Bloqueadores Neuromusculares
Elizabeth Teixeira Noguera Servin
BNM

Se ligam a receptores colinérgicos
nicotínicos da junção NM, impedindo
contração muscular.

JNM: contato entre terminal nervoso e
membrana da fibra muscular. É o local de
ação dos BNM.
BNM
BNM

Placa Motora: membrana muscular diferenciada que
responde a estímulo químico. É onde estão os
receptores colinérgicos nicotínicos juncionais.
Receptor Nicotínico
BNM

Fibra em repouso: Na+ fora, K+ dentro.

Potencial de repouso (-85 mV) : maior
qtide K+ intracelular. Isso se mantém
graças à bomba Na-K-ATPase.

Estímulo: ↑ condutância ao Na+

Despolarização = influxo Na+ e efluxo K+
BNM

Acetilcolina:
-sintetizada no axônio:
ColinaAcetilTransferase
Colina
AcetilColinesterase
ACh
AcetilCo-A
Colina
Acetato
Colina: 50% degradação da ACh, síntese hepática e dieta
- ACh como NT: vesículas (80%)
-
BNM

Cálcio:
-
A quantidade de ACh liberada depende da [ ] Ca++
.
-
Canais rápidos, voltagem-dep, bloqueados
Mg++
-
Ca++ intracelular ativa proteínas (Sinaptofisina e
Sinapsina I) diretamente ou através da Calmodulina,
ativando fusão das vesículas de ACh c/ membrana
pré-sináptica e liberação de ACh na fenda.
por
BNM
Estímulo chega na placa motora:
Pré-sinapse: armazenamento de ACh.
-estímulo altera canais de Ca++, influxo Ca++
(destrói barreira entre membr axonal e vesículas
de ACh), liberação do NT na fenda.

Pós-sinapse: ACh se liga a receptores nicotínicos.
-ACh se liga a 2 subunid , alteração
conformacional do canal, abre, entra Na+ e sai
K+ (despolarização).
-ACh metabolizada por ChE.
BNM
Receptor Nicotínico:
 Pré-juncionais: mobilizar ACh qdo nervo
estimulado.
 Pós-juncionais: pentamérico, estrutura tubular
 Extra-juncionais: período embrionário, inibição
da síntese até 2 anos, reativação por abolição
ativ nervosa. Sensíveis a baixas doses de
agonistas, resistentes aos antagonistas (canal
fica aberto + tempo) – contração mantida,
hiperpotassemia. Esse efeito está presente c/3
dias de denervação.

BNM

Adespolarizantes, Competitivos:
-
Se ligam à subunidade  do receptor nicotínico
-
A ligação a pelo menos 1 das subunid  impede
que a ACh despolarize a placa.
-
A ligação depende das [ ] relativas de ACh e
BNM, e da afinidade do BNM pelo receptor.
Ação da SCh

Segundo RANG et al (2004) sua ação inicial
é a despolarização da membrana mediante a
abertura dos canais de uma forma análoga à
acetilcolina. Persiste mais tempo na junção
neuromuscular, (resiste mais à degradação
pela acetilcolinesterase) a despolarização
dura mais e resulta em um breve período de
excitação
que
pode
desencadear
fasciculações musculares transitórias. Seguese bloqueio da TNM e paralisia flácida.
BNM
Despolarizantes: Succinilcolina, Decametônio
 Bloqueio Fase I
- Abre canal, despolariza, contração desorganizada.
- Ocupam 2 cadeias , ativam receptores, entrada Na+ e
Ca ++, saída K+, potencial de ação.
- PseudoChE hepática no plasma (Butirilcolinesterase), sua
presença na placa é + prolongada, se ligam repetidamt
aos receptores, esgotam ACh das vesículas, paralisia.
- AntiChE (neostigmina): bloq ChE, mantém
bloqueio. (1-3min).

