Longa duração da hiperglicemia nas primeiras 96 horas de vida associa-se com
Severa hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos
Long Duration of Hyperglycemia in the First 96 Hours of Life Is Associated With Severe
Intraventricular Hemorrhage in Preterm Infants
Auerbach A, Friedman SE, Arad I, Peleg O, Abram TB, Oz B, Zangen DH.
Department of Neonatology, and School of Public Health, Hadassah University Medical Center,
Jerusalem, Israel
J Pediatr 2013;163:388-93
Apresentação: Lara Vieira S. Meira
Coordenação:Paulo R. Margotto
Brasília, 5 de novembro de 2014
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• A Hemorragia Intraventricular (HIV) ocorre geralmente nos
primeiros 4 dias de vida, sendo a principal causa de morbidade e
mortalidade em recém nascidos prematuros1,3.
• A fisiopatologia envolve sangramento de vasos sanguíneos frágeis
que respondem mal as frequentes mudanças no fluxo
sanguíneo1,4,5.
• Vários fatores de riscos, tais como prematuridade e peso ao nascer,
intercorrências no período neonatal, escore de Apgar baixo e
complicações neonatais (Síndrome da Angustia Respiratória [RDS]
ou Instabilidade da pressão sanguínea) tem sido associado com a
HIV6.
• Poucos estudos apresentam associação entre as alterações
frequentes nos níveis de glicemia em prematuros7-12 e as mudanças
resultantes no fluxo sanguíneo cerebral e osmolaridade7, o que
pode desafiar a fragilidade dos vasos sanguíneos e contribuir para o
desenvolvimento do IVH.
Introdução
• A hiperglicemia ultimamente tem sido associada com o aumento da
•
•
•
•
morbimortalidade e a insulinoterapia e o controle adequado dos níveis de
glicose no sangue tem sido benéfico em adultos e crianças da UTI13-16.
Em crianças de muito baixo peso ao nascer, o aumento das concentrações
de glicose no sangue está associado ao aumento do risco para IVH grau 34 e mortalidade17.
No entanto não tem sido provado a associação da amplitude da
hiperflicemia e prognóstico detrimental em estudos de intervenção18.
Recentes tentativas de tratar a hiperglicemia nos RN extremamente
prematuros com precoce infusão contínua de insulina falharam em obter
resultados benéficos e aumentou a a incidência de hipoglicemia e
mortalidade nos 28 dias de vida19.
O objetivo do estudo é identificar as alterações homeostáticas específicas
da glicose que podem predizer a ocorrência de HIV (graus 3 e 4) e,
consequentemente, ser utilizado para monitorizar um protocolo de
intervenção com o intuito de diminuir a incidência de HIV.
Métodos
• Os dados para este estudo observacional foram os registros de
admissão de todos os recém-nascidos com peso de nascimento
abaixo de 2.000 g, durante 5 anos consecutivos (n=907) extraídos
da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hadassah University
Hospital.
Métodos
• Grupo de estudo: todos neonatos (N=70) diagnosticados com HIV
grave (grau 3-4) com pelo menos 2 ecografias cerebrais realizadas
rotineiramente nos primeiros 3 dias de vida e, posteriormente,
entre 5 e 10 dias de vida
• Classificação dA HIV foi determinada de forma independente por um
radiologista e, pelo menos, dois neonatologistas de acordo com o
critério de Papille et al3
• Grau 3: Hemorragia da matriz germinal com dilatação ventricular
(coágulo ocupando mais do que 50% dos ventrículos)
• Grau 4: Hemorragia intraparenquimatosa
• Grupo controle: recém-nascidos (1 ou 2 de acordo com a
disponibilidade) com idade gestacional (10 dias) e peso ao
nascimento (150 g) semelhantes sem HIV (de qualquer grau) pelos
estudos norte-americanos de rotina
* Um recém-nascido do grupo IHIV e 5 do grupo controle foram excluídos do estudo
devido a dados faltantes.
