MAL EPILÉPTICO
Pediatria HRAS 2010
Luiz Sarmanho
Marcelo Henrique S S Martins
Orientadora: Dra Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
 Identificação:
• NTCM.; sexo feminino; DN: 20/04/02; 4a e
10m; Natural de Brasília –DF; procedente do
Riacho Fundo II
 Queixa
Principal:
• Convulsão há 3 horas
 História
da Doença Atual:
• Pcte há 12 h, iniciou cólica abdominal difusa, intensa,
seguidos por 6 episódios diarréia amarelada, sem sangue e
febre c/ calafrios
• Fez uso de ½ cp Imosec, 20 gts dipirona e 5ml Amoxaxilina
• Houve persistência da febre e, há  3 horas, associou-se
cefaléia intensa, holocraniana, e 4 episódios de vômitos.
• Em seguida  Crise Convulsiva Tônico-clônica
 Tremores de MMSS, olhar fixo e dentes cerrados. Nega sialorréia ou
liberação esfincteriana.
 Duração de +- 1,5 min.
 Desorientação e sonolência pós ictal
• Nova crise convulsiva após 5 m, a caminho do hospital.
Antecedentes
Pessoais e Patológicos
• Nasceu parto Normal,à termo, chorou ao nascer, P =2.000g (não trouxe
cartão da criança).
• Mãe G2P2A0, realizou pré-natal (9 consultas), apresentou pré-
eclampsia.
• Varicela aos 3anos.
• Nega internações ou outras patologias prévias.
• Nega episódio prévio de crise convulsiva
• Amamentou exclusivamente até 6o mês de vida
• Nega alergias medicamentosas ou alimentares
• Cartão vacinal completo (sic)
 Antecedentes
Familiares
• Mãe, 24a sadia, tabagista (3cig/dia) há 5a
• Pai, 35a, sadio, mecânico, tabagista (12 cigarros/dia)
• Possui 1 irmão; bronquite alérgica
 Hábitos
de vida e condições sócio-econômicas
• Reside em casa de alvenaria, 2 cômodos, possui rede
esgoto
• Nega animais domésticos
Exame
Físico
• REG, sonolenta, não cooperativa, desidratada (2+/4), hipocorada
(+/4), acianótica, anictérica, Tax= 40º C
• ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. FC = 128bpm
• AR: MVF com roncos de transmissão, s/ RA . Fr = 22irpm
• Abdome: Plano, RHA+, flácido, s/VMG
• Ex. Neurólógico: Sonolenta, GCS = 9, Brudzisnki + (?), pupilas
midriáticas
 Exames:
• Ht: 41,8 g% Hb: 14,0 g/dl VHS = 05 mm
• Leuc.: 6.700 (68/06/24/02/00)
• Plaquetas: 317.000
• Glicose: 115 mg/dl
• Ca: 8,8
• Na = 127 mg/dl
• K = 3,0
• Cl = 93
• pH = 7,42 pCO2 = 31,7 HCO3- = 22,1 BE= 3,4
 Diarréia
 Dor
abdominal
 Febre
 Cefaléia
 Vômitos
 CONVULSÃO
Infecciosa
Tóxica
Metabólica
Traumática
Neoplásica
Diarréia
Vômitos
Dor Abdomial
Febre
GECA
Dist.
Hidroeletrólitico
Rotavirus
Shiguella??
Salmonela??
E. Coli??
Convulsões
Meningite
Encefalite
Causas
 GECA
 Meningite
 Convulsão
Febril
 Distúrbio Hidroeletrólitico
Infecciosa
Tóxica
Metabólica
Traumática
Neoplásica
 1º
DIH - 8h - Torporosa, Glasgow 8-9,
Brudzinski +(?); sonolenta, não responsiva
 Correção
 CT
 1º
do Na e K
cranio? Punção lombar? Há indicação?
DIH -15h
• Paciente persitia com sonolência. Apresentou ainda 3
episódios de diarréia. Diurese presente.
• Sonolenta, torporosa, pupilas isocóricas GCS12-13
 2º
DIH – 9 h Paciente orientada, consciente.
Apetite e diurese presentes. Ainda
apresentou 4 episódios de diarréia. GCS = 15
 2º
DIH – 11h – Na = 130; K = 4,5; Cl = 103
 3º
DIH – 9h - Alta com orientações
Diarréia
Vômitos
Dor Abdomial
GECA
Dist.
Hidroeletrólitico
Febre
Convulsões
Internato em Pediatria – HRAS
Fev/2010

