Obstetrics and perinatal features in pregnant women with renal insufficiency
Resumo
A insuficiência renal, tanto em sua forma aguda quanto na forma crônica, impõe à gestação alto risco
materno e fetal, reforçando a necessidade de adequado controle pré-natal. Frente à insuficiência renal
aguda, a restrição de líquidos e monitorização da bioquímica sanguínea devem ser prontamente instituídas
tão logo haja suspeita diagnóstica. Caso o valor da creatinina encontre-se superior a 3 mg/dL, a diálise
está indicada. Ainda assim, a realização do parto mostra-se como o tratamento mais adequado para
essas pacientes. Por outro lado, em gestantes com insuficiência renal crônica, elevação de 20% do nível
basal de creatinina é considerada deterioração da função renal, o que dificulta o manejo dessas pacientes.
Nesse contexto, o objeto do presente artigo é realizar atualização sobre insuficiência renal na gravidez,
enfatizando etiologia, manejo e prognóstico.
AT U A L I Z A Ç Ã O
Aspectos obstétricos e perinatais da
gestante com insuficiência renal
Patricia Spara Gadelha1,2
Antonio Gadelha da Costa1,2
1
Danielle Alcântara Barbosa
1
Luana Cavalcanti Cabral
Maria Julia C. L. Nepomuceno Araújo
Palavras-chave
Gravidez
Gravidez de Alto Risco
Insuficiência Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Abstract
Keywords
Pregnancy
Chronic Renal Insufficiency
Acute Renal Insufficiency
The Renal Insufficiency, in its acute or chronic form, imposes pregnancy maternal and fetal high risk,
which demands appropriate care. As soon as the diagnosis of Acute Renal Insufficiency is suspected,
the liquid restriction and serum biochemistry control must be immediately established. If creatinine
levels get higher than 3 mg/dl, the dialysis is indicated. Anyway, delivery is the best treatment for these
patients. Otherwise, in pregnant women with Chronic Renal Insufficiency, the elevation of 20% on
basal creatinine levels is considered renal function deterioration, leading to a difficult management. In
this article, we will argue up-to-date data about Renal Insufficiency in pregnancy, focusing on etiology,
management and prognosis.
1
2
Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)
Spectro Imagem – Clínica de Ultra-sonografia e Diagnóstico por Imagem de Campina Grande
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Aspectos obstétricos e perinatais da gestante com insuficiência renal
Introdução
A insuficiência renal (IR) está associada ao declínio da taxa de
filtração glomerular (TFG), sendo caracterizada pela incapacidade
do rim em manter a homeostasia. A insuficiência renal aguda
(IRA) decorre da redução abrupta da TFG, enquanto a insuficiência renal crônica (IRC) caracteriza-se pela perda progressiva
da função renal global.
Logo após a fecundação, TFG e fluxo plasmático renal (FPR)
elevam-se, com incremento de 50 e 75%, respectivamente,
1
próximo do termo.
Durante a gestação, elevações aparentemente discretas na
creatinina plasmática correspondem a quedas substanciais da
2
função renal.
A gravidez era desaconselhável em mulheres com doença
renal, uma vez que estudos retrospectivos demonstraram que a
doença renal é fator de risco de desenvolvimento de complicações
materno-fetais e que esse risco é diretamente proporcional ao
3,4
grau de insuficiência.
Entretanto, pesquisas recentes revelam que pacientes com
função renal normal ou pouco alterada acompanhada de níveis
4
pressóricos normais têm desfecho positivo na gravidez . Apesar
5
disso, a gestante portadora de IR é considerada de alto risco e
6
apresenta morbidade significante. Dessa forma, é importante a
monitorização dessas mulheres a fim de se manter favorável o
7
ambiente intra-uterino e prevenir complicações maternas.
Frente a essas considerações iniciais, o objetivo do presente
artigo é realizar atualização sobre IR na gravidez, enfatizando
etiologia, manejo e prognóstico.
Insuficiência renal aguda
A IRA tem se tornado evento raro na gravidez em países
industrializados7, porém permanece como séria complicação
8
gestacional. Atualmente, sua incidência varia de 1:10.000 ges6
2
tações a 1:20.000 gestações. As formas mais graves de IRA
estão associadas à pré-eclâmpsia complicada por HELLP e à
placenta prévia.6
Etiologia
As principais causas de IRA na gestação incluem desordens
hipertensivas, hemorragia, sepse, doença renal parenquimatosa
6
e outras desordens associadas à gravidez.
