HRAS – Neonatologia
Daniela Pereira Abreu
Orientador: Dr. Mauro Proença Bacas
Diagnóstico Pré-natal da
toxoplasmose congênita usando a PCR
(Polymerase chain reaction) no líquido
amniótico
(Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain
Reaction on amniotic fluid for congenital
toxoplasmosis)
Obstet Gynecol. 2001;97:296-300
Amniocentese
Transdutor
Amostra
Punção da cavidade
Amniótica com
o objetivo
de obter
amostra de LA
Realizada a partir
de 15 semanas
Toxoplasmose
Doença infecciosa benigna no adulto e na criança.
Risco de acometimento fetal na primoinfecção.
Epidemiologia
Distribuição universal.
Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2%
Porém com incidência variável
de acordo com características populacionais.
Transmissão Vertical
1º Trimestre: 10 a 15%
2º Trimestre: 25%
3º Trimestre: 50 a 60%
Severidade do
acometimento é
maior em idade
gestacional mais
precoces.
Incidência de
0,3 a 1/1000 nascidos vivos
Taxa de infecção congênita
depende da idade gestacional
DIAGNóSTICO FETAL
Indicado:
soroconversão materna
ou dúvida sobre o momento da primoinfecção
Acompanhamento Ecográfico
Cordocentese
Pesquisa de sinais
sugestivos
IgM específica (25%)
Eosinofilia
Trombocitopenia
Aminiocente com PCR do LA
Pesquisa do DNA do parasita
Introdução
• Diagnóstico pré-natal mais sensível, simples
e seguro após a introdução do PCR no LA
• Pouco é conhecido sobre a sensibilidade e o
VPN do técnica de PCR no LA
– O seguimento sorológico pós-natal
geralmente não é realizado nas crianças com
diagnóstico pré-natal negativo para infecção
congênita
Objetivo
• Avaliar a sensibilidade,
especificidade e valor preditivo
negativo (VPN) da técnica do
PCR no LA para o diagnóstico
de toxoplasmose congênita em
mulheres com infecção
primária durante a gestação
Material e Método
• Estudo prospectivo e multicentrico
• Três centros franceses: Paris, Lyon e
Marseille
• Período de estudo: dois anos (1996 a
1998)
• A primoinfecção: soroconversão durante a
gestação baseado em um primeiro teste
negativo
Material e Método
• Encaminhadas para Aminiocentese: todas
aquelas com soroconversão
• Aminiocentese foi realizado após 18
semanas de IG, e cerca de 4 sem ou mais
da data estimada da infecção aguda
• O método PCR era idêntico nos 03 centros
Material e Método
• Seguimento pós-natal:
– O criança era considerada com toxoplasmose
congênita através da persistência da IgG específica
após 01 ano de vida
• Para cada caso os seguintes dados foram
analizados:
–
–
–
–
–
IG da infecção materna
Tempo entre a infecção materna e aminiocentese
Duração do tratamento antes da amniocentese
Resultado do diagnóstico pré-natal
Status definitivo do RN
Resultados
Tabela 1. Características maternas entres
os 270 casos selecionados
IG da infecção materna (sem)
18,3 (4 – 36,9)
Tempo entre a infecção materna 7,3 (1,7 – 30,7)
e amniocentese (sem)
Duração do tratamento antes do 23 (1 -88)
procedimento (dias)
Taxa de Toxoplasmose Congênita
27,8 % (75/270)
Resultados
• Dos 270 casos estudados 75 (27,8%)
tiveram diagnóstico pós-natal de
Toxoplasmose congênita
• Houve um aumento progressivo nas
taxas de transmissão vertical de acordo
com a idade gestacional da infecção
materna e uma diminuição do tempo
entre esse diagnóstico e o
procedimento (Tabela 2)
Resultados
Tabela 2. Taxas de transmissão materno-fetal da infecção por
Toxoplasmose de acordo com a IG da infecção materna
IG da infecção Taxa de infecção Tempo: infecção materna
materna (sem) congênita (%)
e aminiocentese (sem)
<6
0
12,6 (11,3 – 14,6)
7-11
14
9,1 (7,2 – 11,1)
12-16
11,5
6,9 (5,3 – 8,7)
17-21
21,2
6,7 (5,3 – 7,6)
22-26
44,4
5,9 (5 – 7,4)
27-31
63,3
5,1 (4,4 – 6,1)
>32
92,3
4,6 (2,5 – 5,3)
Resultados
Toxoplasmose Congênita
PCR no LA
Presente
Ausente
Positivo (48)
48 (a)
0 (b)
Negativo (222)
27 (c)
195 (d)
75
195
TOTAL (270)
Resultados
Sensibilidade: proporção de crianças com a condição
(toxo congênita) cujo teste diagnóstico
(PCR no LA) foi positivo
a
S=
a+c
64 %
Sensibilidade foi semelhante nos 03 centros:
1. Paris: 62,5% (25/40)
2. Lyon: 63,6% (14/22)
3. Marseille: 69,2% (9/13)
Resultados
VPN =
d
c+d
87,8%
Quanto mais sensível o teste
melhor o VPN
Como não houve nenhum falso-positivo a
especificidade e o VPP foram ambos 100%
Resultados
• Dos 27 casos de Toxo congênita cuja
resultado do Teste foi negativo:
– 02 casos o teste de inoculação em cobaia foi
positivo
– 14 casos foi evidenciado imediatamente após o
