INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
FAMILIAR
Curso introdutório de saúde da
família – Cajati - SP
Porque abordar a família?
• O acesso à família é um pré-requisito para atuar sobre a mesma. Uma
intervenção na família sem conhecê-la é o mesmo que instituir um
tratamento sem um diagnóstico.
• Acesso, diagnóstico e intervenção estão intimamente ligados. Intervir numa
enfermidade ou manter a saúde no contexto da família significa entender
sua estrutura, funções, desenvolvimento e relação do processo saúdedoença.
• A família deve ser vista como um sistema em que um problema, ao atingir
um de seus membros, repercute nas relações como um todo.
• A resposta aos problemas apresentados pode ser adaptativa ou não,
evidenciando-se por disfunções que interferem na resposta dos indivíduos
às enfermidades. Assim, um “paciente” rotulado pela família como portador
de sintomas pode ser a expressão de uma disfunção na mesma, portanto,
seu processo de cura estará relacionado à intervenção no sistema familiar.
Quando abordar a família
• Deve-se ter em mente algumas situações em que se torna necessária uma avaliação mais
detalhada da família:
•
Sintomas inespecíficos (cefaléias, lombalgias, dores abdominais) em pessoas com
grande freqüência de consultas sem doença orgânica;
•
Utilização excessiva dos serviços de saúde ou consultas freqüentes de diferentes
membros da família (muito suspeito de disfunção familiar);
•
Dificuldade no controle de doenças crônicas quando requerem dietas ou
intervenção/ajuda dos outros membros da família;
•
Problemas graves emocionais ou de comportamento;
•
Efeito mimético1;
•
Problemas conjugais (dependência excessivos) e sexuais (impotência e infertilidade);
•
Triangulação, sobretudo com a criança;
•
Doenças relacionadas ao estilo de vida e ao ambiente (doença hepática e alcoolismo,
doença pulmonar e tabagismo, úlcera péptica e stress);
•
Doenças nas fases de transição do ciclo de vida (a espera do primeiro filho, filhos na
adolescência, ninho vazio, etc.);
•
Morte na família, acidente grave, divórcio, etc.;
•
Sempre que o modelo biomédico tradicional mostrar-se inadequado ou insuficiente
FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO
FAMILIAR
• GENOGRAMA
▫ ECOMAPA
▫ LINHA DA VIDA DE MEDAILE
▫ PSICOFIGURA DE MITCHEL
•
•
•
•
•
•
MODELO FAMILIAR FIRO
MÉTODO P.R.A.C.T.I.C.E.
CICLO DE VIDA DE DUVALL
APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN
CÍRCULO FAMILIAR DE THROWER
ESCALA DE READAPTAÇÃO SOCIAL DE HOLMESRAHE, PARA UNIDADE DE CRISE
CICLO DE VIDA DE DUVALL
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Tarefas a serem
cumpridas
Tópicos de promoção
de saúde
Estágio I: Casamento e
um lar independente: A
União das famílias
Marido, Mulher
(iniciando a vida a dois,
casal sem filhos)
. Estabelecer a
identidade do casal
(estabelecer
relacionamento
satisfatório);
Realinhar os
relacionamentos com a
família ampliada
(autonomia em relação à
família de origem, união
de sistemas bastante
complexos)
. Tomar decisões em
relação à paternidade
. Novas amizades
. Comunicação sobre as
expectativas de cada um
dos cônjuges
. Planejamento familiar
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Tarefas a serem
cumpridas
Estágio II: Famílias com
filhos pequenos
Marido-pai; mulhermãe; filho e/ou filha
. Integrar os lactentes à
unidade familiar e
encorajar seu
desenvolvimento.
. Acomodar-se às novas
funções parentais e dos
avós;
. Manutenção de uma
ligação conjugal
Tópicos de promoção
de saúde
Envolver o pai na
gestação.
Orientações sobre
acidentes e doenças na
gestação e primeira
infância.
Informações sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criança.
Encorajar um tempo
para o casal.
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Tarefas a serem
cumpridas
Estágio III: Famílias com
pré-escolares
Socializar as crianças;
Marido-pai, MulherPais e filhos ajustammãe, filho-irmão, filhase à separação;
irmã
Enfrentar custos
financeiros crescentes;
Desgaste de energia e
a falta de privacidade
dos pais.
Tópicos de promoção
de saúde
Estimular o diálogo
na educação dos filhos.
Informações sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criança.
Encorajar um tempo
para o casal.
