Atenção básica
no Brasil
Disciplina Políticas de saúde
no Brasil 2008
Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz
Atenção Básica / Atenção primária
concepções






A atenção ambulatorial de primeiro nível - serviços de
primeiro contato do paciente com o sistema de saúde,
direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns,
e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma
população.
Não há uniformidade no emprego do termo atenção
primária à saúde (primary health care)
três linhas principais de interpretação:
i) programa seletivo com cesta restrita de serviços
ii) um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços
ambulatoriais médicos de primeiro contato não
especializados (WHO,1996) incluindo ou não amplo
espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos
direcionados a toda a população
iii) concepção abrangente de modelo assistencial e de
organização do sistema de saúde (Starfield,1998, 2002;
Mendes, 1996).
Ligia Giovanella
Atenção primária – experiência internacional
concepções


Abrangente: estratégia para organizar os sistemas de
atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde
refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de
organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência
de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios:
• acesso e cobertura universais com base nas necessidades e uso de
tecnologia apropriada e efetiva
• o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de
caráter socioeconômico
• ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde
• participação da comunidade


Programa seletivo com cesta restrita, focalizado em
populações em pobreza extrema e de baixa resolutividade
Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de
primeiro contato do paciente com o sistema de saúde
direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e
resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população,
incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações
de saúde pública - presente nos sistemas universais de
proteção social em saúde – UE
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária –
concepções : Starfield (2002)
4 atributos da APS garantia destes atributos está interrelacionada
 Primeiro contato: porta de entrada, gatekeeper
 Longitudinalidade: continuidade da relação clínicopaciente ao longo da vida independente da presença
ou ausência de doença
 Abrangência ou integralidade: reconhecimento de
amplo espectro de necessidades, a partir da
consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e
sociais da saúde dentro dos limites de atuação do
pessoal de saúde
 Coordenação / integração: das diversas ações e
serviços necessários para resolver necessidades
menos freqüentes e mais complexas.
3 orientações: enfoca a família, têm competência
cultural, direcionado para a comunidade.
Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
Atenção primária –
concepções: Alma Ata 1978








atenção à saúde essencial,
baseada em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis,
acesso garantido a todas as pessoas e famílias da
comunidade mediante sua plena participação,
a um custo que a comunidade e o país possam
suportar.
Integra o sistema nacional de saúde, do qual constituise como função central, e faz parte do
desenvolvimento social e econômico global da
comunidade;
representa o primeiro nível de contato de indivíduos,
da família e da comunidade com o sistema de saúde,
levando a atenção à saúde o mais próximo possível de
onde as pessoas residem e trabalham
primeiro elemento de um processo permanente de
assistência sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978
apud MS, 2001).
PHC X Selective PHC (Cueto) influência chinesa; embate URSS x
China
Atenção básica: conceito MS



Observa-se mudança da concepção desde a NOB
1996 – primeiro nível
“A Atenção Básica é um conjunto de ações, de
caráter individual e coletivo, situadas no primeiro
nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas
para a promoção da saúde, a prevenção de
agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS,
2002)
Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de
Atenção Básica – abrangente incorpora atributos
de APS propostos por Starfield (2002)
Ligia Giovanella
Atenção básica: conceito MS
Política Nacional de Atenção Básica


Atenção básica é entendida como um
conjunto de ações de promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação de
saúde nos âmbitos individual e coletivo
realizadas por meio de trabalho em equipe
e dirigidas a populações de territórios
delimitados.
Saúde da Família assumida como
estratégia prioritária- centralidade na
família e direcionada para a comunidade
Ligia Giovanella
Atenção básica: conceito MS
Política Nacional de Atenção Básica



Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema
de saúde tem como fundamentos:
1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade e resolutivos;
2) a efetivação da integralidades em suas várias dimensões
articulando:
• ações programáticas e de atendimento à demanda
espontânea,
• ações de promoção da saúde, prevenção de agravos,
tratamento e reabilitação e
• coordenando o cuidado na rede de serviços;