parto presença de IgM específico no sangue do
RN
– 07 casos houve soroconversão do RN no período
de 15 dias a 3 meses
– 03 casos houve aumento dos títulos de IgG após
os 3 meses de vida
– 01 caso foi observado ventriculomegalia e
calcificações cerebrais e realizado parto eletivo
(a patologia confirmou toxoplasmose congênita)
Resultados
• Não houve diferença estatística entre
as crianças infectados com testes
negativos ou positivos em relação:
– Idade gestacional no momento da infecção
materna
– Tempo entre a infecção e a amniocentese
– Duração no tratamento antes do
procedimento
(Tabela 3)
Resultados
Tabela 3. Comparação das características epidemiológicas em
crianças infectadas por Toxoplasmose
Diagnóstico pré-natal em crianças com toxoplasmose
congênita
Positivo
(n=48)
Negativo
(n=27)
p
IG da infecção materna (sem)
24,6
25,1
0,99
Tempo: infecção materna e
amniocentese (sem)
5,8
5,9
0,77
Duração do tratamento antes
do procedimento (dias)
16,5
18
0,41
Resultados
• Houve grandes variações de sensibilidade
e VPN do diagnóstico pré-natal de acordo
com a IG da infecção materna (Figura 1)
• Porém foi observado que a sensibilidade
do teste foi estatisticamente maior quando
a infecção materna ocorreu entre 17 e 21
semanas de IG (Tabela 4)
Resultados
Figura 1. Sensibilidade e VPN da técnica de PCR no LA
de acordo com IG da infecção materna
100
100
94.7
89.6
90
98.1
92.9
80
76.9
68.4
70
64.7
62.5
60
%
57.1
50
50
40
28.6
30
20
14.3
10
0
0
<7
7 a 11
12 a 16
17 a 21
22 a 26
27 a 31
IG da infecção matena
Sensibilidade
VPN
>31
Resultados
Tabela 4. Sensibilidade do diagnóstico pré-natal
de acordo com IG da infecção materna
Idade Gestacional
(sem)
Sensibilidade
(IC 95%) (%)
4-16
42,9 (17 – 68,8)
17-21
92,9 (67,9 – 98,8)
>22
61,7 (47,8 – 75,6)
Discussão
• As altas taxas de Especificidade e VPP
também foram observados em outros
estudos
• Importância: prevenir tratamentos
tóxicos, além de evitar abortos
desnecessários
Discussão
• Outros estudos demonstram
sensibilidade e VPN maiores (Foulon et
al, 1999. 81%; Gratzl et al, 1998. 100%)
• Problemas metodológicos: grande parte
destas crianças não são seguidas
adequadamente superestimando estes
resultados e pequena casuística
Discussão
• Neste estudo foi observado maior
sensilibidade (92,9%) e VPN (98,1) no
segundo trimestre (17 a 21 sem)
• Em recente estudo (Dunn, et al. Lancet,
1999) foi identificado que o risco
máximo para desenvolvimento de casos
graves de toxo congênita foi no
segundo trimestre.
Discussão
• Durante o primeiro trimestre os baixos
índices de transmissão vertical compensam a
baixa sensibilidade proporcionando altas
taxas de VPN
– < 7 semanas: VPN 100%
– 7-11 semanas: VPN 89,6%
• Em contrapartida as altas taxas de
transmissão no 3º trimestre proporcionam
sensibilidade mediana e baixas taxas de VPN
– 27-31 semanas: S: 68,4 % VPN: 64,7%
– > 31 semanas: S: 50% VPN: 14,3%
Discussão
• Possível explicação para os falsos
negativos:
– Atraso na transmissão transplacentária do
protozoário
– Exemplo: um dos casos do estudo
• Infecção materna com 15 semanas
• Diagnóstico pré-natal negativo com 18-19 sem
• No seguimento ecográfico: ventriculomegalia
com 31 semanas
• Nova aminiocentese com resultado positivo
Discussão
• No presente estudo não foi confirmado
a hipótese de que o tempo de
tratamento com espiramicina antes da
amniocentese pode influenciar o
resultado do teste (Foulon, et al, 1999)
– O tempo de tratamento foi semelhante
entre os que tiveram resultado positivo e
aqueles com resultado negativo
Discussão
• Falta de diagnóstico pré-natal não
resultou em danos clínicos severos na
maioria dos neonatos
– 01 parto eletivo
– 02 foi identificado calcificações cerebrais ou
nascimento
– 24 evoluíram com doença sub-clínica até 01
ano
Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem
desenvolver danos oculares, e esta evolução está
relacionada com o início precoce da terapêutica
Conclusão
• O resultado negativo no diagnóstico
pré-natal não exclui infecção congênita
• Em gestantes que adquirem a infecção
no 3º trimestre, se questiona a
necessidade de iniciar tratamento
curativo para o feto, independente o
diagnóstico
Conclusão
• Em gestantes que adquirem a infecção
no 1º trimestre deve-se continuar com o
seguimento ecográfico e o tratamento
com espiramicina
• Para todos os casos, a infecção
congênita só pode ser excluída pelo
seguimento sorológico pós-natal
Obrigada!!!!