Relação Médico(a) - Pesssoa-ciente
Desafios e FERRAMENTAS
Prof. Guilherme Coelho Dantas
Médico de Família
[email protected]
Departamento de Saúde Coletiva
Porto Alegre, Janeiro de 2011
Conteúdo & Forma
1. 1o. Princípio da MFC – relação med. Pessoa –
fundamental !
2. Medicina Centrada na Pessoa – sistematizando
práticas e conceitos
3. Mudança de comportamento - 4 abordagens –
Prochaska-Diclemente, Bordin, Bond e TVM
4. Como dar más notícias - Vinheta do Filme
Alguns números ‘traduzem’ o que ocorre
nas consultas médicas
 54% das queixas e 45% das preocupações dos pacientes não
são respondidas pelos seus médicos (ref.5)
 Problemas psicológicos e psiquiátricos não são detectados em
METADE dos casos (refs. 6-7)
 METADE das consultas – pacientes e médicos discordam sobre
a natureza do problema principal apresentado (refs.8-9)
 Maioria das queixas do público acerca dos médicos não se
referem a competência clínica, mas a problemas de
comunicação, e a maioria das alegações de mal-prática
surgem de erros de comunicação. (ref.12)
De que forma melhora a comunicação
e alguns resultados para a saúde ?
Evidência de melhora para a saúde diante da
qualidade da comunicação na consulta (refs.24 25)
PA reduzida significativamente em pacientes
que conseguiram falar de suas preocupações
quanto a saúde nas consultas (ref.26)
Quando médico e paciente concordam sobre
natureza e gravidade do problema clínico –
aumenta chance de resolver ou melhorar este
problema (refs.5, 9, 27)
Melhora da comunicação
e resultados para a saúde (cont.)
Explicar e entender preocupações do paciente,
mesmo quando não podem ser resolvidos,
resulta na diminuição significativa da ansiedade
(ref.28)
Maior participação do paciente na consulta
aumenta satisfação e aderência e resultado do
tratamento , p.ex em HAS e DM (ref.24).
Nível de stress psicológico em doenças sérias é
reduzido quando pacientes referem ter
recebido informação adequada (refs. 29, 30)
Médico de Família
Outros especialistas
ABORDAGEM
DIAGNÓSTICA
FOCO NA PRÁTICA
Foco na Doença
Foco na Pessoa
CONTINUIDADE
Continuidade sustentada
Continuidade mínima
ESTILO DIAGNÓSTICO
Geração de hipóteses
e teste
Baixa construção de hipóteses
e padrão de reconhecimento
CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA
Pouco específico
Mais específico
HISTÓRIA NATURAL
Problemas vistos no início,
pouco definidos
Problemas vistos mais tarde,
melhor definidos6
Ref. McKenzie Lecture* (Stewart, 2005)
Relações médico-pessoa positivas são benéficas
para ambos.
– médico, resulta em:
• maior satisfação (ref. 22),
• melhor uso do tempo (refs.5,23–39)
• e menos queixas dos pacientes (refs.40–47)
– Benefícios para os pacientes incluem :
• maior satisfação (refs.48–50),
• maior aderência (refs.51–67)
• e melhora da sua saúde.
1.
PRINCÍPIO # 01 da MFC
A relação médico-pessoa é central
para o papel do médico (a) de família.
1.Apreciar a condição humana
(natureza do sofrimento e
resposta das pessoas ao seu adoecimento).
2.Lidar com nossa limitação MAS também
CAPACIDADE lembrando que questões pessoais
interferem com assistência efetiva (exemplos...)
3.Sempre considerar o respeito a privacidade da
pessoa.
Princípios da Medicina de Família e Comunidade
(Canadá / SBMFC)
A relação médico-pessoa como
um contrato / estar
comprometido com o bem
estar do paciente mesmo que
este não obedeça aos seus
próprios compromissos.
Cientes do desequilíbrio de
poder na relação e o
potencial para abuso (Med-El…)
deste poder.
Continuidade da assistência
/`senso de responsabilidade’
continuada` (Hjortdahl –
Competência
clínica
Relacao médico-pessoa
é central/vital
Recurso para
Disciplina baseada
na comunidade determinada população
9
`Médico-Elefante` E seu Poder...
A pessoa
toma decisões
com o seu
médico e,
portanto a
comunicação
efetiva entre o
médico de
família e a
pessoa é uma
das chaves do
sucesso (até o
final: "advanced
directives") .
A medicina deve ser
centrada na pessoa
(Stewart et al.), sendo que
o contexto familiar e
social deve ser
amplamente conhecido.
... o médico de família é
um “expert” em
diagnosticar (amplo
senso) e tratar.
Seu principal aparelho
diagnóstico é o auditivo –
ESCUTAR!
(por 2 min !)
