Cefaleias – a abordagem médica
Jose G. Speciali
Professor Senior de Neurologia da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
www.drspeciali.com.br
tópicos
• Cefaleia primária X cefaleia secundária
• Modo de instalação e evolução
• Exame clínico e neurológico
• Exame cefaliátrico
Classificação
Aguda recorrente
Classificação
Aguda emergente
Classificação
Crônica não progressiva
Classificação
Crônica progressiva
Pacientes com baixo risco para
cefaleia secundária
- Jovem
- Com cefaleia pregressa e/ou
história familiar
- Alerta, orientado, com capacidade de deambular
- Exame neurológico repetidamente normal
- Sem febre
- Sem qualquer evidência de
irritação meníngea
Pacientes com elevado risco para
cefaleia secundária
- Papiledema
- Alteração da consciência e/ou
orientação
- Sinais neurológicos focais
- Sinal de Babinski mesmo que
duvidoso
PS : Tomografia computadorizada
craniana normal não exclui
pequenas hemorragias
subaracnoideas e meningites
Alertas em Cefaléia
DADOS NA HISTÓRIA
ALERTAS
Idade
Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação e
evolução
A primeira cefaléia
Mudança de padrão em relação às crises
anteriores
Mudança de padrão da aura ou aura atípica
Início súbito e/ou recente
Desencadeada por esforço físico e atividade
sexual
Evolução progressiva
Piora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual)
A pior cefaléia
Sintomas associados
Antecedentes
Febre
Náuseas e vômitos
Sintomas neurológicos focais
Distúrbio da consciência
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais
História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma
e outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaléia
EXAME FÍSICO
ALERTAS
Pressão arterial
Elevação súbita (acima de 25%) da PA
Temperatura
Febre
Percussão
Palpação do crânio
Seios da face
Presença de pontos dolorosos (seios da face)
Arterias temporais superficiais
Ausculta
Arterias carótida e globo ocular
Otoscopia
Alertas em Cefaléia
EXAME NEUROLÓGICO
ALERTAS
Consciência
Alteração
Nervos cranianos
Edema de papila, distúrbio da motricidade
ocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sensibilidade
Sinas focais
Coordenação
Reflexos
Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos
Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
EXAME CEFALIÁTRICO
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Como investigar?
• Na suspeita de cefaleia secundária:
– À doença clinica
– À doença neurológica
•
•
•
•
•
•
Tomografia Computadorizada
Angio CT
RMN
AngioRMN arterial e venosa
LCR
EEG
– À doença psiquiátrica
Alertas em Cefaléia

A primeira ou pior cefaléia
Hemorragia subaracnóide
Meningite
Lesão estrutural com efeito de
massa


Neuroimagem
Exame de LCR
Alertas em Cefaléia

Início após os 50 anos
Arterite temporal
Lesão estrutural com efeito de
massa


VHS
Neuroimagem
Alertas em Cefaléia

Início súbito
Hemorragia subaracnóide
Lesão estrutural com efeito
de massa


Neuroimagem
Exame de LCR
Alertas em Cefaléia

Cefaleia refratária e progressiva
Lesão estrutural com efeito
de massa
Hematoma intracraniano
Abuso de analgésicos

Neuroimagem
Alertas em Cefaléia

Anormalidades ao exame neurológico
Lesão estrutural com efeito de massa
Mal-formação arteriovenosa
AVC
Vasculite


Exames laboratoriais
Neuroimagem
Alertas em Cefaléia

Febre ou sinais de doença sistêmica
Meningite, encefalite
Infecção sistêmica
Doenças do colágeno



Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
Alertas em Cefaléia




História de câncer ou AIDS
Meningite
Abscesso cerebral
Tumores primários ou metastáticos
Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
Cenário 1:
Cefaléia recorrente com exame neurológico
normal
Cenário 2:
Cefaléia aguda emergente
Cenário 3:
Cefaléia crônica não progressiva
Cenário 4:
Cefaléia crônica
progressiva
Atenção básica
Atenção básica
Atenção básica
Atenção básica
Cefaléia
em
pressão,
moderada
intensidade
Cefaléia
tensional
Cefaléia de
forte
intensidade,
pulsátil com
náuseas,
vômitos
Enxaqueca
Tratamento abortivo
Cefaléia
excruciante
unilateral,
rinorréia e
coriza
ipsilateral
Cefaléia em
salvas
Tratamento
abortivo:
O2 a 100%
Profilaxia de crises
Melhora
Seguimento
em UBS
Com febre
Sem
sinais de
alerta:
IVAS,
dengue e
outros
Tratament
o
sintomátic
o e/ou
antibiótico
Sem febre
Com sinais
de alerta:
Meningite,
encefalite,
abscesso
Cefaléia
súbita (a pior
da vida) com
sinais de
alerta:HSA,
AVCi,
hidrocefalia
aguda,
trombose
venosa
central
Característic
as de
cefaléia
tensional
com mais de
15
episódios/
mês:
Cefaléia
tensional
crônica
História
pregressa de
migrânea,
com
aumento
do n° de
crises, pouca
resposta a
analgésicos:
Migrânea
transformad
a
Medidas
educativas
Tratamento
abortivo
Profilaxia de
crises
Cefaléia
crônica
associada a
transtornos
psiquiátricos
Investigação
e
tratamento
de
transtorno
psiquiátrico
Controle da
dor com
analgésicos
comuns
Complexo
regulador
Não
melhora
Melhora
clínica?
Melhora
clínica?
Complex
o
regulado
r
Ambulatório neurologia
secundário
Remoção:
Suporte básico ao
Hospital Terciário
Avaliação de
neurologista/
neurocirugião
SIM
SIM
Mantém
profilaxi
a
Retorno
rotina
em UBS
NÃO
Encaminhamento ao
ambulatório
neurologia
nível
secundário
Serviço agenda retorno para seguimento
Complexo regulador agenda tratamento complementar em outros serviços
Redirecionamento à atenção básica com contra-referência (tratamento comorbidades,curativos)
Retorno
rotina
em UBS
NÃ
O
Avaliação
de
psiquiatra e
neurologist
a
em nível
secundário
Alteração
neurológica:
edema de papila,
paralisia VI par
craniano
Diagnóstico
diferencial:
Hipertensão
liquórica,
neoplasia
intracraniana,
hematoma
subdural crônico,
abscesso
cerebral, AIDS,
arterite temporal
dentre outros.
Complex
o
regulado
r
(15 dias)
Hospital
terciário:
investigação e
tratamento
Cenário 1:
Cefaléia recorrente com exame neurológico normal
Atenção básica
Cefaléia
em
pressão,
moderada
intensidade
Cefaléia de
forte
intensidade,
pulsátil com
náuseas,
vômitos
Cefaléia
excruciante
unilateral,
rinorréia e
coriza
ipsilateral
Cefaléia
tensional
Enxaqueca
Cefaléia em
salvas
Tratamento
abortivo
Tratamento
abortivo:
O2 a 100%
Profilaxia de
crises
Melhora
Seguimento
clinico
Não
melhora
Neurolo
gista
cefaliatra
Cenário 2:
Cefaléia aguda emergente
Atenção básica
Com febre
Sem
sinais de
alerta:
IVAS,
dengue e
outros
Tratament
o
sintomátic
o e/ou
antibiótico
Sem febre
Com sinais
de alerta:
Meningite,
encefalite,
abscesso
Cefaléia súbita
(a pior da vida)
com sinais de
alerta:HSA,
AVCi,
hidrocefalia
aguda,
trombose
venosa central
Neurologis
ta
Suporte básico
Hospital
Neurocirugião
Cenário 3:
Cefaléia crônica não progressiva
Características
de cefaléia
tensional com
mais de 15
episódios/
mês:
Cefaléia
tensional
crônica
História
pregressa de
migrânea,
com aumento
