Tratamento da
dispneia refratária
Valéria Maria Augusto
Professora Adjunta /Doutora
UFMG
Tratamento da dispneia refratária
Mecanismos da dispneia na DPA
J. Appl. Physiol. 1998;84:2000.
J. Appl. Pysiol. 2001;101:1025.
Tratamento da dispneia refratária
Conceitos
• Dispneia: experiência subjetiva de desconforto
respiratório composta de sensações qualitativas
diferentes e que variam de intensidade.
ATS, 1999.
• Dispneia refratária: dispneia que persiste no
repouso ou às menores atividades, a despeito de
terapia otimizada para doença pulmonar ou
cardíaca avançada que a causa.
ACCP, 2010.
Measurement of breathlessness in advanced
disease: A systematic review.
Tratamento da dispneia refratária
Bausewein C, Farquhar M, Booth S, Gysels M, Higginson IJ.
• 33 ferramentas foram
identificadas, para
quantificar a dispneia
• Nenhuma foi suficiente
para medir isoladamente
a sensação de dispneia
em pacientes com DPA.
• Escala mMRC
▫ faixas amplas
• Não recomendada
em DPA
Respiratory Medicine, 2007; 101, 399-410.
Tratamento da dispneia refratária
Escalas mais usadas
Tratamento da dispneia refratária
Tratamento da dispneia refratária
• Reavaliar o básico
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Respiração com lábios cerrados
Postura
Relaxamento
Conservação de energia
Controle ambiental
Medicação otimizada
Oxigenioterapia conforme indicada
Reabilitação
Tratamento da dispneia refratária
Benefícios da reabilitação pulmonar
• Dessensibilização central
à dispnéia
• Reduz a ansiedade e a
depressão
• Reduz a hiperinsuflação
dinâmica na DPOC
• Melhora a função
muscular
Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329–1335
Tratamento da dispneia refratária
Opiáceos para dispneia
• Once-Daily Opioids for Chronic Dyspnea: A Dose Increment
and Pharmacovigilance Study.
 Currow DC, McDonald C, Oaten S, Kenny B, Allcroft P, Frith P,
Briffa M, Johnson MJ, Abernethy AP.
J Pain Symptom Manage. 2011 Mar 30.
“10 mg de morfina de liberação lenta por via oral – eficaz e
seguro”
• Using Laboratory Models to Test Treatment: Morphine
Reduces Dyspnea and Hypercapnic Ventilatory Response.
 Banzett RB, Adams L, O'Donnell CR, Gilman SA, Lansing RW,
Schwartzstein RM.
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul 21.
“dyspnea palliation is not an FDA-listed indication for opioids”
Tratamento da dispneia refratária
Dispneia experimental: morfina
• Dispneia provocada
▫ limitação da ventilação +
hipercapnia
• Voluntários sadios = 6
• Tratamento
▫ Morfina 0.07 mg/kg [± 5
mg]
Placebo
•
Dose moderada de
morfina
▫
Alívio substancial da
dispneia
Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(8):920-7.
Tratamento da dispneia refratária
Dispneia experimental: morfina
• Dispneia provocada
▫ limitação da ventilação +
hipercapnia
• Voluntários sadios = 6
• Tratamento
▫ Morfina 0.07 mg/kg [± 5 mg]
Placebo
• Redução pequena da
ventilação.
▫ Am J Respir Crit Care Med.
2011;184(8):920-7.
Tratamento da dispneia refratária
Pacientes virgens e pacientes usuários
Parâmetros medidos à admissão e após a administração de opióide
venoso para alívio de dispneia em pacientes virgens de opióides
(n=15) e previamente tratados (n-12)
Admissão
60’
120’
virgens
usuários
virgens
usuários
virgens
usuários
FR (irpm)
40,0
39,0
30,3
29,0
28,0
28,3
SO2 (%)
94,6
95,5
95,1
95,1
95,1
94,3
tcPCO2 (mmHg)
39,2
34,0
37,4
33,8
37,4
33,9
85
91
86
86
86
86
Dispneia repouso
6
6
2
3
1
1
Dispneia esforço
8
7
3
4
2
3
P (bpm)
Journal of Palliative Medicine , v. 11, n. 2, 2008.
