada com
emissão de fóton único, que utiliza radioisótopos que ligam-se ao transportador da
Dopamina nos terminais nigroestriatais).
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Como é feito o diagnóstico da D.P. ?
• POSSÍVEL = Se uma das características estiver
presente: Tremor, rigidez ou bradicinesia.
• PROVÁVEL = Se duas das características estiverem
presentes (tremor, rigidez, bradicinesia ou instabili dade postural) ou se uma delas for assimétrica.
• DEFINITIVO = Se três das características estiverem
presentes, ou se duas das características estiverem
presentes, sendo que uma delas apresente-se assimetricamente.
As causas de Parkinsonismo têm de ser excluídas antes
de se fazer o diagnóstico da DP
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
• É o distúrbio mais comum// confundido com DP.
• Tremor postural das extremidades superiores que não
é causado por agentes farmacológicos.
• Geralmente, aparece em pacientes acima de 40 anos.
• Transmissão autossômica dominante, embora alguns
pacientes não tenham histórico familiar de tremor.
• O tremor é predominante// postural, com um
componente cinético (teste índex-nariz).
• A freqüência é mais alta que na DP ( 4 a 12 HZ)
• Relativamente simétrico.
24
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
• Melhor notado com os braços estirados.
• Movimento de flexão-extensão ou pronação- supinação das mãos.
• Piora lentamente com o passar do tempo.
• Estresse pode aumentar a amplitude do tremor.
• A ingestão de álcool pode, temporariamente, aliviá-lo.
• O tremor essencial, habitualmente, atinge o segmento
cefálico e a voz, enquanto na DP, caracteristicamente,
o tremor ocorre na língua, mandíbulas e lábios.
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Tremor essencial de cabeça
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
• Não há rigidez, nem bradicinesia associada.
• Interfere em funções como escrever ou alimentarse. A escrita à mão é grande, irregular e
trêmula, em notável contraste com a micrografia
da DP.
• 80% casos têm boa resposta clínica ao uso de
Propranolol (até 240 mg/dia) ou Primidona ( 50
mg/dia)
27
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
28
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
Faça os mesmos desenhos:
29
Diagnóstico Diferencial da D.P.
Parkinsonismo
• Grupo de distúrbios com características clínicas
semelhantes à DP ( tremor, rigidez e / ou
bradicinesia), mas de etiologia diferente da DP.
• Quase sempre os sinais e sintomas são simétricos.
• Raramente o tremor aparece em repouso.
• Geralmente, não há resposta à Levodopa .
(Exceções: Intoxicação por reserpina, pósencefalítico, atrofia olivo-ponto-cerebelar, etc)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Parkinsonismo medicamentoso
• Neurolépticos
• Antieméticos
(Metroclopramida é a
causa mais comum)
• Reserpina
• Tetrabenazina
• Alfametildopa
• Lítio
• Antidepressivos
tricíclicos
• Antivertiginosos
• Ácido valpróico (tremor)
• Anti-epilépticos (sinais
cerebelares)
Aguardar 6 meses sem
a medicação antes de
definir o diagnóstico de
Doença de Parkinson.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Parkinsonismo induzido por
toxinas
•
•
•
•
•
Manganês
Metanol
Etanol
MTPT (derivado sintético da heroína)
Chumbo (saturnismo)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecções
• HIV
• Tuberculose
• Sífilis
• Parkinsonismo pós-encefalítico
(Forma epidêmica de “Encefalite Letárgica” ou
“Doença de von Economo” - 1919 a 1926.
33
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Traumatismo Craniano
• Lutadores de boxe podem desenvolver a
síndrome demência + parkinsonismo +
sinais piramidais e cerebelares.
“Demência pugilística”
• Concussões múltiplas podem causar Lesão
Axonal Difusa secundárias às forças de
aceleração-desaceleração.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hidrocefalia de Pressão Normal
(Sind. Hakin-Adams)
• Alterações cognitivas, demência.
