Desafios no diagnóstico da
toxoplasmose congênita: como
sinais e sintomas precoces podem
auxiliar o pediatra
Elaine Cristina Rey Moura
Monografia apresentada ao Supervisor da Residência Médica em
Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul
Orientadora: Dra Liú Campello Porto
06/11/09
www.paulomargotto.com.br
6/11/2009
INTRODUÇÃO

-

-
Toxoplasmose:
zoonose: Toxoplasma gondii
Distribuição universal
Toxoplasmose Congênita:
Incidência DF:
- 2007: 1,4/1000 nascidos vivos
- 2008: 2,4/1000 nascidos vivos
INTRODUÇÃO

-
Toxoplasmose Congênita:
Transmissão e gravidade dependem da idade
gestacional:
Idade gestacional
transmissibilidade
gravidade doença
-
Idade gestacional
transmissibilidade
gravidade doença
CLASSIFICAÇÃO

Classificação:
-
Forma generalizada: hepatoesplenomegalia, icterícia,
lindadenopatia
-
Forma neurológica: encefalite, hidrocefalia,
microcefalia, ADNM, surdez, convulsões, nistagmo.
-
Lesões oculares: coriorretinite, estrabismo, amaurose.
CLASSIFICAÇÃO
-
Forma subclínica (Assintomática) :
- Ocorre em 70-90% casos
- Manifestação dos sinais e sintomas:
- RNT: 2 meses vida
- RNPT: 3 meses vida
- 85% desenvolverão coriorretinite durante infância e
adolescência
- 40% apresentarão seqüela neurológica
CLASSIFICAÇÃO

Marcadores
clínicos
precoces
de
probabilidade de infecções congênitas:
-> Gerais:
- baixo peso
- prematuridade
- baixos índices de Apgar
- icterícia
- anemia
- petéquias
- hepatoesplenomegalia
maior
CLASSIFICAÇÃO
-> Neurológicos:
-
Estrabismo
macro e microcrania
convulsões
ADNM
OBJETIVOS


Geral:
- Diagnosticar
precocemente
crianças
com
toxoplasmose congênita para instituição de medidas
terapêuticas e prevenção de seqüelas.
Específicos:
- Identificar marcadores clínicos precoces (sinais e
sintomas) até os 3 meses de vida nos casos suspeitos
de toxoplasmose congênita.
METODOLOGIA


*
Tipo de estudo:
- Estudo observacional, analítico, tipo caso-controle
População estudada (amostra):
- Crianças atendidas no ambulatório de Infectologia
Pediátrica do HRAS* no período de maio de 1998 a
maio de 2008, filhas de mães classificadas como casos
confirmados ou suspeitos de toxoplasmose congênita,
segundo a classificação de Lebech.
Serviço
de
referência
para
investigação
e
acompanhamento de toxoplasmose congênita da SESDF.
Quadro 1: Números de casos de toxoplasmose congênita ocorridos no DF notificados ao SINAN* e/ou atendidos no
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), período de 1993 a 2007.
Ano
SINAN*
Ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS
No.
No.
(%)
1993
...
3
...
1994
...
19
...
1995
...
25
...
1996
39
30
(76,9)
1997
79
16
(20,2)**
1998
89
23
(25,8)
1999
49
17
(34,6)
2000
68
20
(29,4)
2001
93
8
(8,6)**
2002
56
45
(80,3)
2003
52
44
(84,6)
2004
121
59
(48,8)
2005
112
60
(53,6)
2006
89
60
(67,4)
2007
54
36
(66,7)
Total do período
901
465
(51,7)
* SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; ** O pequeno número de casos registrados no HRAS nos
anos de 1997 e 2001 deve-se ao afastamento da pesquisadora por motivos pessoais.
METODOLOGIA


Definição de caso:
- Crianças elegíveis que apresentaram anticorpos IgG
persistentemente positivos após 12 meses de vida.
Definição de controle:
- Crianças elegíveis cujos anticorpos IgG negativaramse antes dos 12 meses de vida.
METODOLOGIA

Critérios de exclusão:
Foram excluídas as crianças:
- Cujas mães já tinham tido toxoplasmose antes da
gestação atual (teste sorológico positivo antes da última
gestação)
- Iniciaram tratamento após 1 ano de idade
- Que abandonaram o seguimento clínico antes da
conclusão diagnóstica.
METODOLOGIA

Fontes de dados:
- Prontuários médicos das crianças, cartão da
gestante e o cartão da criança padronizados pela
SES/DF.
- Dados foram transcritos para formulários de coleta
de dados da pesquisa.
METODOLOGIA