Tratamento da dispneia refratária
Frequência respiratória de pacientes tratados com
associação de morfina e lorazepan em pacientes
em cuidados paliativos por neoplasia – n = 26
Support Care Cancer (2011) 19: 2027-2033.
Tratamento da dispneia refratária
Dispneia + ansiedade tratadas com associação de
morfina e lorazepan em pacientes em cuidados
paliativos por neoplasia – n = 26
Parâmetros à admissão e após analgesia (morfina) + sedação
(lorazepan)
Admissão
30’
60’
90’
120’
40 ± 4,8
35 ± 5,0
30 ± 4,0
28 ± 4,3
32 ± 4,0
SO2 (%)
95,0 ± 4,6
95,0 ± 4,1
95,4 ± 4,0
95,2 ± 4,0
95,2 ± 3,5
tcPCO2 (mmHg)
38,1 ± 6,0
38,0 ± 5,8
37,8 ± 6,0
38,0 ± 5,5
37,7 ± 5,5
P (bpm)
88 ± 13,0
88 ± 13,0
89 ± 14,0
85 ± 14,0
88 ± 11,0
Dispneia repouso
6,2
4,1
2,4
1,4
1,2
Dispneia esforço
7,4
5,5
3,4
2,7
2,5
FR (irpm)
Support Care Cancer (2011) 19: 2027-2033.
Tratamento da dispneia refratária
Mecanismo do alívio da dispneia pela
morfina
• Redução da percepção da demanda ventilatória
pelo tronco cerebral, mecanismo básico do
dispneia.
• Redução da ventilação – não se confirma em
estudos clínicos
• Alívio da ansiedade relacionada à dispneia
Morfina X oxigênio
Tratamento da dispneia refratária
Opiáceos X O2 para
alívio de dispneia em
pacientes hipoxêmicos e
não hipoxêmicos
Hipoxêmicos = 18
Não hipoxêmicos = 28
O uso de oxigênio não
melhora a dispneia em
repouso, nem mesmo
em pacientes
hipoxêmicos.
Support Care Cancer (2009) 17: 367-377.
Tratamento da dispneia refratária
Quais os pacientes que respondem à
morfina
•
•
•
•
•
Grau de dispneia?
Presença de disfunção cardíaca?
Status funcional?
Idade?
DPOC?
Journal of Palliative Medicine , v. 10, n. 5, 2007.
Tratamento da dispneia refratária
Morfina em DPOC
• “Fatores associados à
dispensação de opiáceos para
pacientes com DPOC e Câncer
pulmonar – análise
retrospectiva”
• Ca pulmonar
▫ > frequentemente em cuidados
paliativos
• DPOC
▫ > idosos
• OR = 2,61
“The efficacy and safety of
opioids for treatment of dyspnea
in patients living and dying with
advanced COPD needs to be
explored. The low utilization of
opioids in this population is not
consistent with the guidelines
recommendations of expert
opinions. Robust evidence
regarding appropriate symptom
palliation measures needs to be
developed for the growing
population of individuals who
will die form COPD in the
coming years.”
International Journal of COPD 2010:5 99-105.
Tratamento da dispneia refratária
American College of Chest Physicians Consensus
Statement on the Management of Dyspnea in
Patients With Advanced Lung or Heart Disease
▫ Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO,
Carrieri-Kohlman V, Curtis JR, Manning HL,
Mularski RA, Varkey B, Campbell M, Carter ER,
Chiong JR, Ely EW, Hansen-Flaschen J,
O'Donnell DE, Waller A.
Chest. 2010 Mar;137(3):674-91.