Métodos
Fatores de Risco para HIV em prematuros1,6
•
•
•
•
•
•
•
Idade gestacional
Peso ao nascer
Múltiplas gestações
Primiparidade
Etiologia do parto prematuro
Tipo de parto
Retardo
do
crescimento
intrauterino
• Complicações durante a gestação
(preeclâmpsia,
corioamnionites,
sangramentos)
• Escores de Apgar
• Primeiro hematócrito
• Exposição prévio a corticosteróide
• Presença
de
trombocitopenia
(plaquetas <100 000)
• RDS
• Hipotensão necessitando de terapia
(dopamina ou dobutamina)
• Sepse (hemocultura positiva durante
o 3 primeiros dias de vida)
• Persistência do canal arterial
clinicamente significativo (PDA)
• Enterocolite necrosante
• Hematomas na pele
• Hiperbilirrubinemia
• Tratamento
neonatal
com
indometacina (administrada para o
fechamento de PDA)
Métodos
• Logo após o nascimento: infusão contínua de glicose de 4-7
mg / kg / min para atender às necessidades basais e para
evitar a hipoglicemia.
• Monitorização de rotina (protocolo UTIN) - glicosímetro de
cabeceira: realizado oito vezes por dia em todas as crianças
durante os primeiros dias de vida.
• Monitoramento da glicemia (12-24 vezes por dia): realizada
quando havia estabilidade clínica ou quando os níveis de
glicose no sangue estava instáveis.
Métodos
• A leitura do glicosímetro foi realizada pelo menos uma vez por
dia pelo laboratório do Hospital
• Os valores de glicose para os primeiros 4 dias de vida foram
coletados a partir dos registros padrão de UTIN.
• Hiperglicemia: glicose> 6,9 mmol / L (> 125 mg / dL)
• Hipoglicemia: <3,3 mmol / L (<60 mg / dl)
• A insulina foi utilizada sempre que os níveis de glicose no
sangue foram maiores do que 11,1 mmol / L (200 mg / dL) em
2-3 medições consecutivas.
Métodos
• As variáveis ​estudadas da homeostase da glicose para cada neonato
incluíram
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Número de eventos hiperglicêmicos e hipoglicêmicos
Duração desses eventos
Tempo que os recém-nascidos permaneceram hipoglicemia ou
hiperglicêmico durante o período de 4 dias ou em relação ao tempo
de coleta de dados para esta criança ("duração relativa")
Inclinação máxima de um evento ser o maior quociente calculada a
partir da alteração dos níveis de glicose dividido pelo tempo de sua
evolução
O valor de glicose máxima
O índice hiper/hipoglicêmico
• calculado multiplicando o tamanho amplitude de cada leitura de glicose
anormal pelo seu tempo de duração. A soma cumulativa desses produtos
divididos pela duração total de hipoglicemia ou hiperglicemia durante o
período neonatatal deu um índice geral de homeostase da glicose
representando estabilidade ou instabilidade de glicose para cada criança.
Métodos
• Índice de Gravidade (0-5): Correlação entre a ocorrência de
hiperglicemia associada a HIV e a gravidade da doença geral de
prematuros
• Morte = 5 pontos
• Dias de ventilação
• nenhuma = 0 ; se 7 dias = 1 ; mais de 7 dias = 2
• Displasia broncopulmonar (necessidade de O2 com 36 semanas de
idade pósconcepção)
• não = 0 ; sim = 1
• Necessidade de tratamento com dopamina
• não = 0 ; sim = 1
• Dias de nutrição enteral
• Até 4 dias = 0, mais de 4 dias = 1
• No final os autores correlacionaram o escore final de gravidade as
diferentes variáveis hipo/hiperglicêmicos.
Métodos
Estatística
• Teste t para amostras independentes : comparação de
variáveis ​quantitativas entre os grupos com HIV e controle.
• Teste do Quiquadrado: associação entre os grupos de estudo e
as variáveis ​qualitativas.
• As variáveis ​consideradas significativamente (P <0,05),
associadas com a variável dependente (HIV ou controle) na
análise univariada foram inseridas de forma gradual em um
modelo de regressão logística multivariada.
• Valor P de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
• Teste de Kruskal-Wallis (análise de variancia para amostras não
paramétricas foi usado para correlacionar o escore de
gravidade para variáveis ​glicêmicas.
Consultem!
Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
RESULTADOS
• Menor idade gestacional, baixo índice de Apgar aos 5 minutos,
e as ocorrências de SDR , ventilação mecânica, pneumotórax,
trombocitopenia, hipotensão, sepse precoce e hematomas
associaram-se significativamente com a ocorrência de HIV
grave.