Variáveis de estudo:
Referentes à criança:
- Dados demográficos
- Clínicos
- Laboratoriais
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL


Caso seja confirmado diagnóstico de toxoplasmose
congênita, a criança é acompanhada em ambulatório
especializado por toda a vida.
Caso seja descartado o diagnóstico o paciente recebe
alta para acompanhamento na UBS.
ANÁLISE DE DADOS


Criada máscara de dados no programa Surweywi, com
os campos referentes aos dados pesquisados
Dados analisados pelo software SPSS 13 e calculadas as
medidas de associação – odds ratio (OR).
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS


Protocolo de pesquisa submetido à aprovação e
autorização prévia do Diretor do HRAS e do Diretor da
Unidade de Pediatria do HRAS, local de realização da
pesquisa.
Protocolo (Nº 276/09 em 12/08/09) submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da FEPECS.
RESULTADOS

Foram elegíveis 422 crianças:
-
32 não tiveram desfecho aferido (perdas)
39 casos
351 controles
TABELA 1: Associação entre os sinais clínicos até os 3 meses de vida e confirmação do diagnóstico de toxoplasmose congênita nos primeiros 12 meses de vida
- Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), 1998-2008.
Variável
Prematuridade
PIG
Baixo peso
Microcrania
Estrabismo
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Palidez
Coriorretinite
Calcificação
Dilatação ventricular
Casos
Controles
OR
N
%
N
%
Sim
10
25,60%
33
9,40%
Não
29
74,40%
318
90,60%
Sim
9
23,10%
33
9,40%
Não
30
76,90%
318
90,60%
Sim
9
23,10%
42
12,00%
Não
30
76,90%
309
88,00%
Sim
7
17,90%
1
0,30%
Não
32
82,10%
346
99,70%
Sim
6
15,40%
2
0,60%
Não
33
84,60%
345
99,40%
Sim
9
23,10%
5
1,40%
Não
30
76,90%
342
98,60%
Sim
7
17,90%
7
2,00%
Não
32
82,10%
340
98,00%
Sim
14
38,90%
12
6,50%
Não
22
61,10%
172
93,50%
Sim
23
63,90%
2
0,80%
Não
13
36,10%
243
99,20%
Sim
14
48,28%
3
1,74%
Não
15
51,72%
169
98,26%
Sim
7
24,14%
3
1,74%
Não
22
75,86%
169
98,26%
OR: Odds ratio (razão de chances); LI=Limite inferior; LS=Limite superior do Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%).
(IC 95%)
LI
LS
3,32
1,49
7,42
2,89
1,26
6,61
2,21
0,98
4,97
75,69
9,03
634,58
31,36
6,09
161,63
20,52
6,46
65,14
10,63
3,51
32,19
9,12
3,75
22,2
214,96
45,68
1011,66
52,58
13,57
203,66
17,92
4,32
74,42
RESULTADOS

Outros sinais clínicos presentes apenas entre os
casos:
-
ADNM
macrocrania
icterícia
petéquias
convulsões.
EXAMES LABORATORIAIS

Significativo:
-
anemia (OR: 7,36)
-
eosinofilia (OR: 6,31)
- hiperproteinorraquia
(OR: 5,59)

Não significativo:
- hipercelularidade no líquor
(OR: 9,21; IC 95%:0,56-150,25)
- neutropenia
(OR: 1,87; IC 95%: 0,52-6,76)
RESULTADOS

Apenas entre os casos:
-Plaquetopenia
DISCUSSÃO
 Exames de imagem:
Exames imagem
OR
Calcificações intracranianas
52,28
Dilatação ventricular
17,92
Quando identificados ao nascimento, associados
a microcrania ou macrocrania=> pior prognóstico.
DISCUSSÃO


Brasil (alta incidência) adotadas medidas visando o
diagnóstico e tratamento precoces:
- triagem sorológica (principal método diagnóstico)
- tratamento fetal e neonatal.
Dificuldade de triagem sorológica no pré-natal =>
incertezas nos diagnósticos materno e fetal =>
acompanhamentos e tratamentos desnecessários no
período pós-natal.
DISCUSSÃO



Será que os pacientes, ao nascer, eram realmente
assintomáticos?
Na forma subclínica, os sinais podem não ter sido
identificados precocemente.
Necessidade da realização de exame físico detalhado ao
nascer e investigação laboratorial nos casos suspeitos.
CONCLUSÃO

O reconhecimento dos sinais clínicos precoces
associados a toxoplasmose congênita pode auxiliar no
diagnóstico e tratamento, evitar acompanhamento
ambulatorial desnecessário e promover a prevenção das
seqüelas da doença.
OBRIGADA!