3a
Tipos de desenhos
(tipos de estudos)
em pesquisa clínico-epidemiológica
Classificação básica dos tipos de estudos
INDIVIDUAL
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
ECOLÓGICO
Estudo experimental
é aquele em que
o pesquisador intervém,
ESTUDO
EXPERIMENTAL
e estudo não-experimental
é aquele em que
ESTUDO
OBSERVACIONAL
o pesquisador não intervém,
mas participa como observador.
Estudos experimentais em humanos
são empregados apenas no estudo
de tratamentos ou prevenções.
O estudo de causas de doenças
(causalidade, etiologia), por razões
éticas, só pode ser feito por meio de
estudos não-experimentais.
Tempo
Estudos experimentais são sempre longitudinais
(ao longo do tempo) e prospectivos (atual para o futuro)
Estudos observacionais podem ser
de COORTES
(ou de incidência ou longitudinais)
Exposição
Tempo
Efeito
Estudos observacionais podem ser
de COORTES
(ou de incidência ou longitudinais)
Exposição
Tempo
de CASOS e CONTROLES
(sempre retrospectivos)
Exposição
Tempo
Efeito
Efeito
Estudos observacionais podem ser
de COORTES
(ou de incidência ou longitudinais)
Exposição
Efeito
Tempo
de CASOS e CONTROLES
(sempre retrospectivos)
Exposição
Efeito
Tempo
TRANSVERSAIS (à direção do tempo),
ou de prevalência
Tempo
Estudos transversais têm o inconveniente
de não mostrar a relação temporal
entre os atributos sendo avaliados,
porque estes são medidos
num mesmo ponto do tempo.
Em estudos transversais
muitas vezes é difícil discernir entre
o que é exposição e
o que é efeito.
Estudos de coortes
Estudos de casos e controles
habitualmente são utilizados para avaliar
fatores que possam influir na ocorrência
de agravos à saúde
mas às vezes são (ou eram) realizados para avaliar
tratamentos e/ou prevenções
Estudos de coortes
Coortes são grupos de pessoas
que têm diferentes graus da exposição de
interesse para o pesquisador,
e que ainda não têm o efeito de interesse
ao momento em que elas são incluídas
no estudo.
Estudos de coortes
prospectivos
as coortes são
classificadas ao
tempo presente
e seguidas no
tempo futuro
podem ser
ou
retrospectivos
as coortes são
classificadas ao
tempo passado
e seguidas até o
tempo presente
PROSPECTIVO
RETROSPECTIVO
Registros
existentes
no passado
Tempo
presente
PROSPECTIVO
Registros
existentes
no passado
Tempo
presente
ALCOOLISTAS
Câncer de esôfago
ABSTÊMIOS
Parece simples,
mas a realização de estudos prospectivos de
coortes envolve muito tempo e dinheiro em
doenças com longo período de incubação e
baixa incidência
como é o caso dos cânceres em geral,
e de outras doenças crônicas
tidas como não transmissíveis.
Para se ter uma idéia...
Estimativas de incidência bruta de câncer em
algumas localizações anatômicas mais freqüentes,
por sexo, município de São Paulo, 2002
Homens
Próstata
Mulheres
5,5
Mama
9,0
Pulmão, traquéia,
brônquios
3,2
Cólon, sigmóide,
reto, ânus
2,8
Estômago
2,9
Colo do útero
2,6
Por isso que, na avaliação da associação entre
tabagismo e câncer de pulmão,
foram realizados só dois estudos prospectivos de coortes
um, na Grã-Bretanha,
com 34.439 homens acompanhados em média por 5 anos
e o outro, nos Estados Unidos da América,
!!!
com 187.783 homens acompanhados em média por 3,6 anos
Diferentemente, os
Estudos de casos e controles
são uma forma de pesquisa ao contrário
daquela de coortes, porque
Estudos de casos e controles
são pessoas que
já têm o efeito
de interesse
no momento em
que são incluídas
no estudo
são pessoas que
não têm o efeito
de interesse
no momento em
que os casos são
incluídos no estudo
O que se investiga em
Estudos de casos e controles
é se os casos diferem dos controles
na proporção de pessoas
que informam a exposição de interesse
ocorrida no passado.