3) o desenvolvimento de relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população
garantindo a longitudinalidade;
4) valorização dos profissionais de saúde;
5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos
resultados; e
6) estímulo à participação popular e controle social (MS,
2006:10-11).
Década de 1990 – implementação do SUS
Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias
ministeriais que definiram mecanismos para a
descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS
(NOB 91 , NOB 93, NOB 96)
NOB 1996 (1998)
 Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros
federais para estados e municípios por meio de convênios e
de pagamento por produção de serviços – para transferências
diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos
municipais e estaduais

Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo
per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde
da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS)

Responsabilização dos governos municipais pela Atenção
Básica

PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de
atenção básica e mudança do modelo assistencial - forte
indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos
municípios já tinham aderido e recebiam os repasses

Atenção básica





Brasil - Atenção básica – responsabilidade municipal
NOB/SUS 1/96 – implantação 1998 GPAB, GPSM
Piso de atenção básica: maior autonomia gestor local e
maior eqüidade na distribuição de recursos
PAB fixo (10 a 18 reais – 2006: 13 a 23 reais/hab/ano)
• per capita – repasses fundo a fundo mensais 1/12
• obrigatoriedade de alimentação dos sistemas de
informação (2 meses suspende)
PAB variável segundo NOB 1996
• PACS (paga um salário mínimo/ACS/mês)
• PSF (28 a 54 mil/ano/ESF)
• Assistência farmacêutica básica (1 real/hab/ano exige
contrapartida)
• Programa de combate às carências nutricionais (SIS Vig
alimentar e Nutricional)
• Ações básicas de vig sanitária
• Ações de vig epidemiológica e ambiental
Atenção básica


PAB variável segundo política Nacional de AB 2006
• PACS
• PSF
• Saúde Bucal – SB (R$ 1700 – 2.200/ESB/mês; R$ 7.000
implantação)
• Compensação de especificidades regionais; definidas por CIBs
• Saúde indígena
• Saúde no Sistema Penitenciário
Repasses para conta FMS – PAB
• PAB fixo – repasse automático
• PAB Variável


Obrigatoriedade de alimentação do SIAB
SES comunica até dia 15 n º ESF etc)
• N º máximo ESF por município = pop/2400
• N º máximo ACS =pop/400 (Norte + pop área rural)
• Duas modalidades de financiamento para ESF:




Municípios com IDH até 0,7; PITS, quilombolas, assentamentos
= R$ 8.100,00 /mês
As outras ESF = R$ 5.400,00/mês
ACS = R$ 350,00/mês
Implantação ESF R$20.000
Atenção básica

Atenção básica ampliada – NOAS: ampliação das
responsabilidades municipais
• Controle da tuberculose (130 mil casos novos e 6 mil
óbitos ao ano)
• Eliminação da hanseníase (4,88/10 mil)
• Controle da hipertensão arterial – 20% pop adulta
(Cardiovasc principal causa de óbito - 28%)
• Controle da diabetes melittus (7,6% pop de 30 a 69
anos)
• Saúde da criança
• Saúde da mulher
• Saúde bucal (incentivo específico)
Antecedentes do Programa Saúde da Família no Brasil





Atenção primária no Brasil
Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o
controle de doenças selecionadas – sanitarismo
campanhista – Rio de Janeiro
Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços
de APS que articulavam prevenção e tratamento para
doenças infecciosas e carenciais
Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde
públicas especialmente focalizados no grupo materno
infantil
Expansão nos anos 1970
• região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS
• medicina previdenciária ambulatorial especializada




Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde
SUS – descentralização – responsabilização governos
municipais
Final década de 1980 - início da experiência de Agentes
Comunitários de Saúde – 1987 – Ceará parte de programa de
emergência de combate à seca – redução MI 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva
Programa de Saúde da Família








Antecendentes
Final década de 1980 - experiência de Agentes Comunitários
de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de
emergência de combate à seca – redução MI
1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva
Início 1994
Implantação inicial como mais um programa voltado para
extensão de cobertura assistencial
Características de seletividade nos serviços ofertados e
focalização ao priorizar populações em situação de maior risco
social (Relatório BM 1993)
Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais
de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir
uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de
saúde
Gradualmente ganhou importância na política nacional
Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil



1994 - Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro
documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”.
Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na
Tabela do SIA/SUS.
1996 - NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento
para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade
financeira desse nível de atenção.
• PAB fixo per capita e PAB variável
1997 - Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e
Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da
Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a
reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e
trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são
incluídos na agenda de prioridades da política de saúde.
Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de
Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886,
com as normas de funcionamento do PSF e do PACS.
Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil







