Saúde Suplementar
Residência em Gestão Hospitalar
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(32)4009-5172
O sistema de saúde brasileiro
Público e Privado
Público
• SUS
• Universalidade, Integralidade e Equidade:
•
•
•
•
•
Direito universal;
Sem necessidade de contribuição direta (financiado via impostos);
Atendimento integral e sem carências
Realiza campanhas de prevenção e educativas em saúde
Totalmente independente ao vinculo empregatício
• Saúde Complementar
• As instituições privadas participam de forma complementar do sistema,
através de contrato de direito publico ou convenio, tendo preferência as
entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Privado
• Saúde Suplementar
•
•
•
•
•
Direito apenas aos contribuintes (adesão aos planos);
Visa o lucro;
Serviços são disponibilizados de acordo com valor pago;
O valor pago dependera da idade, doenças preexistentes;
Sem vínculo ao fator de prevenção.
Investimentos em Saúde
• A esfera pública é responsável por cerca de 42% dos gastos com
saúde no Brasil, enquanto as famílias e instituições privadas
respondem pelos 58% restantes. Segundo dados do IBGE de 2009, os
gastos públicos em saúde representaram 3,6% e os privados 4,9% do
PIB.
(Fonte: Agência Brasil)
Mercados vinculados à saúde
• Mercado para insumos de material hospitalar;
• Fármacos em geral;
• Materiais para laboratórios etc.,
• Mercado dos contratos de planos e seguros de saúde.
Agência Nacional de Saúde
Suplementar
Funções e Legislação
Mercado de Saúde – Falhas de mercado
• Assimetria de Informações;
• Risco Moral;
• Barreiras à entrada no mercado;
• Externalidades;
• Outros.
ANS - Agencia Nacional de Saúde
Suplementar
• A ANS surgiu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como
instância reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no
Brasil, vinculada ao Ministério da Saúde;
• De forma simplificada, suas atuações podem ser entendidas como um
conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de
normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado
explorados por empresas para assegurar o interesse público na saúde
suplementar.
Legislação e regulamentação
• Lei n° 9.656, de 1998 - regulamentou setor de planos de saúde;
• Lei n° 9.961, de 2000 - criou a ANS e definiu suas finalidade,
estrutura, atribuições, receita e a vinculação ao Ministério da Saúde;
• Decreto nº 3.327, de 2000 - aprovou o Regulamento da Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e deu outras providências;
• Lei n° 10.185, de 2001 - dispôs sobre a especialização das sociedades
seguradoras em planos privados de assistência à saúde e dá outras
providências.
Elaboração das Normas da Saúde
Suplementar
• Origem: Ao estudar o mercado e conhecer o ponto de vista dos
consumidores de planos de saúde e do setor regulado através de seus
Canais de Relacionamento, a ANS identifica temas que precisam de
normatização ou de regulamentação mais clara.
• Câmaras e Grupos Técnicos: Após decisão de um dos diretores ou da
Diretoria Colegiada da ANS, são instituídas Câmaras Técnicas. Elas são
compostas por especialistas no assunto a ser discutido e entidades
representativas do setor convidados para a discussão de um determinado
tema com integrantes da ANS. Se for necessário um estudo técnico ainda
mais aprofundado, pode ser constituído um Grupo Técnico. As conclusões
desses debates constituem importantes fundamentos para a elaboração da
legislação.
Elaboração das Normas da Saúde
Suplementar
• Minuta: É produzida uma minuta ou versão inicial para a norma legal. Esse
documento é acompanhado por uma exposição dos motivos que levaram a
Diretoria Colegiada a se pronunciar sobre cada tema.
• Consulta Pública: A minuta ou versão inicial da norma legal é submetida à
Consulta Pública pelo sítio da ANS: o texto é apresentado à sociedade e por
um período fica disponível para comentários e sugestões dos interessados.
• Consolidação e Resposta: As contribuições recebidas são avaliadas e
respondidas e podem resultar em alterações no texto da norma
inicialmente proposta.
• Aprovação e Assinatura: A Diretoria Colegiada delibera e aprova a norma,
assinada pelo diretor- presidente da ANS.
• Publicação: A norma é divulgada no Diário Oficial da União e no sítio da
ANS.
Ressarcimento ao SUS
• A ANS é responsável por cobrar dos planos de saúde o ressarcimento
feitos pelo estabelecimentos públicos de saúde à pacientes que
possuem plano de saúde;
• O valor a ser restituído pela operadora de plano de saúde e definido
de acordo com a tabela SUS, multiplicado por 1,5, conforme previsto
na Resolução Normativa no 251, de 2011 da ANS, de forma a
abranger os custos indiretos do atendimento.
