CÂNCER COLORRETAL
NÃO-POLIPÓIDE
HEREDITÁRIO
Apresentação de monografia para
conclusão de residência em cirurgia geral
Hospital Geral de Jacarepaguá
Dra. Renata Pozzi Pereira (R2)
www.cirurgiageralcardosofontes.com.br
INTRODUÇÃO
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O câncer colorretal está entre as seis neoplasias
malignas mais comuns no Brasil, e a terceira em
mortalidade.
20% tem etiologia hereditária, sendo o mais
comum o HNPCC
Existem duas grandes classes de tumores
hereditários: aqueles que acometem cólon
proximal e os que acometem cólon distal.
INTRODUÇAO
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Cólon distal: polipose adenomatosa familiar.
Mais agressivos, expressam mutações nos
genes APC, p53, K-ras.
Cólon proximal: HNPCC. Possuem instabilidade
microssatélite, mutações nos genes de reparo
do DNA (MMR) . Menos agressivos.
DEFINIÇÃO
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É uma sd genética caracterizada por uma
susceptibilidade aumentada para certos tipos de
câncer: cólon, endométrio, ovário, estômago,
pâncreas, hepato-biliar, intestino delgado, rim e
uretra.
Condição autossômica dominante,
caracterizada por mutações nos genes de
reparo do DNA.
DEFINIÇÃO
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Termo HNPCC é incorreto, pois os pacientes
podem apresentar pólipos. Quando isso
acontece eles estão em pequeno numero,
geralmente menos de 50.
Também conhecido como Síndrome de Lynch
CLÍNICA
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Idade do diagnostico em torno de 45 anos;
Risco maior de lesões sincrônicas e
metacrônicas;
Acomete principalmente cólon proximal;
Risco aumentado de desenvolvimento de
tumores extra- colônicos;
Síndrome de Muir-Torre: adenomas cutâneos
sebáceos, carcinomas sebáceos,
ceratoacantomas e tumores viscerais em
pacientes com síndrome de Lynch
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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História familiar
1991: critérios de Amsterdam I, baseado
somente na presença de câncer colorretal e na
idade do diagnóstico;
1998: critérios de Amsterdam II, incluindo os
tumores extra-colônicos;
1997: guideline Bethesda, com o objetivo de
determinar quando indicar os testes genéticos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
AMSTERDAM I
Pelo menos três familiares
com tumor colorretal com
histopatológico, sendo:
1- um deve ser parente em
primeiro grau dos outros
dois
2- ao menos duas gerações
sucessivas afetadas
3- ao menos um dos casos
diagnosticado antes dos 50
anos
4- excluir polipose
adenomatosa familiar
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AMSTERDAM II
Ao menos três familiares
devem ter um câncer
associado com HNPCC (
colorretal, endométrio,
estômago, ovário, ureter,
rim, intestino delgado,
hepatobibiar, cérebro, pele)
1- um deve ser parente em
primeiro grau dos outros
dois
2- ao menos duas gerações
sucessivas afetadas
3- ao menos um dos casos de
câncer associado ao
HNPCC diagnosticado
antes dos 50 anos
4- excluir polipose
adenomatosa familiar
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GUIDELINE PARA TESTE
GENÉTICO
GUIDELINE BETHESDA
1- Indivíduos com tumores em famílias que preencham os
critérios de Amsterdam I;
2- indivíduos com dois tumores relacionados à HNPCC,
incluindo câncer colorretal sincrônico, metacrônico ou
tumores associados extra- colônicos;
3- indivíduos com câncer colorretal e um parente em primeiro
grau com história de adenoma ou câncer colorretal ou
tumor extra- colônico associado à HNPCC. Um dos tumores
malignos deve ter sido diagnosticado antes dos 45 anos e o
adenoma antes de 40 anos;
4- indivíduos com câncer colorretal ou endometrial
diagnosticado antes dos 45 anos;
5- indivíduos com câncer colorretal proximal pouco
diferenciado diagnosticado antes dos 45 anos;
6- indivíduos com câncer colorretal com cels em anel de sinete
diagnosticado antes dos 45 anos;
7- indivíduos com adenomas diagnosticados abaixo dos 40
anos
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GENÉTICA
Instabilidade microssatélite (MSI)
90-95% dos tumores colorretais em pacientes com
sd de Lynch
15% dos tumores colorretais esporádicos
Aaltonem e colaboradores: 86% dos CCR em pcs
HNPCC; 57% dos adenomas desses pacientes,
sugerindo que o pólipo adenomatoso é a lesão
precursora.
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GENÉTICA
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Genes MMR: produzem proteínas que irão
corrigir os erros de replicação do DNA (gene
supressor tumoral).
Principais proteínas: MSH2; MLH1 e MSH6.
Outras proteínas: PMS1 e PMS2
MSH6: mutações são raras nos pacientes com
sd de Lynch. Eles desenvolvem tumores em
idade mais avançada e tem maior incidência de
câncer de endométrio. São mais comuns nos
pacientes com MSI-L
TESTES GENÉTICOS
Deve ser realizado baseado no guideline
Bethesda
 Pesquisa de instabilidade microssatélite: Cinco
microssatélites são estudados: BAT25, BAT26,
DS123, D5S346, D17S250.
MSI- H: instabilidade em dois ou mais (HNPCC)
MSI- L: instabilidade em um
MSS: ausência de instabilidade
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TESTES GENÉTICOS
IMUNOHISTOQUÍMICA: testa as proteínas
MLH1, MSH2 e MSH6
Nos pacientes com HNPCC há diminuição ou
ausência dessas proteínas.
MSH6: testada somente nos pacientes com
história familiar positiva e MSI- L, e naqueles
com casos de alta incidência de câncer de
endométrio.
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Teste de MSI no
tumor
MSI positivo
MSI negativo
Teste MMR
MLH1, MSH2 e MSH6
Testar MSH6
positivo
Negativo ou
inconclusivo
MSH6 positivo
MSH6 negativo
Aplicar aos parentes de
1° e 2° graus
(MMR)
Refazer
teste genético
Acompanhamento
para HNPCC
Sem HNPCC
MMR positivos
MMR negativos
Screening para
HNPCC
Acompanhamento
normal
CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS
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Pouco diferenciados
Ricos em mucina
Presença de cels em anel de sinete
Infiltração linfocitária no tecido e peritumoral
Reação tipo Crohn
Adenomas: vilosos, mais displasicos, processo
carcinogênico mais acelerado ( de 2 a 3 anos X
8 a 10 anos no câncer colorretal esporádico)
TRATAMENTO
Colectomia total com anastomose ileo-retal e
vigilância anual do reto.
 Fitzgibbons e colaboradores:
69% dos tumores são proximais
23% no retossigmoide
18% apresentam tumor sincrônico no diagnóstico
40% apresentarão tumor metacrônico em 10 anos
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TRATAMENTO PROFILÁTICO
Colectomia total
Church: 29% dos pólipos com menos de 5 mm se
perdem na extração endoscópica
Falta de confiança no acompanhamento rigoroso
Desejo do paciente
Presença de adenomas colônicos, principalmente
em idade jovem
Adenomas com displasia de moderado a alto grau
Presença de carcinoma in situ no pólipo
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TRATAMENTO PROFILÁTICO
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Em mulheres com prole constituída, avaliar
realização de histerectomia com
salpingooforectomia bilateral
SCREENING
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Cólon : colonoscopia anual a partir dos 25 anos
Endométrio: aspirado a cada 6 meses e USGTV
Ovário: USGTV com color Doppler e CA125
anualmente
Estômago: EDA anualmente ( principalmente em
famílias com câncer gástrico, Japão e Corea)
Rins e ureter: citologia urinária, USG ( para os
pacientes com HFam e sd de Muir-Torre)
IMPORTÂNCIA DO HNPCC
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Indivíduos afetados tem risco cumulativo para
vários tipos de câncer
Parentes também tem risco aumentado
Screening adequado detecta tumores mais
precocemente
Intervenção profilática é eficaz para diminuir
risco de câncer
Correta identificação dos familiares não
afetados diminui custos e complicações de
screening e/ou intervenção precoce
Detecção precoce diminui a mortalidade e
melhora qualidade de vida
BIBLIOGRAFIA
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

