Doença Meningocócica
INTERNATO
PEDIATRIA – HRAS – 2009
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Aluno: Vinícius Cunha
Coordenação: Dra Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 07/04/2009
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DFV, feminino, 5 anos, natural e procedente de Brasília.
Queixa Principal: “Febre há 12 horas”
HDA: Mãe relata que criança apresentou quadro de
febre (39°C) há 12 horas(às 17hs), cedeu
temporariamente com Paracetamol. Houve retorno
rápido, associado a calafrios, queda do estado geral,
irritabilidade. Após 3 hrs iniciou quadro de lesões
“avermelhadas” disseminadas em tronco e MMSS,
posteriormente em MMII.
Nega tosse, coriza, vômitos, diarréia, alterações de
consciência
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Mãe procura PS do HCB às 22hs com piora progressiva e rápida do
estado geral. Encaminhada ao HRAS (por questões burocráticas)
durante a madrugada, às 5hs.
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RS: hiporexia desde a manhã;
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ANTECEDENTES:
Gestação: perda de líquido e ameaça de parto prematuro no 6º mês;
Pré-natal completo;
Nascida de parto cesário com 40sem e 1dia, com 3.150g PC:?
Estatura: 46 cm
Chorou ao nascer, Vacina atualizada (sem cartão);
Recebeu alta aos 3 dias de vida, sem intercorrências;
SME até 6 meses, nega alergia;
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Portadora de Asma com crise no 2º ano evoluindo
com PCR rapidamente revertida;
Choque elétrico aos 4 anos;
Nega cirurgias, hemotransfusões;
HÁBITOS DE VIDA:
Mora em apart com mãe, irmã, avós e 1 tia, sem
animais em domicilio
ANTEC. FAMILIARES:
Irmã e Pai atópicos; Diabetes e hipertensão arterial
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Sinais Vitais: FR: 20 ipm; FC: 120 bpm; EC<2seg
REG, eupneica, corada, desidratada leve, afebril, acianótica, chorosa,
anictérica, irritada, consciente;
Pele: presença de lesões petequiais em toráx anterior, em MMSS e
MMII;
Oroscopia: não realizada;
Otoscopia: não realizada;
Linfonodos: gânglios aumentados em cadeia cervical posterior;
ARP: Tórax atípico, MV Rude, simétrico, sem RA e sem sinais de
esforço respiratório. Sat02: 98%;
ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. Pulsos cheios;
ABD: Plano, RHA+, flácido, indolor a palpação, sem VMG;
Ext: Sem edemas;
SNC: pupilas isocóricas e fotorreagentes. Rigidez de nuca?, Kerning e
Brudzinsk presentes
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Conduta:
Solicitado Exames (HC, BQ, PCR),
Punção lombar,
Internação,
HV e Antibioticoterapia (ceftriaxone )
HEMOGRAMA COMPLETO
Hc
Hg
Ht
VCM
HCM
CHCM
Plaq
PCR
Ur
Glic
TGP
K
4,77 mi/mm3
11,5g/dl
37,8%
79,2 fl
24,1 pg
30,4%
218000/mm3
1,82 mg/dl
26 mg/dl
120 mg/dl
12 U/l
3,4 mEq/l
Leuc
Seg
Bast
Linf
Eos
Baso
Mono
6900 / mm3
66%
12%
18%
0%
0%
14%
VHS
Crea
TGO
Na
Cl
2 mm/1h
0,59 mg/dl
26 U/l
136 mEq/l
100 mEq/l
LICOR- ligeiramente turvo
GLICOSE
PROTEÍNAS
CLORETOS
LEUCÓCITOS
NEUTRÓFILOS
LINFÓCITOS
HEMÁCIAS
92 mg/%
27 mg/%
121 mEq/l
455 mm³
70%
30%
3 mm³
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07/03/2009 ÀS 14 hs
Criança apresentou um episódio de vômito, aceitando parcialmente a
dieta. Não apresentou febre. Diurese um pouco diminuída.
