Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul
Programa de Residência Médica em Pediatria
Analgesia e Sedação em
Procedimentos em Pediatria
Monografia de conclusão da residência médica em Pediatria
Autora: Flávia Watusi de Faria
Orientador: Dr. Alexandre Serafim – UTI Pediátrica / HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
5/11/2009
Introdução
Ambiente hospitalar: sinônimo de dor?
A dor como importante problema de saúde
Alta prevalência
Impacto negativo na qualidade
de vida e de assistência
JCAHO (Joint Comission on Accreditation on Healthcare
Organizations)
Dor = 5º Sinal Vital
Stinson JN. Paediatr Child Health, 2007.
Perquin CW. J Pain, 2000.
Introdução
Repercussões clínicas da dor
Piora do estado clínico do paciente.
Efeito psicológico extremamente danoso.
Controle da dor: objetivo de cuidado imediato!
Indicador de qualidade de assistência na
perspectiva dos pais.
Diminui o sofrimento do paciente. .............
Facilita as intervenções médicas
Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006
Objetivos
Geral
Realizar revisão da literatura sobre sedação e analgesia
em procedimentos em pediatria.
Específicos
Revisar brevemente a neurofisiologia da dor.
Revisar as estratégias e princípios básicos para uma
sedoanalgesia segura.
Revisar a farmacologia e discutir a segurança e eficácia das
drogas mais usadas em procedimentos dolorosos em pediatria.
Metodologia
Revisão da literatura internacional utilizando livros e os bancos
de dados PUBMED-MEDLINE e LILACS-BIREME
Consulta às bibliografias referenciadas nos
artigos.
Seleção das drogas mais
procedimentos pediátricos
usadas
Pesquisa adicional para cada droga.
Excluídos
Estudos referentes a analgesia neonatal
Estudos com crianças em cuidados intensivos ou
condições que necessitavam de anestesia geral.
em
Revisão de Literatura
Fisiopatologia
Mecanismo
Periférico
•Percepção dos
sinais nociceptivos;
•Aferentes
primários
Mecanismo
Medular
•Aferência e
modulação dos
sinais;
•Glutamato,
substância P, alfa2
adrenérgicos, HT1b.
•Peptídeos opióides
(mi/delta/kappa) e
GABA (ácido gamaaminobutírico).
Cavalcanti IL. Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro, 2003
Mecanismo
Central
•Percepção
consciente do
processo doloroso
•Sensibilização ao
estímulo
nociceptivo.
•Memória.
Revisão de Literatura
Princípios da Sedoanalgesia em
Procedimentos
Analgesia e sedação em procedimentos
Técnica farmacológica de manejar a dor e a ansiedade dos pacientes
pediátricos durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.
A sedoanalgesia segura resulta de processo multifatorial
•Avaliação clínica pré-procedimento ;
•Monitoramento intra-procedimento;
•Evolução pós- procedimento.
Mace SE. Ann Emerg Med, 2008
Hoffman GM. Pediatrics, 2002
Committee on Drugs. Pediatrics, 2002.
Princípios da Sedoanalgesia em
Procedimentos
• História clínica e exame físico detalhados
Fatores de Risco
Roncos, estridor ou apnéia do sono
Pneumonia
ou
necessidade
de
oxigênio
Malformação craniofacial
Hiper-reatividade brônquica
História de obstrução de vias aéreas
Hipovolemia, cardiopatia
Vômitos; obstrução intestinal
Sepse
Refluxo gastrointestinal
Período de jejum inadequado
Status mental alterado
História de falha em sedação anterior
Princípios da Sedoanalgesia em
Procedimentos
Monitoramento intra-procedimento
Nível de consciência e qualidade da sedação.
Freqüência, ritmo cardíaco e pressão arterial........
Freqüência respiratória, padrão respiratório e oximetria de pulso
Reavaliação periódica
Antes do procedimento e imediatamente após a infusão das drogas
A cada 5 minutos durante o procedimento
Imediatamente após o término do procedimento
Pelo menos uma vez antes da liberação do paciente.