1998 - O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da
organização do sistema de saúde. Início da transferência dos
incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de
Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela
primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no
Plano Plurianual.
1999 - Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da
Portaria n.º 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por
cobertura populacional.
2000 - Criação do Departamento de Atenção Básica para
consolidar a Estratégia de Saúde da Família.
2001 - Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde –
NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação
das ações de saúde bucal no PSF.
2003 - Transferência do DAB para a SAS/MS – integração
Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da
Estratégia de Saúde da Família (Proesf).
2006 – doc Política Nacional de Atenção básica












Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil
Final década de 80 Início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde pelo
Ministério da Saúde.
1991 Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo
MS.
1994 Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial
“Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados
ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS.
1996 NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção
básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. PAB
fixo per capita e PAB variável
1997 Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de
Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma
estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e
trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na
agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º
1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º
1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS.
1998 O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do
sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao
PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição,
pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano
Plurianual.
1999 Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que
estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional.
2000 Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de
Saúde da Família.
2001 Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na
qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF.
2003 Transferência do DAB para a SAS/MS – integração
Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de
Saúde da Família (Proesf).
Programa de Saúde da Família
• Princípios
• Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no
país


programas de saúde pública
atendimento à demanda espontânea
• Integralidade
• Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando
projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção
da saúde
• territorialização – adscrição de clientela
• equipe multiprofissional – demanda estruturada
• responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social
das famílias assistidas e da comunidade
• participação social - participação da comunidade no
planejamento, execução e avaliação das ações
Programa de Saúde da Família





Unidade de Saúde da Família (USF)
porta de entrada preferencial ao sistema local
primeiro nível de atenção – integração à rede de
serviços mais complexos.
Recomenda-se que cada equipe fique responsável
por 600 a 1.000 famílias (2.400 ao máximo de
4.000 habitantes – média 3 mil).
A ESF deve:
• conhecer as famílias do seu território de abrangência
• identificar os problemas de saúde e as situações de risco
existentes na comunidade
• elaborar programação de atividades para enfrentar os
determinantes do processo saúde/doença
• desenvolver ações educativas e intersetoriais
relacionadas com os problemas de saúde identificados
• prestar assistência integral às famílias sob sua
responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.
SAÚDE DA FAMÍLIA
Composição Básica da ESF atual
• Médico (generalista?)
• Enfermeiro
• Auxiliares de enfermagem
• Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop VD)
• Cirurgião-Dentista
• Auxiliar de consultório dentário e/ou
• Técnico de higiene dental
Saúde da família