Definições básicas
• Definem-se como Operadoras de Planos de Assistência à Saúde as
empresas e entidades que operam, no mercado de saúde suplementar,
planos de assistência à saúde, conforme disposto na Lei nº 9.656, de 1998;
• Os tipos de atenção prestados pelas Operadoras de Planos de Assistência à
Saúde, dividem-se em:
• I médico-hospitalar: os oferecidos por entidades ou empresas que operam planos
médico-hospitalares ou médico-hospitalares e odontológicos, podendo oferecer,
adicionalmente, prestação de serviços médico-hospitalares ou odontológicos a
terceiros não contratantes do plano; ou
• II odontológico: os oferecidos por entidades ou empresas que operam
exclusivamente planos odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação
de serviços odontológicos a terceiros não contratantes do plano.
Dados Saúde Complementar
Fonte: SIB/ANS/MS
Beneficiários de planos privados de assistência
à saúde Brasil (2000-2014)
60,0
(milhões)
50,0
45,4
40,0
31,2
31,7
31,5
32,1
33,8
35,4
37,2
39,3
41,5
47,0
48,7
49,6
50,8
19,0
20,4
21,4
42,6
30,0
20,0
10,0
2,6
3,1
3,7
4,3
5,3
6,2
7,3
9,2
11,0
13,2
14,6
17,1
0,0
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14
Assistência médica com ou sem odontologia
Exclusivamente odontológico
Beneficiários de planos de assistência médica por
tipo de contratação do plano (Brasil - 2000-2014)
40,0
Individual ou familiar
35,0
33,7
Coletivo empresarial
32,6
Coletivo por adesão
31,1
29,0
30,0
27,2
24,7
(milhões)
25,0
23,4
21,3
19,5
20,0
17,8
16,0
13,7
15,0
11,3
9,0
9,1
9,5
10,0
9,0
9,9
8,9
9,7
8,7
9,4
8,3
6,4
6,6
6,8
6,9
7,1
7,2
6,9
6,6
6,5
6,6
6,7
9,3
10,0
7,6
5,7
6,5
7,1
5,0
7,8
5,6
3,4
4,0
4,5
0,0
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14
Beneficiários de planos de assistência médica por
segmentação assistencial do plano (Brasil dezembro/2014)
Referência
10,4%
Hospitalar e ambulatorial
83,5%
Não informado
0,7%
Ambulatorial
4,1%
Hospitalar
1,3%
Beneficiários de planos exclusivamente
odontológicos por tipo de contratação do plano
(Brasil - 2000-2014)
18,0
Individual ou familiar
16,0
15,8
Coletivo empresarial
14,8
Coletivo por adesão
13,4
14,0
11,6
(milhões)
12,0
9,6
10,0
8,2
8,0
6,5
6,0
4,9
3,8
4,0
2,4
1,9
2,0
3,4
3,1
1,4
1,2
0,9
0,8
1,5
2,1
3,5
3,8
2,9
2,4
1,0
1,0
2,3
2,2
2,7
0,8
2,0
0,6
1,8
1,8
0,5
2,6
0,4
2,5
0,3
2,0
1,7
1,0
1,4
0,7
0,6
0,0
0,5
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14
Beneficiários de planos exclusivamente
odontológicos por tipo de contratação do plano
(Brasil - dezembro/2014)
Coletivo empresarial
73,8%
Coletivo por adesão
8,2%
Coletivo não identificado
0,0%
Não informado
0,3%
Individual ou Familiar
17,7%
Taxa de cobertura dos planos privados de
assistência médica por municípios (Brasil dezembro/2014)
Taxa de cobertura dos planos exclusivamente
odontológicos, por municípios (Brasil dezembro/2014)
Pirâmide da estrutura etária da população
(Brasil - 2012)
80 ano s ou mais
1,2
70 a 79 anos
60 a 69 anos
18,3
10 a 19 anos
18,5
0 a 9 a nos
25,0
20,0
15,6
30 a 39 anos
17,7
Mulheres
14,5
10,0
5,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
0 a 9 anos
14,1
20,1
20,4
17,8
10 a 19 anos
(%)
10,9
14,1
20 a 29 anos
17,3
15,0
6,7
10,5
40 a 49 anos
13,2
15,7
(%)
5,8
Homens
50 a 59 anos
9,9
15,5
20 a 29 anos
4,0
Mulheres
12,9
30 a 39 anos
2,6
2,9
60 a 69 anos
6,2
9,3
40 a 49 anos
1,4
70 a 79 anos
3,6
5,6
Homens
50 a 59 anos
80 anos ou mais
1,8
2,9
Pirâmide da estrutura etária dos beneficiários
de planos privados de assistência médica
(Brasil - dezembro/2014)
17,6
12,7
(%)
11,2
14,8
(%)
12,6
25,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Pirâmide etária de beneficiários de planos de
assistência médica, por tipo de contratação (Brasil março/2015)
Evolução do registro de operadoras
