Dr. Elton Alonso Pompeu
R3 Psiquiatria
Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)
• Abuso e dependência de álcool afetam 8% da população
brasileira.
• Muitas vezes é ocultado no atendimento em saúde (visto como
falha de caráter ou como causa de problemática familiar que
motiva o atendimento).
• Causa de danos físicos graves.
• Causa ou consequência de um transtorno mental.
• Situação estigmatizante.
• Enorme impacto na saúde pública.
A. Um padrão problemático de uso de álcool, levando a
comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos,
manifestado por pelo menos DOIS dos seguintes critérios,
ocorrendo durante um período de 12 meses:
• 1. Frequentemente consumido em maior quantidade ou tempo
do que o pretendido.
• 2. Desejo persistente ou esforço mal sucedido em reduzir ou
controlar uso.
• 3. Muito tempo gasto para obter, utilizar ou se recuperar dos
efeitos.
• 4. Fissura, forte desejo ou necessidade de uso.
• 5. Uso recorrente resultando no fracasso de desempenhar
papéis importantes no trabalho, escola ou em casa.
• 6. Uso continuado apesar de problemas sociais ou interpessoais
persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus
efeitos.
• 7. Abandono ou redução de importantes atividades sociais,
profissionais ou recreacionais em virtude do uso.
• 8. Uso recorrente em situações de perigo à integridade física.
• 9. Uso mantido apesar da consciência de problema físico ou
psicológico recorrente que tenda a ser causado ou exacerbado
pelo álcool.
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
• A. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de
álcool para alcançar a intoxicação ou o efeito desejado.
• B. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da
mesma quantidade de álcool
11. Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes
aspectos:
• A. Síndrome de abstinência característica do álcool
• B. Consumo do álcool (ou substância estreitamente relacionada,
como benzodiazepínicos) para aliviar ou evitar sintomas de
abstinência.
• Frequentemente usado para alívio de sintomas indesejáveis ou
para cobrir ausência de outras substâncias (cannabis, cocaína,
heroína, anfetaminas, sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos).
• Transtornos de conduta, depressão, ansiedade ou insônia
frequentemente acompanham consumo intenso (muitas vezes o
antecedendo).
•
•
•
•
•
TAB
Esquizofrenia
Transtorno de personalidade anti-social
Transtornos ansiosos ou depressivos.
Intoxicação ou abstinência podem induzir sintomas depressivos
temporários.
• Gastrite, úlceras estomacais e duodenais, cirrose hepática ou
pancreatite (em 15% dos usuários em grande quantidade),
câncer de esôfago e estômago.
• Hipertensão leve.
• Miopatias (incluindo miocardiopatias).
• Risco elevado de cardiopatias (miocardiopatias associadas a
alterações metabólicas).
• Maior risco de traumatismos.
• Supressão imunológica aumentando risco de infecções ou
câncer.
• Fraqueza muscular, parestesias e diminuição da sensibilidade
periférica.
• Déficits cognitivos, mnêmicos, degeneração cerebelar, lesão
diencefálica.
• Deficiência de vitamina B.
• Transtorno amnéstico persistente induzido por álcool (Síndrome
de Wernicke-Korsakoff).
• Aumento de risco de suicídio (URSS, década de 80,
racionamento de bebida alcoólica por um ano levou à queda
de 32% no número de suicídios).
• Ação no sistema opióide endógeno, aumentando a liberação de
dopamina no sistema de recompensa (atividade 100 vezes maior do
que em situações cotidianas de prazer).
• Adaptação de prejuízo dificultando a ação do álcool nas células
(causando tolerância).
• Adaptação de oposição tentando compensar efeito da droga
produzindo um efeito oposto (causando síndrome de abstinência).
• Padrão genético familiar explica 40 a 60% da variação de risco.
• Polimorfismo de genes metabolizadores da álcool-desidrogenase e
aldeído-desidrogenase em 40% dos japoneses, coreanos, chineses e
respectivos descendentes (causando reações adversas quando do
consumo – proteção indireta para dependência).
• Cultura: países onde há proibição religiosa (islâmicos) tem
prevalência menor de T.R.A.
• Famílias com um dos pais dependente, porém estruturadas
(mantém-se juntas nas refeições, em festas tradicionais e datas
comemorativas, relação com outras famílias), tem índice de
repetição do transtorno em outro familiar bastante reduzido.