• Corticosteróide pré-natal e o uso de indometacina no recémnascido foram mais comuns no grupo controle e pareceram
ser protetor contra a HIV.
• Não houve associação significativa com a HIV para gestação
múltipla, primiparidade, tipo de parto, primeiro hematócrito
ou a presença de corioamnionite, pré-eclâmpsia, persistência
do canal arterial , enterocolite necrosante ou
hiperbilirrubinemia (Tabela 1)
RESULTADOS
• Quando as variáveis associadas estatisticamente significativas
com a HIV (P <0,05) foram introduzidos numa análise
multivariada, apenas a SDR, trombocitopenia e hipotensão
necessitando terapia de suporte pressórico permaneceram
significativamente associada com HIV grave (Tabela I).
• Tratamento com indometacina (administrado para o
fechamento do canal arterial patente) manteve significativa
associação protetora contra a HIV.
Resultados – Características da população e
incidência de HIV
(análise uni e multivariada)
Resultados - Análise das variáveis ​de glicose
• Alterações nos níveis de glicose foram comuns em ambos os grupos.
• Durante os primeiros 4 dias de vida: 86% dos recém-nascidos prematuros
tiveram um e 29% tiveram mais de 4 eventos hiperglicêmicos.
• O grupo HIV teve eventos mais frequente e mais duradouros de
hiperglicemia. Além disso, 15,7% das crianças do grupo HIV tinham valores
anormais de glicose por mais de 50% da duração do estudo, contra apenas
4,6% das crianças do grupo controle (P = 0,008).
• O valor médio da glicose máxima medida em cada criança durante o
período de estudo também foi maior no grupo HIV em comparação com o
grupo controle.
• O índice hiperglicêmico indicando uma média ponderada no tempo de
amplitude hiperglicêmico também foi maior no grupo HIV.
• Variáveis ​hipoglicêmicas não foram significativamente associados
com HIV grave na análise univariada. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre o índice de hipoglicemia
• e o valor mínimo de glucose entre os dois grupos.
(Tabela II)
Resultados
A análise multivariada das variáveis ​homeostase da glicose, mostrou que
apenas a longa duração da hiperglicemia e a duração relativa das leituras
hiperglicêmicas
mantiveram-se fortemente associada com a ocorrência de HIV
O aumento de 10 horas na duração total de eventos hiperglicêmicos mesmo
leves (próximo à diferença real entre HIV e grupo e controle) resultou em
uma proeminente OR (odds ratio) de 10,33 para
a ocorrência de HIV grave
Resultados
• A Figura ilustra a distribuição das durações relativas leituras
hiperglicêmicos nos dois grupos.
• O box plot mostra que no grupo controle a maioria das
crianças era hiperglicêmica por um período mais curto em
relação ao grupo com HIV e que a distribuição da duração
relativa foi mais homogênea do que no grupo com HIV.
• Uma criança com hiperglicemia superior a 20 horas durante
os primeiros 4 dias de vida foi mais propensa a ter
HIV grave do que uma criança com menor duração da
hiperglicemia.
Discussão
• 86% dos RN pré-termos estudados apresentaram hiperglicemia nas
primeiras 96h (Estudos anteriores: 5-60%11,17)
• Explicações:Limiar mais baixo adotado: >6,9mmol/ L->125mg/dL; relativa
longa duração da monitorização da glicose; idades gestacionais mais baixas.
• A análise multivariada mostrou que a SDR, hipotensão e trombocitopenia
tiveram forte associação com a HIV.
• As variáveis glicêmicas estudadas somente a duração da hiperglicemia
mostrou-se associada independentemente com a HIV (10 HORAS DE
DURAÇÃO DE MESMO LEVE HIPERGLICEMIA NOS PRIMEIROS 4 DIAS DE VIDA
ASSOCIOU-SE COM RISCO DE 10,33 VEZES COM A HIV)
• Neste estudo a hipoglicemia foi definida 3,3mmol/L(60mg/dL), um nível
maior que outros usam para tratar hipoglicemia (45-50 mg/dL-2.5-2.7
mmol/L22).
• Os autores observam Incidência mais baixa e menor duração da
hipoglicemia em comparação com hiperglicemia.