(Brasil - dezembro/1999-dezembro/2014)
Resumo do registro de operadoras
(Brasil - 2014)
Registro
Registros novos (1)
Registros cancelados (1)
Operadoras em atividade
Operadoras com beneficiários
Total
43
84
1.425
1.219
Operadoras médico- Operadoras exclusivamente
hospitalares
odontológicas
31
12
64
20
1.041
384
873
346
Distribuição dos beneficiários de planos de
assistência médica por operadoras (Brasil - 2014)
100%
873
50.809.249
90%
293
Percentual de beneficiários
80%
159
70%
89
60%
45.774.020
40.703.588
35.680.461
48 30.536.075
50%
26
41%
14
25.460.372
20.619.011
30%
7
15.221.553
22%
4
11.029.487
8%
1
4.090.572
0
100
200
300
400
500
600
Número de operadoras
700
800
900
1.000
1.100
Distribuição dos beneficiários de planos
exclusivamente odontológicos por operadoras
(Brasil - 2014)
100%
455
Percentual de beneficiários
90%
69
80%
27
70%
17.190.558
14
60%
15.055.354
8
49%
4
40%
2
31%
1
0
21.410.359
19.274.752
12.919.051
10.440.286
8.519.013
6.567.859
50
100
150
200
250
300
Número de operadoras
350
400
450
500
Receita de contraprestações e despesas, segundo
porte da operadora (Brasil - 2014)
Porte da operadora
Receita (R$)
Despesa
assistencial (R$)
Despesa
administrativa (R$)
Beneficiários (1)
Taxa de
sinistralidade (%)
Receita média
mensal (R$)
Total
127.152.176.429
106.928.736.502
16.372.708.745
70.139.787
84,1
151,07
Operadoras m édico-hospitalares
124.458.867.574
105.692.208.658
15.628.188.242
54.252.588
84,9
191,17
8.226.368.990
6.778.534.401
2.959.244.910
3.383.269
82,4
202,62
Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários)
23.643.377.365
20.044.561.754
3.681.538.460
11.978.443
84,8
164,49
Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários)
92.589.121.219
78.869.112.503
8.987.404.872
38.890.876
85,2
198,40
2.693.308.855
1.236.527.844
744.520.503
15.887.199
45,9
14,13
Pequeno porte (até 20.000 beneficiários)
274.763.944
124.359.603
149.866.590
1.285.447
45,3
17,81
Médio porte (20.000 a 100.000 beneficiários)
402.979.376
223.803.668
143.606.395
2.078.550
55,5
16,16
2.015.565.535
888.364.573
451.047.518
12.523.202
44,1
13,41
Pequeno porte (até 20.000 beneficiários)
Operadoras exclusivam ente odontológicas
Grande porte (Acima de 100.000 beneficiários)
Planos privados de saúde, com beneficiários, por
segmentação assistencial, segundo tipo de
contratação (Brasil - dezembro/2014)
Tipo de contratação
Exclusivamente
odontológico
Assistência
médica
Total
33.231
3.076
Individual ou Familiar
15.361
943
Coletivo Empresarial
11.975
1.458
Coletivo por adesão
5.824
657
71
18
Coletivo não identificado
Estabelecimentos de saúde por atendimento a
planos privados de saúde, segundo tipo (Brasil dezembro/2014)
Atendem a planos privados
Tipo de estabelecimento
Total
Relativo
Absoluto
37.071
19.104
51,5
137.065
83.688
61,1
Hospital especializado
1.088
439
40,3
Hospital geral
5.227
1.689
32,3
Policlínica
6.316
2.805
44,4
Pronto socorro especializado
118
50
42,4
Pronto socorro geral
402
60
14,9
21.112
9.527
45,1
Clinica ou ambulatório especializado
Consultório isolado
Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia
Perfil de reclamações (Brasil - 2014)
Total de pedidos de informações em 2014: 234.718
Diferença de -22,31% em relação a 2013
7,67%
0,56%
Cobertura
Contratos e Regulamentos
22,27%
69,50%
Mensalidades e Reajustes
Outros
Referências
• BRASIL. CONSTITUIÇÃO, 1988.
• BRASIL. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.
• BRASIL. ANS Resolução Normativa no 251, de 19 de abril de 2011.
• ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Disponível em
<http://www.ans.gov.br/>
• ANS. Dados consolidados da Saúde Complementar. Disponível em
<http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-dosetor>