• 3,8% das mortes e 4,6% dos anos perdidos por incapacidade
em todo o mundo são decorrentes do álcool.
• 3,6% da população mundial de 15 a 64 anos de idade
apresentam transtorno por uso de álcool atualmente, com
prevalência de 1,1% na África, 5,2% nas Américas e 10,9% no
Leste Europeu.
• 20% das admissões em U.T.I em hospitais de centros urbanos
tem relação direta ou indireta com o álcool.
• Acréscimo de 74,53% no consumo entre 1970 e 1996 (superando
crescimento populacional do período, estimado em 65%).
• Nas maiores cidades do Brasil, os níveis de dependência do álcool
chegam a 11,2%.
• Estudo de 2006: 9,8% em cidade do Interior de SP.
• Responsável por 85% das internações por uso de drogas, 20% das
internações em clínica geral e 50% das internações psiquiátricas.
• 61% das pessoas envolvidas em acidentes de trânsito em Recife,
Brasília, Curitiba e Salvador tiveram álcool detectado no sangue.
• Gasto estimado com consequência de problemas relacionados ao
álcool: 7,3% do PIB
• Há um vazio em advocacia pública.
• ONGs como prováveis candidatas para representarem o
público nos assuntos relacionados ao consumo de álcool.
• Preocupação relativamente recente dos profissionais de saúde.
• Conflito de interesse das indústrias de bebidas.
• Políticas de alocação: promovem recursos a um grupo ou
organização específica para prevenção e tratamento, de
forma a atingir objetivos de interesse público, como
financiamento de campanhas educativas e fornecimento de
tratamento aos dependentes do álcool.
• Políticas regulatórias: uso de leis para restringir o acesso à
bebida alcoólica por razões de saúde e segurança públicaa
(regulam preço e taxação dessas bebidas; impõem uma idade
mínima para sua compra; limitam os horários de funcionamento
de bares; proíbem total ou parcialmente a propaganda de
bebidas).
• Aumento de preços
• Diminuição da disponibilidade de varejo (restrição à
localização dos pontos de venda; estabelecimento de idade
mínima para compra; restrição de dias e horário de venda;
restrição de venda a alcoolizados; regulação de dose; inibir
“open bar” ou “consumação mínima”).
• Sistema de licença para venda de bebidas alcoólicas
(revogáveis em caso de infração à legislação vigente).
• Promoção de atividades alternativas de lazer e diversão “livres
de álcool” (como esportes); abordagens efetivas direcionadas
à clarificação de valores, auto-estima e habilidades sociais
(exceto em contexto de tratamento, como nos AA).
• Prevenção nas escolas: programas escolares que tentam
modificar crenças, atitudes e comportamentos dos adolescentes
em relação ao álcool aumentem o conhecimento, porém não
modificam o consumo. Além disso, fornecer informação sobre os
perigos de diferentes substâncias psicoativas pode despertar a
curiosidade e estimular o consumo entre aqueles que buscam
estímulos. Qualquer que seja o programa educacional adotado,
é alternativa bastante cara e pouco efetiva, com pequeno e
fugaz impacto.
• Designação de serviços de transporte ou “designação do
motorista da vez” para prevenção do dirigir alcoolizado.
• Advertências nos rótulos das bebidas não são eficazes em
mudar comportamentos relacionados ao consumo de álcool e
não são efetivos para diminuir o consumo entre bebedores
pesados.
• Mensagens publicitárias: Apesar do apelo popular, a
propaganda educativa não é tão bem produzida, não possui
os mesmos recursos e freqüência nos meios de comunicação do
que a propaganda da indústria. Apresenta alguma efetividade
quando parte integrante de um programa mais amplo de
políticas. Proibir a publicidade do álcool custa menos e é mais
eficaz que contra-propaganda.
Medida
Efetividade
Evidência
Transposição Custo Comentário
Cultural
Preço/Taxação
+++
+++
+++
Baixo Contrabando
Idade Mínima
+++
+++
++
Baixo Fiscalização
Responsabilizar
Atendente
+++
+
+++
Baixo Definição legal
Proibição Total
+++
+++
++
Alto
Restringir bares
++
+++
++
Baixo Longo prazo
Disponibilidade
diferente por
teor alcoólico
++
++
+
Baixo
Efeitos colaterais
Medida
Efetividade
Evidência
Transposição
Cultural
Custo
Comentário
Mobilização
comunitária
++
++
+
Alto
Fiscalizar
Venda
++
+
++
Alto
Não servir
alcoolizado
+
+++
++
Médio Treinamento e
fiscalização
Promov. Ativ.