Pretende implantar novo modelo assistencial
“formas de organização das relações entre sujeitos
profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias
utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é
intervir sobre problemas e necessidades de saúde
individuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003)
Caráter substitutivo da AB tradicional
organizada por programas ou de simples
atendimento à demanda espontânea
Demanda estruturada: prioridade para grupos de
risco
Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e
Agentes Comunitários de Saúde
BRASIL, ABRIL/2007
Nº ESF – 27.264
Nº MUNICÍPIOS - 5.122
Nº ACS – 219.970
Nº MUNICÍPIOS - 5.308
Nº ESB – 15.617
Nº MUNICÍPIOS – 4.368
ESF/ACS/SB
ESF/ACS
ACS
SEM ESF, ACS E ESB
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas –
BRASIL
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
0%
0 a 25%
25 a 50%
50 a 75%
75 a 100%
Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas –
BRASIL
2006
0%
0 a 25%
25 a 50%
50 a 75%
75 a 100%
Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas
BRASIL - 1994 –ABRIL/2007
MUNICÍPIOS
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
Nº MUNICÍPIOS
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
55
150
228
567
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
1.134 1.647 2.766 3.684 4.161 4.488 4.664 4.986 5.106 5.122
Meta e Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas
BRASIL - 1994 – ABRIL/2007
META
(x 1.000)
REALIZADO
30
25
20
15
10
5
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
M ETA
0,3
0,7
0,8
1,6
4,0
5,0
10,5
17,0
20,0
21,0
23,0
25,0
26,0
30,0
REALIZADO
0,3
0,7
0,8
1,6
3,1
4,3
8,6
13,2
16,7
19,1
21,2
24,6
26,7
27,3
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas
BRASIL - 1994 – ABRIL/2007
(x 1.000.000)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pop. Coberta
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
1,1
2,5
2,9
5,6
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
10,6
14,7
29,7
45,4
54,9
59,7
69,1
78,6
85,7
87,3
Meta e Evolução do Número de Agentes Comunitários de Saúde Implantados
BRASIL - 1994 - ABRIL/2007
META
(X 1.000)
REALIZADO
271,0
216,8
162,6
108,4
54,2
0,0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
M ETA
29,1
34,5
44,5
54,9
89,0
107,3
117,5
130,0 150,0 180,0 193,2 210,0 216,8 235,0
REA LIZA DO
29,1
34,5
44,5
54,9
79,7
105,5 135,2 152,9 175,5 176,8 192,7 208,1 219,5 220,0
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução do Número de Municípios com Agentes Comunitários de Saúde Implantados
BRASIL - 1994 - ABRIL/2007
MUNICÍPIOS
5.564
4 . 17 3
2.782
1. 3 9 1
Nº MUNICÍ PIOS
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
879
1.088
1.470
2.203
3.166
3.811
4.356
4.786
5.076
5.143
5.122
5.242
5.309
5.308
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde Implantados
BRASIL - 1994 - ABRIL/2007
(x 1.000.000)
110
83
55
28
0
Pop. Coberta
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
16,0
19,9
24,5
30,2
45,8
60,6
77,8
87,9
90,7
92,9
98,3
103,5
109,7
109,7
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal
BRASIL - 2001 - ABRIL/2007
17. 500
14. 000
10. 500
7. 000
3. 500
0
E SB
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2. 248
4. 261
6. 170
8. 951
12. 603
15. 086
15. 617
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde Bucal
BRASIL - 2001 - ABRIL/2007
91
78
65
52
39
26
13
0
ESB
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
13,9
26,2
35,8
47,2
61,8
74,0
75,9
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
Evolução da Cobertura Populacional (%) de ACS, PSF e ESB
Brasil - 2001 a ABRIL/2007
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
abr/07
ACS
46,6
52,6
54,1
55,5
58,4
59,1
59,1
PSF
25,4
31,9
35,7
39,0
44,4
46,2
47,0
ESB
8,0
15,2
20,5
26,6
34,9
39,8
40,9
Fonte: SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica
Evolução do Percentual de Cobertura Populacional das ESF
Distribuído por Porte Populacional - Brasil - 2001 a ABRIL/2007
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<= 5
5 - 9,9
10 - 19,9
20 - 49,9
50 - 99,9
100 - 249,9
250 - 499,9
>= 500
2001
62,00
51,06
41,76
31,92
28,30
19,07
18,23
10,67
2002
73,02
59,13
49,56
38,67
32,81
24,68
21,17
18,21
2003
79,09
66,69
54,76
43,97
36,82
28,86
24,69
20,07
2004
80,35
69,88
59,50
46,75
40,50
33,16
28,29
23,05
2005
85,19
79,09
69,84
56,65
44,71
37,01
30,31
25,59
2006
87,56
81,81
73,52
59,94
47,73
39,49
30,06
27,39
2007
88,30
82,75
74,62
60,91
49,32
40,35
30,44
27,84
1. 0 0 0 ha b.
Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica
BRASIL – 2000 – 2007
(x R$ 1.000.000,00)
8 .0 0 0
6 .0 0 0
4 .0 0 0
2 .0 0 0
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Va riá v e l* 6 5 1,9 8 9 8 , 1.2 7 0 1.6 6 2 2 .19 1 2 .6 7 3 .2 4 4 .0 6 4
F ixo
1.5 6 2 1.7 4 4 1.7 6 6 1.9 0 2 2 .13 4 2 .3 3 2 .4 7 2 .9 7
(*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal.
(**) Orçamento.
(***) Conforme PLOA 2007
FONTE: Fundo Nacional de Saúde.
Gasto MS com AB