Ao exame: FR:20 ipm; FC:100bpm; EC<1seg
REG, sonolenta, responsiva, eupneica, normocorada
Pele:mantinha as lesões;
ARP, ACV e ABD sem alterações;
SNC: Rigidez de nuca, Kerning e Brudzinsk presentes
CD: manter vigilância, PA 4/4hs
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08/03/2009 às 8hs
Estável, sem intercorrências, sem febre, dieta pobre;
Ao exame: mantido, com remissão dos sinais meningeos;
CD: mantida, aguardando bacterioscopia;
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09/03/2009 às 8hs
Mantido quadro clínico, com um pico febril (37,8 ºC)
CD: mantida
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10/03/2009 às 8hs
Dois picos febris (37,8 e 38ºC), dor em região de tórax anterior em petéquia e lesão em
língua e lábio inferior;
Ao exame: lesão vesicular em lábio inferior
Dor a palpação de lesão petequial em tórax anterior esquerdo;
HD:lesão herpética em lábio;
Condrite em arco costal
CD:iniciado Nimesulida
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11/032009 às8hs
Melhora da dor, sem outras queixas
CD:Alta após dose de antibiótico;
Retorno ambulatório
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INTRODUÇÃO
É um importante problema de saúde pública
no mundo, com elevadas taxas de mortalidade
tanto em países desenvolvidos (10%) e em
desenvolvimento (50%!).
Neisseria meningitidis é o agente causal da DM,
bacilo gram negativo que está presente na
nasofaringe de indivíduos normais.
A DOENÇA se desenvolve quando o
microrganismo se espalha a partir da mucosa
nasofaríngea e invade a corrente sanguínea.
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A meningite isolada tem melhor prognóstico
que a meningococcemia;
Mais comum em meninos durante a infância. Esta
relação diminui com a idade.
Maior incidência: 6 m a 2 anos. Estes pacientes
perderam os anticorpos maternos e ainda não
amadureceram seu sistema imunitário humoral.
Segundo
pico
incidência:
adolescência
(agrupamentos).
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FATORES DE RISCO
Contato íntimo com paciente com doença invasiva;
Infecções virais, especialmente gripe;
Tabagismo ativo ou passivo;
Asplenia anatômica ou funcional;
Doenças crônicas;
Susceptibilidade determinada geneticamente:
variações genéticas de opsoninas que participam da ativação
do complemento.
baixos níveis de TNF e altos níveis de IL-10, associam-se a
doença meningocócica fatal.
mutações em fatores de coagulação, aumentam o risco de
complicações trombóticas.
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QUADRO CLÍNICO:
O espectro da doença varia amplamente, de
febre e bacteremia oculta a sepse, choque e
óbito;
Padrões da doença incluem: bacteremia sem
sepse, meningococcemia sem meningite, e
meningite com ou sem meningococcemia;
Pelo menos 80% dos casos tem manifestação
clínica;
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Meningococcemia aguda pode inicialmente simular doença
viral com faringite, febre, fraqueza, vômitos, diarréia e
cefaléia;
Mialgias e recusa de andar são os principais sintomas em 7%
dos casos;
Exantema:
- maculopapular -> púrpura ou petéquias em 80% casos.
- 13% dos pacientes o exantema permanece maculopapular
- 7% não ocorre exantema.
Dor abdominal;
Extremidades frias, pode ser precoce
Nível de consciência (normal no início do quadro)
Quadros de encefalite.
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Na meningococcemia fulminante, a doença
progride rapidamente durante horas, evoluindo
para CHOQUE, taquicardia, hipotensão, púpuras e
petéquias, hipotensão, CIVD, acidose, hemorragia
supra-renal, insuf.renal, insuf.miocárdica, coma;
Os sintomas de septicemia e meningite (cefaléia,
fotofobia, rigidez de nuca e sinais meníngeos)
podem ocorrer juntos, dificultando a distinção do
quadro de depressão do nível de consciência
devido à hipotensão (septicemia) ou à hipertensão
intracraniana pela meningite.
