Inovação e Gestão em Saúde
Reformas Sanitárias de Primeira e Segunda Geração
Inovação Organizacional e no Financiamento no Setor Público
DCS, 15/09/2008
Nilson do Rosário Costa
Agenda das Primeiras Reformas do Setor (Reforma
Sanitária anos 1970 e 1980)






ACESSO UNIVERSAL
UTILIZAÇÃO COMPARTILHADA
FINANCIAMENTO POR FUNDO FISCAL
GRATUIDADE DE USO
INTEGRALIDADE TECNOLÓGICA
ADEQUAÇÃO ÀS NECESSIDADES
AGENDA DAS PRIMEIRAS
REFORMAS





GRATUIDADE OU ALTO SUBSÍDIO AO USO
DE MEDICAMENTOS
SISTEMA UNIFICADO
REGIONALIZAÇÃO
BAIXA INTEGRAÇÃO NÍVEIS DO SISTEMA
SINGLE PAYER
MEDICALIZAÇÃO DOS
ORÇAMENTOS






TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA:ESPERANÇA DE
VIDA: POPULAÇÃO MAISVELHA
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA: DOENÇAS
CRÔNICAS E EMERGENTES
INOVAÇÃO TECNOLÓGICA (NOVOS
EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS)
MUDANÇAS NA PERCEPÇÃO DE NECESSIDADE
DO USUÁRIO.CIDADÃO/CONSUMIDOR
AUTONOMIA DECISÓRIA MÉDICA
ESTRATÉGIAS CURATIVAS E INTRAHOSPITALAR
AGENDA DE SEGUNDA
GERAÇÃO NOS ANOS 90






EQUILÍBRIO NAS DESPESAS PÚBLICAS COM O
SETOR SAÚDE
INTEGRAÇÃO ENTRE NÍVEIS DA ATENÇÃO
(GATE KEEPING)
CONTROLE DA AUTONOMIA DECISÓRIA MÉDICA
(PROTOCOLOS CLÍNICOS) E GERÊNCIA
PROFISSIONAL NO HOSPITAL
FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
(MÉDICO DE FAMÍLIA E SIMILARES)
REPARTIÇÃO DE CUSTOS/TICKET
MODERADORES
CONTROLE DA FORÇA DE TRABALHO
AGENDA DE SEGUNDA GERAÇÃO NA
SAÚDE NOS ANOS 90






AGÊNCIA REGULATÓRIA DA INCORPORAÇÃO
TECNOLÓGICA
TETO ORÇAMENTÁRIO
ORÇAMENTAÇÃO PROSPECTIVA NO PLANO
ORGANIZACIONAL
CONTRATO DE GESTÃO
INCENTIVOS AS NOVAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
ENFOQUE INTERSETORIAL PARA IDOSOS E SAÚDE
MENTAL
RESULTADOS





ESTABILIZAÇÃO OU LENTO
CRESCIMENTO DAS DESPESAS
PÚBLICASFLEXIBILIZAÇÃO DA GESTÃO
PÚBLICA
CONTRATO DE GESTÃO
COMPETIÇÃO PELO ORÇAMENTO
PARA-MERCADOS
AUTONOMIA DE GESTÃO HOSPITALAR
RESULTADOS 2






AMPLIAÇÃO DA ESCOLHA DO PACIENTE NO
SISTEMA
DIREITO DOS PACIENTES
DESHOSPITALAÇÃO (LEITOS PSIQUIÁTRICOS E
GERIÁTRICOS)
AUMENTO DA FORÇA DE TRABALHO NO
AMBULATÓRIO E NOS NOVOS DISPOSITOVOS
CONTROLE DA INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA
FORTALECIMENTO DA ORIENTAÇÃO
UNIVERSALISTA
A reforma da saúde no Brasil







Descentralização: municipalização
Aprendizado da terceirização de atividades meio
Reforma administrativa e fim do regime jurídico único (EC19)
Aprendizado técnico dos gestores no dia-a-dia
Reforma difusa e experimental com foco na atenção primária
e no hospital público
Baixo grau de consenso
Vários pontos de veto (vários veto-players!)
Conceito de ponto de veto