American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002
Princípios da Sedoanalgesia em
Procedimentos
Estratificação do nível de sedação pela escala do Children`s Hospital of Wisconsin.
Classificação da
Escore da
Sedação
Sedação
Descrição
Inadequada
6
Ansioso, agitado ou com dor.
Ansiólise
5
Abertura ocular espontânea.
Sedação moderada
4
Sonolento, olhos abertos ou fechados, mas
facilmente acordado com estímulo verbal.
Sedação moderada -
3
profunda
Sedação profunda
Anestesia
Hoffman GM. Pediatrics, 2002.
Acorda com estímulo tátil moderado ou
aumento do tom de voz.
2
Acorda lentamente com estímulo doloroso
1
sustentado.
0
Irresponsivo ao estímulo doloroso.
Princípios da Sedoanalgesia em
Procedimentos
A sedoanalgesia para procedimentos por não-anestesiologias é um
processo seguro.
A aplicação universal de práticas padronizadas tem
reduzido o risco de complicações.
Para a escolha das medicações, é importante distinguir o
objetivo de seu uso: alívio da dor, medida ansiolítica ou os
dois.
Os profissionais responsáveis pela assistência devem ter habilidades
para promover o manejo da via aérea / ventilação e suporte
cardiovascular.
Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003 / Hoffman GM. Pediatrics, 2002
Committee on Drugs. Pediatrics, 2002 / American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology, 2002
Princípios da Sedoanalgesia em
Procedimentos
A falha em monitorar adequadamente os
pacientes é a principal causa de eventos
adversos graves durante a sedoanalgesia
para procedimentos.
Committee on Drugs. Pediatrics, 2002.
Godwin SA. Ann Emerg Med, 2005.
Revisão de Literatura
Farmacologia da Sedoanalgesia em
Procedimentos
FENTANIL
MIDAZOLAM
PROPOFOL
KETAMINA
Midazolam: farmacologia
Conceitos
•Imidazobenzodiazepínico hidrossolúvel
•Efeitos
clínicos
rápidos e com curta
duração de ação.
Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006
Ações
Farmacológicas
•Agonista do ácido
gama-aminobutírico
(GABA):
•Amnésia
•Ansiolítica, hipnótica
•Miorrelaxante
•Sedativa
Efeitos Adversos
•Depressão
respiratória, hipóxia,
apnéia)
•Hipotensão
•Reações paradoxais
•Flumazenil: antídoto
benzodiazepínico.
Midazolam: segurança e Eficácia
O midazolam, em associação apenas a anestésicos locais ou a outras
drogas, como a ketamina e o fentanil, mostra manter boa eficácia e
segurança.
Melhor performance hemodinâmica quando usada com a ketamina do
que quando usada isoladamente ou com o fentanil.
•Menos alterações da FC, FR e do padrão respiratório;
•Diminuição da intensidade dos episódios de hipotensão e de dessaturações
de oxigênio;
Somação dos efeitos de depressão cardiorrespiratória quando
associada aos opióides.
Migita RT. Adolesc Med, 2006
Acworth JP. Emerg Med, 2001
Pruitt JW. J Oral Maxillofac Surg, 1995
Fentanil: farmacologia
Conceitos
•É o opióide mais
usado em
procedimentos em
pediatria.
•Mais utilizado em
associação ao
midazolam e ao
propofol.
Ações
Farmacológicas
Efeitos Adversos
•Agonista dos
receptores opióides
(, , ):
•Depressão
respiratória e ação
antitussígena.
•Analgesia intensa;
•Rigidez torácica e
muscular
•Sedação, sonolência
inconsciência;
Devlin JW. Crit Care Clin, 2009 / Gan TJ. Clin Pharmacokinet, 2006
Doyle L. Pediatr Clin N Am, 2006 / Pitetti RD. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003.
•Naloxona: antídoto
opióide.
Fentanil: segurança e eficácia
A associação do midazolam com fentanil para procedimentos
é eficaz e segura em pediatria.
