ESTUDO COMPARATIVO DO
DESEMPENHO DAS OSS-ESTADO
DE SP
NILSON DO ROSÁRIO COSTA
(ENSP/FIOCRUZ e UFF)
ESTUDO FINANCIADO PELO BANCO MUNDIAL E FIOCRUZ
Objetivos do Estudo
• Descrever o modelo dos hospitais em Regime de
Organização Social no Estado de São Paulo
• Comparar o desempenho organizacional do grupo OSS
com um grupo de hospitais da Administração Direta do
Estado de São Paulo
• Avaliar os dois modelos em duas amostras independentes
Desenho do Estudo
• Estudo de duas amostras independentes (caso e controle)
• Grupo - caso: composto por 12 hospitais em regime de
OSS do governo do Estado de S. Paulo
• Grupo - controle: composto por 10 hospitais da
administração direta com perfil compatível do governo
do Estado de S. Paulo
• Testar hipótese da não diferença entre eficiência técnica,
alocativa, qualidade e eqüidade entre os dois grupos
(teste não paramétrico Mann-Whitney; p. valor 0.05).
• Estudo transversal dados de 2003-2004
Condições estruturais de comparação dos grupos caso e
controle Hospitais OSS (N=12) e da Administração Direta
(N=10) (= 0.05 para teste K)
Variável de estrutura
Valor de p (teste K) para
observações independentes
Diferenças nas despesas
correntes em 2003 das OSS e
da Administração Direta
Diferenças no valor médio da
AIH
Diferenças número médios
de leitos
Fonte: SES/SP e Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) - MS
0.510
0.668
0.947
Figura 1 - oferta de leitos em 2003
400
300
leitos totais em 2003
17
15
200
2
22
100
N=
12
10
OSS
administração direta
regime de governança
Figura 2 - valor médio da AIH em 2003
700
600
valor médio da AIH
500
400
300
200
N=
12
10
OSS
administração direta
regime de governança
Figura 3 - despesas correntes em 2003
60000000
50000000
40000000
30000000
20000000
10000000
N=
12
10
OSS
administração direta
regime de governança
Figura 4 - oferta de urgência e
emergência por arranjo organizacional
100
80
60
40
regime de governança
Percent
20
OSS
0
administração direta
fechada
porta
aberta
Figura 5 - perfil de utilização da
população idosa (>60 anos)
40
30
20
10
0
N=
12
10
OSS
administração direta
regime de governança
Problema Inicial das
Reformas Organizacionais no Hospital Público:
o modelo hierarquizado dominante
• Instituído pela “Reforma Administrativa” da
Constituição Federal (CF) de 1988;
• Modelo administrativo da CF: adoção do modelo
administrativo hierarquizado - burocrático;
• Modelo de governança com baixa autonomia
organizacional;
• Modelo de gestão: padronizado e único para todos os
níveis da federação e atividades do setor público;
• Instrumentos principais: Lei 8666; Lei 8112; Lei
Camata e Lei de Responsabilidade Fiscal (2000).
Modelo de administração pública da
CF de 1988
• Estabeleceu regras mas não definiu
parâmetros de desempenho;
• Ofereceu insulamento organizacional, mas
não definiu incentivos ao cumprimento da
missão institucional
• Engessou a administração pública, mas não
calculou o risco da terceirização (da força
de trabalho) do setor público
Hipótese Implícitas no Modelo
Hierarquizado
• Quanto mais regras formais, melhor o
desempenho da organização;
• Quanto maior insulamento da força de trabalho
do setor público, maior proteção face aos
interesses do executivo, da classe política e do
mercado
• Regras formais + insulamento = interesse
público.
Problemas operacionais do modelo
hierarquizado da CF 1988
• Restrições à Lei 8666: necessidade de flexibilizar a relação
das organizações públicas com terceiros (maior agilidade
para aquisição de bens e serviços);
• Restrição à Lei 8112: Necessidade de flexibilizar a relação
com força de trabalho do setor público (limites a ampliação
da força de trabalho por concurso público pelo risco
previdenciário e fiscal);
• Necessidade de ajuste do déficit previdenciário do setor
público: impossibilidade de contratos de acordo com a Lei
8112 (generosidade excessiva da previdência pública);
• Barreiras elevadas a gestão pública pela Lei Camata e LRF
(disciplina fiscal).