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Tarefas a serem
cumpridas
Estágio IV: Famílias com
escolares
As crianças
Marido-pai, Mulherdesenvolvem
mãe, filho e/ou filha
relacionamento com os
amigos;
Os pais ajustam-se às
influências da escola e
dos colegas de seus
filhos;
Enfrentar demandas
crescentes de tempo e
dinheiro;
Manter uma relação
de casal.
Tópicos de promoção
de saúde
Informações sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criança.
Monitorar o
desempenho escolar.
Sugerir estratégias de
manejo do tempo.
Aquisição de novos
hábitos e amigos.
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Estágio V: Famílias com
adolescentes
Marido-pai, Mulhermãe, filho e/ou filha
Tarefas a serem
cumpridas
Tópicos de promoção
de saúde
Os adolescentes
desenvolvem crescente
autonomia;
Equilibrar liberdade
com responsabilidade.
Os pais reorientam-se
para as questões de
carreira e da metade da
vida conjugal;
Os pais começam uma
mudança no sentido de
preocupar-se com a
geração com mais idade;
Estabelecer
fundamentos para
atividades dos pais após
a saída dos filhos.
Estabelecer relação
que reflita aumento de
autonomia;
Informações sobre o
desenvolvimento do
adolescente.
Sexualidade e hábitos.
Estilo de vida.
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Tarefas a serem
cumpridas
Estágio VI: Famílias
como centro de partida
Os pais e os adultos
Marido-pai-avô, Mulher- jovens estabelecem
mãe-avó
identidades
independentes;
Renegociar as
relações conjugais;
Tópicos de promoção
de saúde
Trabalhar aceitação
da multiplicidade de
entradas e saídas na
família.
Acomodação ao fim
de papel de pais e
estabelecimento de
relações adultas com os
filhos.
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Tarefas a serem
cumpridas
Estágio VII: Famílias de
meia idade
Reinvestem na
Marido-pai-avô, Mulher- identidade do casal;
mãe-avó, filho-irmão-tio,
Desenvolvimento de
filha-irmã-tia
interesses diferentes;
Realinhamento das
relações para incluírem
afiliados e netos;
Planejar o futuro
financeiro e
aposentadoria;
Lidar com as
incapacidades e a morte
da geração com mais
idade;
Prover conforto,
saúde e bem estar ao
casal.
Tópicos de promoção
de saúde
Encorajar a fazer
planos para
aposentadoria, lazer e
moradia.
Discutir sexualidade e
processos ligados ao
envelhecimento.
Explorar o papel de
avós.
Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de Vida
Estágio VIII: Famílias em
envelhecimento
Viúva, Viúvo, mulher-mãeavó, marido-pai-avô
Tarefas a serem
cumpridas
Tópicos de promoção de
saúde
Deslocamento da função
de trabalho para
aposentados e para
semiconfinamento ou
recolhimento total;
Prover moradia e
segurança financeira;
Mantêm o
funcionamento individual e
do casal enquanto de
adaptam ao processo de
envelhecimento;
Preparação para a
própria morte e aceitação da
perda do parceiro e/ou
filhos e de outros amigos;
Integridade do ego.
Tópicos de saúde na
terceira idade.
Revisar a vida como
recurso para a saúde
mental.
Terapias ocupacionais e
lazer.
Lidar com as perdas
(amigos, parentes, cônjuge e
outros).
GENOGRAMA
GENOGRAMA
• Genograma foi primeiramente desenvolvido e
popularizado com a experiência clínica de
Monica McGoldrick e Randy Gerson através da
publicação do livro entitulado:
• Genograms: Assessment and Intervention in
1985
GENOGRAMA
• O GENOGRAMA FAMILIAR é uma ferramenta
usada pelos médicos e por outros profissionais
de saúde para resumir em apenas uma página
uma grande concentração de informações
relacionadas à família.
GENOGRAMA
• O GENOGRAMA FAMILIAR inclui:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Idade ou ano de nascimento de todos os membros familiares
Qualquer morte, inclusive idade ou a data da morte e a causa.
Indicação dos membros que moram na mesma casa
Indicação de membros que moram na mesma casa
Datas de matrimônios e divórccios
Listagem do primogênito à esquerda, com os demais irmãos
consecutivamente por ordem cronológica à direita.