Tratamento da dispneia refratária
ACCP – 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Período de 1966 a 2008
Língua inglesa
Seres humanos
Randomizados controlados 13
Estudos prospectivos 10
Estudos retrospectivos 7
Séries de casos 7
Revisões sistemáticas 10
Revisão pontual 2
TOTAL = 43 TRABALHOS
Tratamento da dispneia refratária
Sistemática da revisão da literatura
Primeiro autor para cada domínio
Segundo autor de cada domínio + 3 autores principais do consenso
Painel de peritos:
pneumologistas,
cardiologistas,
enfermeiros
Elaboração das afirmações
Tratamento da dispneia refratária
O método Delphi
23 afirmações
15 peritos
Compilação das respostas
53 clínicos de 5 comitês de
especialidades do ACCP
Avaliação por um “score”
• Anônimo
• 15 peritos na primeira rodada
• 53 clínicos de referência em:
▫
▫
▫
▫
▫
Pneumologia clínica
Cuidado respiratório
Vias aéreas
Cuidados paliativos e terminais
Medicina e cirurgia cardiovascular
• Níveis de concordância – 1 a 5
• Níveis de concordância – 1 a 5
• 4-5 > 70% = consenso
Tratamento da dispneia refratária
Avaliação da dispneia refratária
Afirmativa
%
Faixa
M
Portadores de DPA devem ter seu grau de dispneia investigado
regularmente
94
2-5
4,8
Para portadores de DPA o grau de dispneia informado pelo paciente
deve ser registrado no prontuário
91
2-5
4,6
A avaliação da dispneia em portadores de DPA deve incluir o grau
de desconforto e de necessidades não satisfeitas em decorrência da
mesma
100
4-5
4,7
O uso de um instrumento particular de mensuração não é sugerido
para pacientes com DPA, por não ser baseado em evidência
74
1-5
4,1
Profissionais de saúde são eticamente obrigados a informar/prover
os meios disponíveis para o alívio da dispneia
97
3-5
4,7
O tratamento da dispneia deve ser iniciado com a compreensão de
que paciente e clínico reavaliarão o efeito de cada medida tomada
está sendo benéfico ou trazendo efeitos colaterais
100
4-5
4,9
Tratamento da dispneia refratária
Oxigenioterapia para alívio de dispneia
Afirmativa
%
Faixa
M
O uso de oxigênio suplementar pode produzir
alívio de dispneia em pacientes com DPA que são
hipoxêmicos em repouso
76
1-5
3,9
Para pacientes hipoxêmicos durante atividades
mínimas o uso de oxigenioterapia suplementar
pode produzir alívio da dispneia.
74
1-5
3,8
O uso de oxigênio suplementar pode produzir
alívio de dispneia em pacientes com doença
pulmonar ou cardíaca avançada não hipoxêmicos
em repouso ou durante atividades mínimas
47
1-5
3,2
Tratamento da dispneia refratária
Outras medidas não farmacológicas
Afirmativa
%
Faixa
M
A respiração com os lábios cerrados pode ser estratégia
efetiva para o alívio da dispneia em pacientes com DPA
76
2-5
4,0
Manobras de relaxamento podem ser efetivas para o alívio
da dispneia em portadores de DPA
85
3-5
4,1
A VNI pode promover alívio da dispneia em portadores de
DPA
82
1-5
4,1
Ar fresco ou o movimento do ar frio em direção à face
podem se efetivos para o alívio da dispneia em portadores
de DPA
61
1-5
3,7
Tratamento da dispneia refratária
Opiáceos para alívio da dispneia
Afirmativa
%
Faixa
M
Medicamentos opiáceos podem promover alívio da
dispneia em portadores de DPA
78
1-5
4,1
Opiáceos devem ser titulados para cada paciente,
levando em consideração múltiplos fatores: função
pulmonar, hepática e renal, uso prévio e atual.