... onde
o
principal
ingrediente é
INTERESSE
pelas pessoas e
seus
problemas de
saúde
(não só pelas
enfermidades).
‘Médico
medicamento’
(Ballint)
Afinando o instrumento: você !
Ao coletar informações:
Não interromper a pessoa.
Extrair um modelo explicativo
da pessoa (aumenta interesse dela !)
– o que pode ser dito ??.
“Negociar” com a pessoa.
Observar as ‘deixas’ verbais e
não verbais.
Usar questões diretivas durante
o exame físico.
E para concluir...
Prover informações.
Negociar mudanças de
comportamento (vide modelo de
Prochaska-Diclemente).
Negociar manejo do plano
(citar exemplos...)
Medicina Centrada na Pessoa
1 - Explorando a doença e a Experiência da Doença
Conhecimento
Habilidades Atitudes
• Detalhar apresentação
e história natural
• Motivar a
pessoa a contar
sua vivência da
doença
• Entende de modo prático a
distinção entre doença e experiência
da doença e a relevância clínica desse • Lidar com
ambiguidade e
conceito
incerteza
• 4 dimensões da exper. Doenca Sentimentos,
Idéias (rel. causal do sintoma ou
significado na sua vida – punição?)
Funcionamento (efeitos sobre)
Expectativas (p.61)
• Disposição para se
envolver com toda
extensão de
dificuldades, não
apenas asp.
Biomédicos
Estágios da Experiência da Doença
(Reiser e Schroeder, 1980)
1. Conscientização – ambivalência entre ‘saber ou
não’ (admitir ou negar sua existência)
• Quebra noção-crença de sermos imunes, indestrutíveis
2. Desorganização – Ficam emotivas, podem reagir
aos cuidadores, dificuldade de controlar as reações
• Futuro incerto, Pode surgir a revolta
3. Reorganização – reúne força interior para dar novo
sentido e superar sofrimento (influenciado pela rede social,
incluindo o médico)
** Caso Joana – p.61
Medicina Centrada na Pessoa
2 – Entendendo a pessoa como um todo (Mariana, p.72)
Conhecimento
Habilidades
•Efeitos físicos,
emocionais, sociais,
espirituais comuns das
doenças nas pessoas
• Conduz entrevista com mais de *Respeita valor
fundamental de
um membro da família
todas as pessoas
• Coleta informação para
construir genograma
* Mostra respeito
pelos valores e
• VDs para conhecer esfera
crenças
privada das famílias
•Reconhece impacto da
família na melhora, no
agravamento ou na causa
da doenca nos seus
membros
* Conhecimento prático
das questoes do desv.
humano comum em cada
estágio da vida
• História laboral para conhecer
seu efeito
• Fatores sociais, econômicos,
políticos e ambientais que
influenciam saúde das pessoas
Atitudes
Medicina Centrada na Pessoa
3 – Elaborar um Plano Conjunto para manejo dos problemas (p.108)
Conhecimento
Habilidades
Atitudes
Alcança entendimento e
acordo mútuo sobre
• problemas,
• metas de tratamento
ou do manejo
• e papéis do médico e da
pessoa
• Profundo conhecimento * Demonstra disposição
do tratamento científico
para colaborar ao invés
das doenças
de sempre precisar `
tomar controle`
* Ciente de valores
• Ciente da importância
da autonomia da pessoa pessoais e das diferenças
culturais e de como
podem interferir na
• ` aguardar observando`, assistência sem
orientar modif. Estilo de preconceitos diante de
vida (essencial em MFC) diferentes valores, pontos
de vista
O que acontece na prática (estudo baseado em aúdio), Bradock, JAMA 1999
 Discussão de tto alternativo – 5 a 30% das consultas;
 Discussão sobre vantagens e desvantagens – 2 a 26%
 Discussão das incertezas associadas a decisão – 1 a 17%
Medicina Centrada na Pessoa
4 – Incorporando prevenção e promoção de saúde (Sheila ou Jonas, 128)
Conhecimento
Habilidades
• Familiaridade com
características dos
testes preventivos em
geral considerando
evidências disponíveis
•Colabora com a pessoa no •Dedica-se aos 5 estágios
dsv. Plano prático para
da promoção de saúde –
melhorar saúde, evitar risco,
promoção saúde e prev.
reduzir risco, detecção precoce e
doenças
• Define protocolo de
avaliação para as
condições em que
prevenção é importante
Atitudes
redução das complicações
•Monitora a intervalo
adequado em rel.
problemas já conhecidos e
as testa para doenças não
identificadas baseada em
riscos individuais
* Melhora a auto estima e
autoconfiança na sua
habilidade de cuidar de si
mesma
•Incorpora triagem,
prevenção e promoção na
rotina
* Aceita que as pessoas
se interessam em
diferentes graus por ativ.