• Distúrbios de marcha passos curtos e
arrastando os pés, perda dos reflexos
posturais e, às vezes, fenômeno de parada)
• Incontinência urinária
• Tremor é raro.
35
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doença de Wilson
• Mal funcionamento do metabolismo do cobre, com
herança autossômica recessiva.
• Acomete crianças, adolescentes e adultos jovens.
Raríssimo, após os 40 anos.
• Baixos níveis de ceruloplasmina e aumento da
concentração de cobre no fígado e na urina.
• Anel de Kayser - Fleischer
• Tremor (“bater asas”) + disartria + rigidez +
bradicinesia + distonia + distúrbios psíquicos.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Parkinsonismo Vascular
• Pacientes acometidos por infartos cerebrais
múltiplos podem vir a sofrer
uma progressão
paulatina dos sintomas.
• Acinesia e rigidez, sem tremor.
• Só apresentam parkinsonismo quando estão em pé,
andando. Sentados / deitados = motricidade normal.
• Evidências clínicas de um AVC.
• Uma TCC ou RNM encéfalo deve ser solicitada
para a confirmação da doença.
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TRATAMENTO DA D.P.
• Visa o controle dos sintomas, porque nenhum
tratamento farmacológico ou cirúrgico impede a
progressão da doença.
• A doença evolui de forma lenta. Demência pode
ocorrer após longos anos.
• Maioria se dá bem com a medicação por 4 a 6 anos.
• Muitos desenvolvem sério distúrbio de equilíbrio
entre 10 e 12 anos de doença.
• A Levodopa é o tratamento gold standard ( É um
precursor da Dopamina ; aumenta a concentração
de Dopamina na corpo estriado).
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapias Neuroprotetoras
• Retardam a degeneração neuronal, tornando mais
lenta a progressão da doença.
• Selegilina (Niar®, Jumexil®, Deprilan®) = IMAO,
inibe o metabolismo oxidativo da Levodopa e pode
reduzir o estresse oxidativo e a formação de
radicais livres.
• Novos medicamentos estão avaliados - DATATOP:
( Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy of Parkinsonism )
– vitamina E ???
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
I.M.A.O.
• Inibidores da Monoamino Oxidase ( MAO =
Responsável pelo catabolismo da Dopamina, no
cérebro)
• Selegilina (Niar®) 5 mg 2x/dia
• Efeito dura 3 a 4 meses após interrupção da droga.
• Retarda a terapia com Levodopa - cerca de 9
meses.
• Efeito sintomático fraco.
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
I.M.A.O.
•
•
•
•
•
Medicamentos que devem ser evitados com os IMAO:
Inibidores da recaptação de serotonina (Citalopram,
Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina)
Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos (maproptilina)
Meperidina
Opiáceos
Dextrometorfano (Silencium®)
• Triptofano (Forten® )
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA:Confusão, agitação,
rigidez, hiperreflexia, tremores, mioclonias, febre, náuseas,
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diarréia, coma, rabdomiólise e morte .
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática - Levodopa
• Eficaz na redução da bradicinesia e da rigidez.
• Efeito altamente variável sobre o tremor.
• Metabolismo oxidativo da Dopamina pode formar
radicais livres  degeneração neuronal acelerada.
• Complicações a longo prazo (4 a 8 anos) em 50%
dos casos:
– Flutuações motoras (deterioração fim de dose =
degeneração neuronal diminui a capacidade de
armazenar dopamina derivada da levodopa ) “On e off”
– Discinesias (movimentos anormais involuntários)
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Levodopa
• Precursor da Dopamina = muitas náuseas e vômitos.
• A administração concomitante de Inibidores de
Decarboxilase Periférica (Carbidopa ou Benzerazida),
reduz a decomposição periférica de Levodopa e permite
que mais Levodopa cruze a barreira hematoencefálica
 Diminui a incidência de náuseas e vômitos.