Veto-players: em qualquer sistema de
tomada de decisão uma adoção de uma
nova linha de ação que se desvia do status
quo requer a concordância de determinados
atores. Quando o número desses atores com
poder de obstrução é grande, a inovação se
torna muito difícil ou impossível.
Resultado da reforma organizacional
difusa




Não enfrentamento do problema
organizacional no setor público;
Mosaico organizacional
Radicalização das possibilidades de
flexibilização da força de trabalho na
estrutura organizacional do setor público
A dupla cidadania estrutural e a proteção pré
CLT nas atividades novas no setor público
Arranjos Organizacionais dos Hospitais Públicos no Brasil
Tipo
Direito
Autonomia
Administração direta
Público
Baixa
Fundação pública
Público
Média
Fundação privada
Privado
Alta
Autarquia
Público
Média
Empresa
Privado
Alta
Empresa mista
Privado
Alta
Organização social
Privado
Alta
Cooperativa
Privado
Alta
Filantrópica
Privado
Alta
OSCIP
Público
Alta
ONG
Privado
Alta
Fundação Estatal de
Direito Privado
Privado
Alta
Hospitais segundo atendimento ao SUS, Brasil, IBGE, 2002
Natureza jurídica
SUS
Não SUS Total
Administração direta
2.272
2
2.274
Fundação
448
18
466
Autarquia
70
2
72
Empresa Privada
1.817
1.242
3.059
Organização Social Pública e OSS
135
4
139
Empresa de Economia
Mista
Cooperativa
12
2
14
6
49
55
Outros
1.173
84
1.257
Total
5.933
1.464
7.397
Hospital Ownership, 2002
Owneship
Number of hospitals
% of total
Federal
State
Municipal
Subtotal
147
610
1,831
2,588
2.0
8.2
24.8
35.0
Private
SUS financed
Non-SUS financed
Subtotal
3,357
1,452
4,809
45.4
19.6
65.0
Total
7,397
100.0
Public
Source: IBGE 2003.
Federal Payments to Hospitals, by Faciliy Ownership, 1981-2002
(% of total payments)
Hospital type
1981
1988
1995
2002
Federal
20.2
17.9
1.6
0.2
University
2.5
0.4
17.2
22.3
State and municipal
5.6
52.6
30.4
27.5
Nonprofit
6.4
0.7
21.5
33.8
For-profit
64.0
28.4
29.2
16.2
Source: INAMPS; Word Bank 1994.
Note: Columns may not sum to 100 because of rounding
HOSPITAIS SEGUNDO NATUREZA JURÍDICA, BRASIL, IBGE,
2002
Natureza Jurídica
Número de Hospitais
Administração direta
2.335
Fundação
466
Autarquia
72
Empresa
3.045
Organização Social Pública
139
Economia Mista
14
Cooperativa
55
Outros (Filantrópicos)
1.257
Total
7.397
O Estudo do Desempenho de
Hospitais no Regime de Organização
Social

NILSON DO ROSÁRIO COSTA – FIOCRUZ/UFF

JOSÉ MENDES RIBEIRO - FIOCRUZ
Objetivos do Estudo

Descrever o modelo dos hospitais em Regime de Organização
Social no Estado de São Paulo

Comparar o desempenho organizacional do grupo OSS com um
grupo de hospitais da Administração Direta do Estado de São
Paulo

Avaliar os dois modelos em duas amostras independentes
Problema Inicial das
Reformas Organizacionais no setor público
no Brasil

Necessidade de flexibilizar a relação das organizações
públicas com terceiros (Lei 8666)

Necessidade de flexibilizar a relação com força de trabalho do
setor público (Lei 8112)

Necessidade de ajuste do déficit previdenciário do setor
público

Necessidade de expandir serviços face a LRF
Padrão de Reforma Organizacional
Autonomização
Amplia graus de liberdade gerencial
Mantém regras da administração pública (Fundação de
apoio, cooperativas e outros). Embora se admita a
diversidade de receitas em hospitais públicos (planos de
saúde)
Publicização
Governança para padrões da empresa privada, mas sem
alienação de ativos (exemplo de organização social)
Privatização No Brasil, não houve privatização de hospitais
(empresa privada, com alienação de ativos públicos).
Hipóteses da Reforma Organizacional
no Setor Público Hospitalar Brasileiro