O contexto das patologias hereditárias;
Doenças relevantes de cada membro do genograma;
Influências sócio-ambientais;
Interações psicológicas e suas conseqüências psicossomáticas;
Uma legenda descrevendo os símbolos utilizados e símbolos
selecionados par ao máximo de simplicidade e visibilidade
GENOGRAMA
• O GENOGRAMA FAMILIAR permite:
▫ Enumerar uma lista de problemas do paciente;
▫ Proporciona uma visão holística da doença, do
paciente e de sua relação com seu ambiente;
▫ Quebrar a barreira da 1ª consulta, reforçando a
EMPATIA e a relação MÉDICO-PACIENTE;
▫ Descobrir alternativas diagnósticas não
visualizadas pelo esquema de anamnese habitual.
GENOGRAMA
• O GENOGRAMA FAMILIAR:
▫ Serve não só como ferramenta DIAGNÓSTICA,
mas também TERAPÊUTICA – proporciona
visualização do contexto da doença pelo próprio
paciente.
▫ É considerado método ADJUNTO de anamnese.
Não substitui e também não pode ser substituído
por um bom questionário convencional (QP, HDA,
HMP, HMF, CHV, QROAS, AGO, etc.)
GENOGRAMA
• HISTÓRIA FAMILIAR:
▫ O contexto familiar tem mais importância do que a
simples sigla “HMF”;
▫ Anamnese familiar convencional menciona
brevemente “tem alguma doença grave na
família?”, “alguém que tosse muito?”, “seus pais
têm algum problema de saúde?” – Perguntasmodelo com respostas objetivas.
GENOGRAMA
• Como LER um genograma?
▫ Estrutura: paciente índex, situações maritais (ex. divórcios), filhos
(ex. adotados, enteados).
▫ Informação Demográfica Familiar: etinicidade, educação e
ocupação (ex. comparar índex com outros membros da família)
▫ Eventos da Vida Familiar(ex. casamentos, festas, lutos e suas
relações com a clínica)
▫ Problemas Sociais e de Saúde (genograma permite indicadores
para rápida consulta e suas inter-relações)
GENOGRAMA
• Como INTERPRETAR um genograma?
▫ Avaliar as possibilidades de somatização testando hipóteses
biopsicossociais sobre as possíveis causas da condição;
▫ Determinar quais são os riscos do paciente desenvolver
patologias orgânicas e/ou mentais e implantar apropriadas
medidas de prevenção primária e secundária;
▫ Planejar a melhor maneira de tratar o paciente frente as suas
características e as de sua família, considerando como os
fatores familiares facilitam ou complicam a terapia.
FIRO
O MODELO FAMILIAR FIRO
• Fundamental
Interpersonal
Relations
Orientation (FIRO)
• O modelo FIRO foi projetado por Willian Schultz com
objetivo de estudar grupos em um sistema social e
adaptado por W. J. Doherty e N. Colangelo para estudo e
terapia com famílias. Especificamente com relação à
família, destina-se a compreender melhor o seu
funcionamento.
O MODELO FAMILIAR FIRO
• Origens no trabalho de sociólogos de família
• Cada unidade familiar é um grupo com
características semelhantes
• Como as famílias se adaptam é o cerne de todo
modelo de terapia familiar
• Saber lidar com os problemas familiares
complexos é o foco central do modelo familiar
FIRO.
FIRO – Protocolo
• INCLUSÃO (“dentro ou fora”) – Refere-se à
interação dentro da família, organização e
vinculação. Há a necessidade interpessoal de manter
um relacionamento satisfatório.
• A. Estrutura: refere-se aos padrões repetitivos de interação
que se tornam rotina. Relaciona-se a organização da família,
incluindo papéis e laços entre as gerações.
• B. Conectividade: refere-se a laços de interação entre os
membros, relacionando-se elementos de comprometimento,
educação e sentimentos de pertencer.
• C. Modos de compartilhar: refere-se às associações interativas
com o senso especial de identidade da família como grupo.
Envolve noções como rituais familiares e valores familiares.
FIRO – Protocolo
• Inclusão:
▫ Como você sente o seu papel ter mudado?
▫ O seu papel atual lhe causa alguma preocupação?
▫ Como você se sente sobre o modo que os outros
membros da família lidam com seus papéis?
FIRO – Protocolo
• CONTROLE (“topo ou base”) – Refere-se às
interações que influenciam o poder dentro da
própria família. Existe a necessidade de se
estabelecer e manter o balanço de poder nos
relacionamentos. Os maiores tipos de interações
de controle são:
•
Controle dominante (tentativa de influência
unilateral)
•
Controle reativo (tentativa de contrariar uma
influência)
•
Controle colaborativo (tentativa de dividir as
influências).