Preventivas e promoção
de saúde
Medicina Centrada na Pessoa
5 – Intensificando a relacao entre a pessoa e o médico
p.136 – Reflexão do médico x modelo convencional ; empatia, caso de Patrícia
ou Rene (p.148)
Conhecimento
• Incorpora
conhecimento sobre o
efeito placebo
Habilidades
* Comunicação efetiva na f.
verbal e não-verbal
* Cria senso de segurança e
conforto
• Autoconsciente sobre * Usa qualidades pessoais
pontos fortes e fracos
(empatia, geração
no seu trabalho, ciente confiança,
de suas reações
responsabilidade, apoio,
emocionais
encorajamento, compaixão)
* Usa repetidas
oportunidades de contato
• Respeito, empatia e
para construir
honestidade
conhecimento pessoal das
pessoas e suas famílias
Atitudes
•Enfrenta riscos que
expoem áreas de
fraqueza e
vulnerabilidade
* Explicita
comprometimento de
longo prazo com bemestar das pessoas
* Sinaliza disposição para
proteger pessoas dos
riscos do sistema de
atendimento médico
Medicina Centrada na Pessoa
6 – Realista quanto a Tempo e Recursos (p.161, 165)
Conhecimento
Habilidades
Atitudes
• Entende limitações da
medicina para alterar
curso natural da doença
* Não perde noção do
‘todo’ por conta dos
detalhes
*Aceita que não pode
• Entende papel dos
demais membros da
equipe
* Usa efetivamente
repetição de consultas
* Consegue dizer ‘não’
sem se sentir culpado
ser todas as coisas para
todas as pessoas.
* Demonstra disposição
para pedir ajuda quando
necessário
Abordagens para
Mudança de comportamento
• Prochaska-Diclemente – inicialmente com
cessação de tabagismo e manejo de obesidade
• Bordin – Aliança terapêutica – chave do
processo de mudança é uma aliança de trabalho
entre a pessoa que procura mudar e aquele
(médico, p.ex) que se oferece como agente de
mudança
• Bond – afeto precisa estar presente na rel.
médico-paciente.
• Modelo Integrado T-V-M (tarefa-vínculo-mudança)
Prochaska-Diclemente
e os estágios de mudança de comportamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pré-contemplação
Contemplação
Preparação
Ação
Manutenção
Recaída
Prochaska-Diclemente
Estagio
Caracteristicas
mudanca
Pré
Contem
Plação
Atualmente não está
considerando mudança
Contemplação
Ambivalente sobre mudança: não
ter estratégias de
comprometimento /engajamento
emocional
"Ignorância é uma benção"
"Sentado no muro"
Não considerando agir até o
próximo mês
Técnicas de abordagem
(o que fazer ?)
* Validar falta de preparo
* Esclarecer que a decisao é dele (a)
* Encorajar re-avaliação do
comportamento atual
* Encorajar auto-exame, não a ação
* Explique e personalize o risco
(Framingham, p.ex)
* Validar falta de preparo para mudança
* Esclarecer que a decisão é dele (a)
* Encorajar avaliação de prós-contras da
mudança
* Identificar e promover o novo e positivo
resultado-expectativas
Prochaska-Diclemente
Estágio
de mudança
Preparação
Características
Técnicas de
abordagem
Tem alguma experiência com
mudança e está tentando mudar
Papel –
Fase de avaliação das condições…
* Identificar-auxiliar em
resolver problemas-dificuldades
* Auxiliar a identificar apoio
social
* Verificar que ele (a) tenha
habilidades para mudança.
Encorajar pequenos passos
nesse sentido
treinador
experiente que delineia
plano de ação ou revisa
plano daquele interessado
em mudar
“ verificando a temperatura"
Planejando agir dentro de 1 mês
100% engajados (internamente) e no
seu ambiente
“Agora eu estou Practicando novo comportamento
por 3-6 meses
fazendo alguma coisa
sobre meu problema.”
Papel - `consultor` disponivel
para aconselhar qdo os imprevistos
ocorrem
Ação
* Focar nas dicas de
reestruturação e apoio social
* Reforçar auto-eficácia para
lidar com as dificuldades
* Combater sentimentos de
perda e reiterar benefícios a
longo prazo
Prochaska-Diclemente
Estágio
de mudança
Manutenção
Características
Técnicas de
abordagem
Compromisso continuado em
manter novo comportamento
(mudança persiste)
* Plano de seguimento para
apoio
* Reforçar recompensas
internas
* Discutir como lidar com
recaída
Após 6 meses até 5 anos
Recaída
Reassume comportamentos
antigos:
“Cai do céu"
* Avaliar fator que provocou
recaída
* Reavaliar motivação e
obstáculos
* Planejar estratégias mais
fortes para lidar com o risco
Bordin e a Aliança Terapêutica
• Inicialmente originário na teoria
psicoanalítica, Bordin defende sua aplicação
em outros domínios.