Incentivos federais AB- forte indução federal e
adesão municípios
% gastos AB no conjunto dos gastos do MS
• 1998= 15,7% = 2,758 bilhões (MS=17,6 bi
• 2003=25,7% =4,6 bilhões (MS= 17,9 bi)




em R$ de 2003)
Aumento da participação do PAB variável
• 1998 PAB fixo = 13% e PAB variável 2%
• 2003 PAB fixo= 11% e PAB variável 14%
Fonte: Ugá e Marques, 2005 – Saúde e Democracia
2006 – PAB variável 4 bi
- PAB fixo 2,9 Bi
Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação
dos profissionais de PSF no Brasil.
Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e
qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG.
Conasems – S Fernandes
Percentual do tempo de permanência dos profissionais de PSF
nos municípios no Brasil
Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e
qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG
Conasems S Fernandes
Atenção Básica no Brasil - desafios





Implementar novo modelo assistencial
• Não uniformidade na implementação do Saúde de Família:
• programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e
correspondendo às críticas de focalização e seletividade com
cesta mínima
• estratégia de mudança do modelo assistencial – porta
de entrada e base para reorganização do sistema de atenção
e investimento nos demais níveis de complexidade
Constituir a APS como porta de entrada preferencial
Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de
acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de
adequados mecanismos de referência
Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da
integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios
brasileiros
• pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes
• ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços
complexos e especializados
• baixa capacidade de gestão do sistema e de regulação de
prestadores
Reduzir desigualdades no acesso e utilização
Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região
Brasil, 1996, 2001 e 2003
Região
1996
2001
2003
Região Norte
1,36
1,63
1,86
Região Nordeste
2,01
2,19
2,33
Região Sudeste
2,58
2,79
2,86
Região Sul
1,97
2,35
2,36
Região Centro-Oeste
2,12
2,41
2,41
Total
2,21
2,44
2,53
Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br
Atenção Básica no Brasil - desafios







Os resultados positivos de algumas das experiências
municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo
assistencial, contudo, o sucesso dependerá:
manutenção de incentivos financeiros federais
adequada política de recursos humanos que permita a
fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação
no trabalho
ampliar a formação de médicos generalistas – 2002
reconhecimento Medicina da Família e da Comunidade como
especialidade pelo CFM
políticas de formação profissional e de educação permanente
adequadas para o desenvolvimento de suas amplas
atribuições em atenção primária em saúde
além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a
diversidade existente no país
e para implementar políticas intersetoriais promotoras da
saúde
Pesquisa Avaliação da implementação do PSF em
grandes centros urbanos – dez estudos de caso





Estudos de caso: pesquisa abrangente em
profundidade da singularidade de cada município
com exploração intensa a partir de fontes
diversificadas com metodologia qualitativa e
quantitativa
Problemas analisados a partir da experiência e
percepção dos gestores, dos profissionais das ESF
e dos usuários
Entrevistas semi-estruturadas com o gestor
municipal, gerentes e conselheiros municipais de
saúde representantes dos usuários (~100
entrevistas)
Questionários de auto preenchimento para os
integrantes das Equipes de Saúde da Família em 8
municípios (2.576 profissionais responderam)
Questionário aplicado por entrevistador em
famílias usuárias do PSF (100 nos estudos piloto e
240 famílias por município = 1.640 famílias)
Capacidade instalada: tipos de unidades do PSF
Tipos de unidades do PSF
 Mini-postos de saúde
• em imóveis alugados ou cedidos: cerca da metade
ou mais das USF em seis casos estudados
• novos


• insuficiência de espaço para realização de
atividades recomendadas (tais como grupo,
imunização) e exigindo revezamento de
profissionais da ESF dentro e fora da USF em
razão da existência de apenas um consultório.
• potencial menor sustentabilidade do PSF
Unidades básicas preexistentes (Aracaju,
Campinas, Vitória e Palmas), observou-se melhor
estrutura física e administrativa e facilidades na
constituição da USF como porta de entrada
ESF inquilinas em cômodo de unidade básica
preexistente sem reorganização da atenção na
unidade e atuação não articulada, observando-se
maior possibilidade de conflito com profissionais
da rede
AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS
CAPACIDADE INSTALADA
Tipos de unidades do PSF, dezembro de 2001
Municípios
USF novas
ESF inquilinas
unid. básicas
trad.
Camaragibe
2
1
7
1
1
163
3
1
34
7
44
Palmas
V. Conquista
Vitória
Aracaju
São Gonçalo
Campinas
Goiânia
Manaus
Brasília
Unidades
básicas
convertidas
4
10
4
11**
28
10
42
1
1
7*
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
* postos de saúde rurais reativados
** Parte das unidades em processo de conversão e em outra parte as ESF “coabitavam” com o atendimento tradicional.
Mini-postos
imóveis
alugados/cedidos
Total
26
13
11
1
1
50
4
15
51
32
25
22
13
29
94
46
24
164
105
Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Atenção Básica
CONCEPÇÃO MODELO IMPLEMENTADO
Estratégia de mudança do modelo
assistencial na rede básica
• com substituição da rede básica
preexistente total ou parcial
• extensão de cobertura em áreas
desassistidas em novas unidades
 Programa paralelo com
superposição de redes básicas
Formato de gerência