do n° de crises,
pouca resposta
a analgésicos:
Migrânea
transformada
Medidas educativas
Tratamento
abortivo
Profilaxia de crises
Cefaléia crônica
associada a
transtornos
psiquiátricos
Investigação e
tratamento
de transtorno
psiquiátrico
Controle da
dor com
analgésicos
comuns
Melhora
clínica?
Melhora
clínica?
SIM
SIM
Acompanha
mento com
Clinico geral
NÃO
NÃO
Encaminhamento ao
ambulatório
neurologia
Retorno
rotina em
UBS
Avaliação
neurologica
e
psiquiátrica
Condições importantes
• Migranea
• Cefaleia tipo tensional
• Cefaleias e salvas
• Cefaleia cervicogênica
• Neuralgias do trigêmeo
• Dores neuropáticas
• O que e como tratar
Crise
Profilaxia
Sumatriptana 50 mg
100%
% de crises
80%
Placebo
85%
60%
40%
48%
20%
17%
19%
0%
Dor Fraca
Dor Moderada/forte
Gráfico 4 - Ganho terapeutico com associação
Sumatriptana + Naproxeno, sumatriptana ou
naproxeno
50
40
30
Moderda
forte
20
10
0
Nap+Suma
Suma
Nap
Table 2. Choices of Preventive Treatment in Migraine
Comorbid Condition
Drug
Effic
acy
Adverse
Events
Relative Contraindication
Relative Indication
Beta blockers
4+
2+
Asthma, depression, congestive heart failure,
Raynaud's disease, diabetes
Hypertension, angina
Antiserotonin
Pizotifen
Methysergide
4+
4+
2+
4+
Obesity
Angina, vascular disease
Orthostatic
hypotension
2+
4+
1+
2+
Constipation, hypotension
Parkinson's disease, depression
Aura, hypertension,
angina, asthma
Dizziness, vertigo
4+
2+
4+
2+
1+
4+
Mania, urinary retention, heart block
Mania
Unreliable patient
Depression, anxiety,
insomnia, pain
Depression, OCD
Refractory depression
4+
2+
4+
2+
2+
2+
Liver disease, bleeding disorders
Liver disease, bleeding disorders
Kidney stones
Mania, epilepsy,
anxiety
Mania, epilepsy,
anxiety
Mania, epilepsy,
anxiety
Calcium
channel
blockers
Verapamil
Flunarizine
Antidepressants
TCAs
SSRIs
MAOIs
Anticonvulsants
Divalproex/valpr
oate
Gabapentin
Topiramate
NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TCAs = tricyclic antidepressants; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors;
MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; OCD = obsessive-compulsive disorder. *Ratings are on a scale from 1+ (lowest) to 4+
(highest) on the basis of the strength of the evidence.
Cefaleia do tipo tensional
Cefaleia tipo Tensional Tratamento
Psicofisiológico: tranqüilização, aconselhamento,relaxamento
Terapia física : calor, gelo, ultra-som,estimulação elétrica,
reeducação postural, alongamento, bloqueio manual de pontos
dolorosos
Farmacoterapia : amitriptilina, inibidores específicos da recaptação
da serotonina, profiláticos da migrânea
Outros : infiltração de pontos dolorosos, terapia comportamental,
biofeedback, placas dentárias
Cefaleia em Salvas (Cluster Headache)
CEFALEIA EM SALVAS
Tratamento das Cefaléias em Salvas
1. Da crise
2. Profilático
3. Fatores desencadeantes e
mantenedores
4.
Intervencionistas
Quando solicitar auxilio de um
especialista
Remissão
Migrânea
Persistência
Progressão
Sem sintomas após período
de tempo variável
Relativa estabilidade clinica
sem fatores de risco para
progressão
Clinica
-Evolução para migrânea
crônica
Funcional
- Modificações na PAG
- Sensibilização central
Anatômica
- Lesões no cérebro
- Lesões fora do cérebro
Bigal ME e Lipton R. Curr Neurol Neurosci Rep (2011)
11:139 – 148
Evolução da Migrânea
As crises podem aumentar ou diminuir em frequencia