As complicações graves são relativamente raras.
•Pena and Krauss, 1999  1180 pacientes : sem risco aumentado de
complicações respiratórias ou hemodinâmicas, em relação a outros
esquemas.
Considerado o mais provável agente responsável por complicações
cardiorrespiratórias, quando associado ao midazolam.
Mace S. Ann Emerg Med, 2004.
Peña B. Ann Emerg Med, 1999.
Ketamina: farmacologia
Conceitos
Ações
Farmacológicas
•Sedativo/hipnótico
dissociativo.
•Bloqueador do
receptor NMDA:
•Produz um tipo
único de anestesia.
•Analgesia profunda;
•Sedação, sonolência
inconsciência;
•Estimula o sistema
cardiovascular;
•Reflexos de proteção
das vias aéreas são
mantidos.
•Broncodilatador.
•Qualidades de um
agente sedativo ideal:
rápido início de ação,
curta duração, rápido
retorno ao nível basal
de consciência
Bergman SA. Anesth Prog, 1999.
White PF. Anesthesiolology, 1982.
Efeitos Adversos
•Náuseas e vômitos
•Nistagmos
•Sialorréia
•Aumento da pressão
intracraniana
•Não tem antídoto.
Ketamina: farmacologia
Contra-Indicações
Lesões ou doenças intracranianas.
Cardiopatias com hipertensão arterial.
Glaucoma ou outras doenças agudas do globo ocular.
Psicoses.
Porfiria.
Desordens tireoidianas.
Crianças abaixo de 3 meses.
Contra-indicações ao uso da Ketamina.
Green SM. Ann Emerg Med, 1998.
Ketamina: segurança e eficácia
A droga mostra ser segura para administração em
procedimentos em pediatria
•Green SM, 1998 – 1022 pacientes : ketamina como droga altamente efetiva
e com grande margem de segurança.
•Green SM, 1999 – 9 casos de superdosagem: nenhum desfecho adverso.
A ketamina, isoladamente ou em associação ao propofol e
midazolam, vem sendo cada vez mais usada, com altos índices de
sucesso.
Excelente efeito analgésico, amnéstico e boa margem de
segurança por manter estabilidade hemodinâmica.
Gliger MA. Gastrointest Endosc, 2004
Propofol: farmacologia
Conceitos
•É um agente sedativohipnótico não-opióide,
não-barbitúrico.
• Usada na Emergência,
em eco –
transesofágicos, em
injeções intratecais,
broncoscopias.
•Mais rápido início de
ação e de recuperação.
Ações
Farmacológicas
•Potencializa a ação
neurônios
gabaérgicos:
•Potente sedativo.
•Anticonvulsivante e
amnéstico.
•Protetor do sistema
nervoso central.
Havel CJ. Acad Emerg Med, 1999. / Devlin JW. Crit Care Clin, 2009.
Guenther E. Ann Emerg Med, 2003.
Efeitos Adversos
•Hipotensão.
•Dor no local de
injeção  Lidocaína
•Não tem antídoto.
Propofol: segurança e eficácia
Propofol como agente altamente efetivo e seguro para uso
em procedimentos de emergência e por não-anestesiologistas.
•Guenther, 2003 e Bassett, 2003.
•Não há estudos de grande porte que comprovem sua segurança.
• Vários estudos randomizados conduzidos em UTIs pediátricas mostraram
que a droga é segura para procedimentos menores.
As descrições da associação à ketamina, ao midazolam e ao
fentanil mostram boa segurança.
•Godambe, 2003 - ECR: propofol / fentanil x ketamina / midazolam.
A vigilância e monitorização constantes do paciente, além da
necessidade de habilidades para estabilização hemodinâmica
limitariam o seu uso por não-anestesiologistas.
Conclusão
A analgesia e sedação para procedimentos , por médicos
não-anestesiologistas, é uma técnica segura.
As drogas mais usadas para a sedoanalgesia são eficazes
e seguras.
OBRIGADA!