Fábio Luís Peterlini
Retossigmoidectomia transanal modificada para
o tratamento do megacólon congênito.
Resultados clínicos, radiológicos e manométricos.
Tese
apresentada
à
Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do
Título de Doutor em Medicina
Orientador: Prof Dr. José Luiz Martins
Coordenador do Curso: Prof Dr. José Luiz Martins
São Paulo
2003
Peterlini, Fábio Luís
Retossigmoidectomia transanal modificada para o tratamento do megacólon
congênito: Resultados clínicos radiológicos e manométricos / Fábio Luís Peterlini.-- São
Paulo, 2003.
xiii, 90 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina.
Programa de Pós-graduação em Cirurgia Pediátrica.
Título em inglês: Modified Transanal Retossigmoidectomy for Hirschsprung’s disease:
Clinical, radiological and manometric results.
1. Doença de Hirschsprung / cirurgia. 2. Doença de Hirschsprung / complicações. 3.
Doença de Hirschsprung / radiografia.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
Chefe do Departamento de Cirurgia:
Prof Dr. Enio Buffolo
Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Prof Dr. José Luiz Martins
Fábio Luís Peterlini
Retossigmoidectomia transanal modificada para
o tratamento do megacólon congênito.
Resultados clínicos, radiológicos e manométricos.
Banca examinadora
Prof Dr. José Luiz Martins (presidente)
Prof Dr. Edson Khodor Cury
Prof Dr. Luiz Sérgio Leonardi
Prof Dr. Murillo Ronald Capella
Prof Dr. Pedro Munhoz
Dra Maris Salette Demuner (suplente)
Prof Dr. Sarhan Sidney Saad (suplente)
Aprovada em: ______/______/_______
Agradecimentos
Ao Prof Dr. José Luiz Martins, professor, amigo e orientador, sempre presente.
Sua vibração e satisfação não disfarçadas, com o desenrolar do trabalho e com
os resultados que se apresentavam, foram as maiores mensagens de incentivo
para a conclusão desta tese de Doutorado. Agradeço-lhe a oportunidade de terme permitido alcançar degraus até então impensados, tais como a apresentação
deste trabalho na seção cirúrgica do “2002 National Conference and Exhibition
of the American Academy of Pediatrics”.e a sua publicação no “Journal of
Pediatric Surgery”. Agradeço-lhe, enfim, a oportunidade de permitir-me participar
de tão gratificante processo de oferecer uma melhor opção terapêutica à criança
portadora de megacólon congênito. Aproveito para citar uma frase de Mark
Twain: “.....as pessoas ilustres nos fazem sentir que também podemos nos
tornar ilustres”.
O desenvolvimento deste trabalho mobilizou de forma tão encantadora toda a
Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP-EPM, que me sinto impotente para
exteriorizar a justa gratidão. Aos professores Schettini, Edson, Maranhão e
Jaques que, incentivando-me sobre a viabilidade da pesquisa na área clínica,
freqüentemente me inteiravam dos novos artigos e capítulos, discutiam as
condutas e confortavam-me nas complicações. Aos médicos-residentes João
Seda, Matias, Mila, Chaves e Denise, que compartilharam a euforia do
tratamento cirúrgico em desenvolvimento e me ajudavam nos cuidados pósoperatórios dos pacientes durante a internação hospitalar bem como nas
consultas ambulatoriais. Muito obrigado!
Aos Drs. Geraldo e Vânia, responsáveis pela confecção das
manometrias anorretais, eu agradeço. Estou certo de que não foi só a
nossa amizade que motivou tamanho empenho, mas também a
competência e dedicação ao paciente de 2 brilhantes profissionais.
Aos amigos Valdelice, Nanci e Zezinho, há tanto tempo
juntos, que carinhosa e competentemente viabilizaram o desenrolar de
todo este processo, a minha eterna gratidão.
Embora
seja
este
um
momento
para
agradecer
aos
colaboradores que diretamente participaram na realização deste
trabalho, não poderia deixar de manifestar a ajuda de todos aqueles
que, durante a minha vida, desde meus primeiros traços, foram
responsáveis por meu crescimento, formação pessoal e médica.
Afirmo, sem dúvida, que a realização deste trabalho vem sendo
semeada por mãos carinhosas e sábias desde as primeiras letras,
desde os primeiros romances, desde as primeiras orações, desde as
primeiras noções de anatomia, desde os meus primeiros atos
operatórios.
Tenho de ser um homem cuidadoso;
dois pequeninos me seguem.
Não me atrevo a errar o caminho,
com medo de que eles façam o mesmo percurso.
Nem por um momento consigo fugir aos olhos deles;
tudo o que eles me vêem fazer, eles experimentam.
Eles dizem que vão ser como eu –
esses pequeninos que me seguem.
Preciso lembrar, à medida que sigo
pelo sol do verão e pelo gelo do inverno,
que estou moldando para os anos futuros –
esses pequeninos que me seguem
Autor desconhecido
Aos
meus
pais,
que
sempre
presentes,
incansavelmente dedicados e amorosos, são exemplos vivos
de doação e perseverança, representando um ideal a ser
alcançado.
À Angélica, minha esposa, companheira e amiga,
força e ternura. Com você, tudo fica mais fácil.
Ao Marcelo, meu irmão, exemplo vivo de bom senso,
segurança, respeito e dignidade.