Esquematizando...
Efeito
Sim
Exposição
Não
Total
Expostos
Não expostos
Sim
Não
Total
Casos
Controles
Sim
Não
Total
Efeito
Exposição
Sim
Não
Total
Os
Estudos de casos e controles
são uma alternativa de execução
mais rápida e mais barata
do que os estudos prospectivos de coortes,
mas estão mais sujeitos
a um grande número de vieses...
VIÉS
ou
VÍCIO
ou
TENDENCIOSIDADE
ou
ERRO SISTEMÁTICO
ou
“BIAS”
Classificação básica dos tipos de estudos
INDIVIDUAL
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
ECOLÓGICO
Estudos individuais
são aqueles em que
as informações de interesse
são obtidas individualmente
(das pessoas)
Estudos ecológicos (ou coletivos)
são aqueles em que
as informações de interesse
são obtidas coletivamente
(da comunidade)
Será que populações
que tomam vinho tinto
estão protegidas
contra o infarto agudo
do miocárdio ?
Será que pessoas que
tomam vinho tinto
estão protegidas
contra o infarto agudo
do miocárdio ?
ECOLÓGICO
INDIVIDUAL
Correlação entre ingestão de gorduras e câncer de mama feminina, por país
Incidência anual /
100.000 mulheres
E.U.A.
250
Suíça
Canadá
Itália
200
Israel
França
Reino Unido
Alemanha Oc.
Dinamarca
Austrália
150
Suécia
Iugoslávia
100
Nova Zelândia
Finlândia
Rumênia
Espanha
Hong-Kong
50
Polônia
Hungria
Japão
0
600
800
1000
1200
1400
Suprimento diário per capita de calorias de gorduras
Prentice RL et al., 1988
1600
Estudos ecológicos
Média de calorias no país
Taxa de incidência no país
Quanto cada indivíduo ingere de gordura
Em quem incidiu a doença
!
?
Correlação entre consumo de cerveja e câncer do reto, por país
Incidência / 100.000
(ajustada para idade)
Tchecoslováquia
25
Dinamarca Nova Zelândia
20
Suíça
França
Hungria
Irlanda
10
Portugal
Japão
5
Canadá
Suécia
Bélgica
Reino Unido
E.U.A.
15
Itália
Israel
Áustria
Alemanha Oc.
Austrália
Holanda
Islândia
Polônia
Finlândia
0
15
Breslow & Enstrom, 1974
30
45
60
75
90
Consumo anual de cerveja (litros per capita)
105
120
Estudos ecológicos
Média de consumo no país
Taxa de incidência no país
Quanto cada indivíduo ingere de cerveja
Em quem incidiu a doença
!
?
Estudos coletivos fornecem
informações valiosas sobre
variações no tempo e espaço,
porém
podem estar sujeitos ao que se
convencionou chamar de
“falácia ecológica”
Incidência de lesões decorrentes de
acidentes por veículos a motor,
de acordo com a renda média, em três comunidades.
Comunidade
Renda média ($)
da comunidade
Incidência/10.000
A
21.410
29
B
22.430
43
C
23.940
57
Conclusão ecológica: há associação positiva.
Exemplo fictício adaptado de Szklo M & Javier Nieto E, 2000
Incidência de lesões decorrentes de
acidentes por veículos a motor, de acordo com a
renda individual dos casos e controles.
Renda média ($)
das pessoas
Pessoas que
sofreram acidente
Pessoas que NÃO
sofreram acidente
13.230
32.310
Conclusão individual: há associação negativa.
Exemplo fictício adaptado de Szklo M & Javier Nieto E, 2000
Doze marinheiros que, durante longa
viagem por
mar, haviam apresentado
quadros graves de escorbuto, foram
divididos em seis grupos de dois. Cada
grupo recebeu seis diferentes tratamentos
recomendados à época. Apenas os dois
integrantes do grupo que recebeu duas
laranjas e um limão por dia, durante
apenas seis dias - pois havia se esgotado
o suprimento existente na embarcação,
apresentaram melhoras substanciais
(Lind, 1747).