• Não foi demonstrado associação significativa de hipoglicemia com HIV
grave.
• Em contraste com hipoglicemia, hiperglicemia em prematuros tem sido
raramente estudado como um fator que influencia na gravidade da doença,
HIV ocorrência e mortalidade12,17,24.
• Recentes tentativas de tratar a hiperglicemia nos RN extremamente
prematuros com precoce infusão contínua de insulina falharam em obter
resultados benéficos e aumentou a a incidência de hipoglicemia e
mortalidade nos 28 dias de vida19,25.
• No entanto, estudos em adultos e crianças na Unidade de Cuidado Intensivo
indicam uma associação entre hiperglicemia leve e aumento da morbidade
e mortalidade16,17,26.
• Os autores questionaram se há uma variável hiperglicêmica específica que
esteja fortemente associada a ocorrência de HIV, a fim de definir qual
subgrupo de prematuros pode se beneficiar do monitoramento da glicose e
tratamento. Como não é conhecida nenhuma definição clara do limite
hiperglicêmico para recém-nascidos prematuros e como hiperglicemia leve
para bebês nascidos a termo é significativamente maior que o percentil 50
dos valores de glicose de bebês prematuros nascido em <32 semanas18, os
autores escolheram, de forma semelhante aos estudos anteriores7,12,27, os
autores utilizaram de um limiar relativamente conservador (glicemia acima
de 6,9 ​mmol / L (125 mg / dL) -a definição estatística para bebês nascidos a
termo18.
A constatação de que a duração da hiperglicemia é tão fortemente associada
com a HIV é intrigante e sugere que alterações na homeostase da glicose
são importantes como reflexo de um continuum de anormalidades
biológicas
Discussão
• A necessidade de estudos de intervenção para avaliar a possível
vantagem de monitoramento de hiperglicemia em prematuros é ainda
apoiada por estudos retrospectivos recentes, demonstrando que a
hiperglicemia precoce em prematuros é independentemente associada com
aumento da mortalidade e redução da substância branca cerebral a termo30
e com desenvolvimento adverso, neurológico e comportamental aos dois
anos de idade31.
.
• A limitação do presente estudo é a sua natureza retrospectiva, o que
permite analisar apenas as associações, mas não a causa e efeito
relacionados.
• Os episódios prolongados hiperglicêmicos observados no grupo com HIV
poderia ter sido um resultado de morbidade clínica e não uma causa de
complicações clínicas graves11,18, como exemplificado pela correlação entre
o escore de gravidade clínica e variáveis ​hiperglicêmicas.
• Do mesmo modo, não foi possível determinar a relação de tempo entre
hiperglicemia e desenvolvimento da HIV.
• A limitação do nosso estudo é a sua natureza retrospectiva, o que
permite analisar apenas as associações, mas não a causa e efeito
relacionados.
• Os episódios prolongados hiperglicêmicos observados no grupo com
HIV poderia ter sido um resultado de morbidade clínica e não uma
causa de complicações clínicas graves11,18, como exemplificado pela
correlação entre o escore de gravidade clínica e
variáveis ​hiperglicêmicas.
• Do mesmo modo, não foi possível determinar a relação de tempo
entre hiperglicemia e desenvolvimento da HIV.
CONCLUSÃO
Os valores de glicose flutuante e HIV são comum RN pequenos
estressados e recém-nascidos prematuros doentes. Foi encontrada
uma associação forte e independente entre hiperglicemia e
hemorragia intraventricular. Esta associação foi relacionada
principalmente com a duração em vez da amplitude dos eventos
hiperglicêmicos. Com base em um resultado favorável de
um acompanhamento rigoroso da glicose em Unidades de Terapia
Intensiva, estudos de intervenção são também indicados em
prematuros. Esses estudos devem apontar para diminuir
seletivamente a duração de hiperglicemia em crianças aos limites
mais baixos do que os aprovados hoje, sob um protocolo rigoroso
e atento de perfusão de insulina.
ABSTRACT
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
Estudando Juntos!
Distúrbios da Glicose e o Cérebro
•HIPOGLICEMIA
Prognóstico a longo prazo da epilepsia sintomática do lobo
occipital secundária a hipoglicemia neonatal
Autor(es): Hesham Montassira, Yoshihiro Maegaki, Kousaku Ohnoa,
Kaeko Ogura. Apresentação:Fernando Augusto Lopes Deckers
• Este estudo mostrou um grupo de pacientes que teve hipoglicemia no
período neonatal, evoluíram com epilepsia do lobo occipital (apresentando
cada um pelo menos um episódio de status epilepticus).