Organização Pública da Administração Direta
Limites Organizacionais
Adotar contratos CLT
Não, até 1999
Definir quadro de pessoal
Não
Definir incentivos
Não
Gerir folha de pagamentos
Não
Definir processos de compras e contratos de serviços
Não
Definir critérios de parcerias contratos com prestadores
Não
Remuneração por orçamento global
Não
Dispor de recursos segundo cronograma pré-definido
Não
Adotar contabilidade própria
Não
Dispor de privilégios tributários
Sim
Depreciar patrimônio para atualização tecnológica
Não
Contratar seguradora para bens patrimoniais
Não
Definir estrutura organizacional própria
Não
Desenvolver pesquisa para inovações em gestão
Sim
Avaliar desempenho por resultado para premiar ou punir
Não
Definir posição no Sistema Único de Saúde
Sim
Caminhos de Reforma Organizacional
no Hospital Público observados em resposta ao modelo
dominante (década de 1990)
Autonomização
Amplia graus de liberdade gerencial
Mantém regras da administração pública em parte da organização e admite
diversificação de receitas (exemplo Fundações de Apoio)
Publicização
Governança para padrões da empresa privada, mas sem alienação de
ativos (exemplo de organização social)
Modelo admite diversificação de receitas
Privatização
No Brasil, não houve privatização de hospitais (empresa privada, com
alienação de ativos públicos).
Hipóteses da Reforma Organizacional
no Setor Público Hospitalar brasileiro
• Organizações mais autônomas conduzem a melhores padrões de
eficiência técnica, alocativa e qualidade;
• Os novos arranjos de governança:
- favorecem o desenvolvimento de inovações gerenciais nos
hospitais;
- permitem políticas de incentivo para a eficiência;
- exigem maior responsabilização no contrato de gestão;
- demandam controle das decisões (risco moral/problema do
agente/eqüidade).
Inovação e Experimentação
•
•
•
•
•
Fundações de Apoio
Organizações Sociais
Consórcios de Saúde
Cooperativas
Serviço Social Autônomo
Padrões de Implementação
• por conversão: aplicados a hospitais já
existentes (Fundação de Apoio)
• por inovação: aplicados a hospitais novos
(Organização Social e Cooperativas)
O Modelo das Organizações Sociais
• Modelo criado pela Reforma Administrativa
de 1995 (Bresser- Pereira): Núcleo
Estratégico e Separação entre
Financiamento e Prestação
• Lei Específica do Estado de São Paulo para
Flexibilização Organizacional;
• Existência de 15 novos hospitais no Regime
de Governança das OSS (em 2004)
Pontos Fortes da governança das OSS
Não estão sujeitas às normas que regulam a
gestão de RH, orçamento, finanças, compras e
contratos da administração.
Ganham em agilidade e qualidade na seleção,
contratação, manutenção e desligamento de
funcionários, sujeitos a plano de cargos e
salários e regulamento próprio de cada OSS.
Pontos Fortes da governança das OSS
As organizações da administração direta estão
sujeitas às normas do RJU, à concurso público, ao
SIAPE e aos planos de cargos e salários do setor
público.
Como não conseguem arcar com todos os custos
de transação desse processo de admissão de
pessoal, as organizações expandem sua força de
trabalho pela informalidade, especialmente de
pessoal da atividade meio e médicos especialistas.
Pontos Fortes da governança das OSS
A organização ganha agilidade nas
aquisições de bens e serviços, uma vez que
o regulamento de compras e contratos não
está sujeito ao disposto na Lei 8.666 e ao
SIASG.
Pontos Fortes da governança das OSS
Ganha autonomia de execução
orçamentária, financeira e contábil dos
recursos consignados pelo contrato de
gestão, podendo inclusive fazer
aplicações de saldos no mercado
financeiro.
Pontos Fortes da governança das OSS
São avaliadas por mecanismos de controle
finalísticos, ao invés de processuais, como no
caso da administração direta.
A avaliação das OSS se dá mediante a avaliação
do cumprimento de metas estabelecidas no
contrato de gestão, ao passo que nas entidades
estatais predomina o controle de meios, sujeitos
à auditorias e inspeções das CISETS e do TCU.