INDIVIDUAL
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
ECOLÓGICO
Perguntou-se a mulheres grávidas, que eram
acompanhadas numa clínica de assistência prénatal entre 1949 e 1953, sobre seu hábito de fumar
cigarros. Ao darem à luz, um prontuário foi aberto
para cada uma das crianças ao nascimento, e
informações sobre futuras admissões hospitalares
dos filhos dessas mães foram obtidas. Observou-se
que filhos de mães que fumavam na gravidez
apresentaram um número significativamente maior
de admissões hospitalares por bronquite e
pneumonia, se comparado àquele de mães que não
fumavam
(Harlap & Davies, 1974).
INDIVIDUAL
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
ECOLÓGICO
Incidência
Não-experimental,
individual
Prevalência
Caso-controle
Relatórios
de
morbidade
recebidos
pelo
departamento
de
saúde
de
uma
região
administrativa indicavam que um número de
mulheres jovens que desenvolveram hepatite viral
(sem prévio contato com doentes de hepatite)
tiveram suas orelhas furadas em meses
precedentes à doença. Para fins de comparação,
perguntou-se a um grupo de mulheres jovens, de
idade semelhante, e que eram acompanhadas numa
clínica de planejamento familiar, se tinham
recentemente furado as orelhas. Observou-se que 7
das 48 mulheres com hepatite, mas somente uma
entre 100 mulheres da clínica de planejamento
familiar, tinham tido suas orelhas furadas nos
INDIVIDUAL ECOLÓGICO
últimos sete meses
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
(Johnson et al., 1973).
Incidência
Não-experimental,
individual
Prevalência
Caso-controle
Resultados de estudos feitos em diversas
populações de diferentes partes do mundo, como
em esquimós do Alasca, nas ilhas Marshall do
Pacífico, em Brookhaven nos Estados Unidos,
em Hiroshima no sul do Japão, e em Akita no
norte do Japão, quando reunidos num só estudo,
mostraram uma forte correlação positiva entre
ingestão média diária de cloreto de sódio e
prevalência de hipertensão arterial
(Dahl, 1960).
INDIVIDUAL
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
ECOLÓGICO
Incidência
Não-experimental,
ecológico
Prevalência
Caso-controle
Estudos observacionais
(não-experimentais)
versus
Estudos de intervenção
(experimentais)
Estudo experimental
É aquele em que o pesquisador intervém.
Estudo não-experimental
É aquele em que o pesquisador não intervém,
mas participa como observador.
São também chamados de estudos
observacionais.
ALCOOLISTAS
Câncer de esôfago
ABSTÊMIOS
Estudo experimental
Em humanos, estudos experimentais
nunca são utilizados para estudar etiologia,
mas sim para avaliar tratamentos e prevenções
Pode ser de dois tipos:
- não-casualizado (quando não há sorteio)
- casualizado (sorteado, aleatório, randomizado)
O sorteio
(casualização, randomização)
tende a tornar os grupos equilibrados,
tanto nas características de reconhecida
importância para a ocorrência da doença
(como idade, sexo, raça, classe sócioeconômica)
como nas que nem se suspeitava
pudessem interferir,
de modo que, teoricamente,
num estudo experimental casualizado
em que o tamanho da amostra
é suficientemente grande,
os grupos sendo comparados só diferem
pela intervenção em estudo.
Pode a administração de pravastatina,
40 mg por dia, reduzir a incidência de
morbimortalidade por doença coronária em
homens de 45-64 anos de idade
com hipercolesterolemia ?
Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995; 333:1301-7
Pravastatina
Fumantes
Sorteio
Não fumantes
Placebo
PRAVASTATINA
N = 3302
PLACEBO
N = 3293
Média
Média
55,3
26,0
135
84
272
192
44
162
12
55,1
26,0
136
84
272
192
44
164
11
VARIÁVEIS CATEGÓRICAS
%
%
Angina
Claudicação intermitente
Diabetes
Hipertensão arterial referida
Anormalidade eletrocardiográfica
Nunca fumaram
Ex-fumantes
Fumantes
Empregados
Desempregados
Aposentados
Incapacitados
5
3
1
16
8
22
34
44
71
13
10
6
5
3
1
15
8
21
34
44
71
14
10
5
Características
VARIÁVEIS CONTÍNUAS
Idade (anos)
Índice de massa corpórea (kg/m2)
Pressão arterial sistólica (mm Hg)
Pressão arterial diastólica (mm Hg)
Colesterol total (mg/dl)
LDL-colesterol (mg/dl)
HDL-colesterol (mg/dl)
Triglicérides (mg/dl)
Consumo álcool (unid./semana)
Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995; 333:1301-7
Em estudos experimentais casualizados,
(habitualmente utilizados para avaliar
terapêutica e/ou prevenção),
o sorteio - teoricamente - tende a
equilibrar as variáveis de confusão
nos grupos sendo comparados,
portanto minimizando sua interferência.
Variáveis de confusão são problemas sérios em
estudos não-experimentais
(habitualmente utilizados para avaliar causalidade).
O problema da
variável de confusão
em estudos não-experimentais...
Estudo:
Avaliação de fatores de risco para infecção na ferida
cirúrgica de correção operatória de hérnia inguinal em
homens de 40-59 anos, internados em hospitais públicos.
Fatores estudados:
Idade: 40-49 e 50-59 anos
Raça/cor: Branca e não-branca
Escolaridade: Até 4 séries e 5 séries ou mais
Tabagismo: Fumantes e não-fumantes
Pressão arterial sistêmica: Hipertensos e normotensos
Volume expiratório forçado no 1o. segundo: < 75% e  75%
Resultados:
De 200 operados,
20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.
Idade (anos)
40-49
50-59
Total
Infecção
Sim Não Total
11
109 120
9
71
80
20
180 200
Risco (%)
de infecção
9,2
11,2
10,0
p = 0,634
Resultados:
De 200 operados,
20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.
Infecção
Sim Não Total
Branca
11
99 110
Cor da pele
Não branca
9
81
90
Total
20
180 200
Risco (%)
de infecção
10,0
10,0
10,0
Resultados:
De 200 operados,
20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.
Infecção
Sim Não Total
Até 4 séries
8
62
70
Escolaridade
 5 séries
12
118 130
Total
20
180 200
Risco (%)
de infecção
11,4
9,2
10,0
p = 0,621
Resultados:
De 200 operados,
20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.
Hipertensão
arterial
Sim
Não
Total
Infecção
Sim Não Total
7
51
58
13
129 142
20
180 200
Risco (%)
de infecção
12,1
9,2
10,0
p = 0,533
Resultados:
De 200 operados,
20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.
Função
pulmonar
Normal
Alterada
Total
Infecção
Sim Não Total
17
158 175
3
22
25
20
180 200
Risco (%)
de infecção
9,7
12,0
10,0
p = 0,722
Resultados:
De 200 operados,
20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.
Tabagismo
Sim
Não
Total
Infecção
Sim Não Total
16
84 100
4
96 100
20
180 200
Risco (%)
de infecção
16,0
4,0
10,0
p = 0,005
TABAGISMO
INFECÇÃO

Fumantes
Não-fumantes
PESSIMISMO
INSUPORTÁVEL
OTIMISMO
IRRITANTE
TABAGISMO
PESSIMISMO
DIMINUIÇÃO
DA IMUNIDADE
INFECÇÃO
Retornando ao estudo experimental casualizado...
O estudo experimental casualizado (randomizado) pode ser
- não mascarado
- mascarado (cego)
O estudo experimental casualizado mascarado
é conhecido como
ensaio clínico randomizado cego (ou duplo-cego)
ou (double) blind randomized clinical trial
ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO
Se apenas o participante
não sabe
MASCARADO
SIMPLES
ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO
Se o participante
não sabe
e quem avalia o efeito
também não sabe
DUPLO MASCARADO