Epilepsia:
 crises epilépticas recorrentes na ausência de eventos externos

Crise epiléptica:
 descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona
 espontâneo ou secundário a eventos exógenos

Convulsão:
 crise epiléptica com manifestações motoras

Crise não-convulsiva:
 Alterações em áreas posteriores do cérebro
 sintomas visuais, auditivos, sensitivos, ausências
Casella, EB et al. JPed 1999;
75
 Estado
de Mal Epiléptico:
• Atividade convulsiva contínua com mais de 30 min
• crises subsequentes sem recuperação da
consciência durante 30 min
• Crise com mais de 5 min
 mecanismos inibitórios perdem eficácia
 Persistencia por mais 20-30 min:
 lesões SNC e sistêmicas
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11
Casella, EB et al. JPed 1999; 75
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped,
Unicamp 2010
 Generalizada
 Ambos hemisférios cerebrais
 Conciência é sempre comprometida
• Generalizada convulsiva
 Tônico-clônica, tônica, clônica, mioclônica
• Generalizada não convulsiva
 Ausência típica, atípica, atônica
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped,
Unicamp 2010
 Parcial
 Uma porção de um hemisfério cerebral
• Simples
 Sintomas visuais, motores, somatossensitivos
• Complexa
 Alteração da conciência
 Com ou sem automatismos
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped,
Unicamp 2010
1
a 5% dos atendimentos
 Excluindo trauma
 6%
da população  1 crise até os 15 anos
• 1% epilepsia
 12% apresentará EME na 1º crise
 1,6% admissões
 51% menores 2 anos
 Mortalidade 6 a 11%
 Morbidade 50%
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11
Casella, EB et al. JPed 1999; 75
• Interrupção abrupta da medicação
• Convulsão febril
• Infecções do SNC
• Distúrbios eletrolíticos
• Traumas, AVE
• Doenças neurodegenerativas, neoplasias
• Intoxicações
• Síndrome de abstinência de narcóticos
 neonatos
Goldstein, J. Clin Ped Emerg Med 2008; 9
Ricetta, AG et al. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
Fisiopatologia
Casella, EB et al. JPed 1999; 75

História
• Frequência das crises, mudança na freq ou tipo, sintomas
associados, infecções recentes
• Sintomas antes, durante e após a crise
 Aura, espasmos, perda de consciência, liberação esfincteriana,
sialorréia, cianose, sonolência, confusão.

Medicações
• Baixa adesão, ajuste recente de dose, intoxicações

História médica
• Alergia, trauma, cefaleia, hipotonia, movimentos anormais,
doenças de base
Childhood Seizures Emerg Med Clin N
Am
25 (2007) 1061–1086

História, medicações

Sinais vitais

Exame segmentar
 Trauma, HIC, cardiopatias

Exame neurológico
• Nível consciência: Glasgow, orientação, memória
• Sinais de localização: hemiparesia, ataxia, meningismo
Childhood Seizures Emerg Med Clin N
Am
25 (2007) 1061–1086
Exame
História
Glicose
TODOS
Eletrólitos
Gasometria
DM, lactentes, desidratação,
diarréia, vômitos, crise
prolongada, etc.
HC, VHS, PCR
Infecção?
Toxicológico
Intoxicação?
Dosagem de Anti-convulsivante
Uso de AC
Líquor
Lactentes < 12m
Meningismo
Alt. Consciência
Período pós-ictal prolongado
EEG
Diagnóstico não conclusivo
Monitorização é mais útil
Childhood Seizures Emerg Med Clin N
Am
25 (2007) 1061–1086
 Tomografia
Computadorizada
 História de Trauma, DVP, hipótese de cisticercose,
distúrbios da coagulação, imunocomprometidos.
 Ultrassonografia
 Neonatos e lactentes: hemorragia
 RNM, SPECT, PET-scan
 Maior Sensibilidade para malformações e tumores
Agertt, F et al. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11