• coordenação PSF específica (7 casos)
• única para toda a rede básica
Concepção dos modelos implementados e tipos de
coordenação do PSF, dez grandes centros
urbanos, Brasil, 2002
Município
Camaragibe
Concepção
Estratégia com substituição total da rede
básica
Palmas
Estratégia com substituição total da rede
básica
V.
Estratégia com substituição parcial sem
Conquista
superposição USF/UBS
Vitória
Estratégia com substituição parcial e em
processo de articulação com UBS
Aracaju
Estratégia com substituição quase total e
reorganização especialidades básicas para
apoiar ESF
São Gonçalo
Programa com superposição USF/UBS
Campinas
Estratégia com substituição parcial e
reorganização especialidades básicas para
apoiar ESF
Goiânia
Programa com superposição USF/UBS e
em processo de articulação
Manaus
Programa com superposição USF/UBS
Brasília
Programa com superposição USF/UBS
Coordenação
Integrada à atenção
básica com
coordenações regionais
Específica
Específica
Específica
Integrada à atenção
básica com
coordenações regionais
Específica
Integrada à atenção
básica com
coordenações regionais
Específica
Específica com
coordenações regionais
Específica com
coordenações regionais
Concepção modelo implementado –
singularidades


Em Vitória da Conquista, o PSF foi implementado como
estratégia de mudança de modelo assistencial e
desencadeou a organização da rede assistencial do SUS
com criação de mecanismos e estruturas de referência
e de regulação, e, promoveu expansão de cobertura.
Em Vitória, foi realizado processo de transição para a
conversão de unidades básicas tradicionais em USF, no
qual os profissionais da unidade básica foram
substituídos gradualmente com período de convivência
em uma mesma unidade dos dois modelos.
Concepção modelo implementado –
singularidades


Em Aracaju (acesso e responsabilização), o PSF foi
implantando enquanto estratégia com substituição
quase total das unidades básicas tradicionais. O
modelo concebido incluiu na unidade básica
profissionais de apoio que dão suporte para o
acolhimento e realizam ações individuais,
atendendo a demanda espontânea.
Em Campinas (AB integral: promoção, clínica e
autocuidado), ocorreu substituição parcial com
reorganização das especialidades básicas
internamente à unidade para apoiar a ESF,
constituindo-se um segundo nível de atenção dentro
da própria USF.
Concepção modelo implementado

Em síntese, não há uniformidade quanto
às modalidades do Saúde de Família
implementadas:
• Em parte dos casos constitui programa
paralelo
• com superposição de redes assistenciais e
• correspondendo às críticas de focalização e
seletividade com cesta mínima ‘promocional.
Concepção modelo implementado

Quando adotado como estratégia de mudança
do modelo assistencial, o Saúde da Família:
• desencadeou tentativas de reorganização do sistema de
atenção;
• em alguns municípios investiu-se nos demais níveis de
complexidade, contudo em diversas situações de modo
insuficientes, permanecendo problemas de acesso e
integração aos demais níveis de complexidade.