TOWNSEND CM, BEAUCHAMP RD, EVERS BM, MATTOX KL.
Sabiston tratado de cirurgia. Rio de Janeiro. Elsevier, 17°ed, 2005
Hereditary colorrectal cancer. Current problem surgery, maio 2005
COURA RS, PROLLA PA, PROLLA JC. Hereditary nonpolipomatous colorectal cancer: hereditary predisposition, diagnosis
and prevention. Arq gastroenterologia 2005; 42(2)
PINHO MSL. Cancer colorretal com instabilidade de microssatélites:
uma doença diferente. Rev Bras Coloproct 2002; 22(2): 139-144
MONTARO EP, SALEM JB, TAGLIE EM, ALBUQUERQUE IC,
FORMIGA, GJS. Neoplasia colorretal até 40 anos- experiência em
cinco anos. Rev Bras Coloproct 2006; 26(2)
BONARDI RA, SARTOR MC, JUNIOR AB, NICOLLELLI GM, DUDA
JR, OLANDOSKI M. história familial e cancer colorretal em idade
precoce: deve-se indicar colectomia estendida? Rev Bras Coloproct
2006; 26(3)
BIBLIOGRAFIA



CUTAIT R, COTTI G, SILVA RV, GARICOCHEA B, CRUZ GMG,
AOKI R. Diagnóstico clínico de HNPCC: caracterização de famílias
“Amsterdam” positivas. Rev Bras Coloproct 2005; 26(1): 6-11
FERREIRA S, CLARO J, FRANCISCO I, SOUSA S, LAGE P,
ALBUQUERQUEC, FELIPE B, SUSPIRO A, RODRIGUES P,
CRAVO M, FIDALGO P, LEITÃO CN. Diagnóstico genético na
síndrome de Lynch: implicações da localização de mutações
germinativas em genes de reparação de ADN. GE- J Port
Gastroenterol 2006; 13: 82-88
SILVA RV, GARICOCHEA B, COTTI G, MARANHO IC, CUTAIT R.
Hereditary non poliposis colorectal cancer identification and
surveillance of high-risk families. Clinics 2005; 60(3)
BIBLIOGRAFIA


OLIVEIRA VC, LEITE SMO, GOMES KB, FERREIRA ACS,
PARDINI VC. A importância do estudo de instabilidade de
microssatélites na avaliação do câncer colorretal não- polipóide
hereditário. Newslabs 2005; 73
SANTOS BMR, CONCEIÇÃO AS, FONTES D, ANDRADE JUNIOR
JCCG, ANDRADE DC, LACERDA FILHO A. Síndrome de MuirTorre – relato de caso. Ver Bras Coloproct 2002; 22(4): 260-263