Limites de Decisão do Gestor da Organização
superados pelo Modelo OS
Adotar contratos CLT
Sim, sem restrição
Definir quadro de pessoal
SIM
Definir incentivos
SIM
Gerir folha de pagamentos
SIM
Definir processos de compras e contratos de serviços
SIM
Definir critérios de parcerias contratos com prestadores
SIM
Adotar orçamento global
SIM
Dispor de orçamento dentro de cronograma
SIM
Adotar contabilidade própria
SIM
Dispor de recursos para depreciação
NÃO
Depreciar patrimônio para atualização tecnológica
NÃO
Contratar seguradora para bens patrimoniais
SIM
Definir estrutura organizacional própria
NÃO
Desenvolver pesquisa para inovações em gestão
SIM
Ser avaliado por resultados
SIM
Definir posição no Sistema Único de Saúde
NÃO
Pontos Fracos do Modelo OSS
• Exige a criação de novos entes administrativos para os novos
hospitais (negociação com Legislativo e veto do funcionalismo
público);
• Exige o desenvolvimento da parceria público/privado no
setor saúde: gestão por terceiros privados é sujeita a elevado
veto (vide resolução do CNS)
• Demanda a sustentabilidade efetiva e ativado monitoramento
do contrato (problema da relação agente-principal);
• Exige a superação do problema da assimetria de informação.
Pontos Estratégicos
• Demanda fortalecimento da capacidade de regulação
do Executivo
• Demanda novos mecanismos de remuneração por
orçamento global
• Exige a definição do contrato de gestão e a
sustentabilidade dos mesmos
• Exige a profissionalização dos órgão do Executivo
(SMS, SES e Ministério) na cultura da
contratualização.
Novas Condições de Governança:
Contrato de Gestão das OS
Itens:
• Caracterização dos serviços contratados;
• Definição da estrutura e volume das atividades
contratadas;
• Especificação das informações mensais encaminhadas à
contratante;
• Orçamento global: pagamento anual (90% em doze
parcelas; 10% trimestral vinculado à avaliação dos
indicadores de qualidade).
Parâmetros de Responsabilização
no Contrato de Gestão (CG)
• Volume quantitativo de internação,
• Volume quantitativo de ambulatório,
• Volume quantitativo de SADT,
• Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital
portas fechadas),
• Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital
portas abertas).
Parâmetros de Eficiência e Qualidade
no Contrato de Gestão (CG)
• Média de permanência por clínica;
• Meta para taxa de infecção hospitalar;
• Taxa de mortalidade operatória;
• Pesquisa de satisfação dos pacientes;
• Controle da origem do paciente
(responsabilidade territorial).
Grau de autonomia gerencial (+/+++)
Natureza
Jurídica
Nomeação
de diretor
Execução
Contratação/
orçamentária demissão
Definição de
incentivos
Negociação
com
fornecedores
Administração
direta
+
+
+
+
+
Autarquia
Tradicional
+
++
+
+
+
Organização
Social
+++
+++
+++
+++
+++
Fundação
privada
+++
+++
+++
+++
+++
Características de modelos organizativos
Natureza Jurídica Financiamento
Regime de
propriedade
Direito
Administração
direta
Autarquia
Público
Público
Fundação Privada Tabela SUS
Planos de Saúde
Desembolso
direto
Privado
Privado
Organização
Social
Privado
Privado
Orçamento
governamental
Orçamento
governamental
Evidências de Eficiência das OSS
na análise comparativa (N=22)
Tabela 1
Comparação entre indicadores selecionados de qualidade e de eficiência - hospitais sob o controle da OS e da Adm.
Direta, Estado de São Paulo, 2003
Indicador
Hospitais OS
N=12
(média)
Hospitais AdDir
N=10
(média)
Qualidade (taxa de mortalidade)
Geral*
3.3
5.3
Cirúrgico*
2.6
3.6
Clínico
11.6
12.0
Pediatria
2.8
2.6
Estatísticas Descritivas
Taxa de rotação de leitos***
5.2
3.3
Taxa de ocup. de leitos**
81
63
Tempo de Permanência**
4.2
5.4
Tempo de Permanência em Cirurgia*
4.8
5.9
*p<.10; **p<.05; ***p<.01
Evidências de Eficiência das OSS
na análise comparativa (N=22)
Tabela 1 (continuação)
Comparação entre indicadores selecionados de qualidade e de eficiência - hospitais sob o controle da OS e da Adm. Direta,
Estado de São Paulo, 2003
Indicador
Hospitais OS
N=12
(média)
Hospitais AdDir
N=10
(média)
Eficiências Técnicas (altas/ leitos)
Geral***
60
46
Cirúrgico
71
44
Clínico**
86
53
GINOB* (n=20)
96
58
Gastos (R$,000)
Gasto/leito
Gasto/alta**
*p<.10; **p<.05; ***p<.01
176.8
183.4
2.9
4.3
Eficiência Organizacional DEA:
input (horas médico + enfermagem) = output (altas)
Eficiência Média: 0,65
CLASSIFICAÇÃO
DMU
1 GUARUL
1 ITAPCERI
3 CARAPI
4 ITAPEVI
5 ITAIM
6 GRAJAU
7 SANDRE
8 ITAQUA
9 TAIPAS
10 PEDREIRA
11 DIADEMA
12 PIRAJU
13 PENTEA
14 VILAALPI
15 MATHEUSS
16 OSASCO
17 GUAINA
18 BRIGADEI
19 CACHOEI
20 IPIRANGA
21 HELIOP
22 REGSUL
ESCORE DE EFICIÊNCIA NATUREZA ORGANIZACIONAL
1
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
1