• - Este grupo de pacientes apresentou quadros de epilepsia que inicialmente
foram de difícil controle, alguns evoluindo com vários episódios de status
epilepticus.
• - A maioria evoluiu com controle das crises epilépticas, apenas um se
mantinha sintomático
Possíveis razões da predileção cerebral para a encefalopatia hipoglicêmica:
• alto grau de migração axonal e sinaptogênese ocorrem no lobo occipital,
durante o período neonatal e o desenvolvimento de receptores para
aminoácidos excitatórios, os quais podem ser estimulada por níveis
elevados de aspartato.Este último mecanismo pode resultar na morte
selectiva de os neurônios pós-sinápticos
• Também foi levantada a hipótese de que a alta atividade metabólica
durante o início da vida predispõe esta área para lesão, como ocorre em
doenças mitocondriais
Hipoglicemia e lesão cerebral
neonatal - 2013
Autor(es): James P Boardman,
Courtney J Wusthoff, Frances M
Cowan. Apresentação: Guilherme
Prata, Daniel Pinheiro Lima;
Guilherme Ferreira Almeida; Paulo
Ferraresi, Paulo R. Margotto
• Em uma grande série de crianças
com hipoglicemia neonatal isolada
e disfunção neurológica aguda,
houve relação com um padrão
predominantemente posterior de
lesão em um terço delas, e foi mais
comum uma distribuição mais
ampla das lesões.
• Exitem fortes evidências que o
resultado é pior quando a
hipoglicemia ocorre associada à
encefalopatia hipóxica-isquêmica e
essas crianças devem ser
acompanhadas com cuidado extra,
especialmente quando o
crescimento da cabeça está abaixo
do ideal..
HIPOGLICEMIA E LESÃO CEREBRAL
Hipoglicemia neonatal e lesão cerebral occipital
Autor(es): Peter M. Filan;Terrie E. Inder;Tergus J. Cameron;Michael J. Apresentação:
Fabiana Márcia de Alcântara Morais
• A lesão em região occipital associado a hipoglicemia tem como consequências
a longo prazo a instabilidade,epilepsia e diminuição da visão.
• A etiologia é desconhecida,no entanto o hiperinsulinismo transitório pode ser
um fator de risco independente.
• Descrição de 4 casos de hipoglicemia,que levaram a lesão cerebral
principalmente em região occipital.
• O que foi descrito nestes casos, já havia sido demonstrado previamente.
• No entanto,esta amostra foi pequena, e cada RN teve períodos prolongados e
repetidos de hipoglicemia.
• 3 dos 4 casos tiveram diagnóstico definitivo de transtorno de
hiperinsulinismo.
LESÃO CEREBRAL E HIPOGLICEMIA
NEONATAL
Traill Z, Squier M, Anslow P.Related Articles, Links Brain imaging in neonatal
hypoglycaemia.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Sep;79(2):F145-7.
(ARTIGO INTEGRAL!)
Segundo Traill e cl é possível diferenciar a lesão cerebral associada com
hipoglicemia neonatal da lesão cerebral associada com a isquemia hipóxica
cerebral por meio de estudo de imagens. Na hipoglicemia ocorre um
predomínio do envolvimento occipital sugerindo que a lesão cerebral
hipoglicêmica não é o resultado de isquemia cerebral causada pelas convulsões
secundárias. Na lesão por isquemia hipóxica, o envolvimento predominante são
as áreas “watershed” (divisor das águas) parassagitais, envolvendo as regiões
frontal e parieto-occipital. Consulte os 2 casos relatados pelos autores de lesão
cerebral por hipoglicemia neonatal severa e prolongada com convulsões.
Então, como evitar e tratar a
HIPERGLICEMIA nos pré-termos extremos?
Distúrbios metabólicos do recém-nascido
Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga
Como definimos?