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico definitivo é conseguido após o
isolamento do microrganismo em fluídos estéreis,
como LCR, sangue. As culturas podem ser
negativas se já tiver iniciado ABT.
Proteína C reativa elevada;
Teste do látex: alta sensibilidade e especificidade,
porém altas taxas de falso-negativos;
Reação em cadeia de polimerase (sangue ou
líquor) → rápido diagnóstico;
Leucocitose (leucopenia indica pior prognóstico),
Trombocitopenia,
Distúrbios
metabólicos:
hipocalemia,
hipomagnesemia, hiperglicemia e acidose
metabólica → aumento do lactato
PUNÇÃO LOMBAR:
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Confirma a presença de meningite,
identifica a bactéria causadora e a
sensibilidade antibiótica.
Neutrófilos: 100 a 60.000 céls/ml
(PMN)
Proteínas: 100 a 1.000 mg/ml
Glicose: < 60% glicemia
Gram: + em até 60% casos, mesmo
após uso de antibiótico; pode ser
negativo em caso de uso anterior
prolongado de antibiótico.
CONTRA INDICAÇÕES
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
DM pode ser semelhante a quadros
de sepse ou meningite por outras
bacterias gram-/+, vírus,
endocardite bacteriana;
Vasculites autoimunes
(especialmente púrpura de HenochSchönlein), doença do soro,
síndrome hemolítico-urêmica,
doença de Kawasaki, PTI, erupções
por drogas;
Erupções petequiais benignas são
comuns em infecções pelo
Streptococos do grupo A e vírus.
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TRATAMENTO:
Combater a
INFECÇÃO, o
CHOQUE e a
HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA
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INDICADORES DE
GRAVIDADE:
Choque
Ausência de meningite
Exantema rapidamente
progressivo
Leucopenia
Coagulopatia
Deterioração do nível de
consciência.
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ANTIBIÓTICOS:
Enquanto se aguarda os
resultados confirmatórios devese iniciar imediatamente o
antibiótico;
Efeitos :
Líquor: morte do meningococo
após 3-4 h da infusão EV.
Redução em 50% das endotoxinas
plasmáticas após 2h da infusão EV.
Idade
1 a 3 meses
Antibiótico
Ampicilina e
Cefotaxima
Ampicilina e
Cefotaxima com ou
sem Vancomicina*
Lactentes > 3 meses,
Crianças e adultos
Cefotaxima ou
Ceftriaxona, com ou
sem Vancomicina*
Neonato
Casos confirmados
de meningococcemia
Penicilina
Obeservação
* Suspeita de
pneumococo
resistente
Pacientes alérgicos:
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
CHOQUE:
- Reposição Volêmica:
SF 0,9%, em bolus de 20 ml/kg, repetido até
redução da FC e melhora da perfusão periférica.
Se necessários volumes de 100 a 200 ml/kg. Estes
pacientes necessitam de suporte ventilatório.
Monitorização contínua da FC, PA, tempo de
enchimento capilar, amplitude da pressão de pulso,
dosagem de lactato e saturação venosa mista, pelo
extravasamento capilar contínio, mesmo após
estabilização.
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Intubação endotraqueal e Ventilação Assistida :
Indicação: sinais de choque persistente, mesmo após
infusão > 40 ml/kg -> risco de edema agudo de
pulmão.
Monitorização rigorosa e instalação de suporte
ventilatório.
Suporte inotrópico:
Pacientes que não respondem à reposição volêmica:
Nora, Dopa, Dobuta, Adrenalina
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Correção dos distúrbios da coagulação e anemia:
Hb < 7,0: concentrado hemácias
Plaquetas
manter 20.000 a 50.000, sem sangramento
evidente
> 50.000 a 100.000, em caso de sangramento.
Hipertensão Intracraniana:
Deve ser considerada na presença de diminuição
nível de consciência, sinais neurológicos focais,
hipertensão, bradicardia e agitação.
