Elizabeth Teixeira Noguera Servin
Importância
 Na RPA, bloqueio residual:
 36% com BNM de longa duração
 6% com BNM de duração intermediária
Posicionamento dos Eletrodos
 N. Ulnar
 Músculo adutor do polegar
 Remover pelos
 Friccionar pele com gaze e álcool (↓ resistência)
 Eletrodos:
-negativo (catodo) = ATIVO / preto
-positivo (anodo) = INDIFERENTE / vermelho/ proximal ao
negativo 2-5 cm
Princípios da Estimulação
 Estimulador = 9 volts, corrente ajustável
 Lei do Tudo ou Nada: estímulo deve atingir um limiar
para induzir contração, e a força obtida é resultado da
soma da contração de todas as fibras do músculo.
 Resposta motora depende de:
1- resistência da pele
2- amplitude da corrente
3- duração do estímulo (largura do pulso)
Princípios (cont)
 Somente
corrente de intensidade máxima ou
supramáxima é que todas as fibras nervosas são
estimuladas, e todas as musculares se contraem.
 Corrente
Máxima: nervo é estimulado com
intensidade suficiente para que todas as fibras se
contraiam, obtendo força máxima.
 C. Supramáxima: o aumento do estímulo/ da corrente
não leva a aumento da força contrátil (deve ter 15-20%
mais intensidade).
Princípios (cont)
 A redução da resposta muscular é proporcional ao
número de fibras bloqueadas. Então, a medida da
redução da força contrátil reflete o grau de BNM.
 Largura do Pulso: duração do estímulo. A resposta
motora aumenta até que a LP atinja 0,15-0,20 ms.
Aumentos adicionais não elevam resposta motora. Na
prática, os pulsos são de 0,1-0,3 ms.
Estimulador Ideal
 1-LP< 0,5 ms
 2-estímulo monofásico, retangular
 3-corrente constante
 4-corrente ajustável de 10-70 mA
 5-indicação de polaridade dos eletrodos
 6-alarme para queda de corrente
 7-termômetro (oC, do músculo)
 8-todos os padrões de estimulação
Ao estimular:
 Corrente supramáxima
 Pulsos de ondas retangulares, duração até 0,3 ms
 Frequência de estímulo variável (no pulsos/s, Hz)
 1,0 Hz = 1 pulso / segundo
 0,1 Hz = 1 pulso / 10 segundos
Padrões
de
Estimulação
Estímulo Isolado




1 estímulo supramáximo
Frequência 0,1 Hz
1 contração isolado do músculo (T= twitch)
O grau de bloqueio é avaliado comparando resposta
antes (T0=controle) e depois do BNM.
 Resposta motora só reduz quando 75-80% dos
receptores são ocupados pelo BNM, desaparece
quando 90-95% são bloqueados.
Estímulo Isolado
 A faixa de receptores bloqueados que pode ser
detectada é muito estreita, limitando o uso.
 Não distingue BNM despolarizante/adespolarizante.
 Necessita de medida de controle (T0).
 É insensível para bloqueio residual.
Estímulo Isolado - USO
 Para determinar :
 Corrente Supramáxima
 Início de ação (bloqueio máx de T)
 Duração clínica (recuperação de T=25%)
 Duração farmacológica ou total (T=95%)
 Índice de recuperação 25-75% (tempo entre
recuperação de T=25% e T=75%)
 Na SQE, a primeira resposta (T1) = T do Est. Isolado
Sequência de Quatro Estímulos
 Ou Train-of-four (TOF)
 4 estímulos supramáximos
 Ondas retangulares
 0,1-0,3 ms
 Intervalos 0,5 s
 Duração 2 segundos
 Ou seja, f=2 Hz (2 estímulos/s ou 4 estímulos/2 s)
SQE – BNM Adespolarizante
 Contrações separadas com queda progressiva na
amplitude (fadiga)
 Grau de fadiga proporcional ao grau de BNM
 Grau de BNM determina altura da resposta dos 2o, 3o,
4o estímulos.
 O BNM pode ser avaliado:
-pelo número de respostas
-pela relação entre amplitude da 4a/1a respostas
SQE – BNM Adespolarizante
 0 contração
 1 contração
 2 contrações
 3 contrações
 4 contrações
-
bloqueio total
90% bloqueio (T1= 10% controle)
80% bloqueio
75% bloqueio
< 75% bloqueio
 1-2 respostas = relaxamento adequado para cirurgia
SQE – Bloqueio Despolarizante
 Não ocorre fadiga
 Altura da contração reduz igualmente (T4/T1=1)
 Fadiga após SCh = bloqueio fase II
 Recept. Bloq.
100%
95%
90%
80%
75%
Altura contração
0
0
10-20%
25%
100%
No respostas
0
0
1-2
3
T4/T1 > 0,7
SQE – Recuperação
 T4/T1 > 0,7
- paciente não terá dificuldade
respiratória, mas não é suficiente para impedir
regurgitação/broncoaspiração, ou obstrução VVAA.
 T4/T1 > 0,8
- +seguro, pac tem capacidade de
gerar VC, fluxo insp/exp, VVM é 90% do controle,
mantém cabeça elevada por 5 segundos, lactente eleva
as 2 pernas por 5 segundos.