Existem controvérsias a respeito dos limites de euglicemia. Atualmente, mais
importante que definir um nível crítico, é manter os valores da glicose mais
elevados (glicose sanguínea > 50 mg%, que equivale a uma glicemia
plasmática de 60mg%) garantindo um nível seguro para prevenir possível
comprometimento do SNC (a hipoglicemia está associada com aumento do
fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes).
HIPOGLICEMIA RESISTENTE
• Se for uma hipoglicemia resistente, procure causas, como a interrupção do acesso
venoso, verificar se está em um ambiente neutro, tratar a acidose, a sepse; avalie a
possibilidade do uso de hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução de enzimas
gliconeogênicas por 2-3 dias; não havendo resposta temos a opção do uso do glucagon
(mobiliza glicogênio hepático), e também do diazóxido (suprime a produção de
insulina), MAS JAMAIS SUSPENDE A NUTRIÇÃO PARENTERAL OU DIMINUIR A OFERTA
DE AMINOÁCIDOS (não conhecemos evidência de que diminuir aminoácido com o
objetivo, teoricamente falando de produzir inanição, seja uma boa prática para tratar
hipoglicemia!). Considerar maior oferta de lipídios nesta situação ( cuidado com muita
glicose endovenosa: risco de produzir mais CO2 e piorar o sistema
ventilatório). Com menor aporte proteico vamos ter mais displasia broncopulmonar
(doença inflamatória que leva a proteólise, segundo colocou para todos nós agora em
Belo Horizonte o Dr. Wiliam Ray).OS RN entre 24 semanas e 30 semanas precisam de
3,6 a 4,8g/kg/de proteina!
Margotto, PR
Como conduzimos a hipoglicemia
HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA
• Push somente na presença de clínica, principalmente apnéia,
convulsão: 200 mg/kg de Glicose em 1 minuto, que é igual a 2
ml de Glicose a 10% diluído em água destilada; manutenção:
com Glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/Kg/min: 0,05 a
0,08 X peso (kg) X 1440 = quantidade de ml de glicose a 10%
que deverá correr em 24 horas.
HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA
Perfusão venosa com Glicose, na velocidade de 4-8 mg/kg/min (RN
prematuro: 4-6mg/Kg/min
Importante: no tratamento da Hipoglicemia: reduzir os gastos
energéticos (tratar a septicemia, corrigir a acidose, propiciar ambiente
térmico neutro).
Se a glicemia persistir menor que 50 mg%, 6 horas após, introduzir
Hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução das enzimas
gliconeogênicas), na dose de 10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2
a 3 dias ou Prednisona: 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso
abruptamente.
• Não havendo resposta, Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar
glicogênio hepático): ataque: 0,2 mg/kg - EV ou IM (máximo: 1 mg) e
manutenção: 2 a 10 mcg/kg/h. O uso do glucagon pode fazer com
que a glicose suba muito rapidamente, com aumento da produção de
insulina e o problema não se resolve. Há risco de hiponatremia e
trombocitopenia.
• Se persistir a hipoglicemia: Diazóxido: 10 – 15mg/kg/dia – VO – 8/8
horas (suprime a secreção pancreática de insulina): indicado nos
casos de hiperinsulinismo grave, como adenoma de pâncreas.
•HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA E MORTE E REDUÇÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA CEREBRAL
Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução da
substância branca em crianças pré-termos
Autor(es): Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma,
Mireille Vanpée.Apresentação: Nathália Bardal
Regressão logística multivariada revelou que a hiperglicemia durante as
primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator de risco para a
morte (OR:3,7;IC a 95%:1,3-10,6-p=0,01) e alterações (REDUÇÃO!) da
substância branca (OR=3,1; IC a 95%:1,01-9,2 –p=0,04), demonstrada
na ressonância magnética
HIPERGLICEMIA E ENTEROCOLITE
NECROSANTE!
Hiperglicemia e morbimortalidade nos recém-nascidos prematuros extremos
Autor(es): Kao LS et al; LM Soghier e LP Brion (Editorial). Apresentação: Alexandra
Barreto, Ruiter Arantes, Gustavo Gomes e Paulo R. Margotto
• Os níveis glicêmicos maiores que 180mg/dl foram mais significativos
que os menores que 120mg/dl quando relacionados ao
desenvolvimento de Eenterocolite Necrosante (OR:7,40 e IC95%:1,52 a
36,1);
• RN que desenvolveram Enterocolite Necrosante com hiperglicemia
persistente na primeira semana tiveram níveis elevados de mortalidade
(OR:13,1 e IC95%:1,2 a 143);
USO DE INSULINA PRECOCE
AUMENTA A MORTALIDADE!