FIRO - protocolo
• Controle:
▫ Você se sente suficientemente envolvido no
processo de decisão de sua família?
▫ Você sente que a sua família tem um bom modo de
tomar decisões?
▫ Você sente se você e sua família estão no controle
da situação?
FIRO - protocolo
• INTIMIDADE (“perto ou distante”) –
refere-se às trocas interpessoais e
sentimentos compartilhados, esperanças,
expectativas, proximidade ou
distanciamento. Há a necessidade de se
estabelecer e manter relações de amor e
afeto.
FIRO - protocolo
• Intimidade:
▫ Você se sente confortável em compartilhar seus
sentimentos com outros membros da família?
▫ Existem emoções que você está relutante em
dividir com outros membros da família?
▫ Você está satisfeito com a sua relação com os
membros importantes de sua família?
Casos ou “situações-problema”
• Casal que chega queixando que seu filho é
incontrolável
• Casal que queixa que a intimidade já não é a mesma,
ou que as relações sexuais já não são satisfatórias
• Idoso deprimido após a perda do cônjuge
• Criança com transtorno de comportamento com a
chegada de um novo irmão
• Adulto que começa a beber após ter tido uma
aposentadoria por invalidez
• Transtorno de humor em uma mulher
perimenopáusica
Sistematizando o FIRO
1.
Identificar as questões trazidas e os objetivos
de quem busca ajuda e classificá-los;
2. Seguir a ordem proposta, podendo ser
abordadas outras questões simultaneamente,
mas com menos ênfase;
Sistematizando o FIRO
3. Durante o trabalho com inclusão, o mínimo
que se espera de resultado é o
comprometimento dos parceiros com a
tentativa de melhoria e a presença às
consultas;
Sistematizando o FIRO
4. Checar se, ao resolver uma primeira questão do
modelo, as demais não melhoraram
espontaneamente;
5. Evitar focar nos assuntos “posteriores”,
quando os “primeiros” ainda não foram
resolvidos;
Sistematizando o FIRO
6. Se as orientações não estiverem surtindo
efeito, observar se questões da fase anterior de
desenvolvimento não estão impedindo;
7. Praticar um ecleticismo inteligente de
metodologias para cada fase;
PRACTICE
PRACTICE
• Ferramenta diagnóstica e “terapêutica”;
• Sistematização da abordagem;
• Necessário:
▫ Sensibilidade;
▫ Treino;
▫ “Oportunidade”;
• Geralmente usada durante conferência familiar;
CONFERÊNCIA FAMILIAR
• Componente interpessoal predominante;
• Impacto familiar profundo;
• Histórias pouco esclarecidas;
CONFERÊNCIA FAMILIAR
•
•
•
•
Sala adequada;
Avisar todos os membros envolvidos;
Tempo disponível;
Identificar forças familiares mesmo que
distantes e convidar;
• Presença de “assistentes” da equipe;
▫ Trabalho em dupla;
▫ Um facilita diretamente e o outro observa;
CONFERÊNCIA FAMILIAR
• Perguntar aos presentes se sabem por que foram
chamados (P);
• Avaliar e ajustar as expectativas com o encontro;
• Deixar que as pessoas falem livremente sobre os
problemas (R);
• Observar os padrões de relação (A);
CONFERÊNCIA FAMILIAR
• Verificar os padrões de comunicação e tentar
facilitar a expressão de sentimentos (C);
• Buscar a negociação de uma solução conjunta,
cada um assumindo a sua participação diante
dos demais;
PRACTICE - acrônimo
• P: presenting problem
• R: roles
• A: affect
• C: coping with stress
• T: time in life cycle
• I: illness
• C: communication
• E: ecology








Apresenta problema
Papéis
Afeto/intimidade
Lidando com estresse
Tempo no ciclo de
vida
Doenças/disfunções
Comunicação
Ecologia/ambiente
PRACTICE
• Particularmente útil na Estratégia de Saúde da
Família
• “Força” a visão ampliada do problema;
• Com o tempo deve se tornar uma ferramenta
informal;
• É fundamental reforçar a importância de todos
na entrevista.
P- Problem
• P. Presenting Problem (Problema
apresentado ou razão da entrevista)
•
Enfermidades, hospitalizações, problemas
comportamentais e de relacionamento.
•
•
•
•
É importante se “juntar” à família;
Atenção com o humor da família;
Tentativas de resolução devem ser exploradas;
Quem identifica o problema?