Organizações mais autônomas levam a melhores processos e
resultados nos hospitais públicos

Os novos arranjos de governança favorecem o desenvolvimento
de inovações gerenciais nos hospitais
PADRÕES DE IMPLEMENTAÇÃO
DAS REFORMAS

POR INOVAÇÃO INCREMENTAL: APLICADOS A
HOSPITAIS JÁ EXISTENTES (EXEMPLO: Fundação de
Apoio)

POR INOVAÇÃO RADICAL: APLICADOS A HOSPITAIS
NOVOS (Organização Social e Cooperativas) OU
CONVERSÃO DE HOSPITAL VELHO (Fundação Estatal
de Direito Privado)
Reforma no Modelo de Governança
Hierarquizado do Setor Público
Contexto institucional para as inovações
1988 – Constituição; unificação de processo; Leis 8.666 e
8.112
1995 – MARE (critica administração burocrática e proposta
de modelo gerencial)
1990´s – inovações; experimentalismo; incrementalismo
nos governos locais; leis estaduais para o setor saúde
Limites de Decisão do Gestor Público
superados pelo Modelo OS
Adotar contratos CLT
Sim, sem restrição
Definir quadro de pessoal
SIM
Definir incentivos
SIM
Gerir folha de pagamentos
SIM
Definir processos de compras e contratos de serviços
SIM
Definir critérios de parcerias contratos com prestadores
SIM
Adotar orçamento global
SIM
Dispor de recursos segundo cronograma pré-definido
SIM
Adotar contabilidade própria
SIM
Dispor de recursos para depreciação
NÃO
Alienar patrimônio para atualização tecnológica
SIM
Contratar seguradora para bens patrimoniais
SIM
Definir estrutura organizacional própria
Não
Desenvolver pesquisa para inovações em gestão
SIM
Ser avaliado por resultados
SIM
Definir posição no Sistema Único de Saúde
NÃO
Desenho do Estudo

Estudo de duas amostras independentes (caso e controle)

Grupo – caso: composto por 12 hospitais em regime de
OSS do governo do Estado de S. Paulo

Grupo - controle: composto por 10 hospitais da
administração direta com perfil compatível do governo do
Estado de S. Paulo
Testar hipótese da não diferença entre eficiência técnica,
alocativa, qualidade e eqüidade entre os dois grupos teste U para o valor de p. entre 0.05 e 0.10).
Estudo transversal com dados para 2003-2004


Variáveis Estudadas

Mecanismos de governança

Arranjo organizacional

Eficiência técnica, alocativa, de qualidade e
eqüidade
Mecanismo de Governança:
Contrato de Gestão das OS
ITENS:

Caracterização dos serviços contratados;

Definição da estrutura e volume das atividades contratadas;

Especificação das informações mensais encaminhadas à
contratante;

Orçamento global: pagamento anual (90% em doze
parcelas; 10% trimestral vinculado à avaliação dos
indicadores de qualidade).
Parâmetros de Qualidade
no Contrato de Gestão (CG)

Média de permanência (parto normal e parto
cesárea);

Controle de infecção hospitalar;

Taxa de mortalidade operatória;

Pesquisa de satisfação;

Controle da origem do paciente.
Parâmetros de Produtividade
no Contrato de Gestão (CG)

Volume quantitativo de internação,

Volume quantitativo de ambulatório,

Volume quantitativo de SADT,

Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital
portas fechadas),

Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital
portas abertas).
Redutor para Produção Abaixo do
Contratado