Sem álcool
0
++
+
Alto
Códigos de
conduta
0
+
+
Baixo
Qualidade da
Fiscalização
Ineficaz sem
fiscalização
Medida
Efetividade
Evidência
Transposição Custo Comentário
Cultural
Programas
escolares
0
+++
++
Alto
Advertência
nos rótulos
0
+
+
Baixo Aumenta
conscientização,
não muda
comportamento
Aumenta
conhecimento, não
diminui consumo
Medida
Efetividade
Evidência
Transposição Custo
Cultural
Comentário
Proibição da +
propaganda
++
++
Baixo
Forte oposição da
indústria
Controlar
0
conteúdo da
propaganda
0
0
Médio Depende de
acordos de autoregulação
Medida
Efetividade
Evidência
Transposição Custo
Cultural
Comentário
Reduzir
Conc. Alc.
Sang.
permitida
+++
+++
++
Baixo
Implementação
cara
Checagem
aleatória
+++
++
+
Médio
Implementação
cara
Pontos de
checagem
++
+++
+++
Médio
Efeito de curta
duração
Suspender
habilitação
++
++
++
Médio
Visa
dependentes ou
quem faz uso
nocivo
“Motorista
da rodada”
0
+
+
Médio
Não evita
acidentes
• Se há tendência natural à mudança, cabe ao terapeuta
potencializá-la.
• Intervenções motivacionais breves funcionam.
• A motivação do paciente é maleável (não-fixada pelo caráter).
• Pré-contemplação: “Não quero mudar, não aceito orientação.”
• Contemplação: “Reconheço o problema, mas gosto da bebida e
preciso beber (ambivalência)”.
• Preparação: “Reconheço o problema, preciso de ajuda”.
• Ação: “Parei de beber, comecei a me tratar”.
• Manutenção: “Dá vontade de beber, mas não quero recair”.
• Recaída: “Bebi de novo”.
• Quanto mais tempo em tratamento, melhores as chances de
mudança.
• Vários tratamentos prévios não são necessariamente sinal de
mau-prognóstico (possibilitam melhorias nos esquemas
pregressos e trazem consigo seus benefícios).
• Traçar objetivos e metas específicas.
• Deixar claro que a dependência é uma doença crônica.
• Mapear cotidiano para identificar situações frequentes de risco
de uso.
• Usar auxílio medicamentoso (carbamazepina, dissulfiram,
naltrexona, evitar uso crônico de benzodiazepínicos).
• Buscar os suportes sociais (familiar, religioso, comunitário, AA).
• Deixar claro ao paciente que ele é o agente responsável pela
sua mudança.
• Entender e evitar as situações de risco são a razão de ser da
prevenção das recaídas.
• Atentar para sinais de recaída iminente ou presente: Atrasos ou
perda de consultas, Mudanças de humor ou comportamento,
Relatos de quase-recaída.
•
•
•
•
•
Presença de co-morbidade psiquiátrica grave.
Presença de complicações clínicas.
Investigação diagnóstica.
Perda do suporte social ou familiar.
Fracasso do tratamento ambulatorial.
• O sucesso das intervenções terapêuticas atinge cerca de um
terço dos pacientes ao final de um ano.
• Estudo que acompanhou usuários de álcool por 50 anos
observou que padrões de abstinência estáveis eram
alcançados apenas a partir do sexto ano.
• A intensidade e duração do tratamento estão diretamente
relacionados à capacidade de o paciente assumir suas
responsabilidades e consolidar sua autonomia.
• O alcoolismo é uma doença prevalente em nosso meio, incapacitante,
de manejo desafiador.
• É um problema de saúde pública relevante, trazendo gastos por sua
cronicidade, pela relevância de suas consequências e pelas
dificuldades no manejo.
• É quadro extremamente estigmatizado, e parte do sucesso de
qualquer medida terapêutica, individual ou coletiva, passa por
retirar estigmas.
• Em termos de saúde pública, as medidas governamentais mais
intrusivas tem sido as mais eficazes.
• Todo profissional de saúde deve estar atento ao alcoolismo, estando
preparado para dar o correto manejo inicial, fundamental para o
futuro sucesso terapêutico.