no decorrer do tempo
Sem crises
Até 9
crises por
mês
10 a 14
crises por
mês
MC
6% ao ano
3% ao ano
≥15 crises
por mês
A progressão é gradual
Não é inexorável nem irreversível
Não ocorre em todos os migranosos (2%/ano)
Uso excessivo de sintomáticos
1) Opiáceos está associado com progressão (dose crítica 8
dias por mês)
2) Barbituratos também ( dose critica 5 dias/mês,
principalmente em mulheres)
3) Triptanos induz progressão em casos de elevada
frequencia
(10-14 dias/mês)
4) AINEs são protetores nos casos de baixa frequencia (< 10
dias/mês)
Cafeína
• Indivíduos com MC consomem mais cafeína antes da
cronificação do que os com Migrânea episódica (OR=1.50,
P<0.05), portanto
• O risco da cafeína é dose dependente
• Retirada abrupta de cafeína em indivíduos com MC está
associada a cefaleia rebote
• Cafeína é importante fator de risco para a cronificação
Scher AI, et al. Neurology 2004; 63:2022–27. 27 Silverman K, et al. N Engl J Med 1992; 327:1109–14.
Frequencia dos ataques
0.3
CDH (180+)
Frequencia intermediaria (105 to 179)
Previsão da
incidencia
anual
0.2
0.1
0
2
24
52
Frequencia das crises
104
*The top line shows the predicted incidence of intermediate frequent headaches (105 to 179
headache days/year) and the bottom line shows the predicted incidence of CDH (180+
headache days/year). Estimates were calculated using multinomial logistic regression.
Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.
Fatores de Risco mais importantes – Freqüência de Ataques...
0.3
Migrânea Crônica
0.2
Incidência
anual
Sem preventivo
0.1
Com preventivo
0
2
24
52
Frequência inicial
104
.
Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.
Obesidade
Obesidade aumenta o
risco de desenvolvimento de MC em 5X,
enquanto que nos com
sobrepeso o risco é de
3X
7%
6.6%
6%
5%
4%
4.6%
4.5%
3.9%
3.8%
3%
2%
1%
0%
Underweight Normalweight
Overweight
Obese
Morbidly
obese
Bigal ME, et al. Neurology 2006; 66:545–50; Bigal et al.American Academy of Neurology 2005
Fatores genéticos
• Presença de MC em parentes de primeiro grau
de indivíduos com MC é maior que a da
população
• Esse dado sugere que uma predisposição
biológica poderá ser a única situação
necessária para a cronificação, pelo menos
em alguns indivíduos
• Polimorfismos da COMT têm sido relacionados
com a progressão das dores em geral e da
migrânea
Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28:216–225.
Ronco e Apnéia do sono
• A relação entre cronificação e ronco foi
comprovada em estudos populacionais e casocontrole
• A associação é independente de peso, idade,
gênero, hipertensão e outros distúrbios do
sono
Jennum P, et al. J Sleep Res 1992, 1:240–44; Scher AI, et al. Neurology 2003, 60:1366–68
Alodinia
Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63:148–158.
Condições psiquiátricas e eventos
estressantes
• Embora vários estudos relacionam condições
psiquiátricas (depressão, ansiedade) e MC poucos
tentaram demonstrar que sejam fatores de risco para
a cronificação
• Aumento da frequência da Migrânea está associado
com maior frequência de eventos estressante no ano
anterior (mudança de residência, emprego, estado
conjugal, problemas relacionados com filhos, morte
de parentes ou amigos, e outras situações
estressantes
Scher AI, et al. Cephalalgia, 2008; 28:868–876.
Outras síndromes dolorosas
• Pessoas com migrânea frequente tem maior