– Levodopa/carbidopa (Sinemet®, Cronomet®)
– Levodopa/benzerazida (Prolopa®, Parkidopa®)
• Iniciar 1/4 comp 2x/dia e aumentar a cada semana.
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Domperidona
• Antidopaminérgico periférico = Antagonista dos
receptores dopaminérgicos, que não penetra no
SNC.
• É usado para evitar as náuseas da Levodopa e dos
agonistas da Dopamina
• Domperidona = Motilium®
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática caros
Agonistas da Dopamina
• Estimulam diretamente os receptores pós-sinápticos
da Dopamina no corpo estriado.
• Benefícios sintomáticos como monoterapia no
início da doença ou como coadjuvante da Levodopa.
• Torna-se ineficaz como monoterapia dentro de, no
máximo, 3 anos  deve-se adicionar Levodopa.
– Bromocriptina (Parlodel®) - 2,5 mg a 40 mg/dia
– Pergolida (Celance®, Pergolide®) - 0,25 mg 3x/dia
– Pramipexol (Sifrol®) -0,25mg a 4,5 mg/dia
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
As medicações dopaminérgicas
( preparações com Levodopa e
Agonistas da Dopamina ) não
devem
ser
interrompidas
abruptamente.
SÍNDROME NEUROLÉPTICA
MALIGNA
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Liberador de Dopamina
• Antiviral - demonstrou melhorar sintomas da DP em
pctes. tratados para gripe asiática, na década de 60.
• Aumenta a liberação de Dopamina ( bloqueia a
recaptação de Dopamina nos terminais pré-sinápticos).
• Nas fases iniciais é eficaz em 2/3 pctes.
• Benefício aparece em 2 dias. Comum: Livedo reticular
• Adia o uso da Levodopa ou age como adjuvante.
• Amantadina (Mantidan®) - 100 mg , 2 x/dia
• Contra-indicada nas doenças renais (excr. urinária)
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapias Sintomáticas
Anticolinérgicos
• São eficazes na redução dos tremores.
• Mínimos benefícios para rigidez e bradicinesia.
• Uso limitado pelos efeitos colaterais = Confusão
mental, alucinações, retenção urinária e taquicardia
• Contra-indicações: Glaucoma e hipertrofia prostática
• Efeitos colaterais : Secura na boca, constipação e
borramento visual.
• Triexifenidil = Artane® - 2 a 8 mg/dia
• Biperideno = Akineton® - 2 mg, 3 a 4 x/dia
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Inibidores da C.O.M.T.
• COMT = Catecol-O-metiltransferase = Uma das
principais enzimas responsáveis pelo metabolismo
da Levodopa e da Dopamina.
• Inibem o metabolismo periférico da Levodopa,
•
•
•
•
aumentando sua disponibilidade central.
Efeito colateral tardio (4 a 12 semanas) = diarréia
Risco de lesão hepática (10 a 100 vezes maior)
Entacapone = Contam®
Muito caros
Tolcapone = Tasmar®
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Restauradora
Transplante Fetal
• Visam substituir os neurônios perdidos = Implante
de tecido embrionário.
• Células geneticamente criadas,
células
dopaminérgicas de animais e células de outras
partes do corpo estão sendo desenvolvidas para
transplante, com possíveis efeitos restauradores.
• São cirurgias experimentais.
Futuro
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Cirurgia Extereotáxica
• Comum nos anos 50 quando não havia terapia
adequada (levodopa). Retomada na década de 80.
• Candidatos: Pacientes refratários ao tratamento
clínico, com incapacidade funcional.
• Demência é contra-indicação formal.
• Técnicas:
– Neuroestimulação (marcapasso cerebral)
– Cirurgia lesiva (destruição de um alvo para modificar
sua função). Mortalidade = 1%
• Talamotomia (tremor)
• Palidotomias (bradicinesia, discinesias e rigidez) 51