Exemplo da atividade de internação,

Volume Produzido entre 70 a 84,99% do
contratado,

Redutor = 90% x Peso Percentual da
Atividade de Internação X Orçamento do
hospital (R$) no ano de referência.
Condições Estruturais de Comparação dos
Grupos Caso e Controle Hospitais OSS (N=12) e
da Administração Direta (N=10) (= 0.05 para teste
U)
Variável de estrutura
Diferenças nas despesas
correntes em 2003 das
OSS e da Administração
Direta
Diferenças no valor médio
da AIH
Diferenças número médios
de leitos
Valor de p (teste U) para
observações independentes
0.510
0.668
0.947
Fonte: SES/SP e Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) - MS
Figura 1 - oferta de leitos em 2003
400
300
leitos totais em 2003
17
15
200
2
22
100
N=
12
10
OSS
administração direta
regime de governança
Figura 2 - valor médio da AIH em 2003
700
600
valor médio da AIH
500
400
300
200
N=
12
10
OSS
administração direta
regime de governança
Figura 3 - despesas correntes em 2003
60000000
50000000
40000000
30000000
20000000
10000000
N=
12
10
OSS
administração direta
regime de governança
Comparação de Eficiência Técnica dos Grupos
Caso e Controle – Hospitais OSS e da
Administração Direta em 2003 (N=22)
Variável de Eficiência
Técnica dos Grupos
Caso e Controle
Média
nas
OSS
(A)
Média na
Administração
Direta
(B)
Eficiência
Relativa das
OSS
(A/B)
Valor de p
(teste H)
para as
diferenças
Razão Alta Total/Leito
Total
60
46
35%
0,008
Razão Alta
Cirúrgica/Leito Cirúrgico
71
44
61,4%
0,012
Razão Alta /Leito Clínica
86
53
62,3%
0,030
Razão Alta /Leito
Obstétrico (N=20)*
96
58
65,5%
0,070
Relação Alta /Leito
Pediátrico (N=21)*
66
67
(1%)
0,696
Médica
Fonte: Secretaria de Saúde SES/SP e DATASUS
*Alguns dos hospitais da administração direta não dispõem leitos nessa especialidades.
Comparação de Eficiência Alocativa dos Grupos
Caso e Controle – Hospitais OSS e da
Administração Direta (n=22)
Variáveis de Eficiência
Alocativa
Média nas OSS
(N=12)
Média na
Administração
Direta (N=10)
Valor de p
(teste U)
Intervalo de Substituição
1,20
3,90
0,009
Índice de Giro Geral
5,20
3,3
0,003
Taxa de Ocupação
80,5
63,2
0,02
Intervalo de Substituição
Cirurgia
2,07
5,04
0,007
Tempo Médio de
Permanência na Clínica
Cirúrgica
4,2
5,4
0,099
Tempo Médio de
Permanência Geral
4,8
5,9
0,011
Fonte: SES/SP; DATASUS; CNES
Comparação de Eficiência Alocativa dos Grupos
Caso e Controle – Hospitais OSS e da
Administração Direta (n=22)
Variável de Eficiência
Alocativa
Média
Média na
nas
Administraçã
OSS
o Direta
(N=12)
(N=10)
Diferenças na
Eficiência
Alocativa das
OSS
Valor de
p (teste
U)
Horas Médicas Contratadas
(40 horas equivalentes)
143,8
203,15
(71%)
0,044
Horas de Enfermagem
Contratadas (40 horas
equivalentes)
54,09
40,5
33%
0,742
Horas de Auxiliares de
Enfermagem Contratadas
(40 horas equivalentes)
234,12
256,81
(92%)
0,222
Fonte: SES/SP; DATASUS; CNES
Comparação para a Mortalidade Geral e nas
Principais Clínicas em 2003 (N=22)
Variáveis de Qualidade
Média nas
OSS
Média na
Administração
Direta
Valor de p
(teste U)
Mortalidade geral
3,8
5,3
0,056
Mortalidade cirúrgica
2,61
3,6
0,102
Mortalidade clínica
médica
11,64
11,96
0,374
Mortalidade clínica
pediátrica
2,80
2,63
0,589
Fonte: DATASUS/SIH-SUS, 2003
Comparação da Variabilidade da Taxa Média de
Mortalidade Geral e nas Principais Clínicas em
2003 (N=22)
Variáveis de
Qualidade
Média nas
Média na
OSS
Administração
Direta
Coeficiente
de Variação
da OSS
Coeficiente de
Variação da
Administração
Direta
Mortalidade geral
3,8
5,3
34%
80%
Mortalidade
cirúrgica
2,61
3,6
22%
37%
Mortalidade
clínica médica
11,64
11,96
13,5%
9,3%
Mortalidade
clínica pediátrica
2,80
2,63
31%
45%
Fonte: DATASUS/SIH-SUS, 2003
Eficiência Organizacional DEA: input (horas
médico + enfermagem) = output (altas)
Eficiência Média: 0,65
CLASSIFICAÇÃO
DMU
1 GUARUL
1 ITAPCERI
3 CARAPI
4 ITAPEVI
5 ITAIM
6 GRAJAU
7 SANDRE
8 ITAQUA
9 TAIPAS
10 PEDREIRA
11 DIADEMA
12 PIRAJU
13 PENTEA
14 VILAALPI
15 MATHEUSS
16 OSASCO
17 GUAINA
18 BRIGADEI
19 CACHOEI
20 IPIRANGA
21 HELIOP
22 REGSUL