ABC do suporte de vida

Oxigênio em máscara com reservatório (FiO2 100%)

Glicemia capilar
• Hipoglicemia?  SG 10% 2ml/kg

História de intoxicação?
• Izoniazida?
  Piridoxina: 50-100mg/dose
• Opióides?
  Naloxone 0,1mg/kg/dose se <20kg ou 2mg/kg/dose se > 20kg
 Diazepam
• 0,2-0,4 mg/kg EV (Máximo de 10mg/dose)
• Até 3 doses
• Controle em 1-10 min
• EC: depressão respiratória e da consciência
Childhood Seizures Emerg Med Clin N
Am
25 (2007) 1061–1086
 Fenitoína
• 15-20 mg/kg in bolus ou diluídos em 250 a
•
•
•
•
•
500ml de SF a 25mg/min
Repetir: 5-10 mg/kg 2 doses
Após 24h, manutenção: 5-10 mg/kg/dia
Controle em 10-30 min
Utilizada mesmo após cessar a crise: ½ vida
curta BZD
EC: arritmias cardíacas e hipotensão arterial
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–
1086
Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
 Fenobarbital
• 10-20 mg/kg a 50-75mg/min
• Se o doente encontra-se em abstinência da droga,
esse é o agente de escolha, antes da fenitoína
• EC: depressão respiratória, da consciência,
hipotensão arterial
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–
1086
Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
 UTI
+ suporte ventilatório + EEG
 Alta mortalidade
 Midazolam
• 0,15-0,2 mg/kg in bolus + IC 0,05-0,4 mg/kg/h
 Propofol
• 1 a 2mg/kg seguido de 1 a 15 mg/kg/hora
(manutenção)
 Pentobarbital
• 10 a 15mg/kg em 1h seguido de 0,5 a 1mg/kg/h.
Childhood Seizures Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1061–
1086
Emergências Clínicas 3a ed. FMUSP
Manejo Inicial
Estado de Mal Epiléptico
SL=Sublingual
EME
PR=Retal
IN=Intra nasal
IO=Intra ósseo
Childhood Seizures Emerg Med Clin N
Am
25 (2007) 1061–1086
 Sequência
 Dose
Idêntica!
do Diazepam
• 10 a 20mg, 1 a 2mg/min (FMUSP)
 Crise
epiléptica + febre na ausência de
infecção intracraniana ou outra causa
definida
 Crise afebril + febre 24h antes ou depois
 5% das crianças entre 6m e 5a (18-22m)
• Baixo limiar do córtex
• Infecções + febre alta
• Genética
Guerreira, MM. Jped 2002; 78
Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
 CF
simples: 70-75%
• Crise tônico-clônica generalizada
• Menos 15m, sem recorrência em 24h
 CF
complicada: 25-30%
• Crise parcial
• Mais 15m, com recorrência 24h
Guerreira, MM. Jped 2002; 78
Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
 Crise
benigna?
• Sequelas a longo prazo
• Risco de epilepsia
 Recorrência
• Menor 18 meses
• História familiar de CF
• Duração da febre < 1h
• Febre baixa
 Epilepsia
posterior
• História familiar de epilepsia
• CF complicada
• Alteração exame neurológico
 Antitérmicos
+ antibióticos
 Fator de risco para recorrência
 Profilaxia intermitente
• Diazepam 0,5-1 mg/kg/dia quando tiver febre
 Profilaxia
contínua
• Elevação da temperatura muito rápida
• Até 2a: Fenobarbital 3-5 mg/kg/dia
• Acima 2a: Valproato 20-40 mg/kg/dia
Guerreira, MM. Jped 2002; 78
Montenegro, MA. Manual de Urg e Emerg em Ped, Unicamp 2010
 Consultem:
Crises convulsivas no período
neonatal
Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo
R. Margotto, Josileide G Castro