426
A IRA é mais freqüente no primeiro trimestre, associada ao
sangramento decorrente de aborto espontâneo ou abortamento
2
séptico. Na segunda metade da gestação, etiologias comuns
incluem hiperêmese gravídica, placenta prévia, pré-eclâmpsia,
2,8,9
síndrome HELLP, aborto séptico e hemorragia pós-parto.
A IRA pode ser classificada de acordo com a origem, a saber:
anormalidades hemodinâmicas pré-renais, obstrução pós-renal
e lesão intrínseca renal. As causas pré-renais têm em comum a
diminuição do fluxo plasmático renal após a redução volêmica
por perdas sanguíneas, placenta prévia, hiperêmese gravídica
e choque. Entre as causas renais, é importante considerar o
diagnóstico diferencial de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome
2
HELLP. Essas pacientes apresentam vasoconstrição, hemoconcentração, volume intravascular reduzido, são particularmente
mais susceptíveis à perda sanguínea e, consequëntemente,
à evolução rápida para isquemia renal.6 Há relatos de que o
metamizol (dipirona com magnésio) induz a IRA do tipo renal
por meio de isquemia reversível, secundária à inibição das
prostaglandinas.10
As causas pós-renais decorrem de obstrução do fluxo urinário.
Durante a gestação, a compressão mecânica e/ou alterações
hormonais podem causar hidronefrose.11 No parto, lesões do
sistema urinário apresentam incidência de 0,04%, sendo a obs12
trução ureteral pós-cesárea sugerida como causa de IRA.
Diagnóstico
O diagnóstico precoce é fundamental para o prognóstico da
gravidez.2 Deve-se suspeitar de IRA quando a gestante apresenta
creatinina acima de 1,13 mg/dL6 ou oligúria, definida como volume
2,6
urinário abaixo de 600mL/24h. É necessário classificar a IRA em
2
pré-renal, renal ou pós-renal. A punção renal não é indicada para
a maioria das pacientes, por se tratar de procedimento invasivo,
8,9
tendo a hemorragia como principal complicação.
Manejo
O tratamento adequado em mulheres com pré-eclâmpsia reduz
6
o risco de desenvolver implicações renais de longo prazo.
O manejo padrão, com restrição de líquidos e monitorização
da bioquímica sanguínea, deve ser prontamente instituído para
6
gestantes que evoluem para IRA.
O tratamento dialítico deve ser precoce quando indicado durante
a gestação.2 Em estudo conduzido por mais de 12 anos, Drakeley
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6
et al. relataram que 50% das pacientes com pré-eclâmpsia que
evoluem para IRA foram submetidas à diálise. Entretanto, quando
foram consideradas todas as pacientes que desenvolveram IRA,
a necessidade de diálise foi baixa, 1:35.000 pacientes.
A diálise é indicada na gestação quando a creatinina encontrase superior a 3 mg/dL. Por isso, na presença de IRA associada à
2
gravidez, a realização do parto é o melhor tratamento . Estudos
mostram que a maior parte das pacientes recupera a função renal
sem necessidade de permanecer em diálise.6,8 O tratamento dialítico
será suspenso quando a creatinina plasmática estabilizar-se em
2
níveis inferiores a 3 mg%.
Insuficiência renal crônica
A gravidez em pacientes com IRC é evento raro13, uma vez que
a maioria dessas mulheres tem anormalidades no eixo hipotálamohipofisário-gonadal que resultam em anovulação, ciclos irregulares
e infertilidade.7,13-16 Além disso, grande parte dessas pacientes já
passou da idade fértil, além de apresentar redução da libido e da
13
freqüência de relações sexuais.
Estima-se que 2,5 a 3 milhões de mulheres em idade reprodutiva
sejam portadoras de IRC nos Estados Unidos.1 Atualmente, no
Brasil, existem cerca de 35.000 mulheres com diagnóstico de IRC
mantidas em programa de diálise, grande parte das quais ainda
em idade fértil.17 Em estudo realizado no Hospital das Clínicas
de Porto Alegre, a prevalência de IRC entre as gestantes foi de
7
6:10.000 gravidezes.
De acordo com estudos retrospectivos, a taxa de fertilidade
13
das pacientes em diálise varia de 2,2 a 3,4% e a freqüência de
15
concepção encontra-se entre 0,3 e 1,4%.