BNM
Mecanismo de Ação

Bloqueio Fase II:
-
Não muito claro
Doses repetidas ou infusão contínua de SCh
Não consegue completar repolarização da
membrana
Clinicamt = bloq adespolarizante
AntiChE funciona como reversor
-
BNM
Contra-indicações ao uso da SCh






História pessoal ou familiar de Hipertermia
Maligna
Dça neuromuscular envolvendo denervação
Distrofia muscular.
AVC, grande queimado ou qualquer paciente
acamado há mais de 72 horas.
Rabdomiólise.
Hiperpotassemia.
BNM
Depuração:
 Galamina: + 90% renal
 Pancurônio: 60-90% hepática
 Atracúrio: eliminação de Hoffman (elétron
passa no meio da molécula, quebrando-a,
através de enzimas plasmáticas, em
metabólitos inativos). 3-4 x + potente q
pancurônio.

BNM
SCh: metabolizada p/ pseudocolinesterase
hepática.
 Defeito na Pseudocolinesterase: SCh terá
efeito prolongado:
-homozigoto: não há antagonismo
(neostigmina não funciona), administra
PFC q contém a ChE
-heterozigoto: pequeno antagonismo
OBS: pseudoChE está ↓: gestação, idoso,
hepatopatas, dças genéticas.

BNM
Fatores que Alteram a Farmacocinética:
-insuficiência renal ou hepática - usar Atracúrio, Cisatracúrio.
-hepatopatias- ↓ pseudoChE.
-dças musculares, dças malígnas (CA brônquico de Peq Cél,
Miastenia)- doses menores.
-rocurônio (+ metabolizado p/ fígado) e vecurônio (+
metabolizado p/ rim).
-idade:
-
Crianças: ↑ dose de Sch (maior vol distribuição).
Idosos: ↓dose (< função renal e/ou da circul hepática).
hipotermia, acidose, redução do fluxo sanguíneo muscular.
Passagem placentária pequena (exceto Galamina)
Antagonismo dos BNM

Anticolinesterásicos: ↓ ChE que degrada
ACh. Esta aumenta na fenda, competindo e
deslocando
BNM
do
receptor,
reestabelecendo a contração muscular.

Neostigmina, Piridostigmina e Edrofônio.

Associa-se o uso de Antagonista Muscarínico
(Atropina) para impedir estímulo muscarínicos
(bradicardia, sialorréia).
Antagonismo dos BNM

Anticolinesterásicos: ligação reversível

Organofosforados: ligação irreversível (ligação
covalente forte). A colinesterase fica inutilizada.
Será necessária nova síntese de ChE para
metabolizar a ACh.
Miastenia
Auto-imune, destruição dos receptores
nicotínicos na placa motora
 Fraqueza muscular
 Tto:
-Neostigmine- bloq. Metabolização da ACh,
aumentando sua ação
-Atropinabloq.
Ação
muscarínica
(bradicardia,
relaxamto
esfíncteres,
broncoconstrição, miose, hiperssialorréia)

Hipertermia Maligna
Dça muscular, hereditária.
Dific. do retículo sarcopl reter Ca++ no seu interior
(súbita e explosiva elevação do íon, ativação
metabólica intensa, contratura muscular, hipertermia
de até 43oC em 1 hora).
 Hiperpotassemia,
hipercalcemia,
arritmias,
mioglobinúria, insuficiência
renal, hipercarbia
(ETCO2>50).
 Tto: resfriamento, estabilização hemodinâmica, troca
do circuito ventilatório, hiperventilação, hidratação,
correção da gasometria, UTI por 48-72 horas.
 Dantrolene: 2-3 mg/Kg IV bolus (até 10 mg/Kg),
depois infusão 1mg/Kg/6 horas.


Doses
Succinilcolina (Quelicim)
0,8 – 1,0 mg/Kg
Pancurônio (Pavulon)
0,08 mg/Kg
Vecurônio (Vecuron)
0,1 mg/Kg
Rocurônio (Esmeron)
0,3 – 1,2 mg/Kg
Atracúrio (Tracrium)
0,5 mg/Kg por 30-60 seg
Cisatracúrio (Nibium)
0,1 – 0,2 mg/Kg
Mivacúrio (Mivacron)
0,25 mg/Kg
Monitorização do BNM