Disciplina de Pneumologia
HC-FMUSP
Caso clínico: disfunção diastólica
de VE / cateterismo e esforço
Caio Júlio César dos Santos Fernandes
Pneumologia
FMUSP
Caso Clínico
-Fem, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, dona de casa
- Síndrome CREST, acompanhada pela Reumatologia-HCFMUSP
-Encaminhada por dispnéia aos grandes esforços, há 6 meses,
sem dor torácica ou sibilância. Algum edema de MMII vespertino.
Sem síncope, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna
- Ecocardiograma (fora) – PSAP 45, FE normal
- ECG (fora) - Normal
Caso Clínico
-Sem história de exposição à anorexígeno
- Sem história de doença hepática ou de tireóide
- Sem queixa de sonolência
- No momento em uso de pentoxifilina e AAS apenas
- Sem história familiar de hipertensão pulmonar ou cardiopatia, sem
outra co-morbidade significativa
Exame Clínico
- P 96 PA 150X70 IMC 29 Sat O2 91% (de difícil avaliação por
conta da esclerodactilia) FR 20
- Ausculta cardíaca normal
- Ausculta pulmonar: normal
Exames Gerais
- Hemograma, funções renal, hepática e de tireóide normais
- Sorologias de hepatites virais e HIV negativas
- Ac Úrico normal
- Anti centrômero positivo
Rx Tórax
Prova de função Pulmonar
CVF
2,09 (68%)
VEF 1
1,68 (66%)
Rel VEF 1 / CVF
0,80
CPT
3,73 (82%)
VR
1,64 (125%)
Difusão
62%
TC Tórax
Cintilografia
Sem evidência de
Tromboembolismo
Ecocardiograma
- FE 0,59
- Câmaras cardíacas direita e esquerdas de dimensão normais
- Velocidade do jato de regurgitação da tricúspide: 3 (PSAP 40)
Avaliação Funcional
- CF NYHA II
- BNP – 120
- TC6 min – 396 m
Cateterismo Cardíaco Direito
Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP
Cateterismo Cardíaco Direito - Repouso
AD
12
PAP (média)
22
POAP
13
DC
2,9
RVP
3,1
GTP
9
Definição de Hipertensão Pulmonar
Pressure
(mmHg)
70
50
30
10
0
Pressure
(mmHg)
2
4
6
8
10
time (s)
70
50
30
10
0
2
4
6
8
10
time (s)
Hachulla, 2009
Cateterismo Direito com Esforço
Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP
Avaliação Diagnóstica – CAT Esforço
Fem, 58ª , CREST, Dispnéia CF2
p = 0,18
Avaliação Diagnóstica – CAT Esforço
73%
FC Max
68%
FC Max
Hipertensão Pulmonar
Esquistossomose
65 patients with
hepatosplenic
schistosomiasis
Transthoracic
echocardiogram
12 patients (18.4%)
SPAP ≥ 40mmHg
53 patients
SPAP < 40mmHg
Right heart
catheterization
(11 patients*)
5 patients (7.7%)
PAPm ≥ 25mmHg
3 patients (4.6%)
PAOP < 15mmHg
6 patients
PAPm < 25 mmHg
2 patients (3.0 %)
PAOP ≥ 15mmHg
Lapa, Circulation, 2009
Hipertensão Pulmonar
Anemia Hemolítica
80 patients
SCD
Transthoracic
echocardiogram
48 patients
PRJV<2.5m/s
32 patients
PRJV≥2.5m/s
RHC
25 patients
7 patients*
Underwent RHC
No RHC
8 patients
PAPM≥25 mmHg
5 patients
PAOP ≥15 mmHg
17 patients
PAPM<25 mmHg
3 patients
PAOP <15 mmHg
Fonseca, ERJ 2012
Cateterismo com exercício
Considerações
 Aumenta sensibilidade para diagnóstico de
disfunção diastólica de VE
 Valor normal da elevação da POAP? – até
DC 20 L/min oscilação desprezível
 PAOP confiável é difícil de obter no
exercício máximo
Cateterismo com exercício
Cateterismo com exercício
Cateterismo com exercício
Cateterismo com exercício
 Relação pressão/volume normal: 0,5 a 3 mmHg de aumento de
pressão por L/min de aumento de DC (até o limite de 10 L/min).
Essa relação aumenta com a idade
 Para cada 1 mmHg que sobe a pressão de átrio esquerdo, a PAP
média também sobe 1 mHg
 Valores de PAP média normais ao esforço: até 34, se o DC < 10.
DC entre 10 e 20, PAP média , 45. DC entre 20 e 30, PAP média <
52
Naeije, AJRCCM, 2013
Cateterismo com exercício
n=113
n=24
Argiento, Chest, 2012
Relação PAPm x DC HAP – Exercício
RVPt Pico / Basal
HAP (1) = 1,25 ± 0,07 (n = 4)
HAP (2) = 0,98 ± 0,04 (n = 9)
HAP (3) = 0,76 ± 0,10 (n =
17)
Controles = 0,89 ± 0,21 (n =
7)
Dias BA, Tese 2011
Hipertensão Pulmonar - Patologia
Pulmão Normal
HAP – Grupo I
ICC – Grupo 2
Grupo 2 – Disfunção Ventricular
Esquerda
- Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica
esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)
- Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa
-Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção
ao ECO vs 46% sem disfunção
- Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática
65% em Estenose Aórtica Sintomática
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular
Esquerda
Bursi, J Am Col Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção
ventricular esquerda e/ou a disfunção em si
- Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contraindicados na presença de HP
- Estima-se a magnitude da HP pelo ECO
- Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10
mmHg)
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
Terapêutica Específica de HP
- Sildenafil – RELAX
-216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)
- Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12
semanas) vs. Placebo por 24 semanas
- Sem diferença TC6min ou VO2 máx
- Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica
Redfield, JAMA, 2013
-Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT,
CAESAR e SiHIF
Tratamento da HP em Grupo 2
Terapêutica Específica de HP
- Sildenafil – Riscos Potenciais
-Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de
Vasoconstrição Reflexa
- Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em
altas doses (população pediátrica)
- Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a
mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do
Sildenafil)
Packer, N Eng J Med, 2007
Conclusões
 Cateterismo Cardíaco Direito com exercício pode ser uma
ferramenta para potencializar o diagnóstico de HP por disfunção
diastólica esquerda
 A entidade HP ao exercício carece de maior definição da
literatura quanto à valores para diagnóstico (slope >3?, PAPmédia
> 30?), e a sua real relevância clínica
 Não há evidência de benefício com o tratamento específico de
HP em casos de disfunção diastólica esquerda