Etiologia
A IRC pode ser decorrente de doenças congênitas ou hereditárias, glomerulopatias, nefropatias intersticiais crônicas,
uropatias obstrutivas, distúrbios metabólicos e doenças vasculares. As etiologias mais citadas nos estudos sobre IRC em
3,7
gestantes são hipertensão arterial sistêmica (HAS) diabetes
3,7,18
3,7,15
mellitus (DM) , e nefropatia lúpica.
Deve-se salientar que a nefropatia diabética é a causa mais
18
freqüente de doença renal em estágio final. A interferência
da gestação no progresso da nefropatia diabética tem sido
estudada, observando-se que a gravidez não tem qualquer
impacto na função renal, tampouco na sobrevivência materna em gestantes diabéticas, desde que a creatinina sérica
7,18
esteja normal.
Diagnóstico
O diagnóstico de IRC está relacionado à sua causa básica.
Podem ser classificadas como portadoras de IRC leve aquelas
pacientes com nível de creatinina sérica menor que 1,2 mg/dL.
Valores entre 1,2 e 2,4 mg/dL classificam a IRC como moderada
e acima de 2,4 mg/dL como diminuição grave da função renal.
Importante relatar que aumento de 20% do nível basal de creatinina durante a gravidez é considerado deterioração significante
da função renal.16,19
Manejo
A IRC em gestantes pode ser de difícil manejo. O tratamento
depende do tipo de lesão existente, levando-se em consideração
a doença de base. Avanços no tratamento da IRC como a hemodiálise, diálise peritoneal, eritropoetina recombinante e transplante
renal têm proporcionado melhora do prognóstico das pacientes
1,17
com IRC que engravidam.
As avaliações pré-natais devem ser freqüentes: quinzenais até
32 semanas de gestação e, posteriormente, semanais. Devem ser
realizadas aferições da pressão arterial, medida da altura do fundo
uterino e avaliação bioquímica sanguínea. A coleta de urocultura
para detecção precoce de bacteriúria assintomática é mandatória.
A monitorização da função renal deve incluir volume urinário de
1
24 horas, clearence de creatinina e proteinúria.
16
A HAS deve ser tratada agressivamente , tentando-se manter
a pressão sistólica com níveis inferiores a 140 mmHg e diastólica
abaixo de 90 mmHg.18 Alfa-metildopa e hidralazina permanecem
como os agentes anti-hipertensivos mais utilizados, uma vez
13,20
que apresentam segurança comprovada. Beta-bloqueadores
e antagonistas dos canais de cálcio também são seguros. Inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas dos
receptores da angiotensina 2 são contra-indicados durante a
gravidez.13 Geralmente é necessária a associação de drogas para
obter controle-se da pressão arterial. Nesse contexto, Rossing
et al.18 relataram que 57% das pacientes que necessitavam de
medicação anti-hipertensiva não tiveram a pressão controlada
com monoterapia.
A anemia requer atenção especial em gestantes com IRC,
necessitando de tratamento intensivo.20 Trata-se de alteração co17
mum que tende a se agravar com a gravidez , atingindo 48% das
7
gestantes com IRC, sendo a complicação mais freqüente. Bagon
21
et al. indicam elevações crescentes na dose de eritropoetina a
fim de manter os valores de hemoglobina em 11g/dL.
O parto é aconselhado com 38 semanas, entretanto, pode
ser antecipado diante de hipertensão arterial mal-controlada,
deterioração importante da função renal ou sofrimento fetal.1
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Aspectos obstétricos e perinatais da gestante com insuficiência renal
Restrição de crescimento intra-uterino, prematuridade e complicações maternas são os principais fatores responsáveis pela indi19
cação de cesárea em unidades de cuidados intensivos neonatais.
7
Trevisan et al. demonstraram que a resolução da gestação se deu
por via alta em 56% das pacientes com IRC, enquanto o grupo
controle apresentou taxa de cesarianas equivalente a 38,4%.
Diálise
Quando existe perda total da função renal, é necessária sua
7
substituição pela diálise. O objetivo dessa medida é manter os
níveis de uréia abaixo de 70mg/dL, evitando-se o mau prognóstico
13
na gestação.
Evidências sugerem que diálise de início precoce eleva as
13,14,17
chances de gravidez com sucesso.
Há melhor prognóstico
na gestação quando mulheres com IRC engravidam antes de
iniciar a diálise, comparadas àquelas que já estavam em programa
dialítico ao engravidar.15,17,22
O tempo do regime dialítico em gestantes é de mais de 20
horas por semana, o dobro do comumente recomendado fora
14
da gravidez.
