Relato de Caso
IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar
SBPT-2013
Prof. Dr. Mário Terra Filho
Disciplina de Pneumologia-FMUSP
Identificação e história clínica
• MMJS 64 anos feminino
• Paulista nascida em São Paulo
• Assistente social
• Queixas: Tosse seca e dispnéia
progressiva há 11 meses
Obesidade mórbida
História clínica
• 2007: Dispnéia – início insidioso
Dispnéia progressiva
• Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III
• Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV
Introduzida warfarina
Historia Clínica

Hirpertensão arterial sistêmica há 24
anos : atenolol


Rinite
TEV em1993
Exame clínico
• Dispnéia de repouso
• PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94%
• Hiperfonese de segunda bulha
• Alguns estertores bilaterais
• Discreto edema de membros inferiores
• Peso: 144 Kg IMC= 42
O que fazer para
prosseguir a
investigação ?
Ecorcardiograma transtorácico
• Aumento de câmara cardíaca direita
• Regurgitação tricúspide discreta
• PSAP: 76 mmHg
• FEVE: 69%
Exames laboratoriais
Hb
9,6
TSH
1,73
Ht
31%
T4 livre
1,4
Leucócitos
8000
INR
1,10
Plaquetas
388000
R
1,20
Na
139
Glicemia
107
K
5,2
TGO
17
Calcio total
4,50
TGP
31
Mg
1,6
GGT
39
Ur
20
FALC
93
Cr
0,86
BNP
555
PCR
97,8
Pesquisa de trombofilias
• Homocisteína: 5,1
• Pesquisa de anticoagulante lúpico:
negativa
• Dosagem de AT III: 76%
Angiotomografia de
tórax
Angio TC
Angio TC
Diagnóstico
diferencial
Diagnóstico diferencial
• Mediastinite?
• Trombose In situ ?
• Tumor vascular?
• TEPCH?
Angio TC
Diagnóstico: TPCH
Conduta?
Avaliação hemodinâmica
• RVP= 492 dyn.s.cm-5
• PsP= 92 mmHg
Pm= 51 mmHg
Arteriografia Pulmonar
Arteriografia Pulmonar
Balão Intragástrico
• Balão inflado com 520 ml
• Sem intercorrencia
• Depois de 6 meses: 92 Kg
Tromboendarterectomia
pulmonar
• Esternotomia mediana
• Hipotermia profunda
• Parada cardiorespiratória total 58 min
• Tempo total de circulação extracorpórea
144 min
Tromboendarterectomia
pulmonar
• Ventilação mecânica: 24 horas
• Período de internação pós operatória: 19
dias
• Sintomas: Discreta dor torácica
Tromboendarterectomia: resultados
100
Classe Funcional (NYHA)
%
50
0
PRÉ-OP
PÓS-OP (3m)
ASSINT+ CF I
CF II
CF III
PÓS-OP TARD
CF IV
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003
Tromboendarterectomia Pulmonar:
Fatores preditivos de bons
resultados
• História prévia de EP ou TVP
• Trombos proximais
• Ausência de comorbidades importantes
• PVR> 300 dyn.s.cm-5 < 1000 dyn.s.cm-5
• Circulação sistêmica desenvolvida
• Resistência pulmonar relacionada com a
obstrução anatômica
AD - PSAP= 55 mmHg
AngioTC: Artérias brônquicas dilatadas
Thromboendarterectomia:
mortalidade / resistência pulmonar
Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004
Discussão
Impacto da obesidade nos resultados da
tromboendarterectomia
• 208 controles / 120 0besos (IMC 30)
• RVP maior nos obesos (1002 X 882 din)
• Mais de dias vent mec / complicações
infecciosas
• Não houve impacto no resultado hemodinâmico
• Não houve maior mortalidade nos obesos
Kerr KM et al. ATS 2013
Conclusão
• Tratamento de escolha é a
tromboendarterectomia pulmonar
• O transplante pulmonar é opção em casos
selecionados
• Tratamento clínico : novas drogas
• Obesidade mórbita: Aparentemente
emagrecimento não é obrigatório
Obrigado!
Prof. Dr. Mário Terra Filho