ESCORE DE EFICIÊNCIA NATUREZA ORGANIZACIONAL
1
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
1
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,849419908
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,827034944
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,774386241
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,767363944
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,751258311
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,739576411
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,708001062
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,685971558
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,67056919
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,659212649
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,659072282
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,59188375
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
0,516325779
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,501116904
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,494017135
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,453069518
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,436980747
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,412358191
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,399149389
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
0,38693343
ADMINISTRAÇÃO DIRETA
Eficiência Comparada (insumos horas médicas e
enfermagem=altas)
Hospital
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
G
U
A
R
U
L
C
A
R
A
P
I
IT
A
IM
S
A
N
D
R
E
T
A
IP
A
S
D
IA
D
E
A
M
P
E
N
DMU
Efficiency
T
E
A
A
M
T
H
E
U
S
S
G
U
A
IN
A
C
A
C
H
O
E
I
H
E
LI
O
P
Efeito da Ineficiência sobre a Organização
GUAINAZES
0,494017
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
MATHEUSS
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
TAIPAS
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
PENTEA
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
CACHOEI
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
CARAPI
MÉDICOS
ENFERMAGEM
ALTAS
199
212,75
9246
0,516326
182
172,75
8838
0,708001
208
133,5
11594
0,659072
205
122,58
10147
0,436981
204
272,5
8384
0,84942
237
97,5
12014
OTIMIZAÇÃO ECONOMIA DE
POSSÍVEL
PESSOAL
CONTRATADO
98,30940989
-100,6905901
81,31592618
-131,4340738
9246
0
% REDUÇÃO
-50,60%
-61,78%
0,00%
93,97129187
77,72768284
8838
-88,02870813
-95,02231716
0
-48,37%
-55,01%
0,00%
147,2642209
94,51814177
11594
-60,73577912
-38,98185823
0
-29,20%
-29,20%
0,00%
135,1098178
80,7890803
10147
-69,89018223
-41,7909197
0
-34,09%
-34,09%
0,00%
89,1440723
73,73488266
8384
-114,8559277
-198,7651173
0
-56,30%
-72,94%
0,00%
201,3125182
82,81844102
12014
-35,68748182
-14,68155898
0
-15,06%
-15,06%
0,00%
Conclusões

Reforma Administrativa difusa e incremental no setor
hospitalar público;

Flexibilização das Leis 8.666 e 8.112;

Criação de novos entes administrativos para os novos
hospitais

Experiência das OSS hospitalares em São Paulo não é de
conversão;

Não há diversificação de fontes de receitas;

O Processo de Remuneração das OSS é Global:

Contratualização na experiência das OSS tem revelado que
elas são mais eficientes e apresentam melhor qualidade no
estudo caso e controle;
Conclusões

O estudo evidência que a implantação das OSS foi acompanhada pelo o
fortalecimento da capacidade de regulação dos governos (capacidade de
desenvolvimento de contratos orientados ao interesse público) e da
qualidade da informação sobre as OSS (monitoramento fino e online dos
custos);

Mecanismos de remuneração do hospital e contrato de gestão;

Inovações na estrutura de incentivos da força de trabalho (multiplicidade
de contratos médicos);

Padrão salarial de mercado.
Fontes primárias e secundárias

Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS)

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES)

Secretaria de Estado de Saúde de SP

Entrevistas com gestores da SES/SP e diretores de
hospitais e visitas às organizações estudadas