Resultados perinatais
As conseqüências materno-fetais em mulheres com disfunção
16
renal moderada e grave são incertas. No entanto, sabe-se que
as taxas de complicações e de mau prognóstico obstétrico são
16,19,23
elevadas.
A HAS freqüentemente associa-se à doença renal crônica. O grau de
diminuição da função renal e hipertensão são geralmente aceitos como
16,23
os dois maiores determinantes para o desfecho da gravidez.
A pressão diastólica (PD) maior que 90 mmHg mostrou-se
o principal fator preditor independente de prematuridade no
16
nascimento. Nesse contexto, Misra et al. observaram que
nenhuma paciente chegou a termo quando a PD encontrava-se
7
acima de 100 mmHg.
O diagnóstico diferencial da pré-eclâmpsia e exacerbação da
hipertensão na gravidez é extremamente difícil na presença de
falência renal.14,15,17 Em estudo realizado com mulheres indianas, a
elevação da hipertensão durante a gravidez foi de 35,5%, o que
não teve significativa correlação com o grau de disfunção renal
encontrada.16 Estudo brasileiro relata exacerbação da hipertensão
17
em 47% das gestantes com IRC.
É relevante o fato de que 64% das mulheres migraram para
7
terapia renal substitutiva após o parto , levando à conclusão de
7,19
que a doença renal torna-se mais grave durante a gravidez.
As complicações associadas à gestação em pacientes submetidas à diálise estão bem estabelecidas e incluem aborto
espontâneo, prematuridade, oligodrâmnio, polidrâmnio e óbito
fetal.15,22 Misra et al.16 observaram 56% de prematuridade e 30,6%
de restrição do crescimento intra-uterino em recém-nascidos de
mães com IRC. No entanto, a taxa de sobrevivência fetal em
7,15,16,17,19
geral é alta.
Além disso, a mortalidade materna é baixa e
6,17,20
raramente relatada.
Considerações finais
Os recentes avanços dos métodos diagnósticos e terapêuticos
na IR otimizaram o prognóstico gestacional. Entretanto, a IR
permanece como grave complicação durante a gravidez, gerando
alto risco gestacional. Mulheres com IRC devem ser informadas
sobre as possíveis complicações perinatais e orientadas sobre a
importância de uma gravidez bem planejada e monitorada.
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XIX Congreso Latino-americano de
Obstetricia y Ginecología - FLASOG 2008
Local: Mendoza - Argentina
Realização: FLASOG
Site: www.flasog.org
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4,5,6
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rmo são1
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i
fac
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Trata os sintomas físicos e psíquicos da TPM, com alta aceitabilidade
1,10
NALLE® - Referências Bibliográficas: 1 - Hardy M. L. – Women’s health series: Herbs of Special Interest to Women. J Am Pharm Assoc. 40: 234-242, 2000. 2 - Christie S., Walker A. F. – Vitex agnus-castus L.: (1) A
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nem074, 2007. 10 - Informações internas e extraídas da bula do produto Nalle®. NALLE® (Extrato seco de Vitex agnus castus L.). APRESENTAÇÃO: Cápsulas gelatinosas duras de 40 mg - caixa com 30 cápsulas. USO
ADULTO. COMPOSIÇÃO: cada cápsula contém 40 mg de extrato seco de Vitex agnus castus L. a 0,5% de agnosídeos (equivalente a 0,2 mg de agnosídeos). INDICAÇÕES: NALLE® ( Extrato seco de Vitex agnus castus
L.) está indicado em casos de distúrbios do ciclo menstrual. CONTRA-INDICAÇÕES: NALLE® (Extrato seco de Vitex agnus castus L.) é contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer constituinte da
formulação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Este medicamento é contra indicado para lactante. REAÇÕES ADVERSAS: NALLE® (Extrato seco de Vitex agnus castus L.) é bem tolerado. Pode-se observar aumento
do fluxo menstrual, reções urticariformes que, eventualmente, podem ocorrer em pacientes alérgicos à planta. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Devido à sua ação nas glândulas pitiutária e no hipotálamo, pessoas em
tratamento de terapias de reposição hormonal, assim como em tratamento hormonal, devem ser acompanhadas por um médico, devido às alterações de sensibilidade destes hormônios. POSOLOGIA: 1 cápsula ao dia ou
à critério médico. M.S. nº 1.1861.0119.002-5. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacêutica Ltda. Rua Fonte Mécia, 2050 - Valinhos - SP - Cep.: 13270- 000. SAC: 0800 55 1767.
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