3 aspectos
• Objetivos
• Tarefas
• Ligação (bond)
Bordin
Objetivos
• Objetivo principal do tratamento.
• Ex.
– IMC = 25
– Cessar de fumar ou usar outras drogas
– Usar preservativos
Bordin
Tarefas
• Atividades específicas que precisam ser
tomadas para alcançar objetivos estabelecidos
• Ex.:
– Cessar tabagismo – lista de prós/contras
– Usuário de drogas – comparecer reunião ‘NA’
– Seguir dieta
Bond
• Considera o Afeto existente na relação medico
pessoa.
• Relação que envolve confiança para
viabilidade da dupla.
• Quando vínculo nao esta bem estabelecido –
possibilidade de comportamento defensivo ou
maladaptado
Modelo Integrador ` T-V-M`
Tarefas
• Cuidado com o `Reflexo de Corrigir/
disciplinador` !
• Visa responder 3 perguntas
 A tarefa é realista ?
Vínculo
 O vínculo médico-pessoa é bom o
suficiente ?
Mudança
 `Timing-momento` é adequado ? Pronto
para a mudança ?
Modelo Integrador `T-V-M`
Tarefas
realistas ?
Acompanhar
Cada momento
Etapa de mudança:
Pronta ?
Ligação –
suficientemente boa ?
Atividades Previstas no modelo TVM
Objetivos
Atividade
da Pessoa
Atividade do
Medico
Despertar
consciencia
Tornar-se atento para suas defesas
Pergunte aos outros
Esclarecer,
interpretar,
fornecer bibliografia
Auto-reavaliacao
Pense antes de agir
Criar nova auto-imagem
Criar uma escala de decisao (quanto
falta para…)
Esclarecer valor,
imagem guiada,
experiencias emocionais
corrigidas
Comprometimento Afastar-se de comportamentos
antigos
Tornar mudanca prioridade
Estabeleca data
Avise amigos
Tomada de decisao
Encontrar significado para a
mudanca
Estratégias de criar Vínculo
no modelo TVM
Objetivo
Estratégias
Exemplos
Facilitando exper.
Relacional MPessoa
Identificar, denominar,
promover reconhecimento de
experiência em relacionamento
Linguagem Corporal,
expressão facial
`Vc parece triste, com
medo…`
Expressão de
empatia e apoio
Compaixão, preocupação,
encorajar, ampliar resp.
saudáveis
`Lamento q tenha que
passar por isso’…
Expressão de afeto
pelo médico (a)
Reconhecer impacto da pessoa
no médico (a)
`Eu estou tocado pelos
seus esforcos em
melhorar`
Trabalhar de forma
cooperativa com a
pessoa
Comparar visões,
reconhecer e fazer uso da
`expertise` da pessoa
`Como vc descreve sua
experiencia ?`
`…impressionado como articulou
sua discordância…`
PROTOCOLO Bucknam
‘Como dar más notícias ’
S–P–I–K–E-S
 S – preparar o `setting` – contato visual / sentado em frente a
pessoa – local e tempo adequados.
 P – Identificar o que ele (a) sabe - “O que o sr. (a) sabe sobre tudo isso? O que lhe foi dito
até agora?”
 I – Informação (o que ele quer saber ?)
Por ex., “você
é do tipo de pessoa que gosta de saber tudo q está acontecendo na sua saúde? Ou
prefere não saber? Ou ainda ... Prefere que seja dito a alguém da sua confiança ?”
S–P–I–K–E-S
K – repassar informações em pequenas porções
conferindo se a pessoa está entendendo.
E – responder às reações da pessoa (raiva ou choro).
Demonstrar empatia. Nomear o sentimento e sua
causa.
S – Sumário / Resumir o que foi conversado de forma
sucinta, marcar prox. consulta
Referências
* Stewart, M., Reflections on the doctor–patient relationship: from
evidence and experience (baseado na McKenzie Lecture), Br J Gen
Pract. 2005 October 1; 55(519): 793–801
1. Stewart, M.; Belle Brown, J.; Wayne, Weston, W.; McWhinney, I.;
McWilliam, C. L. e Freeman, T.R., Medicina Centrada na
Pessoa, Artmed, 3a.ed., 2009;
2. Módulo `Toolshed`, University of Toronto Press, 2003
3. Dondoni, A. P. F. e Barros, C., `Como transmitir aquilo que não
gostaríamos de ouvir? A comunicação de notícias difíceis na
relação médico-paciente’, Acta Medica , pag. 383-395, 1999
4. Buckman, R., ‘How to break bad news’, Oxford Press, 1995
5.
Jenkins, M. The meaning of the handshake towards the end of the
consultationBr J Gen Pract. 2007 April 1; 57(537): 324.