94
3-5
4,8
A depressão respiratória é uma preocupação de muitos
quando se considera o uso de opiáceos para alívio da
dispneia em portadores de DPA
100
4-5
4,7
O uso de opióides nebulizados não promove benefício
adicional além daqueles das apresentações parenterais e
orais, para o alívio da dispneia em portadores de DPA*
59
1-5
3,8
Tratamento da dispneia refratária
Questões éticas sobre o alívio da dispneia
Afirmativa
%
Faixa
M
Preocupações relacionadas ao vício ou dependência física nunca devem
limitar o tratamento efetivo ou paliativo da dispneia
81
2-5
4,4
Em pacientes com DPA o “princípio do duplo efeito” fornece o
subsídio para o uso de sedativos ou opiáceos que podem acelerar a morte,
desde que o aumento de doses tenha a finalidade de aliviar a dispneia
72
1-5
4,0
Ansiedade e depressão frequentemente acompanham a dispneia em
portadores de DPA e necessitam de avaliação
97
3-5
4,9
Clínicos que tratam DPA dever compreender que familiares de culturas
diferentes tem perspectivas diferentes relacionadas ao tratamento da
dispneia
97
3-5
4,8
Clínicos que tratam DPA dever estar preparados para lidar com familiares
de culturas diferentes e relacionadas ao tratamento da dispneia e à
manutenção do estado de consciência
97
3-5
4,9
É importante comunicar sobre cuidados paliativos e do fim da vida ao
tratar portadores de DPA
100
4-5
4,9
Tratamento da dispneia refratária
Segundo objetivo: NETT revisitado
• Multicêntrico, randomizado, controlado, de longo
prazo
• Portadores de DPOC grave
 Tratamento clínico
 CRVP
• Desfechos





Sobrevida
Capacidade de exercício
Função pulmonar
Sintomas
Qualidade de vida
• N = 1218
Tratamento da dispneia refratária
CRVP – NETT
Curvas de sobrevida observadas
(espessas) e estimativas
extrapoladas (finas).
a.
b.
c.
d.
Excluídos 140 pacientes
considerados de alto risco
de morte + outros 12.
Enfisema com
predomínio em lobo
superior - TC.
Baixa capacidade de
exercício = carga ≤ 25 w
para mulheres e 40 w
para homens , em
bicicleta ergométrica.
Alta capacidade de
exercício = carga > 25 w
para mulheres e 40 w
para homens , em
bicicleta ergométrica.
NEJM 2003;348(21):20049.
Tratamento da dispneia refratária
NETT - CRVP
BENEFÍCIOS
• Pacientes com enfisema
pulmonar com predomínio em
lobo superior à TC
▫
▫
▫
▫
Capacidade de esforço
Função pulmonar
Qualidade de vida
Sintomas - dispneia
• Pacientes com enfisema
pulmonar predominante em
lobo superior e com baixa
capacidade de esforço
▫ Sobrevida
RISCOS
• Pacientes com enfisema
difuso e não heterogêneo
• DLCO < 20%
• VEF1 < 20%
• TRANSPLANTE PULMONAR
Tratamento da dispneia refratária
CRVP - 2006
a.
Todos
(n = 1218).
b. Não de alto risco
(n = 1078)
c. Predomínio em
LS e baixa
capacidade de
exercício
d. Predomínio em
LS e alta
capacidade de
exercício
Ann Thorac Surg. 2006;82:431.
Tratamento da dispneia refratária
CRVP
Ann Thorac Surg. 2006;82:431.
Tratamento da dispneia refratária
Seguimento por 5 anos – subgrupo com
comprometimento de lobos superiores e baixa
capacidade de exercício
• Sobrevida em 5 anos
▫ RR = 0,67 (p = 0,003)
• Capacidade de exercício por 3 anos
▫ p < 0,001
• Qualidade de vida (SGRQ) em 3 anos
▫ p < 0,001
• Qualidade de vida em 5 anos
▫ p = 0,01
Ann Thorac Surg. 2006;82:431.
Tratamento da dispneia refratária
CRVP
Situação atual
• Benefícios
▫
▫
▫
▫
Sobrevida
Qualidade de vida
Alívio de dispneia
Tolerância ao esforço.
• Para quem
▫ Enfisema pulmonar
predominante em lobos
superiores à TC.
▫ Enfisema não
predominante em lobos
superiores, mas com
baixa capacidade de
exercício?
Proc Am Thorac Soc. 2008;5:461.
Tratamento da dispneia refratária
Concluindo
• Dispnéia em portadores de DPA - refratária
necessitam de escalas mais sensíveis do que a do
MRC modificada: Borg, numérica, visual analógica.
• Reabilitação inicialmente recomendada para DPOC,
é uma ferramenta indispensável para o tratamento
da dispneia nas DPAs
• Opiáceos isoladamente ou em associação a
benzodiazepínicos são ainda subutilizados por
medo da depressão respiratória.
• Há sugestão na literatura para que a CRVP em seja
reavaliada em pacientes com doença não de lobos
superiores, mas com baixa capacidade de exercício,
ou seja, com dispnéia refratária.