CORTICOESTERÓIDES:
- Diminuem a incidência de complicações
neurológicas em crianças. Quando
corticosteróides são utilizados, eles devem ser
administrados com ou antes da 1ª dose do
antibiótico.
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PREVENÇÃO:
Todos os contatos familiares
Contatos durante 7 dias de doença (creches)
secreções: beijo, uso de escova de dentes, talheres ou
estreito contato social
Dormir ou comer no mesmo cômodo que o paciente.
Antibiótico
Idade
Dose
Rifampicina
Adulto
> 1 mês
< 1 mês
600 mg 12/12h por 2 dias
10 mg/kg 12/12h por 2 dias
5 mg/kg 12/12h por 2 dias
Ceftriaxona
> 15 anos
< 15 anos
250 mg IM – dose única
125 mg IM – dose única
Ciproflaxacina
> 18 anos
500 mg – dose única
Vacina anti-meningococo
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Medidas para melhorar o prognóstico:
Reconhecimento e tratamento imediatos, com
ênfase na terapia contra o choque e uso precoce de
antibióticos.
Considerar que qualquer criança com exantema
petequial ou purpúrico, que não desaparecem à
digito-pressão, como sendo doença meningocócica
e instituir tratamento.
Púrpura vascular mais comum na faixa etária pediátrica ( 6m aos 16 anos,
mais freqüente aos 4 anos idade).
 Púrpura alérgica, não-trombocitopênica.
 Clínica: é incluída a clássica tétrade, que ocorre em qualquer ordem, a
qualquer tempo, em um período de vários dias a semanas;
- púrpuras simétricas, predomínio em MMII, com distribuição ascendente.
- Lesões avermelhadas, com discreto relevo (púrpura palpável) acompanhadas
de artralgia ou artrite, dor abdominal, doença renal.
 Laboratório:
- hemograma e testes de hemostasia normais
 Diagnóstico Definitivo:
- Biópsia de pele: infiltrados inflamatórios característicos de vasculite
leucocitoclástica.
 Tratamento :
- Sintomático.
- Curso benigno, com resolução espontânea em 4 a 6 semanas.
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É um distúrbio no qual uma contagem baixa de plaquetas, de causa não
identificada, acarreta em sangramento anormal.
A causa da deficiência de plaquetas é provavelmente por uma reação
auto-imune, nos quais anticorpos destroem as próprias plaquetas do
indivíduo. Fagocitose no baço e fígado – trombocitopenia aguda
Petéquias e equimoses.
Elevações espontâneas das plaquetas, sem tratamento, 1 a 2 sem após
início do QC e normalização em 4 a 6 sem.
Laboratório: - Plaquetopenia intensa < 5.000 plaqts;
- Prolongamento do TS;
- Leucocitose, neutrofilia ou atipia linfocitária, associada à
infecção viral.
- anemia
- Mielograma: hiperplasia do setor megacariocítico.
Diagnóstico de exclusão das demais causas de trombocitopenia por
consumo periférico (hiperesplenismo, hepatopatia ou CID).
Tratamento :
Transfusão de plaquetas < 20.000 a 30.000;
Corticosteróides,
Imunoglobulina Humana Intravenosa, Esplenectomia
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J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S46-53: Doença meningocócica,
sepse, meningite, cuidados intensivos, pediatria, púrpura.
Central Nervous System Infections. Emergency Medicine
Clinics of North America - Volume 27, Issue 1 (February 2009) Copyright © 2009 W. B. Saunders Company.
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.; Chapter 321 MENINGOCOCCAL INFECTIONS.
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.; Chapter 190 Neisseria Meningitidis (Meningococcus).
Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed.; Chapter 227 Neisseria .
J. Pediatr. (Rio J). 1999; 75 (Supl.1): S46-S56: meningite bacteriana,
meningite meningocócica, meningite pneumocócica, meningite
por Haemophilus.
Ddos Jailson, Milena, Vinicius e D. Paulo R. Margotto