R - Roles
•
Função na organização hierárquica, barreiras
(fronteiras), coesão e controle (do caos à rigidez).
•
A posição de maior poder refere-se a quem toma
as decisões mais importantes, a quem geralmente
controla os rendimentos familiares, ou de quem vem
a “última palavra”.
•
Os papéis dos membros não causam conflitos
desde que estejam claros e aceitos por todos,
podendo ser definidos implícita ou explicitamente.
•
Deve-se estar atento ao grau de autonomia
individual.
R - Roles
• “Papel de doente”;
• Poder pode se expressar de maneira verbal ou
não verbal – atenção aos movimentos corporais;
A - Affect
•
Refere-se a como a família se comporta
frente ao problema apresentado.
•
Expressão das emoções, tom emocional familiar
(caloroso, entristecido, raivoso, bem humorado,
etc.).
•
Famílias saudáveis são capazes de expressar uma
grande diversidade de emoções, tanto positivas
quanto negativas.
•
Deve-se estar atento para expressões de emoções
que não são apropriadas à realidade vivenciada, pois
podem sinalizar para dificuldades familiares.
A - Affect
• Um membro pode ter o papel de expressar o
sentimento da família;
• Família consegue mudar o afeto quando
desafiada?
C - Communication
•
•
•
•
É a base de muitas terapias;
Buscar facilitar a comunicação neste momento;
O que você fez hoje?
As posições mais freqüentes:
▫
▫
▫
▫
Acusatório;
Apaziguador;
Super-racional;
Irrevelante.
C - Communication
• Valores familiares interferem na comunicação;
• Observar valores não correspondentes e
clarificá-los;
• Existem diferentes canais de comunicação;
• Canais “tóxicos” podem ser usados se os outros
se encontram fechados;
C - Communication
• O desenvolvimento de canais positivos de
comunicação deve ser buscado antes de tentar
eliminar os canais negativos;
• Sintomas físicos freqüentemente fazem parte da
comunicação das partes entre si e com o médico
e devem ser acessados com cuidado.
T – Time in life cycle
• Alguns autores acreditam que a maneira de lidar
com cada estágio do ciclo de vida é o maior fator
no desenvolvimento de doença;
• A negociação de tarefas ou papéis novos pode
ser substituída pelo uso da doença para trocar de
papéis;
I - Illness
•
Focalizar as enfermidades, podendo estas
estar mascaradas em uma disfunção na unidade
familiar.
•
Experiências com doenças anteriores,
principalmente se freqüentes ou graves,
modificarão a resposta no presente.
•
O significado da doença, a crença no sistema
de saúde, hábitos de saúde e estilo de vida
também podem ser determinados pela família.
I - Illness
• O significado da doença em cada família vai
depender de uma série de fatores:
▫
▫
▫
▫
▫
História familiar de doença;
Cultura;
Ganho terciário;
O papel do membro doente;
Crises recorrentes
C – Coping with stress
• Adaptabilidade é uma das mais importantes
características de uma família;
• Acessar os estressores prévios e suas respostas;
• Respostas prévias predizem as posteriores;
E – Ecology or Environment
• Interação da família com o meio.
•
Refere-se a suporte e contatos externos
(sociais, culturais, religiosos, econômicos,
educacionais e de saúde), ou seja, os recursos
que a família dispõe para enfrentar o problema.
E – Ecology or Environment
• Interação dos cônjuges com sua família de
origem é importante;
• Observar padrões de relação com pessoas e
instituições fora da família – há algum exagero?
PRACTICE
• Após entrevista o profissional ou profissionais
devem compreender o problema da família e
negociar uma possível intervenção;
• Se a família puder usar a informação obtida na
entrevista familiar para modificar-se, não é
necessária terapia;
O papel do médico ou da enfermeira
• Não julgar, nem tomar partido;
• Não reforçar os rótulos da família com rótulos
médicos ou diagnósticos quando não for
necessário;
• Não reforçar a disfunção familiar de fazer
triangulação e jogo de culpa;
O papel do profissional da SF
• Reconhecer as triangulações e encorajar a
comunicação entre os pares, evitar entar na
triangulação com a família;
• Compreender como doenças e disfunções se
repetem entre as gerações;
• Ser um “otimista terapêutico”; enfatizar as
forças familiares e a sua capacidade de
mudança.
Divisão em grupos para discussão de
caso
• VAMO TRABAIÁ MOÇADA