probabilidade de apresentarem dor não
cefaleias (especialmente relacionadas com dor
musculoesquelética ou artrite) quando
comparadas com os sem cefaleia
• O mesmo foi demonstrado quanto à DTM e
em crianças
Scher AI, et al. Headache 2006;46:1416–1423; Gonçalves DG et al, Neurology 73 August 25, 2009;
El Metwally A,et al. Pain. 2004, 110(3):550-559
Hipertensão Arterial
• Vários estudos associam MC com hipertensão arterial
• Demonstram que a hipertensão pode ser fator de
risco para cronificação
• A hipertensão provavelmente amplifica os efeitos da
migrânea sobre os vasos cerebrais
• Estudos poderiam verificar se as drogas bloqueadoras
dos canais de cálcio, betabloqueadoras, inibidoras da
Enzima Conversora da Angiotensina e sartanas seriam
as mais indicadas para a profilaxia desses pacientes
Barbanti P et al. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S41-3
Maus tratos em crianças
Levantamento eletrônico multicêntrico realizados em pacientes que procuraram
atendimento em clinicas de cefaléia - 11 centros dos EUA e do Canada
•
•
•
•
Abuso físico, sexual
Emocional
Negligencia emocional
Fatores de risco independente de depressão e
ansiedade
• Álcool e cigarro na gravidez
Tietjen GE,Headache. 2010 Jan;50(1):20-31. Tietjen GE et al. Headache. 2010 Jan;50(1):32-41
Fatores de risco para progressão
Não modificáveis
Dificilmente
modificáveis
Modificáveis
Prováveis fatores de
cronificação
Idade
Baixo nível
educacional
Frequencia dos
ataques
Alodinia
Mulher
Estado
socioeconômico
Obesidade
Estados prótrombóticos
Branco
Trauma craniano
Uso excessivo de
sintomáticos
Estados próinflamatórios
Fatores genéticos
Maus tratos crianças
Estresse
Genes específicos
Hipertensão arterial
Uso excessivo de
cafeína
Ronco/apnéia
Tabaco na gravidez
Outras síndromes
dolorosas (DTM)
Modificado de Scher, AI et al. Headache 2008;48:16-25
Depressão e
ansiedade
CEFALEIAS PRIMÁRIAS MAIS FREQUENTES
Enxaqueca
Aura
sim ou não
Lateralidade uni ou bilateral
Localização fronto-temporal
Intensidade moderada/severa
Frequência
até 14 dias/mês
Caráter
pulsátil
Atividade física
piora
S. Autonômicos Náusea/vomito
Foto/fonofobia
sim
Duração
4 a 72 horas
♀/♂
2,3/1
Fator desencadeante sim
História familiar
sim
Período menstrual
agrava
CTT episódica
CCD
Cefaleia Salvas
não
não
não
bilateral
bilateral
mesmo lado
holoraniana/occipital
occipital ocular/hemicranica
fraca/moderada
variável
cruciificadora
até 14 dias/mês
> 14dias/mês
2-3/dia
pressão
pressão
Urente/pontadas
pode melhorar
indiferente
indiferente
não
às vezes Ptose,miose,rinorréia
não
às vezes
não
30min a 7 dias
> 15 dias ao mês
20-120min
1/1
3/1
1/5
sim (diferentes)
sim
Alcool/vasodilatores
menos freqüente
idem
rara
não agrava
não agrava
não agrava
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
6.3. Hemorragia subaracnoidea
Inicio explosivo
Dor severa, holocraniana
Não melhora com analgésicos
Sinais neurológicos (rigidez nucal, hemiparesia,
assimetria de reflexos, outros)
Sangramento subaracnoideo
Hipertermia
6.5.1 Arterite de células gigantes
Dor em artérias do couro cabeludo, usualmente
artéria temporal superficial
Claudicação nos masseteres, com dor
desencadeada pela mastigação
Dolorimento e inflamação palpável das artérias
comprometidas
VHS, PCR aumentados, biopsia da temporal
superficial positiva
Desaparecimento da dor 24hs após corticoterapia
7. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO
INTRACRANIANO NÃO VASCULAR
7.1 Pressão liquórica elevada ( hipertensão
intracraniana benigna, hidrocefalia de pressão elevada )
7.2 Pressão liquórica baixa (cefaléia pós-punção lombar
cefaléia por fistula liquórica )
7.3 Infecção intracraniana
7.4 Sarcoidose intracraniana e outras doenças
inflamatórias não infecciosas
7.5 Cefaléia relacionada a injeções intratecais
7.6 Neoplasia intracraniana
7.7 Cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano
7.1 Pressão intracraniana
elevada
Cefaléia de perfil crescente no tempo, por 3 meses ou menos
Papiledema
Paralisia do VI nervo craniano
Aumento da pressão intracraniana medida por
punção liquórica ou demostrada por
exames de imagem
7.2 Pressão liquórica baixa
Cefaleia bilateral
Aparece ou se agrava, em menos de 15
minutos, após assumir a posição ortostática
Desaparece ou melhora muito, em menos de
30 minutos, após assumir a posição deitada
Quando associada à punção liquórica surge
até 7 dias e desaparece 15 dias após o
procedimento
Quando não associada à punção, considerar
a possibilidade de fístula liquórica
8. CEFALÉIA ASSOCIADA AO USO DE
SUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA
8.1.2 Cefaléia induzida por glutamato
monossódico
Cefaléia surgindo até 1 hora após ingestão
de glutamato monossódico
Associada com pressão no tórax, aperto na face,
queimação no tórax, pescoço e ombros e rubor
facial
Tonturas
Desconforto abdominal
8.2.2. Cefaléia por abuso de
analgésicos
Associada ao uso de analgésicos comuns mais de 15
dias por mês
Associada ao uso de outros abortivos mais de 10
dias por mês
11. CEFALÉIA OU DOR FACIAL ASSOCIADA A DE CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS,
OUVIDOS, NARIZ, SEIOS, DENTES, BOCA OU A OUTRAS ESTRUTURAS DA FACE
OU CRÂNIO
11.1 Osso craniano
11.2 Pescoço ( coluna cervical, tendinite retrofaringea )
11.3 Olhos ( glaucoma agudo, erros de refração,
heteroforia ou heterotropia )
11.4 Ouvidos
11.5 Nariz e seios ( cefaléia sinusal aguda, outras
doenças do nariz ou dos seios )
11.6 Dentes, mandíbulas e estruturas correlatas
11.7 Doença da articulação temporomandibular
Cefaleia Cervicogênica
• Dor referida na cabeça originada na região
cervical
Cefaleia Cervicogênica
• Predomínio nas mulheres
• Dor de cabeça ou facial associada com afecções do
pescoço
• Unilateral
• Uma dor localizada na região cervical e occipital,
irradiando até a região frontal
• Agravada por movimentos cervicais ou postura
Cefaleia Cervicogênica
• Sinais e sintomas associados:
– fono e fotofobia, náuseas e vômitos
– edema ipsilateral periocular
– “Borramento da visão” (ipsilateral)
– vertigens
– dificuldades de deglutição
Cefaleia Cervicogênica
• Articulação C1-C2: regiões
occipital e suboccipital, e
referida no vértex, orbita e
região auricular
- Articulação C2-C3: região
occipital e referida na região
parietal, e região frontal e
órbita
- Articulação C3-C4: referida
na cabeça, focada nas regiões
cervicais lateral e superior
- As estruturas capazes de
produzir dor referida à
cabeça são aquelas inervadas
pelos nervos C1, C2 e C3
Cefaleia Cervicogênica
• Diagnóstico clínico
• Diagnóstico Intervencionista
– Bloqueios diagnósticos
– Nervos occipitais maiores e menores ou outras
estruturas cervicais que reproduzem a dor à
digito-pressão
• Importância de trauma cervical
Cefaleia Cervicogênica