 T4/T1 > 0,9
- no máximo dificuldade de deglutir.
SQE
 Não necessita controle
 Diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante
 + sensível que estímulo isolado
 Permite detectar BNM residual
 Não é doloroso
 Pode repetir a cada 10 segundos
Antes do BNM
Após BNM
Estímulo Tetânico
 f > 30 Hz
 Na prática, 50-100 Hz/5 s
 Ocorre fadiga mesmo na ausência de BNM, c/ f> 100 Hz
 ET c/ intervalos < 2 min – podem acelerar recuperação da
função no músculo estudado.
Antes do BNM
Após BNM
Estímulo Tetânico
 Contração é fenômeno Tudo ou Nada.
 Qdo adução do polegar cai, algumas fibras se
contraem,
outras
ainda
estão
bloqueadas
(qto>resposta, < número fibras bloqueadas)
 Grau de queda da contração (fadiga) reflete grau de
bloqueio, frequência e duração da ET.
ET – BNM Adesp ou Fase II da SCh
 Estímulo isolado 1-2 minutos após ET pode resultar
em aumento da resposta motora (altura contração ao
EI> ET)
 Duração e magnitude dessa Potenciação Pós-Tetânica
depende do grau de BNM
 PPT não
ocorre com BNM intenso, nem com
Despolarizante (SCh).
 Quando PPT ocorre, é devido facilitação da
transmissão NM.
Contagem pós-tetânica
 É o número de respostas após EI após ET.
 Se baseia na PPT.
 Quantifica intensidade do bloqueio quando não há
resposta à EI ou à SQE (avalia profundidade do
bloqueio > 95%).
 Aplicam-se EI de 1Hz após 3s de ET 50Hz/5s
 Bloqueio intenso
 Bloq vai reduzindo
CPT=0
CPT=1
Contagem pós-tetânica
 Depende:
- grau de BNM
- frequência / duração ET
- intervalo entre ET e primeiro EPT
- frequência EI após ET
 Útil para avaliar grau de bloqueio qdo não há resposta
à SQE, ou para assegurar BNM profundo.
Contagem pós-tetânica
Tempo para recuperar primeira resposta à SQE:
No CPT
0
1,2,4
6, 8
Atracúrio
> 9 min
9, 7, 4 min
2, 0 min
Pancurônio
> 37 min
37, 30, 20 min
10, 5 min
BNM Intenso
BNM menor
Double-burst/ dupla salva
 Para avaliar BNM residual
 Consiste de 2 rajadas de ET de 50 Hz separadas por 750
ms, mas estudos indicam que 3 impulsos em cada
descarga de ET é + adequada.
 No músculo normal, a resposta ao DB são 2 contrações
iguais
 No músculo parcialmente bloqueado por BNM
Adespolarizante, a 2a resposta < 1a.
 Há grande relação entre resposta à SQE e DB.
Aceleromiografia
 Pequeno transdutor de aceleração é usado para medir






aceleração angular do dedo.
Baseia-se na Lei de Newton:
Força é proporcional ao produto da massa pela aceleração
F=m. a
Massa é constante = músculos do polegar
Aceleração, assim, é proporcional à força.
Mede força de contração isotônica (não necessita précarga no adutor do polegar)
Eletromiografia
 Registra atividade elétrica gerada pelo potencial de
ação das fibras musculares
 Amplitude do sinal
fibras contraídas.
é proporcional ao número de
Mecanomiografia
 Mede contração isométrica
 Amplitude é proporcional à força de contração
 Necessita pré-carga 200-300 g para que todas as fibras
musculares fiquem tensas.
 OBS: na SQE, antes do BNM, podemos obter 4a
resposta > 1a, devido alteração na direção do
movimento do polegar, ou se o dedo não consegue
voltar à posição inicial.
Interpretação – Copenhague 1994
 Tempos contados da injeção do BNM
 A injeção dura 5 segundos
Início de Ação:
tempo da injeção até o pico da 1a
contração após EI, ou até 1a resposta à SQE atingir bloqueio máximo.
 Altura da contração
100%
0
BNM Início
Tempo
Duração Clínica ou T25: tempo da injeção
do BNM até recuperação de 25% da função motora (T1=25%). É o momento de
administrar dose suplementar ou reverter bloqueio.
 Após dose de IOT (2 DE 95) a Dur 25:
-Mivacúrio 15-20 min
-Atracúrio 30-60 min
-Pancurônio 90-12 min
100 %
50%
25%
Dur 25
Iníco da Recuperação – IR 25-75:
tempo para recuperação da altura T1 entre 25-75%. Nos BNM onde redistribuição tem
papel fundamental para recuperação da contração, o IR 25-75 pode estar aumentado
após grandes doses, doses seriadas ou após infusão contínua.
 Mivacúrio
 Atracúrio
 Pancurônio
5-10 min
10-15 min
25-50 min
100 %
75%
25%
Início --- Dur 25 ------------------25-75
{---------------------Dur 25-75-------}
{--------------Dur 95-------------------------}
Duração Farmacológica
ou Duração Total – Dur 95:
tempo para T1
recuperar 95% de altura da contração inicial.
 Mivacúrio
 Atracúrio
 Pancurônio
25 min
70 min
>150 min