Em programas consolidados com cobertura elevada
da população municipal, o investimento nos demais
níveis de complexidade é fator crucial para garantir
atenção integral.
Serviço de primeiro contato (gatekeeper)
USF como porta de entrada do sistema
de saúde




Acesso das famílias à ESF/USF
Utilização da USF/ESF pelas famílias
cadastradas
Serviço de procura regular das famílias
adscritas
• famílias que em geral procuram a USF
• serviço de saúde procurado no último mês
frente à necessidade de atenção
Percepção dos integrantes da ESF sobre a
porta de entrada
Serviço de primeiro contato (gatekeeper)
USF como porta de entrada do sistema de saúde
Para funcionar como porta de entrada, a USF
deve ser:
 acessível: acessibilidade financeira, geográfica,
temporal e cultural
 constituir-se em serviço de procura regular:
utilização do serviço por parte dos usuários a
cada novo episódio
 e servir de filtro e ponto de entrada do fluxo
pela rede assistencial na busca, coordenada
pelo generalista, da melhor opção de
assistência disponível para cada
necessidade.
 exigência e realização de encaminhamento
dos profissionais de atenção primária para acesso
à atenção especializada

AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS
Acesso à ESF/USF das famílias adscritas ao PSF (%),
oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores
%
Famílias
que
conhecem localização da
USF
% Famílias entre as que
conhecem que afirmaram
ser fácil chegar à USF
% Famílias que alguma
vez recebeu atendimento
da ESF
%
Famílias
que
receberam atendimento da
ESF nos últimos 30 dias
Camar Palmas V.
agibe
Conq
Vitória Aracaju Goiânia Manaus Brasília
96,7
96,7
85,9
98,7
93,8
55,9
99,2
94,6
95,7
95,7
92,4
93,6
95,1
94,1
97,1
91,6
95,8
96,7
85,6
97,9 100,0
83,0
90,5
98,7
48,7
67,1
82,0
57,1
62,7
65,1
48,1
(1)
72,9
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
(1)
No questionário aplicado em Vitória da Conquista e Goiânia a pergunta excluía o ACS nesse atendimento.
Serviço de primeiro contato (gatekeeper)
USF como porta de entrada do sistema de
saúde

Proporção de famílias que em geral
procuram a ESF/USF quando precisam de
atendimento por profissional de saúde
• metade ou mais das famílias informaram que
geralmente procuram a ESF/USF para atendimento
em: Vitória da Conquista (77%), Aracaju (62%),
Vitória (56%), e Palmas (52%)
• municípios em que o PSF foi concebido como
programa paralelo apresentaram as menores
proporções de serviço em geral procurado pela
população adscrita: Manaus (26%), Brasília (31%) e
Goiânia (33%).
Serviço de primeiro contato (gatekeeper)
USF como porta de entrada do sistema
de saúde
Menores proporções de famílias procuraram a
USF/ESF frente a mal-estar ou episódio de
doença nos 30 dias anteriores à pesquisa




Maiores proporções de procura da USF na experiência de uso
recente: Aracaju (61%), Vitória (40%), e Palmas (39%)
Apenas um quinto das famílias cadastradas havia procurado a
ESF/USF em Camaragibe (20%), Brasília (23%) e Manaus
(24%)
Embora a maior parte dos episódios não fossem graves, os
serviços mais procurados foram serviços de urgência.
Camaragibe 32%  Centro de Saúde com serviço de urgência;
Vitória da Conquista 30%  hospital; Manaus (30%) e Brasília
(28%)  pronto-socorro
Postos e centros de saúde continuavam sendo procurados
em Manaus (22%), Brasília (19%), Goiânia (14%), indicando
existência de paralelismo de redes básicas
AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS
Serviços ou profissionais de saúde geralmente procurados e por motivo de doença
ocorrida no último mês por famílias usuárias do PSF, 2002
120
110
100
90
80
3
3
4
5
7
6
24
30
70
60
50
8
1
28
30
11
6
22
33
30
3
5
14
59
56
30
14
20
32
7
13
1
13
2
40
20
25
7
3
3
19
8
14
56
41
39
37
26
20
10
0
A
B
Camaragibe
A
B
Palmas
A
B
A
Vitória da
Conquista
B
Vitória
Legenda da base das colunas
A - Serviços ou profissionais de saúde procurados geralmente
B - Serviços ou profissionais de saúde procurados em episódios de doença ocorrida nos últimos 30 dias
USF ou ESF / ACS / Profissional da ESF
Centro de saúde com serviço de urgência
Pronto-socorro
Postos ou centros de saúde
Hospital
Clínica ou médico privado
FONTE: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Atenção Básica
AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS
Serviços ou profissionais de saúde geralmente procurados e por motivo de doença
ocorrida no último mês por famílias usuárias do PSF, 2002
120
110
100
80
13
3
15
13
2
8
70
4
2
90
60
50
40
30
6
18
21
10
11
22
23
19
53
14
26
63
12
2
21
5
9
45
62
28
30
8
1
5
1
20
33
33
10
24
27
31
23
0
A
B
Aracaju
A
B
Goiânia
A
B
A
Manaus
B
Brasília
Legenda da base das colunas
A - Serviços ou profissionais de saúde procurados geralmente
B - Serviços ou profissionais de saúde procurados em episódios de doença ocorrida nos últimos 30 dias.
USF ou ESF / ACS + Profissional da ESF
Centro de saúde com serviço de urgência
Pronto-socorro
Postos ou centros de saúde
Hospital
Clínica ou médico privado
FONTE: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Atenção Básica
Integração PSF à rede assistencial SUS