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,849419908
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,827034944
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,774386241
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,767363944
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,751258311
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,739576411
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,708001062
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,685971558
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,67056919
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,659212649
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,659072282
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,59188375
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,516325779
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,501116904
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,494017135
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,453069518
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,436980747
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,412358191
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,399149389
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,38693343
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
Eficiência Comparada
(insumos horas médicas e enfermagem=altas)
Hospital
1
0,9
0,8
0,7
0,6
Efficiency
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
P
I
O
LI
E
C
A
C
H
H
O
IN
A
U
G
U
E
H
T
M
A
E
A
S
S
A
E
T
N
E
E
D
IA
D
P
DMU
A
IP
A
T
D
N
A
S
M
A
S
E
R
IM
A
IT
A
R
A
C
G
U
A
R
U
P
L
I
0
Efeito da Ineficiência sobre a Organização
GUAINAZES
0,494017
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
MATHEUSS
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
TAIPAS
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
PENTEA
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
CACHOEI
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
CARAPI
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
199
212,75
9246
0,516326
182
172,75
8838
0,708001
208
133,5
11594
0,659072
205
122,58
10147
0,436981
204
272,5
8384
0,84942
237
97,5
12014
OTIMIZAÇÃO ECONOMIA DE
POSSÍVEL
PESSOAL
CONTRATADO
98,30940989
-100,6905901
81,31592618
-131,4340738
9246
0
% REDUÇÃO
-50,60%
-61,78%
0,00%
93,97129187
77,72768284
8838
-88,02870813
-95,02231716
0
-48,37%
-55,01%
0,00%
147,2642209
94,51814177
11594
-60,73577912
-38,98185823
0
-29,20%
-29,20%
0,00%
135,1098178
80,7890803
10147
-69,89018223
-41,7909197
0
-34,09%
-34,09%
0,00%
89,1440723
73,73488266
8384
-114,8559277
-198,7651173
0
-56,30%
-72,94%
0,00%
201,3125182
82,81844102
12014
-35,68748182
-14,68155898
0
-15,06%
-15,06%
0,00%
Eficiência Marginal das OSS no Estudo
Comparativo
VARIAÇÃO PERCENTUAL DE 1
PONTO NOS RECURSOS
ALOCADOS NAS OSS
VARIAÇÃO PERCENTUAL DE 1
PONTO NOS RECURSOS
ALOCADOS NOS HOSPITAIS
TRADICIONAIS
R=0,659
INCREMENTO DE 0,47
NA QUANTIDADE DE
ALTAS
INCREMENTO DE 0,22
NA QUANTIDADE DE
ALTAS
Implicações para a política pública dos
hospitais
• Reforma Administrativa Incremental no setor hospitalar público;
• Flexibilização das Leis 8.666 e 8.112;
• Reforma concretizada pela criação de novos entes administrativos para
os novos hospitais: modelo OSS de SP
• Experiência das OSS hospitalares no governo de São Paulo não é de
conversão de unidades antigas; é de inovação: baixo custo político
• O consenso para a implementação do modelo não contemplou a
diversificação de fontes de receitas;
• O Processo de Remuneração das OSS é orçamento global, fonte
importante de aprendizado organizacional;
• Contratualização na experiência das OSS tem assegurado
responsabilização e curva de aprendizado do governo sobre
monitoramento e avaliação de contratos.
Implicações para a política pública
• O estudo evidencia o fortalecimento da capacidade de regulação
dos governos (capacidade de desenvolvimento de contratos
orientados ao interesse público) e da qualidade da informação
sobre as OSS (monitoramento fino e online dos custos);
• Mecanismos de remuneração do hospital e contrato de gestão são
fontes importantes de aprendizado para a gestão pública
brasileira;
• Inovações na estrutura de incentivos da força de trabalho
(multiplicidade de contratos médicos);
• Práticas salarial de mercado para fixar a força de trabalho;
• Superação do problema informacional: qualidade e presteza dos
dados organizacionais.
Fontes primárias e secundárias
• Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS)
• Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES)
• Secretaria de Estado de Saúde de SP
• Entrevistas com gestores da SES/SP e diretores de
hospitais e visitas às organizações estudadas