Sumário
Agradecimentos
Dedicatória
Lista de figuras .......................................................................................... x
Lista de quadros ........................................................................................ xi
Resumo ....................................................................................................... xii
I – Introdução ............................................................................................. 1
II – Objetivo ................................................................................................ 9
III – Métodos ............................................................................................... 10
III.1 – Casuística ......................................................................................... 10
III.2 - Diagnóstico Clínico .......................................................................... 12
III.3 - Técnica operatória ........................................................................... 13
III.4 - Acompanhamento pós-operatório .................................................. 20
III.4.A – Clínico ........................................................................................... 20
III.4.B – Radiológico ................................................................................... 21
III.4.C – Manométrico ................................................................................. 23
IV – Resultados .......................................................................................... 25
IV.1 - Segmento aganglionar ..................................................................... 25
IV.2 - Evolução clínica pós-operatória ..................................................... 27
IV.3 - Seguimento ambulatorial ................................................................. 29
IV.3.A – Clínico ............................................................................................ 29
IV.3.B – Radiológico .................................................................................. 30
IV.3.C – Manométrico ................................................................................ 33
V – Discussão ............................................................................................ 37
V.1 - Mudanças no protocolo assistencial ao megacólon congênito....
37
V.2 - Técnica de anastomose colorretal .................................................. 40
V.3 - Técnica operatória ............................................................................ 43
V.4 - Cone de transição radiológico ......................................................... 45
V.5 – Casuística ......................................................................................... 46
V.6 – Complicações ................................................................................... 48
V.7 - Seguimento pós-operatório ............................................................. 51
V.7.A – Clínico ............................................................................................ 51
V.7.B – Radiológico ................................................................................... 53
V.7.C – Manométrico ................................................................................. 55
VI – Conclusão ........................................................................................... 60
VII – Anexo ................................................................................................. 61
VIII - Referências bibliográficas ............................................................... 65
Abstract
Normas adotadas
Lista de Figuras
Figura 1
16
Apresentação da linha pectínea por afastador auto-estático
Figura 2
16
Pontos de poligalactina 4-0 apresentando a borda anal.
Figura 3
17
Pontos de polipropileono 4-0, Incisão mucosa e submucosa.
Figura 4
17
Tração e ressecção do reto.
Figura 5
18
Exteriorização transanal do sigmóide.
Figura 6
18
Sutura coloanal.
Figura 7
32
Peritonite purulenta.
Figura 8
32
Defecograma.
Figura 9
34
Profilometria.
Figura 10
Traçado de manometria anorretal.
36
Lista de Quadros
Quadro geral de observações
11
Identificação, registro hospitalar, grupo étnico, peso (Kg),
sexo, idade (m) e data do abaixamento.
Quadro I
26
Comparação
entre
o
diagnóstico
radiológico
e
anatomopatológico do segmento aganglionar.
Quadro II
28
Alta hospitalar, em dias pós-operatórios.
Quadro III
31
Defecograma; Identificação do reservatório retal e oclusão
do músculo esfíncter externo do ânus.
Quadro IV
35
Maiores respostas pressóricas à manometria anorretal.
Quadro V –
47
Comparação entre as idades, apresentadas em meses,
no momento do abaixamento do cólon ganglionar nas
casuísticas apresentadas.
Quadro VI.
50
Complicações pós-operatórias do tratamento cirúrgico do
megacólon congênito.
Quadro VII
59
Média das respostas pressóricas de repouso e obtidas à
tosse, à contração voluntária e ao estímulo perianal.
Resumo
Introdução:
Descreve-se,
aqui,
uma
técnica
modificada
para
a
retossigmoidectomia transanal, em estágio único, para o tratamento da Doença
de Hirschsprung, realizando-se a sutura colorretal de maneira semelhante à
proposta por Swenson. Apresentam-se os resultados em 20 crianças.
Objetivo: Avaliar clínica, radiológica e manometricamente os pacientes
portadores de megacólon congênito clássico e de segmentos curto e longo,
submetidos ao tratamento cirúrgico de abaixamento transanal, com anastomose
colorretal semelhante à técnica de Swenson, em procedimento único.
Métodos:
No período de novembro de 1999 a abril de 2002, 20 crianças
portadoras de megacólon congênito, com diagnóstico confirmado por exame
anatomopatológico, foram submetidas a retossigmoidectomia transanal, sem
colostomia prévia, e anastomose colorretal semelhante à técnica de Swenson.
Dentre os pacientes, 90% eram do sexo masculino, sendo 50% brancos. A
idade variou de 15 dias a 11 anos de idade. O acompanhamento pós-operatório
estendeu-se de 29 meses para o primeiro paciente operado a 5 meses, para o
último paciente operado. Após anestesia geral inalatória e adequado
posicionamento, realizou-se a passagem de pontos com fio de poligalactina 4-0
a fim de reparar a borda retal a ser suturada. Realizou-se incisão mucosa e
submucosa retal, reparando-se o cólon a ser ressecado com fios de
polipropileno 4-0. A tração dos fios permite a dissecção da parede retal, em sua
totalidade, até se atingir a reflexão peritoneal, que, após aberta, permite a
sigmoidectomia por meio de criteriosa hemostasia do mesossigmóide. Após
identificação da zona de transição, confirma-se o diagnóstico por meio de
exame anatomopatológico de congelação, realizando-se a exerese do segmento
aganglionar e a anastomose colorretal, de maneira semelhante à proposta por
Swenson, com fios de poligalactina. Realizam-se defecogramas e manometrias
anorretais no seguimento ambulatorial desses pacientes.
Resultados: Os pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória. Em 2
pacientes houve a ocorrência de fístula na anastomose colorretal com peritonite.
Não Houve mortalidade. Não se observaram sinais ou sintomas de recidiva da
constipação. A função do complexo muscular esfincteriano foi avaliada clínica,
radiológica e manometricamente não se identificando alterações.
Conclusão: A técnica de abaixamento transanal e anastomose colorretal
semelhante à proposta por Swenson, em procedimento único, revela-se factível,
apresentando excelentes resultados clínicos, radiológicos e manométricos
quanto à continência fecal e padrões de vida , durante o período observado.