Insulina precoce nos recém-nascidos de muito baixo peso
Autor(es): Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL et al. Apresentação:
Marília Aires
Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. ARTIGO
INTEGRAL
Beardsall K et al. N Engl J Med. 2008 Oct 30;359(18):1873-84.
• Diferença significante na mortalidade nos primeiros 28 dias de vida, mesmo
corrigidos fatores de confusão (peso de nascimento e idade gestacional): (P =
0.04); maior no grupo tratado precocemente com insulina (11.9% x 5,75%).
Então, como evitar e tratar a
HIPERGLICEMIA nos pré-termos extremos?
AMINOÁCIDOS NA PRIMEIRA
PRESCRIÇÃO!
• No intuito inicial de fornecer calorias e nitrogênio para
prevenir o catabolismo e balanço de nitrogênio positivo, iniciar
aminoácidos (AA) na primeira prescrição (1,5g/kg).
• Estes RN apresentam uma perda protéica de 0,5-1g/Kg/dia,
causando significante retardo do crescimento e outras
morbidades, importantes como a hiperglicemia que resulta de
uma diminuição da secreção de insulina em resposta à queda
da concentração plasmática de aminoácidos responsáveis pela
estimulação da insulina.
Outra forma de entender como a administração
precoce de aminoácidos previne a hiperglicemia!
Apesar da grande síntese protéica nesta idade, a adequação do AA excede ao
gasto para a síntese protéica e este excesso de AA é oxidado produzindo
energia e esta oxidação é documentada pela identificação da uréia no
metabolismo destes fetos.
Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte abrupto de oferta
de AA a esta criança e isto leva a um estado que a literatura chama de
inanição. Este estado de inanição neste RN prematuro provoca uma
produção exagerada de glicose. Por muitos anos, a hiperglicemia foi
interpretada como intolerância destes RN a infusões de glicose.
Em 2002, Sunehag AL e Haymond MW documentaram cientificamente que
não havia um aumento de tolerância à glicose e sim a não necessidade da
produção exagerada de glicose, pois não havia inanição quando se
acrescentava precocemente AA ao esquema de nutrição parenteral do nosso
RN pré-termo extremo.
Boher, 2007
Nutrição parenteral: quando iniciar
Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R.
Margotto
USO DE AMINOÁCIDOS:NA PRIMEIRA
PRESCRIÇÃO
HIPERGLICEMIA (Boher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010)
Metabolismo fetal:Aminoácido (AA) grama fetal>AA grama materno
-fonte energética
-síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g
Nascimento
-corte abrupto da oferta de aminoácidos
da produção insulina
hiperglicemia (risco de ROP/ECN)
INANIÇÃO
produção exógena de glicose
(intolerância a glicose?)
-sem produção exógena de glicose
Com o AA
-melhora a hiperglicemia iatrogência do prematuro
Distúrbios metabólicos do recém-nascido
Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga
•
•
•
•
•
•
HIPERGLICEMIA
TRATAMENTO
O uso precoce de aminoácidos, já no primeiro dia de vida
Glicemia > 150 mg%, reduzir TIG (taxa de infusão de glicose)
Glicemia > 200 mg%, reduzir TIG mais rapidamente a 2 mg/kg/min.
Glicemia > 250 mg% persistente: Infusão contínua de insulina: 0,05 – 0,1 U/kg/h (controlar
glicemia cada 1 a 2 horas)
–{10 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,1 UI/kg/hora}
–{5 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,05 UI/kg/h}
Acompanhar rigorosamente a glicemia e o potássio sérico (risco de hipocalemia).
O uso da insulina permite a manutenção da ingesta calórica, enquanto o tratamento com apenas
a redução da oferta de glicose, associa-se com deprivação calórica prolongada.
Suspender terapêuticas, se não essenciais, como aminofilina ou fototerapia e berço de calor
radiante (estes exigem maior quantidade de líquidos contendo glicose).
OBRIGADO!
Ddas Lara, Andréia, Juliana Beal, Carolina,Julianna Passos e DR. Paulo R. Margotto