O conjunto de critérios analisados evidencia que
na maior parte dos municípios estudados as USF
ainda não se tornaram a porta de entrada de um
sistema de atenção à saúde integrado, embora
iniciativas de articulação estejam em curso.
Os resultados sugerem que nas localidades onde
ocorreu substituição de rede básica tradicional por
saúde da família há maior probabilidade da
ESF/USF constituir-se em fonte habitual de
atenção (Aracaju, Palmas, Vitória).
Nos municípios em que o PSF foi implantado como
programa observou-se atuação paralela à atenção
básica tradicional, a qual também não funcionava
como filtro obrigatório para atenção especializada
que podia ser acessada diretamente.
Integração PSF à rede assistencial SUS



A baixa proporção de procura da USF frente a episódio
de doença pode estar relacionada a:
• barreiras de acesso decorrentes de horários de
funcionamento, adscrição ao local de moradia e não
de trabalho,
• às dificuldades em garantir atendimento à demanda
espontânea e aos grupos não prioritários, e
• à implantação recente do serviço.
Os resultados indicam ser necessário repensar
horários de funcionamento das unidades e estabelecer
fluxos de informação e referência entre os serviços de
urgência/pronto-atendimento e as ESF/USF
Parte das dificuldades evidenciadas para referência
esteve condicionada pela insuficiência de oferta para
algumas
especialidades
e
de
disponibilidade
financeira, contudo, a diversidade de resultados dos
casos analisados sugere leque de opções gerenciais e
organizacionais nos limites de governabilidade dos
gestores locais para maior integração.
AB e a organização do SUS municipal








Necessária articulação e cooperação intermunicipal
para garantia da integralidade da atenção dada a
imensa diversidade populacional dos 5 560
municípios brasileiros (2002)
48% dos municípios com até 10 000 habitantes
abrigam apenas 8% da população.
25% dos municípios brasileiros tinham menos de 5
mil habitantes; 48% tinham até 10 mil habitantes
73% tinham até 20 mil habitantes
90% tinham até 50 mil habitantes;
95% dos municípios abrigavam uma população de
até 100 mil habitantes
226 cidades têm acima de 100 000 habitantes
0,6% dos municípios com mais de 500 000
habitantes concentram 28% da população
Municípios
brasileiros
População
2000
< 5 mil hab.
%
municipios
25%
<10 mil hab.
48%
Pop. 13,5 milhões
Até 20 mil hab.
73%
Pop. 34 milhões
Até 50 mil hab.
90%
> 1 milhão hab.
11 cidades
Pop. 29 milhões
Total municípios
5.507
Pop. 169,5 milhões





AB e a organização do SUS municipal
pequeno porte dos municípios
baixa capacidade de gestão e
planejamento do sistema
baixa capacidade de regulação de
prestadores (monopólio do prestador
único);
baixa capacidade de contratualização /
acompanhamento e controle dos contratos
ausência de economia de escala para
garantir oferta de serviços complexos e
especializados
dificuldade de construção de redes
assistenciais adequadas
Condições de habilitação
municípios
NOB 93
1998
NOB 96
2000
% Total
municípios
2.367
-
-
Parcial/ Plena atenção básica
616
4.927
89,5%
Semi-plena/ Plena sistema
municipal
144
523
9,5%
3.127
5.450
99,0%
5.560
Incipiente
Total habilitados
Total de municípios em 2005
2005 - GPSM NOB
2005 - GPSM NOAS
430
224
11,76